Fraktur Os Nasal dan Sinus Frontal

Letak hidung yang prominen dan menonjol, juga rapuhnya os nasale merupakan predisposisi terjadinya cedera jaringan lunak (soft tissue injury) dan fraktur. Fraktur os nasalis merupakan urutan ketiga setelah fraktur klavikula dan pergelangan tangan dalam insidensi terjadinya fraktur.

Dengan penilaian dan managemen yang sesuai, kebanyakan fraktur os nasalis dapat dikembalikan ke keadaan semula dan dapat mencegah komplikasi seperti deformitas kosmetik, disfungsi katup nasi, dan obstruksi jalan nafas

Anatomi

Semua cedera berat ke hidung harus dicurigai adanya fraktur os nasalis.

Bila ada cedera hidung dengan riwayat epistaksis sangat penting untuk mecari adanya fraktur tulang atau kartilago.

If there is a history of epistaxis with the injury, the index of suspicion should be very high.

Reduksi terbuka (open reduction) merupakan indikasi untuk fraktur dengan deviasi nasi lebih besar dari setengah lebar nasal bridge, untuk fraktur dengan dislokasi septum ekstensif, dan untuk kasus – kasus yang tidak dapat dilakukannya reduksi optimal dengan reduksi tertutup.

Kulit nasal sangat tipis dan longgar di daerah 2/3 atas hidung. Kulit di 1/3 bawah lebih tebal dan kencang dimana terdapat glandula sebaceous dengan jumlah yang banyak

Kulit hidung pada wanita dan anak lebih tipis. Kulit hidung memiliki vaskularisasi yang sangat bagus

dan biasanya dapat sembuh tanpa scarring yang berarti.

Innervasi sensoris untuk hidung dan wajah sekitarnya berasal dari nervus supratrochlear, infratrochlear, anterior ethmoidal dan infraorbital.

Struktur tulang os nasi piramidalis terdiri dari dua os nasalis bersegi panjang dan prosesus frontal maxilla

Os nasalis tebal dan kaku pada artikulasi superior dengan os frontalis dan tipis pada artikulasi inferior dengan kartilago lateralis bagian atas. Sebagian besar fraktur terjadi pada bagian bawah os nasi

Kartilgo hidung bagian eksterna sangat kompleks dan lebih penting bila dilihat dari aspek fungsional.

Kartilago bagian superior lateral merupakan struktur triangular berbengkok dimana basisnya merupakan artikulasio midline.

Kartilago bagian atas sangat penting untuk menciptakan definisi penampakan hidung menurut ukurannya, bentuknya, posisinya, dan kesimetrisan.

Kartilago superior lateral juga memiliki articulatio dengan kartilago quadrangular dari septum dengan kartilago inferior lateral atau alar.

Articulatio antara kartilago lateral superior dan inferior merpakan sendi fibrous kompleks yang berfungsi sebagai katup nasi, dan merupakan regio yang mengatur aliran udara inspirasi

Crus medial masing – masing kartilago inferior memiliki articulasi fibrous dengan bagian caudal kartilago quadrangulseptum

Kartilago inferior menopang ujung hidung dan memberikannya contour, bentuk dan ukuran lubang hidung.

Kartilago sesamoid terletak dalam lapisan lemak diantara kartilago inferior dan bagian piriformis apertura maksilla.

Septum nasi terdiri dari os vomer di bagian inferior, os ethmoidalis di bagian posterior, dan kartilago quadrangular di bagian anterior. Septum di lapisi oleh jaringan lunak mucoperiosteal dan mucoperichondrial yang mudah robek bila terdapat fraktur – dislokasi septum.

Kedua regio kartilago quandrangularis berperan penting dalam cedera hidung.

Di bagian inferior, articulasio fibrous dari bagian caudal kartilago quadrangularis dapat terputus dan berpindah, dengan satu bagian kartilago berpindah ke salah satu sisi

Di bagian superior, fraktur dengan bentuk C dapat terjadi pada bagian tulang dan kartilago septum

Tepi fraktur seperti ini dapat terkunci dan menempatkan fragmen – fragmen os nasalis yang terlepas pada posisi lateral

Sesuai dengan susunan anatomisnya, bagian 1/3 atas hidung keras dan statis dan bagian 2/3 bawah dinamis dan mobil

Pukulan dari arah lateral dapat menyebabkan fraktur pada spina nasalis dan crura media kartilago alar. Bila spina nasalis sembuh pada posisi lateral dapat terjadi deformitas yang signifikan

Patofisiologi

Cedera yang berasal dari trauma pada hidung bervariasi karena beberapa faktor:– Umur pasien (kelenturan jaringan)– Kekuatan trauma– Arah trauma– Sifat benda yang memukul

Cedera jaringan lunak yang sering terjadi termasuk laserasi, ecchymosis, dan hematoma pada bagian eksternal dan internal hidung.

Cedera skeletal termasuk fraktur (kominutif pada pasien tua), dislokasi (lebih sering pada anak – anak) dan fraktur – dislokasi.

Cedera dislokasi dapat menyangkut artikulasi yang terdapat pada os nasalis bagian eksternal atau septum

Pola fraktur os nasalis bervariasi menurut arah terjadinya trauma dan terdapat perbedaan yang nyata antara trauma frontal dan lateral.

Nahum melaporkan bahwa kekuatan 25 sampai 75 pon per inci kubik cukup untuk menyebabkan fraktur os nasalis. Bila arah pukulan berasal depan, cedera dapat bervariasi dari yang minor (bagian kecil os nasalis) sampai mayor (datarnya os nasalis eksterna)

Cedera ini diklasifikasikan menurut kedalaman sebagai plana frontalis 1, 2, atau 3.

Trauma dari arah lateral hanya menyebabkan fraktur depresi bagian ipsilateral os nasalis atau bila trauma cukup kuat dapat menyebabkan fraktur pada os nasalis bagian kontralateral

Fraktur septum nasi yang mengalami perputaran atau pelepasan dapat menyebabkan fragmen – fragmen tulang terkunci sehingga tidak dapat diperbaiki dengan metode tertutup (closed technique)

Sambungan kartilago pada os nasalis atau maksila dapat terputus sehingga menyebabkan instabilitas kerangka eksternal dan deformitas airway hidung.

Garis fraktur biasanya tampak vertikal bila lokasinya anterior dan tampak horisontal bila lokasinya posterior

Fraktur septum dapat mengaktivasi tekanan mengunci lalu pada proses penyembuhan oleh fibrosis dapat menyebabkan perputaran septum dengan konfigurasi yang berbeda (C-shaped, S-shaped, or spurs).

Colton dan Beekhuis menjelaskan bahwa terdapat kelas ketiga fraktur yaitu fraktur yang menyebabkan tekanan pada bagian hidung dalam

Mereka menekankan bahwa fraktur seperti ini lebih mungkin menyebabkan fraktur dan dislokasi septum, terutama dislokasi kartilago quadrangular dari maksila

Analisa pola fraktur yang teliti setelah terjadi trauma dengan kekuatan 8 – 350 kilopascal dilaporkan oleh Murray et al.

Fraktur hidung dilakukan pada kadaver dengan trauma yang berasal dari frontal dan lateral, lalu dari ini menghasilkan tiga tipe pola fraktur

Diagnosis

TABEL Diagnosis Fraktur Nasalis 1. Ada riwayat trauma nasalis dan perdarahan menunjukkan

kemungkinan terjadi fraktur os nasalis2. Pemeriksaan intranasal setelah dilakukan dekongesti merupakan

kunci untuk diagnosis dislokasi septum atau hematom3. Palpasi bagian eksternal hidung untuk nyeri tekan, mobilitas dan

stablitas merupakan langkah yang reliabel guna diagnosis fraktur piramidalis.

4. Pemeriksaan radiografik dapat membantu dalam penilaian fraktur os nasalis, tetapi reliabel hanya berkorelasi dengan penemuan pemeriksaan fisik

5. Dokumentasi foto fraktur os nasalis sangat penting untuk catatan medis.

Hidung harus diperiksa di bagian eksternal dan internal untuk mencari adanya deformitas, deviasi atau contour yang abnormal

Laserasi, sobek mukosa, ecchymosis, dan hematoma mengarah ke adanya fraktur

Tanda fraktur os nasalis lain termasuk edema palpebra, khemosis sklera, ecchymosis periorbital, dan perdarahan subkonjungtiva

Emfisema subkutan dapat terjadi bila pasien berusaha untuk mengeluarkan jendalan darah dari hidung. Pemeriksaan intranasal seharusnya didahului oleh dekongesti mukosa dan pengambilan jendalan darah dari hidung.

Palpasi harus dilakukan secara sistematis untuk menilai stabilitas dan derajat nyeri

Adanya depressi, dislokasi dan mobilitas os nasalis secara pasti menegakan diagnosis fraktur.

Pemeriksaan palpasi yang terlalu hati – hati dapat memberi hasil salah bila ada edema dan nyeri tekan.

Kartilago nasi dan kartilago septum harus diperiksa untuk kemungkinan adanya dislokasi dari bagian fibrousnya dengan memperhatikan kartilago lateral, klep nasi, dan kartilago quandrangular.

Ujung hidung sebaiknya di dorong kearah occiput untuk menilai integritas septum

Bila dilakukan palpasi menggunakan dua jari dengan tekanan secara lateral dan ditemukan nyeri tekan maka ada kemungkinan cedera septum.

Dingman dan Natvig menyarankan menggunakan film radiografik dental yang di letakan di samping hidung dan paralel ke plana sagital dengan paparan dari samping

Tulang septum, bagian dorasum piramidal dan dinding lateral nasi dapat dievaluasi menggunakan posisi Waters

Penelitian klinis terbaru menunjukkan bahwa rontgen nasi tidak membantu dalam diagnosis dan manajemen fraktur nasi

Banyak ahli bedah berpendapat bahwa waktu dan biaya pemeriksaan radiografis tidak sesuai berdasarkan keperluan klinis

Sekitar 30% pasien mengalami deformitas sehingga sangat penting untuk memperoleh foto pasien sebelum fraktur.

Harus diperhatikan cedera lain yang menyertai fraktur os nasalis seperti fraktur gigi, trauma occular, dan fistula cairan serebrospinal.

Kebocoran cairan serebrospinal dapat tidak terlihat untuk beberapa hari setelah trauma tetapi harus dicurigai bila pasien mengalami anosmia karena hal ini menunjukkan kemungkinan terjadinya fraktur lempeng cribriformis

Terapi

Opsi terapi termasuk reduksi tertutup atau terbuka dari piramidalsi eksternal atau septum yang fraktur

Kesempatan manajemen yang terbaik adalah selama 3 jam pasca trauma

Bila memungkinkan, reduksi sebaiknya dilakukan dalam waktu 3 sampai 7 hari

Indikator Klinis Reduksi Fraktur Os Nasalis (Terbuka maupun Tertutup)

Strategi Indikasi (salah satu dari berikut)

– Bukti fisik adanya fraktur nasi atau septum disertai instabilitas, dislokasi, hematoma, atau obstruksi airway

– Bukti radiografik adanya fraktur os nasalis dengan dislokasi Laboratory tests (sesuai indikasi) Other tests (sesuai indikasi) Tipe anesthesi (sesuai indikasi) Location of service (sesuai indikasi)

Proses Kriteria Memulangkan Pasien

– Pulih dari anestesi – Pengedalian nyeri, mual dan muntah– Tidak ada perdarahan– Pelepasan packing sesuai indikasi

Outcome Hasil

– Hasil kosmetik yang memuaskan– Perbaikan airway

Follow-up– Pembedahan lanjut untuk memperbaiki airway – Indikasi untuk rhinoplasti – Adanya pembocoran cairan serebrospinal – Pembersihan krusta hidung

Indikasi reduksi tertutup: – Fraktur unilateral atau bilateral os nasalis – Fraktur kompleks nasal – septal dengan deviasi

nasal kurang dari setengah lebar hidung.

Reduksi terbuka biasanya di rekomendasikan untuk: – Fraktur – dislokasi ekstensif os nasalis dan septum – Deviasi piramidalis nasi melebihi setengah lebar hidung– Fraktur – dislokasi bagian caudal septum – Fraktur terbuka septum – Deformitas persisten setelah dilakukan reduksi tertutup

TABLE. Tujuan manajemen

Mengembalikan penampilan yang sesuai (kosmetik) Mempertahankan airway hidung Meletakan septum kembali di midline Mempertahankan integritas lubang hidung Mencegah stenosis postoperatif, perforasi septum,

retraksi columellar, dan deformitas saddle

Closed Reduction

Dilakukan anestesi menggunakan 2% lidocaine serta epinephrine sebagai semprotan intranasal lalu meletakan 4 kasa steril di dalam hidung

Anestesi topikal menggunakan injeksi 2% lidocaine dengan perbandingan 1:100,000 epinephrine sepanjang dorsum hidung, bagian lateral piramidalis nasi, dan pada basis septum anterior

Alat yang sebaiknya digunakan untuk reduksi tertutup adalah elevator Boies atau Ballenger, forcep Asch atau Walsham, atau forcep Kelly besar dengan tuba karet pada masing – masing pisau

Forcep Asch atau Walsham dapat digunakan dengan memasukan satu pisau dalam masing – masing lubang hidung atau dengan meletakan satu pisau di dalam hidung di bawah os nasi dan pisau yang lain pada kulit hidung diatasnya.

Tidak boleh ada tekanan yang terlalu banyak dalam hidung (di bawah os nasalis dekat sutura nasofrontal) karena area ini jarang terjadi fraktur maupun sobekan mukosa dan perdarahan dapat terjadi

Reduksi dapat dilakukan dengan fragmen – fragmen os nasalis yang masih tersisa tetapi pembentukan menggunakan jari – jari mungkin perlu pada sebagian pasien. Reduksi yang tidak adekuat pada septum nasi dapat menghambat reposisi eksternal hidung pada kasus fraktur-dislokasi piramidalis bilateral

Reduksi fragemen os nasalis pertama biasanya juga mereduksi septum, jika tidak, forceps Asch atau Walsham dapat dilakukan elevasi ringan dari piramidalis nasi saat tekanan diaplikasikan pada regio septum yang dislokasi

Septum dapat distabilkan menggunakan bidai Silastic yang dijahit pada hidung lalu kasa dimasukan kedalam kedua lubang hidung.

Pembalutan eksternal menggunakan solasi kertas, plaster ortopedis berukuran 2 inci lebarnya, dan solasi lapisan eksternal diaplikasikan.

Bidai di lepas setelah 10 hari Dekongestan dan semprotan nasal steriod sangat

bermanfaat saat masa pemulihan

Open Reduction

Reduksi terbuka biasa diperlukan bila terdapat kekhawatiran ketidakmampuan mereduksi piramidalis nasi karena fraktur yang terkunci dari os dan kartilago septum

Dilakukan incisi hemitransfixion pada samping dislokasi

Akses terhadap garis fraktur diperoleh melalui incisi intercartilaginous bilateral

Kulit di bagian dorsal di elevasikan dari kartilago lateral dan periosteum dielevasikan dari os nasalis.

Incisi apertura piriformis memberi akses ke linea fraktur bagian lateral

Segmen kartilago dibuka dan di reduksi Kadang – kadang sebuah segmen kartilago harus di

reseksi bersebelahan dengan fraktur Elevator Cottle atau pisau Ballenger digunakan

untuk memotong bagian – bagian kecil dari kartilago Reseksi radikal dari kartilgo atau tulang harus

dihindari untuk membatasi fibrosis dan kontraktur Setelah pembedahan septum seperti ini, reduksi

yang sesuai biasa dapat terjadi

Packing and splinting are done as described under closed reduction.

Antibiotic coverage is routinely used. Cold compresses are recommended for 24 to

48 hours to reduce existing edema and prevent additional edema.

Some authors recommend injecting hyaluronidase to decrease edema

Fraktur os nasal pada anak

In order of frequency, the signs and symptoms of nasal injury in children are as follows:

– Epistaxis – Nasal dorsum edema – Periorbital ecchymosis – Nasal dorsum tenderness – Abnormal radiograph – Visible nasal deformity – Nasal bone crepitus.

Conservatism is the watchword in managing pediatric nasal injuries.

Radical procedures are contraindicated, but septal surgery can be performed safely when it is clearly needed and when the long-term outcome without surgery is likely to be worse in terms of external deformity or nasal obstruction.

Farrior notes that loss of support, telescoping of fracture fragments, and nasal deviation are common sequelae of severe nasal injuries in children.

Crockett et al. have proposed using an aggressive approach to pediatric injuries in an effort to deal with the immediate problems (airway and appearance) and to avoid the consequences of abnormal further growth and development.

Fraktur naso-ethmoid

Management consists of open reduction and stabilization of the bone fragments.

The fracture area can be approached with bilateral Lynch incisions connected by a transverse incision just below the glabella (“open sky” incision).

In some patients this can be modified to incorporate existing lacerations. The fracture site is then disimpacted, and the bony fragments are reduced and immobilized by wiring.

If there is severe comminution, the fragments must be stabilized by placing two small lead plates over a soft sponge on each side of the nasal pyramid.

The plates are held in place by passing a wire suture through both plates and the interposed nasal pyramid.

Komplikasi

TABLE Complications Nasal fractures

Early/temporary DelayedEdema Airway obstructionEcchymosis

Fibrosis/contractureEpistaxis Secondary deformityHematoma SynechiaeInfection Saddle noseCSF leak S eptal perforation

Emergency Nasal fracturesTABLE Emergency Nasal fractures Emergency ManagementSevere bleeding Cautery, packing, vessel ligationSeptal fracture-dislocation Closed reduction using cotton swabs;

no nasal packing Septal hematoma in a child Incision and drainage immediately, as

tissue destruction begins within 48 hours

CSF rhinorrhea Neurosurgical consultation immediately

Visual impairment Ophthalmologic consultation immediately

Fraktur sinus frontalis

Frontal sinus fractures (FSF) can be complicated by meningitis and brain abscess.

The management of FSF has undergone significant change in recent decades, and several aspects remain controversial.

A variety of surgical procedures exist, and this chapter provides the foundation and principles for the current management of FSF

Complications Frontal sinus fractures

Frontal sinus Headache, fullness Sinusitis Mucocele Intracranial Cerebrospinal fluid leakage Meningitis

Brain abscess Seizures Cosmetic Scar Numbness Wound infection Forehead depression Ophthalmic Diplopia Eye pulsations