F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018...

5

Transcript of F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018...

Page 1: F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018 FULL.pdf · f o r m u l i r penerimaan mahasiswa baru sekolah pascasarjana unusia jakarta
Page 2: F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018 FULL.pdf · f o r m u l i r penerimaan mahasiswa baru sekolah pascasarjana unusia jakarta

F O R M U L I R PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH PASCASARJANA UNUSIA JAKARTA Tahun Akademik 2018/2019

PROGRAM PILIHAN*)

MAGISTER (S2) DOKTOR (S3)

PRODI SEJARAH PERADABAN ISLAM KONSENTRASI ISLAM NUSANTARA

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap**) : ..........................................................................

2. Tempat Tgl. Lahir : ..............................., …....…./…….…./...............

3. Alamat Rumah : ..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

4. No. Telepon / HP : ..........................................................................

5. E-mail : ..........................................................................

6. No. KTP / Pasport : ..........................................................................

7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**)

8. Status Perkawinan : Blm. Menikah/Sdh. Menikah/Duda/Janda **)

9. Nama Suami/Istri***) : .................................................................

10. Pekerjaaan Suami/Istri***): .................................................................

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Pendidikan dari SD sampai SLTA

a. SD/MI : .......................................Tahun ................

b. SMP/MTs : .......................................Tahun ................

c. SLTA / MA : .......................................Tahun ................

*) Ceklis sesuai pilihan **) Nama sesuai dengan ijazah ***) Coret yang tidak perlu

Page 3: F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018 FULL.pdf · f o r m u l i r penerimaan mahasiswa baru sekolah pascasarjana unusia jakarta

2. Pendidikan Formal Strata 1 (S1)

a. Nama Perguruan Tinggi : .......................................................

b. Tempat Perguruan Tinggi : .........................................................

c. Fakultas : .........................................................

d. Jurusan/Program Studi : .........................................................

e. Tahun Masuk : .................... Thn. Selesai ................

f. No. Ijazah : .........................................................

g. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta***) IPK ......................

h. Status Akreditasi : .........................................................

3. Pendidikan Formal Strata 2 (S2)

a. Nama Perguruan Tinggi : .......................................................

b. Tempat Perguruan Tinggi : .........................................................

c. Fakultas : .........................................................

d. Jurusan/Program Studi : .........................................................

e. Tahun Masuk : .................... Thn. Selesai ................

f. No. Ijazah : .........................................................

g. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta***) IPK ......................

h. Status Akreditasi : .........................................................

C. PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik / Sedang / Kurang ***)

2. Bahasa Arab : Baik / Sedang / Kurang ***)

3. .............................................. : Baik / Sedang / Kurang ***)

4. .............................................. : Baik / Sedang / Kurang ***)

D. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah : ..................................................................

2. Nama Ibu : ..................................................................

3. Nama Wali : ..................................................................

4. Pekerjaan Ayah : ..................................................................

5. Pekerjaan Ibu : ..................................................................

***) Coret yang tidak perlu

Page 4: F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018 FULL.pdf · f o r m u l i r penerimaan mahasiswa baru sekolah pascasarjana unusia jakarta

6. Pekerjaan Wali : ..................................................................

7. Hubungan dengan Wali : ..................................................................

8. Jml. Penghasilan Ayah : ..................................................................

9. Jml. Penghasilan Ibu : ..................................................................

10. Pendidikan Ayah : ..................................................................

11. Pendidikan Ibu : ..................................................................

12. Alamat Rmh. Org. Tua : ..................................................................

: ..................................................................

13. Alamat Wali : ..................................................................

: ..................................................................

14. No. Telp./Handphone : ..................................................................

E. LAIN-LAIN

1. Karya Ilmiah/Penelitian

No. Judul Karya Ilmiah Tahun

Terbit Bentuk Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

2. Kursus/Pelatihan/Seminar

No. Nama Kursus/

Pelatihan/Seminar Durasi

Penyele

nggara Tempat Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

Page 5: F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018 FULL.pdf · f o r m u l i r penerimaan mahasiswa baru sekolah pascasarjana unusia jakarta

3. Pengalaman Kerja/Organisasi

No. Bulan dan Tahun Posisi Nama Lembaga

1.

2.

3.

4.

5.

F. JUDUL PROPOSAL

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

.............................................2018

Calon Mahasiswa,

(....................................................)

Lampiran Formulir Pendaftaran:

1. Mahasiswa reguler membayar uang pendaftaran sebesar: a. Rp. 600.000,- untuk Program Magister (S2)

b. Rp. 750.000,- untuk Program Doktor (S3) ke rekening BNI. 0296360883 a.n. Sekolah Pascasarjana UNUSIA Jakarta

2. Mahasiswa program beasiswa tidak dipungut biaya apapun/gratis; 3. Fotocopi KTP 2 eks;

4. Fotocopi ijazah sarjana (S1)/(S2) sebanyak 2 eks; 5. Fotocopi transkrip nilai sarjana (S1)/(S2) sebanyak 2 eks;

6. Foto warna ukuran 3x4 = 3 lembar dan 2x3 = 2 lembar; 7. Proposal tesis (S2) dan disertasi (S3) tentang Islam Nusantara.

FOTO

3x4