F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018...
Transcript of F O R M U L I R - unuindonesia.ac.idunuindonesia.ac.id/__pub/files66424FORMULIR PMB 2018...
F O R M U L I R PENERIMAAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH PASCASARJANA UNUSIA JAKARTA Tahun Akademik 2018/2019
PROGRAM PILIHAN*)
MAGISTER (S2) DOKTOR (S3)
PRODI SEJARAH PERADABAN ISLAM KONSENTRASI ISLAM NUSANTARA
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap**) : ..........................................................................
2. Tempat Tgl. Lahir : ..............................., …....…./…….…./...............
3. Alamat Rumah : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
4. No. Telepon / HP : ..........................................................................
5. E-mail : ..........................................................................
6. No. KTP / Pasport : ..........................................................................
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**)
8. Status Perkawinan : Blm. Menikah/Sdh. Menikah/Duda/Janda **)
9. Nama Suami/Istri***) : .................................................................
10. Pekerjaaan Suami/Istri***): .................................................................
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
1. Pendidikan dari SD sampai SLTA
a. SD/MI : .......................................Tahun ................
b. SMP/MTs : .......................................Tahun ................
c. SLTA / MA : .......................................Tahun ................
*) Ceklis sesuai pilihan **) Nama sesuai dengan ijazah ***) Coret yang tidak perlu
2. Pendidikan Formal Strata 1 (S1)
a. Nama Perguruan Tinggi : .......................................................
b. Tempat Perguruan Tinggi : .........................................................
c. Fakultas : .........................................................
d. Jurusan/Program Studi : .........................................................
e. Tahun Masuk : .................... Thn. Selesai ................
f. No. Ijazah : .........................................................
g. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta***) IPK ......................
h. Status Akreditasi : .........................................................
3. Pendidikan Formal Strata 2 (S2)
a. Nama Perguruan Tinggi : .......................................................
b. Tempat Perguruan Tinggi : .........................................................
c. Fakultas : .........................................................
d. Jurusan/Program Studi : .........................................................
e. Tahun Masuk : .................... Thn. Selesai ................
f. No. Ijazah : .........................................................
g. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta***) IPK ......................
h. Status Akreditasi : .........................................................
C. PENGUASAAN BAHASA ASING
1. Bahasa Inggris : Baik / Sedang / Kurang ***)
2. Bahasa Arab : Baik / Sedang / Kurang ***)
3. .............................................. : Baik / Sedang / Kurang ***)
4. .............................................. : Baik / Sedang / Kurang ***)
D. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah : ..................................................................
2. Nama Ibu : ..................................................................
3. Nama Wali : ..................................................................
4. Pekerjaan Ayah : ..................................................................
5. Pekerjaan Ibu : ..................................................................
***) Coret yang tidak perlu
6. Pekerjaan Wali : ..................................................................
7. Hubungan dengan Wali : ..................................................................
8. Jml. Penghasilan Ayah : ..................................................................
9. Jml. Penghasilan Ibu : ..................................................................
10. Pendidikan Ayah : ..................................................................
11. Pendidikan Ibu : ..................................................................
12. Alamat Rmh. Org. Tua : ..................................................................
: ..................................................................
13. Alamat Wali : ..................................................................
: ..................................................................
14. No. Telp./Handphone : ..................................................................
E. LAIN-LAIN
1. Karya Ilmiah/Penelitian
No. Judul Karya Ilmiah Tahun
Terbit Bentuk Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
2. Kursus/Pelatihan/Seminar
No. Nama Kursus/
Pelatihan/Seminar Durasi
Penyele
nggara Tempat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
3. Pengalaman Kerja/Organisasi
No. Bulan dan Tahun Posisi Nama Lembaga
1.
2.
3.
4.
5.
F. JUDUL PROPOSAL
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.............................................2018
Calon Mahasiswa,
(....................................................)
Lampiran Formulir Pendaftaran:
1. Mahasiswa reguler membayar uang pendaftaran sebesar: a. Rp. 600.000,- untuk Program Magister (S2)
b. Rp. 750.000,- untuk Program Doktor (S3) ke rekening BNI. 0296360883 a.n. Sekolah Pascasarjana UNUSIA Jakarta
2. Mahasiswa program beasiswa tidak dipungut biaya apapun/gratis; 3. Fotocopi KTP 2 eks;
4. Fotocopi ijazah sarjana (S1)/(S2) sebanyak 2 eks; 5. Fotocopi transkrip nilai sarjana (S1)/(S2) sebanyak 2 eks;
6. Foto warna ukuran 3x4 = 3 lembar dan 2x3 = 2 lembar; 7. Proposal tesis (S2) dan disertasi (S3) tentang Islam Nusantara.
FOTO
3x4