EVALUASI PROGRAM IMUNISASI DASAR DAN TT (TETANUS TOXOID) DI PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS, DEPOK PERIODE JANUARI DESEMBER 2014

Disusun oleh:Nima Ulya Darajah1320221122

Pembimbing:dr. Ferdiana Yunita

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASFAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran JAKARTADEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASJAKARTAPERIODE 25 MEI 2015 18 JULI 2015LEMBAR PERSETUJUAN

Telah diperiksa dan disetujui laporan kedokteran keluarga berjudulEVALUASI PROGRAM IMUNISASI DASAR DAN TT (TETANUS TOXOID) DI PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DEPOK PERIODE JANUARI-DESEMBER 2014

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam mengikuti ujian akhir Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Menyetujui,

Penguji Penguji

dr. Hanna Windyantini, MpdKed dr. Pritha Maya Savitri, Sp.KP Pembimbing Ka.Dep.IKK/IKM FKUPN Jakarta

dr. Ferdiana Yunita dr. Yanti Harjono, MKM

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah evaluasi program yang berjudul :EVALUASI PROGRAM IMUNISASI DASAR DI PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DEPOK PERIODE JANUARI-DESEMBER 2014.Salah satu kegiatan kepaniteraan mahasiswa di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas adalah menilai suatu program di Puskesmas dengan menggunakan pendekatan sistem. Dengan demikian mahasiswa dapat memahami konsep tentang pendekatan sistem, menilai serta menggunakannya untuk menyelesaikan suatu program dari Puskesmas.Penulis mengucapkan terima kasih kepada :1. dr. Ferdiana Yunita selaku pembimbing dalam penulisan evaluasi program ini sehingga dapat diselesaikan dengan baik.2. dr. Tri Wahyuningsih sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas.3. dr. Dharma Ningsih selaku pembimbing di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas4. Ibu Meiliana, Am.Keb selaku kepala penanggung jawab Program Imunisasi di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas5. Keluarga dan teman-teman yang turut memberikan saran dan kritik dalam pembuatan laporan ini.Penulis merasa masih banyak kekurangan dalam pembuatan laporan evaluasi program kerja Puskesmas ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi tercapainya kesempurnaan dari penulisan ini.`Jakarta, Juli 2015

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................iKATA PENGANTAR ....................................................................................................iiDAFTAR ISI ...................................................................................................................iiiDAFTAR TABEL ...........................................................................................................viDAFTAR GAMBAR ......................................................................................................viiDAFTAR BAGAN .........................................................................................................viiABSTRAK ......................................................................................................................viiiABSTRACT ....................................................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1I.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1I.2. Perumusan Masalah ............................................................................................. 3 I.3. Tujuan Penelitian ................................................................................................. 3I.3.1.Tujuan Umum .......................................................................................... 3I.3.2.Tujuan Khusus ......................................................................................... 3I.4. Manfaat Penelitian ............................................................................................... 31.4.1.Bagi Puskesmas ....................................................................................... 3I.4.2.Bagi Universitas ...................................................................................... 4I.4.3.Bagi Mahasiswa ...................................................................................... 4BAB II LANDASAN TEORI ........................................................................................52.1. Tinjauan Pustaka ..................................................................................................52.1. Imunisasi .....................................................................................................52.1.1. Definisi ..........................................................................................52.1.2. Epidemiologi ..................................................................................62.1.3. Tujuan ............................................................................................72.1.4. Respon Imun ..................................................................................72.1.5. Keberhasilan Imunisasi ..................................................................82.1.6. Persyaratan Vaksinasi..................................................................112.1.7. Jenis Vaksin ...................................................................................112.1.8. Vaksin dan Sistem Kekebalan ......................................................142.1.9. Pemberian Imunisasi .....................................................................172.1.0. KIPI ..............................................................................................202.2. Vaksinasi yang dianjurkan ...........................................................................212.2.1. Vaksinasi Tuberkulosis .................................................................222.2.2. Vaksinasi Hepatitis B .................................................................232.2.3. Vaksinasi DPT .............................................................................242.2.4. Vaksinasi Polio .............................................................................282.2.5. Vaksinasi Campak .........................................................................292.2.6. Vaksinasi MMR ............................................................................302.2.7. Vaksinasi Hib ................................................................................312.3. Variabel dan Tolak Ukur Penilaian Program Imunisasi .............................332.4. Sistem ...........................................................................................................35

BAB III METODE EVALUASI ...................................................................................393.1. Pengumpulan Data ......................................................................................393.2. Cara Penilaian dan Evaluasi ........................................................................393.2.1. Penetapan Indikator dan Tolak Ukur .........................................393.3. Cara Analisis ...............................................................................................423.3.1. Pengolahan data ............................................................................423.3.2. Penyajian data .............................................................................423.4. Cara Evaluasi ............................................................................................... 423.4.1. Menetapkan Indikator dan Tolak Ukur dari Unsur Keluaran ......423.4.2. Membandingkan Pencapaian Keluaran Program dengan Tolak Ukur Keluaran .................................................................................................423.4.3. Menetapkan Prioritas Masalah .....................................................423.4.4. Penentuan Penyebab Masalah dan Prioritas Penyebab Masalah433.4.5. Kerangka Konsep .........................................................................443.4.6. Identifikasi Penyebab Masalah .....................................................443.4.7. Alternatif Pemecahan Masalah .....................................................463.5. Tahapan Kerja ..............................................................................................483.6. Lokasi.....................................................................................................483.7. Waktu ...........................................................................................................483.8. Pelaksanaan ..................................................................................................48

BAB IV PENYAJIAN DATA .......................................................................................494.1. Data Umum Puskesmas Pancoran Mas ........................................................494.1.1. Kondisi Geografi ...........................................................................494.1.2. Data Demografi .............................................................................504.2. Data Puskesmas ............................................................................................524.2.1. Gambaran Umum dan Sarana Kesehatan ......................................524.2.2. Sarana Pelayanan Kesehatan .........................................................544.2.3. Struktur Organisasi ........................................................................554.3. Data Khusus .................................................................................................56

BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN ................................................................615.1. Identifikasi Masalah ....................................................................................615.2. Penetapan Daftar Masalah ...........................................................................625.3. Penetapan Prioritas Masalah ........................................................................625.4. Kerangka Konsep ........................................................................................655.4.1 Identifikasi Penyebab Masalah ......................................................665.5. Penetapan Prioritas Masalah ........................................................................715.6. Alternatif Pemecahan Masalah ....................................................................735.7. Penentuan Prioritas Jalan Keluar .................................................................745.8. Rancangan Pemecahan Masalah ..................................................................78

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................................806.1. Kesimpulan ...................................................................................................806.2. Saran .............................................................................................................82

DAFTAR PUSTAKA ......... ............................................................................................83

DAFTAR TABELTabel 2.1. Vaksinasi yang dianjurkan ..............................................................22Tabel 2.2. Imunisasi lanjutan pada wanita usia subur ...................................33Tabel 3.1. Indikator dan tolok ukur penilaian ..............................................40Tabel 3.3. Tolok ukur pada komponen masukan ........................................44Tabel 3.4. Tolok ukur pada komponen proses .............................................45Tabel 3.5. Tolok ukur pada komponen lingkungan dan umpan balik ...........46Tabel 4.1. Jumlah penduduk menurutu kelompok umur ..............................50Tabel 4.2. Jumlah penduduk usia 10 tahun keatas menurut tingkat pendidikan51Tabel 4.3. Jumlah penduduk menurut pekerjaan ..........................................51Tabel 4.4. Jumlah penduduk menurut jumlah penduduk, KK, RT, dan RW52Tabel 4.5. Jumlah penduduk menurut derajat kesehatan (mortalitas) ...........52Tabel 4.6. Jumlah pelayanan kesehatan ........................................................53Tabel 4.7. Sarana pelayanan kesehatan swasta ..............................................54Tabel 4.8. Data cakupan UCI dan TT ...........................................................56Tabel 4.9. Cakupan imunisasi BCG tahun 2014 ...........................................56Tabel 4.10. Cakupan imunisasi campak tahun 2014 .....................................57Tabel 4.11. Cakupan imunisasi polio1 tahun 2014 ..........................................57Tabel 4.12. Cakupan imunisasi polio tahun 4 2014 .....................................58Tabel 4.13. Cakupan imunisasi DPT HB Hib 1 tahun 2014 ..........................58Tabel 4.1.4. Cakupan imunisasi DPT HB Hib 3 tahun 2014 .........................59Tabel 4.15. Cakupan imunisasi HB 0 tahun 2014 ........................................59Tabel 4.16. Cakupan imunisasi TT 1 tahun 2014 ...........................................60Tabel 4.17. Cakupan imunisasi TT 2 tahun 2014 ........................................60Tabel 5.1. Identifikasi masalah program imunisasi dasar dan TT .................61Tabel 5.2. Penetapan prioritas masalah ........................................................62Tabel 5.3. Estimasi penyebab masalah pada komponen masukan ................67Tabel 5.4. Estimasi penyabab masalah pada komponen proses ....................68Tabel 5.5. Estimasi penyebab masalah pada komponen lingkungan dan umpan balik.....................................................................................................................70Tabel 5.6. Prioritas penyebab masalah .........................................................71Tabel 5.7. Penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah .......................75

DAFTAR GAMBARGambar 2.1. Terbentuknya sistem kekebalan...................................................14Gambar 2.2 .Lokasi penyuntikan pada bayi dan anak besar..........................19Gambar 2.3. Jadwal imunisasi ......................................................................32Gambar 4.1. Wilayag kerja Puskesmas DTP Pancoran Mas ..........................49

DAFTAR BAGANBagan 2.1. Hubungan unsur-unsur sistem ....................................................37Bagan 4.1. Struktur organisasi Puskesmas Pancoran Mas .............................55Bagan 5.1. Kerangka konsep.........................................................................66

ABSTRAK

Evaluasi program Imunisasi Dasar dan TT (Tetanus Toxoid) di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas, Depok Periode Januari Desember 2014

Nima Ulya Darajah1, Ferdiana Yunita21 Dokter Muda Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta2Departemen IKM/IKK Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

Imunisasi adalah pemberian suatu vaksin ke dalam tubuh untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit tertentu dengan maksud menurunkan angka kematian dan angka kesakitan serta mencegah akibat buruk lebih lanjut dari PD3I. Salah satu indikator terpenting penentu derajat kesehatan dan kesejahteraan suatu masyarakat adalah Angka kematian bayi, di Indonesia pada tahun 2012 angka ini cenderung turun jika dibandingkan tahun 1992 yaitu 97 per 1000 kelahiran hidup menjadi 32 per 1000 kelahiran hidup. Di Jawa Barat Angka Kematian Bayi pada tahun 2012 sebesar 5,2 per 1000 kelahiran hidup. Pada tahun 2010 cakupan imunisasi dasar di Indonesia 92,24%. Angka ini telah memenuhi standar nasional. Akibatnya ada ada 2,7 juta kematian akibat campak, tetanus neonatorum, dan pertusis serta 200.000 kelumpuhan akibat polio yang dapat dicegah setiap tahunnya. Saat ini seluruh Puskesmas di Indonesia telah melayani imunisasi melalui pelayanan di Puskesmas dan Posyandu. Evaluasi program imunisasi penting dilakukan sebagai salah satu penilaian dan alat pantau hasil pelayanan imunisasi terlaksana dengan baik, melalui evaluasi program dapat diketahui juga kemungkinan penyebab masalah dan masukan untuk jalan keluar bagi masalah yang ada. Data primer dan sekunder diperoleh dari wawancara dengan penanggung jawab program imunisasi serta laporan bulanan imunisasi di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas Periode Januari-Desember 2014. Evaluasi dilakukan dengan pendekatan sistem, yakni membandingkan indikator keberhasilan dengan kenyataan dilapangan lalu menentukan prioritas masalah serta memberi alternatif pemecahan terhadap masalah dan penyebabnya dengan teknik kriteria matriks. Masalah-masalah yang ditemukan pada pelaksanaan program imunisasi adalah tidak tercapainya target imunisasi TT 1 dan TT 2 pada ibu hamil di Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas periode Januari-Desember 2014. Prioritas masalah dalam pelaksanaan Program Imunisasi Dasar di Puskesmas Pancoran Mas adalah belum tercapainya angka cakupan imunisasi TT 2 tahun 2014, sedangkan alternatif penyelesaian masalah adalah dengan optimalisasi tenaga kesehatan.Kata kunci: imunisasi, puskesmas, pendekatan sistem, evaluasi programKepustakaan : 18 (2005-2014)

ABSTRACT

Basic immunization and TT (Tetanus Toxoid) program evaluation at the District Health Center Pancoran Mas January to December 2014

Nima Ulya Darajah1, Ferdiana Yunita21 Medical Clerkship Faculty of Medicine UPN Veteran Jakarta2Departement of public health and community medicine Medical Faculty of UPN Veteran Jakarta

Immunization is a form of injecting an amount of vaccine into the body to provide immunity against certain diseases in order to reduce mortality rate and morbidity as well as to prevent further harmful effects of PD3I. One of the most important indicators of health and prosperity level of a society lies on the infant mortality rate. In 2012, Indonesia's infant mortality rate tended to decrease to 32 per 1,000 live births, compared to 1992 which was 97 per 1,000 live births. In West Java, the infant mortality rate in 2012 was 5.2 per 1,000 live births. In 2010 basic immunization in Indonesia 92,24%. This rate has met the national standard. As a result, there were 2.7 million deaths from measles , neonatal tetanus, pertussis , and 200,000 paralysis due to polio can be prevented annually. Currently, all health centers in Indonesia have been serving immunization. Meanwhile, performing an evaluation of immunization program is a must-do activity to provide an assessment and monitoring tool in mesauring whether the program runs well or not, that eventually is expected to find a way out to the existing problems. This research uses both primary and secondary data obtained from the interviews with the person in charge of the immunization program and its monthly reports of immunization in Pancoran Mas Health Center from January to December 2014. Asystem approach was used in the evaluation process, including the comparison between indicators of success and realities in the field, the priority scaling of the problems, and the provision of various alternative solutions using the matrix criteria techniques.As a result, the main problem found in the implementation of the immunization program is the inability at achieving immunization target of TT 1 and TT 2 towards pregnant women in Pancoran Mas Health Center. The author also finds that the issue top priority in the implementation of Basic Immunization and Tetanus Toxoid Program at the Pancoran Mas Health Center is the failure in achieving TT 2 immunization coverage in 2014. The author then concludes thatanalternative settlement to overcome the problem is by increasing the number of health workers.

Keywords: Immunization, health centers, system approach, program evaluation References : 18 (2005-2014)

BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangImunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak ia terpajan pada antigen yang serupa tidak terjadi penyakit. Tujuan imunisasi adalah untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang dan menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat (populasi) atau bahkan menghilangkan penyakit tertentu dari dunia seperti pada imunisasi cacar. Program imunisasi bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan angka kematian dari penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Penyelenggaraan imunisasi diatur secara universal melalui berbagai kesepakatan yang difasilitasi oleh World Health Organization (WHO) dan UNICEF (Ranuh, dkk, 2005). Imunisasi merupakan upaya pencegahan primer yang sangat efektif untuk menghindari terjangkitnya Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) untuk meningkatkan kualitas hidup. Tanpa imunisasi, kira-kira 3 dari 10 kelahiran anak akan meninggal karena penyakit campak, 2 dari 100 kelahiran anak akan meninggal karena batuk rejan, 1 dari 100 kelahiran anak akan meninggal karena tetanus dan 1 dari 200.000 anak akan menderita penyakit polio (Setiawan, 2005). Dengan pemberian imunisasi polio terbukti bahwa selama tahun 19952000, hampir tidak ada laporan kejadian polio di Amerika, Eropa, Asia Timur, kecuali di Afrika, Asia Selatan dan Asia Tenggara (Achmadi, 2006).Salah satu indikator terpenting penentu derajat kesehatan dan kesejahteraan suatu masyarakat adalah Angka Kematian Bayi (AKB). Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 1992 sebesar 97 per 1000 kelahiran hidup kemudian turun menjadi 40 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2005 (UNDP, 2007) dan pada tahun 2012 angka kematian bayi menjadi 32 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan besarnya Angka Kematian Bayi di Jawa Barat pada tahun 2012 adalah sebesar 5,2 per 1000 kelahiran hidup (Depkes, 2012). Sebagian besar penyebab kematian tersebut adalah akibat penyakit infeksi (Utomo, 2007). Menurut Markum (1987), di negara berkembang penyakit infeksi menyebabkan kematian lebih dari 3,5 juta jiwa balita per tahun sedangkan di Indonesia menyebabkan kematian sebesar 1,7 juta jiwa. Dalam Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 20102014 dijelaskan bahwa cakupan nasional program imunisasi berdasarkan laporan rutin dari daerah secara umum sudah berjalan baik, namun program imunisasi belum optimal, karena cakupan ini belum merata yang digambarkan melalui persentase desa yang mencapai Universal Child Immunization (UCI) pada tahun 2008 baru 68,3%. Salah satu sasaran strategisnya adalah menurunkan angka kesakitan akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, dengan meningkatkan cakupan imunisasi dasar lengkap bayi usia 011 bulan dari 80% menjadi 90% dan persentase desa yang mencapai UCI dari 80% menjadi 100% (Kepmenkes 1611 tahun 2005). Sedangkan pada tahun 2009 cakupan imunisasi dasar di Indonesia telah memuaskan yaitu 90.00% dan pada tahun 2010 yaitu 92.24%. Hal tersebut telah memenuhi standar yaitu minimal 90% di tingkat nasional. Seiring dengan meningkatnya cakupan imunisasi dasar sekurang-kurangnya ada 2,7 juta kematian akibat campak, tetanus neonatorum, dan pertusis serta 200.000 kelumpuhan akibat polio yang dapat dicegah setiap tahunnya. Namun tingginya cakupan saja tidak cukup untuk mencapai tujuan akhir program imunisasi yaitu menurunkan angka kesakitan dan angka kematian terhadap PD3I. Cakupan yang tinggi harus disertai dengan mutu program yang tinggi pula (Azwar, 2010).Untuk meningkatkan mutu program, pembinaan dari atas (supervisi) sangat diperlukan. Supervisi dapat berupa suatu kegiatan evaluasi. Evaluasi digunakan untuk memberikan penilaian terhadap program yang sedang berjalan, atau yang telah dilaksanakan, apakah pelaksanaannya sudah sesuai dengan standar khususnya evaluasi terhadap pencapaian program imunisasi Puskesmas Pancoran Mas periode Januari Desember. Serta permasalahan yang dihadapi dalam menjalankan program imunisasi dan menentukan solusi pemecahan maupun alternatif pemecahan masalah tersebut.

1.2Perumusan Masalah1. Bagaimana keberhasilan Puskesmas Pancoran Mas Depok dalam menjalankan program imunisasi?2. Apakah angka cakupan imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas telah tercapai?

1.3Tujuan1.3.1. Tujuan umum Melalukan evaluasi dan identifikasi masalah pada program imunisasi serta penyelesaian terhadap permasalahan tersebut di Puskesmas Pancoran Mas agar puskesmas mampu meningkatkan keberhasilan program tersebut pada tahun-tahun berikutnya.

1.3.2. Tujuan Khusus1. Diketahuinya berbagai hambatan yang ada dalam pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok2. Diketahuinya penyebab masalah dalam pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas3. Diketahuinya prioritas masalah yang dihadapi dalam pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas4. Diketahuinya keberhasilan yang dicapai dalam pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok.5. Diketahuinya jalan keluar dari masalah pada pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok.6. Diketahuinya alternatif pemecahan masalah pada pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok.

1.4.Manfaat1.4.1.Manfaat bagi puskesmas1. Membantu puskesmas dalam upaya identifikasi permasalahan yang terdapat pada program imunisasi.2. Mendapatkan gambaran mengenai penyebab masalah pada pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok.3. Mendapatkan solusi serta alternatif pemecahan masalah pada Program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok4. Sebagai evaluasi dalam pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas Depok sehingga pelaksanaan program imunisasi tahun berikutnya dapat lebih baik lagi.

1.4.2. Manfaat bagi UniversitasMelaksanakan tanggung jawab universitas yang tertuang dalam tridharma perguruan tinggi dengan melaksanakan fungsi dan tugas perguruan tinggi sebagi lembaga penyelenggaraan pendidikan, penelitian dan pengabdian bagi masyarakat.

1.4.3. Manfaat bagi Mahasiswa1. Mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah didapat selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.2. Mendapatkan pengalaman belajar mengenai manajemen dan evaluasi program Puskesmas.3. Mendapatkan pengetahuan mengenai manajemen dan evaluasi program pada puskesmas khususnya pada program imunisasi4. Mengetahui sistem dan informasi mengenai pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas Pancoran Mas, Depok periode Januari Desember 2014.5. Mampu mengidentifikasi masalah dan memberikan solusi serta alternatif penyelesaian masalah sebagai masukan untuk Puskesmas Pancoran Mas dalam pelaksanaan program imunisasi periode Januari Desember 2014.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Imunisasi2.1.1. DefinisiImunisasi adalah suatu cara meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak ia terpajan pada antigen yang serupa tidak terjadi penyakit. Imunisasi berasal dari kata immune yang berarti kebal atau resisten. Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit yang lain diperlukan imunisasi lainnya (Ranuh, 2008).Imunisasi biasanya terutama diberikan pada anak-anak karena sistem kekebalan tubuh mereka masih belum sebaik orang dewasa, sehingga rentan terhadap serangan penyakit infeksi yang berbahaya. Beberapa imunisasi tidak cukup diberikan hanya satu kali, tetapi harus dilakukan secara bertahap dan lengkap untuk mendapatkan kekebalan dari berbagai penyakit yang sangat membahayakan kesehatan dan hidup anak (Suharjo, 2010).Imunisasi merupakan suatu proses transfer antibodi secara pasif dengan memberikan imunoglobulin. Sedangkan vaksinasi, merupakan suatu tindakan yang dengan sengaja memberikan paparan pada suatu antigen berasal dari suatu patogen. Antigen yang diberikan telah dibuat demikian rupa sehingga tidak menimbulkan sakit namun memproduksi limfosit yang peka, antibodi dan sel memori. Cara ini menirukan infeksi alamiah yang tidak menimbulkan sakit namun cukup memberikan kekebalan. Tujuannya adalah memberikan infeksi ringan yang tidak berbahaya namun cukup untuk menyiapkan respon imun sehingga apabila terjangkit penyakit yang sesungguhnya dikemudian hari anak tidak menjadi sakit karena tubuh dengan cepat membentuk antibodi dan mematikan antigen / penyakit yang masuk tersebut.Vaksinasi mempunyai keuntungan: Pertahanan tubuh yang terbentuk akan dibawa seumur hidupnya. Vaksinasi cost-effective karena murah dan efektif. Vaksinasi tidak berbahaya. Reaksi yang serius sangat jarang terjadi, jauh lebih jarang daripada komplikasi yang timbul apabila terserang penyakit tersebut secara almiah. Vaksin adalah mikroorganisme bakteri, virus atau riketsia) atau toksoid yang diubah ( dilemahkan atau diamtikan) sedemikian rupa sehingga patogenisitas atau toksisitasnya hilang, tetapi tetap mengandung sifat antigenisitas. Bila vaksin diberikan kepada manusia maka akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu.Vaksinasi merupakan upaya pencegahan primer. Secara konvensional, upaya pencegahan penyakit dan keadaan apa saja yang akan menghambat tumbuh kembang anak dapat dilakukan dalam tiga tingkatan yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier. Pencegahan primer adalah semua upaya untuk menghindari terjadinya sakit atau kejadian yang dapat mengakibatkan seseorang sakit atau menderita cedera dan cacat. Pencegahan sekunder adalah upaya kesehatan agar tidak terjadi komplikasi yang tidak diinginkan, yaitu meninggal atau meninggalkan gejala sisa, cacat fisik maupun mental. Pencegahan tersier adalah membatasi berlanjutnya gejala sisa tersebut dengan upaya pemulihan seseorang penderita agar dapat hidup mandiri tanpa bantuan orang lain.

2.1.2. EpidemiologiBerdasarkan laporan WHO tahun 2002, setiap tahun terjadi kematian sebanyak 2,5 juta balita, yang disebabkan penyakit yang dapat dicegah melalui vaksinasi. Radang paru yang disebabkan oleh pneumokokus menduduki peringkat utama (716.000 kematian), diikuti penyakit campak (525.000 kematian), rotavirus (diare), Haemophilus influenza tipe B, pertusis dan tetanus. Dari jumlah semua kematian tersebut, 76% kematian balita terjadi dinegara-negara sedang berkembang, khususnya Afrika dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia (Suharjo, 2010).WHO mengatakan bahwa penyakit infeksi yang dapat dicegah melalui vaksinasi akan dapat diatasi bilamana sasaran imunisasi global tercapai. Dalam hal ini bisa tercapai bila lebih dari > 90% populasi telah mendapatkan vaksinasi terhadap penyakit tersebut (Suharjo, 2010)

2.1.3. TujuanUntuk mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang, dan menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat atau bahkan menghilangkan penyakit tertentu dari dunia (Ranuh, 2008). Sasaran dari pemberian imunisasi tidak hanya pada anak-anak, tetapi juga mencakup wanita hamil (awal kehamilan 8 bulan), wanita usia subur (calon mempelai). Pada anak-anak, imunisasi diberikan dimulai sejak bayi dibawah umur 1 tahun (0 11 bulan) sampai anak sekolah dasar (kelas 1 kelas 6)2.1.4. Respon Imun Respons imun adalah respons tubuh berupa suatu urutan kejadian yang kompleks terhadap antigen, untuk mengeliminasi antigen tersebut. Dikenal dua macam pertahanan tubuh yaitu :1) Mekanisme pertahanan nonspesifiik disebut juga komponen nonadaptif atau innate artinya tidak ditujukan hanya untuk satu macam antigen , tetapi untuk berbagai macam antigen2) Mekanisme pertahanan tubuh spesifik atau komponen adaptif ditujukan khusus terhadap satu jenis antigen, terbentuknya antibodi lebih cepat dan lebih banyak pada pemberian antigen berikutnya. Hal ini disebabkan telah terbentuknya sel memori pada pengenalan antigen pertama kali. Bila pertahanan nonspesifik belum dapat mengatasi invasi mikroorganisme maka imunitas spesifik akan terangsang. Mikroorganisme yang pertama kali dikenal oleh sistem imun akan dipresentasikan oleh sel makrofag ( APC = antigen presenting cel ) Pada sel T untuk antigen TD ( T dependent ) sedangkan antigen TI ( T independent ) akan langsung diperoleh oleh sel B.Mekanisme pertahanan spesifik terdiri atas imunitas selular dan imunitas humoral. Imunitas humoral akan menghasilkan antibodi bila dirangsang oleh antigen. Semua antibodi adalah protein dengan struktur yang sama yang disebut imunoglobulin ( Ig ) yang dapat dipindahkan secara pasif kepada individu yang lain dengan cara penyuntikan serum. Berbeda dengan imunitas selular hanya dapat dipindahkan melalui sel, contohnya pada reaksi penolakan organ transplantasi oleh sel limfosit dan pada graft versus-host-disease.

Proses imun terdiri dari dua fase: Fase pengenalan, diperankan oleh sel yang mempresentasikan antigen ( APC = antigen presenting cells ), sel limfosit B, limfosit T. Fase efektor, diperankan oleh antibodi dan limfosit T efektor

2.1.5. Keberhasilan ImunisasiTergantung dari beberapa faktor, yaitu status imun pejamu, faktor genetik pejamu, serta kualitas dan kuantitas vaksin.Status imun pejamu Terjadinya antibodi spesifik pada pejamu terhadap vaksin yang diberikan akan mempengaruhi keberhasilan vaksinasi. Misalnya pada bayi yang semasa fetus mendapat antibodi maternal spesifik terhadap virus campsk, bila vaksinasi campak diberikan pada saat kadar antibodi spesifik campak masih tinggi akan membeikan hasil yang kurang memuaskan. Demikian pula air susu ibu (ASI) yang mengandung IgA sekretori (sIgA) terhadap virus polio dapat mempengaruhi keberhasilan vaksinasi polio yang diberikan secara oral. Namun pada umumnya kadar sIgA terhadap virus polio pada ASI sudah rendah pada waktu bayi berumur beberapa bulan. Pada penelitian di Sub Bagian Alergi-Imunologi, Bagian IKA FKUI/RSCM, Jakarta ternyata sIgA polio sudah tidak ditemukan lagi pada ASI setelah bayi berumur 5 bulan. Kadar sIgA tinggi terdapat pada kolostrum. Karena itu bila vaksinasi polio diberikan pada masa pemberian kolostrum (kurang atau sama dengan 3 hari setelah bayi lahir), hendaknya ASI (kolostrum) jangan diberikan dahulu 2 jam sebelum dan sesudah vaksinasi.Keberhasilan vaksinasi memerlukan maturitas imunologik. Pada bayi neonatus fungsi makrofag masih kurang. Pembentukan antibodi spesifik terhadap antigen tertentu masih kurang. Jadi dengan sendirinya, vaksinasi pada neonatus akan memberikan hasil yang kurang dibandingkan pada anak. Maka, apabila imunisasi diberikan sebelum bayi berumur 2 bulan, jangan lupa memberikan imunisasi ulangan.Status imun mempengaruhi pula hasil imunisasi. Individu yang mendapat obat imunosupresan, menderita defisiensi imun kongenital, atau menderita penyakit yang menimbulkan defisiensi imun sekunder seperti pada penyakit keganasan juga akan mempengaruhi keberhasilan vaksinasi. Bahkan adanya defisiensi imun merupakan kontraindikasi pemberian vaksin hidup karena dapat menimbulkan penyakit pada individu tersebut. Demikian pula vaksinasi pada individu yang menderita penyakit infeksi sistemik seperti campak, tuberkulosis milier akan mempengaruhi pula keberhasilan vaksinasi.Keadaan gizi yang buruk akan menurunkan fungsi sel sistem imun seperti makrofag dan limfosit. Imunitas selular menurun dan imunitas humoral spesifisitasnya rendah. Meskipun kadar globulin normal atau bahkan meninggi, imunoglobulin yang terbentuk tidak dapat mengikat antigen dengan baik karena terdapat kekurangan asam amino yang dibutuhkan untuk sintesis antibodi. Kadar komplemen juga berkurang dan mobilisasi makrofag berkurang, akibatnya respons terhadap vaksin atau toksoid berkurang. Faktor genetik pejamu Interaksi antara sel-sel sistem imun dipengaruhi oleh variabilitas genetik. Secara genetik respons imun manusia dapat dibagi atas responder baik, cukup, dan rendah terhadap antigen tertentu. Ia dapat memberikan respons rendah terhadap antigen tertentu, tetapi terhadap antigen lain dapat lebih tinggi. Karena itu tidak heran bila kita menemukan keberhasilan vaksinasi yang tidak 100%.Kualitas dan kuantitas vaksin Vaksin adalah mikroorganisme atau toksoid yang diubah sedemikian rupa sehingga patogenisitas atau toksisitasnya hilang tetapi masih tetap mengandung sifat antigenisitas. Beberapa faktor kualitas dan kuantitas vaksin dapat menentukan keberhasilan vaksinasi, seperti cara pemberian, dosis, frekuensi pemberian ajuvan yang dipergunakan, dan jenis vaksin. Cara pemberian vaksin akan mempengaruhi respons imun yang timbul. Misalnya vaksin polio oral akan menimbulkan imunitas lokal disamping sistemik, sedangkan vaksin polio parenteral akan memberikan imunitas sistemik saja. Dosis vaksin terlalu tinggi atau terlalu rendah juga mempengaruhi respons imun yang terjadi. Dosis terlalu tinggi akan menghambat respons imun yang diharapkan. Sedang dosis terlalu rendah tidak merangsang sel-sel imunokompeten.Dosis yang tepat dapat diketahui dari hasil uji klinis, karena itu dosis vaksin harus sesuai dengan dosis yang direkomendasikan. Frekuensi pemberian juga mempengaruhi respons imun yang terjadi. Disamping frekuensi, jarak pemberianpun akan mempengaruhi respons imun yang terjadi. Bila pemberian vaksin berikutnya diberikan pada saat kadar antibodi spesifik masih tinggi, maka antigen yang masuk segera dinetralkan oleh antibodi spesifik yang masih tinggi tersebut sehingga tidak sempat merangsang sel imunkompaten. Bahkan dapat terjadi apa yang dinamakan reaksi arthus, yaitu bengkak kemerahan di daerah suntikan antigen akibat pembentukan kompleks antigen antibodi lokal sehingga terjadi peradangan lokal. Karena itu pemberian ulang ( booster ) sebaiknya mengikuti apa yang dianjurkan sesuai dengan hasil uji klinis. Ajuvan adalah zat yang secara nonspesifik dapat meningkatkan respons imun terhadap antigen. Ajuvan akan meningkatkan respons imun dengan mempertahankan antigen pada atau dekat dengan tempat suntikan, dan mengaktivasi APC ( antigen presenting cells ) untuk memproses antigen secara efektif dan memproduksi interleukin yang akan mengaktifkan sel imunokompeten lainnya. Jenis Vaksin, vaksin hidup akan menimbulkan respons imun lebih baik dibanding vaksin mati atau yang diinaktivasi ( killed atau inactivated ) atau bagian ( komponen ) dari mikroorganisme. Vaksin hidup diperoleh dengan cara atenuasi. Tujuan atenuasi adalah untuk menghasilkan organisme yang hanya dapat menimbulkan penyakit yang sangat ringan. Atenuasi diperoleh dengan memodifikasi kondisi tempat tubuh mikroorganisme, misalnya suhu yang tinggi atau rendah, kondisi anerob, atau menambah empedu pada media kultur seperti pada pembuatan vaksin BCG yang sudah ditanam selama 13 tahun. Dapat pula dipakai mikroorganisme yang virulen untuk spesies lain tetapi untuk manusia avirulen, misalnya virus cacar sapi.

2.1.6. Persyaratan Vaksinasi1. Mengaktivasi APC untuk mempresentasikan antigen dan memproduksi interleukin.2. Mengaktivasi sel T dan sel B untuk membentuk banyak sel memori3. Mengaktivasi sel T dan sel Tc terhadap beberapa epitop, untuk mengatasi variasi respons imun yang ada dalam populasi karena adanya polimorfisme MHC.4. Memberi antigen yang persisten, mungkin dalam sel folikular dendrit jaringan limfoid tempat sel B memori direkrut sehingga dapat merangsang sel B sewaktu-waktu menjadi sel plasma yang membentuk antibodi terus-menerus sehingga kadarnya tetap tinggi.Vaksin yang dapat memenuhi ke empat persyaratan tersebut adalah vaksin virus hidup.

2.1.7. Jenis VaksinPada dasarnya, vaksin dibagi menjadi 2 jenis, yaitu : Live attenuated ( bakteri atau virus hidup yang dilemahkan ) Inactivate ( bakteri, virus atau komponenmnya dibuat tidak aktif )Vaksin hidup attenuatedDiproduksi di laboratorium dengan cara melakukan modifikasi virus atau bakteri penyebab penyakit. Vaksin mikroorganisme yang dihasilkan masih memiliki kemampuan untuk tumbuh menjadi banyak ( replikasi) dan menimbulkan kekebalan tetapi tidak menyebabkan penyakit.Vaksin hidup dibuat dari virus atau bakteri liar ( wild ) penyebab penyakit. Virus atau bakteri liar ini dilemahkan ( attinuated ) dilaboratorium, biasanya dengan cara pembiakan berulang-ulang. Misalnya vaksin campak yang dipakai sampai sekarang, diisolasi untuk mengubah virus liar campak menjadi virus vaksin dibutuhkan 10 tahun dengan cara melakukan penanaman pada jaringan media pembiakan secara serial dari seorang anak yang menderita penyakit campak pada tahun 1954. Supaya dapat menimbulkan respons imun, vaksin hidup atteuated harus berkembang biak ( mengadakan replikasi ) di dalam tubuh resipien. Apapun yang merusak organisme hidup dalam botol ( misalnya panas atau cahaya ) atau pengaruh luar terhadap replikasi organisme dalam tubuh ( antibodi yang beredar ) dapat menyebabkan vaksin tersebut tidak efektif. Respons imun terhadap vaksin hidup attenuated pada umumnya sama dengan yang diakibatkan oleh infeksi alamiah. Respons imun tidak membedakan antara suatu infeksi dengan virus vaksin yang dilemahkan dan infeksi dengan virus liar. Vaksin virus hidup attenuated secara teoritis dapat berubah menjadi bentuk patogenik seperti semula. Hal ini hanya terjadi pada vaksin polio hidup. Antibodi dari sumber apapun ( misalnya transplasental, transfusi ) dapat mempengaruhi perkembangan vaksin mikroorganisme dan menyebabkan tidak adanya respons ( non response ). Vaksin campak merupakan mikroorganisme yang paling sensitif terhadap antibodi yang beredar dalam tubuh. Virus vaksin polio dan rotavirus paling sedikit terkena pengaruh. Vaksin hidup attenuated bersifat labil dan dapat mengalami kerusakan bila kena panas dan sinar, maka harus dilakukan pengelolaan dan penyimpanan dengan baik dan hati-hati.

Vaksin hidup attenuated yang tersedia Berasal dari vrius hidup : Vaksin campak, gondongan ( parotitis ), rubela, polio, rotavirus, demam kuning ( yellow fever ). Berasal dari bakteri : Vaksin BCG dan demam tifoid oral.

Vaksin Inactivated Vaksin inactivated dihasilkan dengan cara mambiakkan bakteri atau virus dalam media pembiakan ( persemaian ), kemudian dibuat tidak aktif dengan penambahan bahan kimia ( biasanya formalin ). Vaksin inactivated tidak hidup dan tidak dapat tumbuh, maka seluruh dosis antigen dimasukkan dalam suntikan. Vaksin ini tidak menyebabkan penyakit ( walaupun pada orang dengan defisiensi imun ) dan tidak dapat mengalami mutasi menjadi bentuk patogenik. Antigen inactivated tidak dipengaruhi oleh antibodi yang beredar. Vaksin inactivated dapat diberikan saat antibodi berada di dalam sirkulasi darah. Vaksin inactivated selalu memerlukan dosis ganda. Pada umumnya pada dosis pertama tidak menghasilkan imunitas protektif, tetapi hanya memacu atau menyiapkan sistem imun. Respons imun protektif baru timbul setelah dosis kedua atau ketiga. Hal ini berbeda dengan vaksin hidup, yang mempunyai respons imun yang mirip atau sama dengan infeksi alami, respons imun terhadap vaksin inactivated sebagian besar humoral, hanya sedikit atau tak menimbulkan imunitas selular. Titer antibodi terhadap antigen inactivated menurun setelah beberapa waktu. Pada beberapa keadaan suatu antigen untuk melindungi terhadap penyakit masih memerlukan vaksin seluruh sel ( whole cell ), namun vaksin bakterial seluruh sel bersifat paling reaktogenik dan menyebabkan paling banyak reaksi ikutan atau efek samping. Ini disebabkan respons terhadap komponen-komponen sel yang sebenarnya tidak diperlukan untuk perlindungan ( contoh antigen pertusis dalam vaksin DPT ).

Vaksin Inactivated yang tersedia saat ini berasal dari : Seluruh sel virus yang inactivated, contoh influenza, polio, rabies, hepatitis A. Seluruh bakteri yang inactivated, contoh pertusis, tifoid, kolera, lepra. Vaksin fraksional yang masuk sub-unit, contoh hepatitis B, influenza, pertusis a-seluler, tifoid Vi, lyme disease. Toksoid, contoh difteria, tetanus, botulinum. Polisakarida murni, contoh pneumokokus, meningokokus, dan haemophilus influenzae tipe b. Gabungan polisakarida ( haemophillus influenzae tipe B dan pneumokokus ).

2.1.8. Vaksin dan Sistem KekebalanSebelum membahas bagaimana pemberian vaksin dapat memberikan perlindungan terhadap seseorang, terlebih dahulu perlu diketahui sistem kekebalan tubuh kita bekerja melawan mikroorganisme seperti virus, bakteri, parasit, dsb (Ranuh, 2008)

Gambar 2.1. Terbentuknya sistem kekebalan

Manusia dapat terhindar atau sembuh dari serangan penyakit infeksi karena telah dilengkapi dengan 2 sistem kekebalan tubuh, yaitu (Ranuh, 2008) :1. Kekebalan tidak spesifik (Non Spesific Resistance)Disebut sebagai sistem imun non spesifik karena sistem kekebalan tubuh kita tidak ditujukan terhadap mikroorganisme atau zat asing tertentu. Contoh bentuk kekebalan non-spesifik : Pertahanan fisis dan mekanis, misalnya silia atau bulu getar hidung yang berfungsi untuk menyaring kotoran yang akan masuk ke saluran nafas bagian bawah. Pertahanan biokimiawi - air susu ibu yang mengandung laktoferin - berperan sebagai antibakteri Interferon - pada saat tubuh kemasukan virus, maka sel darah putih akan memproduksi interferon untuk melawan virus tersebut. Apabila mikroorganisme masuk ke tubuh, maka sistem kekebalan non-spesifik yang diperankan oleh pertahanan selular (monosit dan makrofag) akan menangkap, mencerna, dan membunuh mikroorganisme tersebut.2. Kekebalan Spesifik (Spesific Resistance)Sistem kekebalan spesifik dimainkan oleh dua komponen utama, yaitu sel T dan sel B. Sistem kekebalan spesifik tidak mengenali seluruh struktur utuh mikroorganisme, melainkan sebagai prrotein saja yang akan merangsang sistem kekebalan. Bagian dari struktur protein mikroorganisme yang dapat merangsang sistem kekebalan spesifik ini disebut antigen. Adanya antigen akan merangsang diaktifkannya sel T atau sistem kekebalan selular. Selanjutnya sel T ini akan memacu sel B atau sel humoral untuk mengubah bentuk dan fungsi menjadi sel plasma yang selanjutnya akan memproduksi antibodi. Kelebihan dari sistem kekebalan spesifik adalah dilengkapi dengan sel memori. Semakin sering tubuh kita kontak dengan antigen dari luar, maka semakin tinggi pula peningkatan kadar antibodi tubuh karena sel-sel memori telah mengenali antigen tersebut.Yang membangkitkan sistem kekebalan spesifik kita adalah antigen yang merupakan bagian dari mikroorganisme (virus atau bakteri). Antigen ini selanjutnya akan ditanggapi oleh sistem kekebalan tubuh dengan memproduksi antibodi. Berdasarkan cara memperoleh kekebalan, maka kekebalan dapat dibedakan menjadi dua, yaitu (Ranuh, 2008;Suharjo, 2010):1. Kekebalan pasifKekebalan yang diperoleh dari luar, yang berarti bahwa tubuh mendapat bantuan dari luar antibodi yang sudah jadi. Sifat kekebalan pasif tidak berlangsung lama, umumnya tidak kurang dari 6 bulan. Misalnya bayi yang secara alami telah memiliki kekebalan pasif dari ibunya.2. Kekebalan aktifYang umum disebut imunisasi diperoleh melalui pemberian vaksinasi dan berlangsung bertahun tahun, karena tubuh memiliki sel memori terhadap antigen tertentu.Dalam rangka memacu sistem kekebalan spesifik tubuh, maka vaksin dapat dibuat dari2 : Live attenuated (vaksin hidup yang dilemahkan) Inactivated (bakteri, virus atau komponennya dibuat tidak aktif) Vaksin rekombinan Virus like particle vaccine.Vaksin hidup attenuated atau Live attenuated Diproduksi dilaboratorium dengan cara memodifikasi virus atau bakteri penyebab penyakit. Vaksin mikroorganisme yang dihasilkan masih memiliki kemampuan untuk tumbuh menjadi banyak (replikasi) dan menimbulkan kekebalan tetapi tidak menyebabkan penyakit. Supaya dapat menimbulkan respon imun, vaksin hidup attenuated harus berkembang biak (mengadakan replikasi) di dalam tubuh resipien. Suatu dosis kecil virus atau bakteri yang diberikan, yang kemudian mengadakan replikasi di dalam tubuh dan meningkat jumlahnya sampai cukup besar untuk memberi rangsangan suatu respons imun. Vaksin hidup attenuated yang tersedia berasal dari virus hidup yaitu vaksin campak, gondongan (parotitis), rubela, polio, rotavirus, demam kuning (yellow fever) dan yang berasal dari bakteri yaitu vaksin BCG dan demam tifoid.

Vaksin inactivated Dihasilkan dengan cara membiakan bakteri atau virus dalam media pembiakan, kemudian dibuat tidak aktif (inactivated dengan penambahan bahan kimia (biasanya formalin). Untuk vaksin fraksional, organisme tersebut dibuat murni dan hanya komponen-komponennya yang dimaksukkan dalam vaksin (misalnya kapsul polisakarida dari kuman pneumokokus). Vaksin inactivated tidak hidup dan tidak dapat tumbuh, maka seluruh dosis antigen dimasukan dalam suntikan. Vaksin ini tidak menyebabkan penyakit dan tidak dapat mengalami mutasi menjadi bentuk patogenik. Vaksin inactivated yang tersedia saat ini berasal dari seluruh sel virus yang inactivated contoh influenza, polio, rabies, hepatitis A. Kemudian dari seluruh bakteri yang inactivated contoh pertusis, tifoid, kolera, lepra. Juga dari toksoid misalnya difteria, tetanus dapat juga dari polisakarida murni misalnya pneumokokus, meningokokus dan haemophilus influenza tipe B.

Vaksin rekombinanMacam vaksin demikian diperoleh melalui proses rekayasa genetik, misalnya vaksin hepatitis B, vaksin tifoid, dan rotavirus. Vaksin hepatitis B dihasilkan dengan cara memasukkan suatu segmen gen vius hepatitis B ke dalam sel ragi. Sela ragi yang telah diubah ini kemudian menghasilkan antigen permukaan hepatitis B murni.

Virus like particle vaccine Vaksin yang dibuat dari partikel yang mirip dengan virus, contohnya adala vaksin human papillomavirus (HPV) tipe 16 untuk mencegah kanker leher rahim. Atigen diperoleh melalui protein virus HPV yang diolah sedimikian rupa sehingga menghasilkan struktur mirip dengan seluruh struktur HPV (atau dikenal sebagai pseudo particles of HPV tipe 16).

2.1.9. Pemberian Imunisasi Tata cara pemberian imunisasiSebelum melakukan vaksinasi, dianjurkan mengikuti tata cara sebagai berikut : Memberitahukan secara rinci tentang risiko imunisasi dan risiko apabila tidak divaksinasi. Periksa kembali persiapan untuk melakukan pelayanan secepatnya bila terjadi reaksi ikutan yang tidak diharapkan. Baca dengan teliti informasi tentang produk ( vaksin ) yang akan diberikan dan jangan lupa mendapat persetujuan orang tua. Melakukan tanya jawab dengan orang tua atau pengasuhnya sebelum melakukan imunisasi. Tinjau kembali apakah ada kontraindikasi terhadap vaksin yang diberikan. Periksa identitas penerima vaksin dan berikan antipiretik bila diperlukan. Periksa jenis vaksin dan yakin bahwa vaksin tersebut telah disimpan dengan baik. Periksa vaksin yang akan diberikan apakah tampak tanda-tanda perubahan. Periksa tanggal kadarluwarsa dan catat hal-hal istimewa, misalnya adanya perubahan warna yang menunjukkan adanya kerusakan. Yakin bahwa vaksin yang akan diberikan sesuai jadwal dan ditawarkan pula vaksin lain untuk mengejar imunisasi yang tertinggal ( catch up vaccination ) bila diperlukan. Berikan vaksin dengan teknik yang benar. Lihat uraian mengenai pemilihan jarum suntik, sudut arah jarum suntik, lokasi suntikan, dan posisi bayi/anak penerima vaksin. Setelah pemberian vaksin, kerjakan hal-hal sebagai berikut : Berilah petunjuk ( sebaiknya tertulis ) kepada orang tua atau pengasuh apa yang harus dikerjakan dalam kejadian reaksi yang biasa atau reaksi ikutan yang lebih berat. Catat imuniasi dalam rekam medis pribadi dan dalam catatan klinis. Catatan imunisasi secar rinci harus disampaikan kepada Dinas Kesehatan bidang Pemberantasan Penyakit Menular. Periksa status imunisasi anggota keluarga lainnya dan tawarkan vaksinasi untuk mengejar ketinggalan, bila diperlukan. PenyimpananAturan umum untuk sebagian besar vaksin, Bahwa vaksin harus didinginkan pada temperatur 2-8C dan tidak membeku. Sejumlah vaksin ( DPT, Hib, hepatitis B, dan hepatitis A ) menjadi tidak aktif bila beku

Arah Sudut Jarum pada Suntikan IntramuskularJarum suntik harus disuntikan dengan sudut 450-600 ke dalam otot vastus lateralis atau otot deltoid. Untuk suntikan otot vastus lateralis, jarum diarahkan ke arah lutut sedangkan untuk suntikan pada deltoid jarum diarahkan ke pundak. Kerusakan saraf dan pembuluh vaskular dapat terjadi apabila suntikan diarahkan pada sudut 900. Tempat Suntikan yang DianjurkanPaha anterolateral adalah bagian tubuh yang dianjurkan untuk vaksinasi pada bayi dan anak umur di bawah 12 bulan. . Vaksin harus disuntikkan ke dalam batas antara sepertiga otot bagian tengah yang merupakan bagian yang paling tebal dan padat. Regio deltoid adalah alternatif untuk vaksinasi pada anak yang lebih besar ( mereka yang telah dapat berjalan ) dan orang dewasa.Alasan memilih otot vastus lateralis pada bayi dan anak umur dibawah 12 bulan adalah : Menghindari risiko kerusakan saraf iskiadika pada suntikan daerah gluteal. Daerah deltoid pada bayi dianggap tidak cukup tebal untuk menyerap suntikan secara adekuat. Imunogenitas vaksin hepatitis B dan rabies akan berkurang apabila disuntikkan di daerah gluteal Menghindari risiko reaksi lokal dan terbentuknya nodulus di tempat suntikan yang menahun. Menghindari lapisan lemak subkutan yang tebal pada paha bagian anterior.

Gambar 2.2. Lokasi Penyuntikan intramuscular pada bayi (a) dan anak besar (b)

2.1.10. KIPI (KEJADIAN IKUTAN PASCA-IMUNISASI ) (Ranuh, 2008)Setiap tindakan medis apa pun bisa menimbulkan risiko bagi pasien si penerima layanan baik dalam skala ringan maupun berat. Demikian halnya dengan pemberian vaksinasi, reaksi yang timbul setelah pemberian vaksinasi disebut kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) atau adverse following immunization (AEFI). Dengan semakin canggihnya teknologi pembuatan vaksin dan semakin meningkatnya teknik pemberian vaksinasi, maka reaksi KIPI dapat diminimalisasi. Meskipun risikonya sangat kecil, reaksi KIPI berat dapat saja terjadi. Oleh karena itu, petugas imunisasi atau dokter mempunyai kewajiban untuk menjelaskan kemungkinan reaksi KIPI apa saja yang dapat terjadi. Dan bagi orang yang hendak menerima vaksinasi mempunyai hak untuk bertanya dan mengetahui apa saja reaksi KIPI yang dapat terjadi.Secara khusus KIPI dapat didefinisikan sebagai kejadian medik yang berhubungan dengan imunisasi, baik oleh karena efek vaksin maupun efek samping, toksisitas, reaksi sensitivitas, efek farmakologis, kesalahan program, reaksi suntikan, atau penyebab lain yang tidak dapat ditentukan. Secara umum, reaksi KIPI dapat dikategorikan sebagai akibat kesalahan program, reaksi suntikan, dan reaksi vaksin.

Kesalahan program. Sebagian besar kasus KIPI berhubungan dengan kesalahan teknik pelaksanaan vaksinasi, misalnya kelebihan dosis, kesalahan memilih lokasi dan cara menyuntik, sterilitas, dan penyimpanan vaksin. Dengan semakin membaiknya pengelolaan vaksin, pengetahuan, dan ketrampilan petugas pemberi vaksinasi, maka kesalahan tersebut dapat diminimalisasi.

Reaksi suntikan. Reaksi suntikan tidak berhubungan dengan kandungan vaksin, tetapi lebih karena trauma akibat tusukan jarum, misalnya bengkak, nyeri, dan kemerehan di tempat suntikan. Selain itu, reaksi suntikan dapat terjadi bukan akibat dari trauma suntikan melainkan karena kecemasan, pusing, atau pingsan karena takut terhadap jarum suntik. Reaksi suntikan dapat dihindari dengan melakukan teknik penyuntikan secara benar.

Reaksi vaksin. Gejala yang muncul pada reaksi vaksin sudah bisa diprediksi terlebih dahulu, karena umumnya perusahaan vaksin telah mencantumkan reaksi efek samping yang terjadi setelah pemberian vaksinasi. Keluhan yang muncul umumnya bersifat ringan (demam, bercak merah, nyeri sendi, pusing, nyeri otot). Meskipun hal ini jarang terjadi, namun reaksi vaksin dapat bersifat berat, misalnya reaksi anafilaksis dan kejang. Untunglah bahwa reaksi alergi serius relatif jarang terjadi, misalnya reaksi alergi serius akibat campak kemungkinan kejadiannya hanya 1/1000.000 dosis.Mengingat hampir setiap vaksin mempunyai potensi memberikakn reaksi efek samping atau KIPI, maka sebaiknya bertanya terlebih dahulu kepada petugas gejala apa saja yang dapat terjadi setelah vaksinasi. Bila keluhan KIPI bersifat ringan, misalnya demam, nyeri tempat suntikan, atau bengkak maka dapat dilakukan pengobatan sederhana, misalnya dengan minum obat antipiretik saja. Tetapi bila kejadian pasca imunisasi bersifat serius, maka harus secepat mungkin dibawa kerumah sakit. Setiap pelayanan kesehatan yang melakukan pemberian vaksinasi mempunyai kewajiban untuk melaporkan KIPI ke Dinas Kesehatan Tingkat Kabupaten, dengan tembusan ke Sekretariat KOMDA PP KIPI yang berkedudukan di setiap provinsi.

2.2. VAKSINASI YANG DIANJURKAN (Ranuh, 2008)Tidak semua negara menerapkan kebijaksanaan vaksinasi yang sama pada masyarakatnya. Namun, biasanya rekomendasi vaksinasi lebih diprioritaskan bagi bayi dan anak-anak, karena kelompok usia ini dianggap belum mempunyai sistem kekebalan tubuh sempurna. Diindonesia, pemerintah mengambil kebijakan dalam pemberian vaksinasi menjadi dua, yaitu vaksin wajib (sebagai program imunisasi nasional) serta vaksin yang dianjurkan (bukan merupakan program imunisasi nasional)

Vaksinasi yang dianjurkanPemerintah 2010

Tuberculosis Hepatitis B DPT (Difteri, tetanus, pertusis) Poliomielitis Campak MMR (campak, gondong, rubella) Haemophilus influenza tipe B Demam tifoid Varisela Hepatitis A Influenza Pneumokokus Rotavirus Yellow fever Japannesse encephalitis Meningokokus

Tabel 2.1.Vaksinasi yang dianjurkan

2.2.1. Vaksinasi Tuberkulosis (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010 ; Rahajoe, 2007):Adalah vaksin hidup yang dibuat dari Mycobacterium bovis dibiak berulang selama 1-3 tahun sehingga di dapat basil yang tidak virulen tetapi masih mempunyai imunogenitas.Vaksin BCG merupakan vaksin hidup yang memberi perlindungan terhadap penyakit TB. Vaksin TB tidak mencegah infeksi TB, tetapi mencegah infeksi TB berat (meningitis TB dan TB milier). Vaksin BCG membutuhkan waktu 6-12 minggu untuk menghasilkan efek (perlindungan) kekebalannya. Vaksinasi BCG memberikan proteksi yang bervariasi antara 50-80% terhadap tuberkulosis. Pemberian vaksinasi BCG sangat bermanfaat bagi anak.Di Indonesia, vaksin BCG merupakan vaksin yang diwajibkan pemerintah. Vaksin ini diberikan pada bayi yang baru lahir dan sebaiknya diberikan pada umur sebelum 2 bulan. Vaksin BCG juga diberikan pada anak usia 1-15 tahun yang belum divaksinasi (tidak ada catatan atau tidak ada scar).Dosis untuk bayi kurang dari 1 tahun adalah untuk 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah insersio M. deltoideus kanan. WHO tetap menganjurkan pemberian vaksin BCG di insersio M. deltoid kanan dan tidak di tempat lain (bokong, paha), penyuntikan secara intradermal di daerah deltoid lebih mudah dilakukan (tidak terdapat lemak subkutis yang tebal), ulkus yang terbentuk tidak mengganggu struktur otot setempat (dibandingkan pemberian di daerah gluteal lateral atau paha anterior) dan sebagai tanda baku untuk keperluan diagnosis apabila diperlukan.Vaksin BCG merupakan vaksin hidup, maka tidak diberikan pada pasien imunokompromais (leukemia, dalam pengobatan steroid jangka panjang atau pada infeksi HIV). KIPI yang didapat setelah vaksinasi adalah papul merah yang kecil timbul dalam waktu 1 3 minggu. Papul ini akan semakin lunak, hancur, dan menimbulkan parut. Luka ini mungkin memakan waktu sampai 3 bulan untuk sembuh. Biarkan vaksinasi sembuh sendiri dan pastikan agar tetap bersih dan kering.

2.2.2. Vaksinasi Hepatitis B (Ranuh, 2008; Sukoharjo, 2010)Di Indonesia, vaksinasi hepatitis B merupakan vaksinasi wajib bagi bayi dan anak karena pola penularannya bersifat vertikal. Secara umum, vaksin diberikan 3 kali pemberian, disuntikan secara dalam (sampai ke otot). Vaksinasi diberikan dengan jadwal 0, 1, 6 bulan (kontak pertama, 1 bulan, dan 6 bulan kemudian). Khusus vaksinasi bayi baru lahir diberikan dengan jadwal berikut : Dosis pertama: sebelum umur 12 jam Dosis kedua: umur 1-2 bulan Dosis ketiga: umur 6 bulanApabila sampai dengan usia 5 tahun anak belum pernah meperoleh imunisasi hepatitis B, maka secepatnya diberikan. Untuk ibu dengan HbsAg positif, selain vaksin hepatitis B diberikan juga hepatitis B immunoglobulin (HBIg) 0,5 ml disisi tubuh yang berbeda dalam 12 jam setelah lahir. Sebab, Hepatitis B imunoglobulin (HBIg) dalam waktu singkat segera memberikan proteksi meskipun hanya jangka pendek (3-6 bulan).Reaksi KIPI yang sering terjadi umumnya berupa reaksi lokal yang ringan dan bersifat sementara, terkadang dapat menimbulkan demam ringan untuk 1-2 hari. Sampai saat ini tidak ada kontraindikasi absolut pemberian vaksin Hepatitis B. Kehamilan dan laktasi bukan kontraindikasi vaksin Hepatitis B.

2.2.3. Vaksinasi DPT (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010)Vaksinasi DifteriJenis vaksin difteri yang diberikan harus sesuai dengan usia saat pemberian. Sebagai imunisasi dasar, vaksin difteri diberikan bersamaan dengan imunisasi tetanus dan pertusis, dalam bentuk vaksin DPT. Pada beberapa dekade terakhir, pemberian vaksin DPT telah menjadi imunisasi yang diwajibkan oleh pemerintah. Vaksin DPT (DtaP atau DTwP) diberikan untuk anak usia diatas 6 minggu sampai 7 tahun. Untuk anak usia 7-18 tahun diberikan vaksin difteri dalam bentuk vaksin Td (Tetanus dan Difteri) atau vaksin Tdap (tetanustoxoid, reduced diphteria toxoid, dan acellular pertusis vaccine adsorbed). Vaksin Td diberikan juga pada anak dengan kontraindikasi terhadap komponen pertusis dan dianjurkan pada anak usia lebih dari 7 tahun untuk memperkecil kejadian ikutan pasca-imunisasi karena toxoid difteri.Jadwal vaksinasi yang dianjurkan saat ini dimulai pada usia 2 bulan, melalui suntikan intramuskular. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali dengan selang waktu 6-8 minggu (usia 2-4-6 bulan). Ulangan pertama dilakukan 1 tahun sesudahnya (usia 15-18 bulan) dan ulangan kedua diberikan 3 tahun setelah ulangan yang pertama (4-6 tahun). Dari laporan yang ada, daya proteksi vaksin difteri sebesar 98,45% setelah suntikan yang ketiga, namun kekebalan yang terbentuk setelah imunisasi dasar hanya bertahan selama 10 tahun, sehingga perlu diberikan booster setiap 10 tahun sekali. Pemberian booster cukup dengan vaksin Td (tetanus dan difteri). Dianjurkan memberikan booster pada usia 11 sampai dengan 12 tahun atau minimal 5 tahun setelah pemberian terakhir. Setelah itu direkomendasikan untuk memberikan booster setiap 10 tahun. Jadwal vaksinasi untuk usia 7 - 18 tahun sebagai imunisasi primer dengan menggunakan vaksin Td, yaitu 3 dosis dengan jarak 4 minggu diantara dosis pertama dan kedua, dan 6 bulan diantara dosis kedua dan ketiga. Ikuti dengan dosis booster 6 bulan setelah dosis ketiga.

KIPI dan Kontra IndikasiReaksi KIPI dari vaksin DPT adalah terjadinya demam ringan dan reaksi lokal berupa kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi suntikan. Demam yang timbul dapat mengakibatkan kejang demam (sekitar 0,06%). Vaksin DPT tidak boleh diberikan pada anak dengan riwayat alergi dan kejang pada pemberian vaksin yang pertama. Vaksinasi PertusisBayi baru lahir memiliki kekebalan terhadap pertusis yang didapat dari ibu, namun kekebalan ini hanya bertahan sampai usia 4 bulan. Oleh karena itu, sebaiknya anak usia kurang dari 1 tahun diberikan vaksin. Vaksin pertusis diberikan dalam bentuk vaksin DPT (DTwP atau DtaP) dimulai pada saat bayi berusia 2 bulan melalui suntikan ke dalam otot. Imunisasi dasar diberikan sebanyak 3 kali dengan selang waktu 6-8 minggu (usia 2-4-6 bulan). Ulangan pertama dilakukan 1 tahun sesudahnya (usia 18 bulan) dan ulangan kedua diberikan 3 tahun setelah ulangan yang pertama (usia 4-6 tahun)Pada awal pembuatan vaksin DPT, komponen pertusis yang digunakan merupakan whole pertusis (DTwP), yaitu seluruh bakteri Bordetella pertusis yang telah di non aktifkan. Namun, sejak tahun 1962 mulai beredear vaksin dengan menggunakan fraksi sel/aselular (DtaP) yang mengandung satu atau lebih protein Bordetella pertusis. Dengan penggunaan vaksin DtaP, ternyata efek samping, baik lokal maupun sistemik yang ditimbulkan lebih rendah (75%) jika dibandingkan dengan vaksin DTwP. Vaksin ini tidak dapat mencegah pertusis seluruhnya, namun terbukti dapat meperingan durasi dan tingkat keparahan pertusis.

KIPIDemam ringan dengan reaksi lokal berupa kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi suntikan. Demam yang timbul dapat mengakibatkan kejang demam (0,06%), anak gelisah dan menangis terus menerus selama beberapa jam pasca suntikan (inconsolable crying). KIPI yang berat dapat terjadi ensefalopati akut atau reaksi alergi berat (anafilaksis).

Kontra indikasiVaksin tidak boleh diberikan pada anak dengan riwayat alergi berat dan ensefalopati pada pemberian vaksin sebelumnya. Keadaan lain yang perlu mendapatkan perhatian khusus adalah bila pada pemberian pertama dijumpai riwayat demam tinggi, respon dan gerak yang kurang (hipotonik- hiporesponsif) dalam 48 jam, anak menangis terus menerus selama 2 jam, dan riwayat kejang dalam 3 hari sesudah imunisasi DPT.

Vaksinasi TetanusPada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT. DPT diberikan satu seri yang terdiri atas 5 suntikan pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 15-18 bulan, dan terakhir saat sebelum masuk sekolah (4-6 tahun). Pemberian vaksin DPT pada anak-anak harus ditunda jika anak mengalami demam tinggi, memiliki kelainan saraf, atau mengalami gangguan pertumbuhan.

KIPIKIPI pemberian vaksinasi tetanus biasanya bersifat ringan, berupa rasa nyeri, warna kemerahan dan bengkak di tempat penyuntikan, dan demam.

Imunisasi DPT adalah suatu vaksin 3-in-1 yang melindungi terhadap Difteri, Tetanus dan Pertusis. Biasanya vaksin DPT atau DT diberikan dalam bentuk suntikan, yang disuntikkan pada otot lengan atau paha secara intramuskular atau subkutan sebanyak 0,5 ml (Sri rezeki, 2005). Imunisasi DPT diberikan 3 kali yaitu sejak umur 2 bulan (DPT I), umur 3 bulan (DPT II) dan pada umur 4 bulan (DPT III) dengan selang waktu tidak kurang dari 4 minggu. Imunisasi DPT ulangan (DPT IV) diberikan 1 tahun setelah DPT III yaitu pada umur 18-24 bulan dan DPT V diberikan pada saat usia prasekolah (5-6 tahun) (Sri rezeki, 2005).Setelah mendapatkan serangkaian imunisasi awal, sebaiknya diberikan booster vaksin DT pada usia 14-16 tahun dan kemudian dilanjutkan setiap 10 tahun karena vaksin memberikan perlindungan selama 10 tahun dan setelah 10 tahun diberikan booster. Hampir 85% anak yang mendapatkan minimal 3 kali suntikan yang mengandung vaksin difteri, akan memberikan perlindungan terhadap difteri selama 10 tahun (Sri rezeki, 2005).Jika anak mengalami reaksi alergi terhadap vaksin pertusis, maka sebaiknya diberikan DT, bukan DPT. Jika anak menderita penyakit yang lebih serius dari flu ringan, imunisasi DPT bisa ditunda sampai anak sehat. Jika ada riwayat kejang, penyakit otak atau perkembangannya abnormal, penyuntikan DPT sering ditunda sampai kondisinya membaik atau kejangnya bisa dikendalikan (Sri rezeki, 2005). Dosis vaksin DTP atau TT diberikan dengan dosis 0,5 ml secara intramuskular baik pada imunisasi dasar maupun ulangan.

2.2.4. Vaksinasi Polio (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010)Pada saat ini ada dua jenis vaksin polio yaitu OPV (oral polio vaccine) dan IPV (inactivated polio vaccine). OPV diberikan 2 tetes melalui mulut, sedangkan IPV diberikan melalui suntikan dengan dosis 0,5 ml dengan suntikan subkutan dalam 3 kali di lengan dengan jarak 2 bulan. Vaksin polio oral diberikan pada bayi baru lahir kemudian dilanjutkan dengan imunisasi dasar, diberikan pada usia 2, 4, dan 6 bulan. Pada PIN (pekan imunisasi nasional) semua balita harus mendapat imunisasi tanpa memandang status imunisasi kecuali pada penyakit dengan daya tahan tubuh menurun (imunokompromais). Bila pemberiannya terlambat, jangan mengulang pemberiannya dari awal tetapi lanjutkan dan lengkapi imunisasi sesuai dengan jadwal. Bagi ibu yang anaknya diberikan OPV, diberikan 2 tetes dengan jadwal seperti imunisasi dasar. Pemberian air susu ibu tidak berpengaruh terhadap respons pembentukan daya tahan tubuh terhadap polio, jadi saat pemberian vaksin, anak tetap bisa minum ASI.Imunisasi polio ulangan diberikan saat masuk sekolah (5-6 tahun) dan dosis berikutnya diberikan pada usia 15-19 tahun. Sejak tahun 2007, semua calon jemaah haji dan umroh dibawah usia 15 tahun harus mendapat 2 tetes OPV.

KIPIPernah dilaporkan bahwa penyakit poliomielitis terjadi setelah pemberian vaksin polio. Vaksin polio pada sebagian kecil orang dapat menimbulkan gejala pusing, diare ringan, dan nyeri otot. Vaksinasi polio tidak dianjurkan diberikan ketika seseoarang sedang demam, muntah, diare, sedang dalam pengobatan radioterapi atau obat penurun daya tahan tubuh, kanker, penderita HIV, dan alergi pada vaksin polio.OPV tidak diberikan pada bayi yang masih dirumah sakit karena OPV berisi virus polio yang dilemahkan dan vaksin jenis ini bisa diekskresikan melalui tinja selama 6 minggu, sehingga bisa membahayakan bayi lain. Untuk bayi yang dirawat dirumah sakit, disarankan pemberian IPV.2.2.5. Imunisasi Campak (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010)Vaksin campak merupakan bagian dari imunisasi rutin pada anak-anak. Vaksin biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dengan gondongan dan campak jerman (vaksin MMR). Jika hanya mengandung campak vaksin diberikan pada usia 9 bulan dalam 1 dosis 0,5 ml subkutan dalam. Terdapat 2 jenis vaksin campak, yaitu vaksin yang berasal dari virus campak hidup dan dilemahkan (tipe Edmonston-B) dan vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan (virus campak yang berada dalam larutan formalin yang dicampur dengan garam aluminium).

Imunisasi ulangan juga dianjurkan dalam situasi tertentu (Ranuh, 2008) :a. Mereka yang memperoleh imunisasi sebelum umur 1 tahun dan terbukti bahwa potensi vaksin yang digunakan kurang baik (tampak peningkatan insidens kegagalan vaksinasi). Pada anak-anak yang memperoleh imunisasi ketika berumur 12-14 bulan tidak disarankan mengulangi imunisasinya tetapi hal ini bukan kontra indikasib. Apabila terdapat kejadian luar biasa peningkatan kasus campak, maka anak SD, SLTP dan SLTA dapat diberikan imunisasi ulangc. Setiap orang yang pernah memperoleh imunoglobulind. Seseorang yang tidak dapat menunjukkan catatan imunisasinya Kontraindikasi : Bagi mereka yang sedang menderita demam tinggi, sedang memperoleh pengobatan imunosupresif, hamil, memiliki riwayat alergi, sedang memperoleh pengobatan imunoglobulin atau bahan-bahan berasal dari darah, alergi terhadap protein telur.

KIPI Demam lebih dari 39,50C yang terjadi pada 5%-15% kasus, demam dijumpai pada hari ke-5 sampai ke-6 sesudah imunisasi dan berlangsung selama 2 hari Kejang demam Ruam timbul pada hari ke-7 sampai ke-10 sesudah imunisasi dan berlangsung selama 2-4 hari Reaksi KIPI yang berat dapat menyerang sistem saraf, yang reaksinya diperkirakan muncul pada hari ke-30 sesudah imunisasi.

2.2.6. Vaksinasi MMR (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010)Vaksin MMR merupakan vaksin kering, mengandung virus hidup. Bagi Balita, pada usia 12-15 bulan (jika tidak mendapatkan imunisasi campak) dapat diberikan vaksinasi MMR untuk mencegah risiko tinggi yang membahayakan bagi kesehatan. Imunisasi MMR adalah imunisasi kombinasi untuk mencegah penyakit campak, gondongan, dan rubella. Pemberian vaksin biasanya dilakukan pada usia anak 12-15 bulan. Dosis tunggal 0,5 ml diberikan secara intramuskular atau subkutan dalam.Daya lindung MMR sebesar 95%, namun kadar antibodi yang dibentuk melalui vaksinasi lebih rendah dibandingkan dengan antibodi yang diperoleh setelah menderita gondongan. Vaksinansi MMR tidak dianjurkan diberikan pada: anak yang alergi terhadap telur/neomycin, yang sedang dalam pengobatan imunosupresif, anak dengan alergi berat, anak dengan demam akut, setelah pemberian imunoglobulin atau transfusi darah.

KIPIReaksi sistemik, seperti malaise, demam, atau ruam yang sering terjadi 1 minggu setelah imunisasi dan berlangsung selama 2-3 hari.

2.2.7. Vaksinasi Hib (Haemophilus influenza tipe b) (Ranuh, 2008 ; Suharjo, 2010)Vaksin Hib merupakan vaksin yang tidak aktif, dibuat dari kapsul Haemophilus influenza Tipe B yang disebut polyribosribitol phospat (PRP). Terdapat 2 jenis vaksin Hib di Indonesia yaitu PRP-T dan PRP-OMP. Kedua vaksin ini termasuk vaksin konjugasi. Vaksin Hib PRP-T diberikan pada usia 2, 4 dan 6 bulan. Vaksin Hib PRP-OMP diberikan pada usia 2 dan 4 bulan. Dosis ketiga tidak diperlukan. Vaksin ulangan, baik PRP-T maupun PRP-OMP diberikan pada usia 15 - 18 bulan. Apabila anak datang pada usia 1-5 tahun, maka vaCara ksin Hib hanya diberikan 1 kali. Vaksin ini diberikan secara intramuskular sebanyak 0,5 ml didaerah paha atas. Kekebalan tubuh akan mulai terbentuk setelah pemberian suntikan yang pertama dengan vaksin jenis PRP-OMP dan setelah 2 kali suntikan dengan vaksin jenis PRPT.Anak-anak usia diatas 6 bulan yang belum mendapat vaksin diberikan 2 kali suntikan, sedangkan bagi anak diatas usia 1 tahun cukup mendapat 1 kali suntikan saja tanpa perlu pemberian ulangan. Dengan pemberian vaksin ini diharapkan 95% anak-anak terlindungi dari infeksi Hib setelah dosis kedua atau ketiga.Reaksi KIPI setelah pemberian vaksinasi Hib, 5%-30% anak memperoleh vaksinasi bisa mengalami demam, bengkak kemerahan, dan nyeri pada tempat suntikan selama 1-3 hari. Vaksin Hib tidak direkomendasikan diberikan bila seseorang sedang demam, mengalami infeksi akut, dan orang dengan riwayat alergi yang mengancam jiwa.

Gambar 2.3. Jadwal imunisasi 2014

StatusImunisasiInterval MinimalPemberianMasaPerlindungan

T1

T2

T3

T4

T5-

4 minggu setelah T1

6 bulan setelah T2

1 tahun setelah T3

1 tahun setelah T4-

3 tahun

5 tahun

10 tahun

lebih dari 25 tahun

Tabel 2.2. Imunisasi Lanjutan Pada Wanita Usia Subur (WUS)

Catatan:-Sebelum imunisasi, dilakukan penentuan status imunisasi T (screening) terlebih dahulu, terutama pada saat pelayanan antenatal.-Pemberian imunisasi TT tidak perlu diberikan, apabila pemberian imunisasi TT sudah lengkap (status T5) yang harus dibuktikan dengan buku Kesehatan Ibu dan Anak, rekam medis, dan/atau kohort.

2.3. Variabel dan Tolak Ukur Penilaian Program ImunisasiVariabel dan tolok ukur penilaian program imunisasi adalah (Kemenkes, 2014) :1. Imunisasi campak adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi campak

Jumlah bayi yang diimunisasi Campak Imunisasi Campak : x 100% Sasaran bayi

2. Imunisasi HbO adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi HbO

Jumlah bayi yang diimunisasi HbO Imunisasi HbO : x 100% Sasaran bayi3. Imunisasi BCG adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi BCG

Jumlah bayi yang diimunisasi BCG Imunisasi BCG : x 100% Sasaran bayi

4. Imunisasi DPT HB Hib 1 adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi DPT HB Hib 1

Jumlah bayi yang diimunisasi DPT HB Hib 1 Imunisasi DPT HB Hib 1: x 100% Sasaran bayi

5. Imunisasi DPT HB Hib 3 adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi DPT HB Hib 3

Jumlah bayi yang diimunisasi DPT HB Hib 3 Imunisasi DPT HB Hib 3: x 100% Sasaran bayi

6. Imunisasi Polio 1 adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi Polio 1

Jumlah bayi yang diimunisasi Polio 1 Imunisasi Polio 1: x 100% Sasaran bayi

7. Imunisasi Polio 4 adalah jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi Polio 4

Jumlah bayi yang diimunisasi Polio 4 Imunisasi Polio 4: x 100% Sasaran bayi

8. Imunisasi TT1 adalah jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT1 Jumlah ibu hamil yang diimunisasi TT1 Imunisasi TT1: x 100% Sasaran ibu hamil

9. Imunisasi TT2 adalah jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT2

Jumlah ibu hamil yang diimunisasi TT2 Imunisasi TT2: x 100% Sasaran ibu hamil

2.4. Sistem2.4.1. Definisi SistemKata Sistem awalnya berasal dari bahasa Yunani (sustma) dan bahasa Latin (systma).Terdapat beberapa macam pengertian dari sistem yang dikemukakan, antara lain (Anwar dkk., 2008) :a) Sistem adalah sekumpulan unsur / elemen yang saling berkaitan dan saling mempengaruhi dalam melakukan kegiatan bersama untuk mencapai suatu tujuan.b) Sistem adalah gabungan dari elemen-elemen yang saling dihubungkan oleh suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi dalam upaya menghasilkan sesuatu yang telah ditetapkan.Sesuatu disebut sebagai sistem apabila ia memiliki beberapa ciri pokok sistem. Ciri-ciri pokok yang dinaksud banyak macamnya, jika disederhanakan dapat dibedakan atas empat macam, yaitu (Anwar dkk., 2008):1. Dalam sistem terdapat bagian atau elemen yang satu sama lain saling berhubungan dan mempengaruhi yang kesemuanya membentuk satu kesatuan, dalam arti semuanya berfungsi untuk mencapai tujuan yang sama yang telah ditetapkan.2. Fungsi yang diperankan oleh masing-masing bagian atau elemen yang membentuk satu kesatuan tersebut adalah dalam rangka mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan. 3. Dalam melaksanakan fungsi tersebut, semuanya bekerja sama secara bebas namun terkait, dalam arti terdapat mekanisme pengendalian yang mengarahkannya agar tetap berfungsi sebagaimana yang telah direncanakan.4. Sekalipun sistem merupakan satu kesatuan yang terpadu, bukan berarti ia tertutup terhadap lingkungan

2.4.2. Unsur SistemSistem terbentuk dari bagian atau elemen yang saling berhubungan dan mempengaruhi. Adapun yang dimaksud dengan bagian atau elemen tersebut disederhanakan dapat dikelompokan ke dalam enam unsur, yaitu (Anwar dkk., 2008): 1. Masukan (input)Masukan adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang diperlukan untuk dapat berfungsinya sistem tersebut.2. Proses (process)Proses adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan.3. Keluaran (output)Keluaran adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem.4. Umpan balik (feed back)Umpan balik adalah kumpulan bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus sebagai masukan bagi sistem tersebut.5. Dampak (impact)Dampak adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem. 6. Lingkungan (environment)Lingkungan adalah dunia diluar sistem yang tidak dikelola olah sistem tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap sistem (Anwar Azrul dkk., 2008).

Bagan 2.1. Hubungan Unsur-unsur Sistem

2.4.3. Pendekatan SistemDibentuknya suatu sistem pada dasarnya untuk mencapai suatu tujuan tertentu yang telah ditetapkan. Untuk terbentuknya sistem tersebut perlu dirangkai berbagai unsur atau elemen sedemikian rupa sehingga secara keseluruhan membentuk suatu kesatuan dan secara bersama-sama berfungsi untuk mencapai tujuan kesatuan. Apabila prinsip pokok atau cara kerja sistem ini diterapkan pada waktu menyelenggarakan pekerjaan administrasi, maka prinsip pokok atau cara kerja ini dikenal dengan nama pendekatan sistem (system approach) (Anwar dkk., 2008).Pada sistem ini batasan tentang pendekatan sistem banyak macamnya, beberapa yang terpenting adalah :1. Pendekatan sistem adalah penerapan suatu prosedur yang logis dan rasional dalam merancang suatu rangkaian komponen-komponen yang berhubungan sehingga dapat berfungsi sebagai satu kesatuan mencapai tujuan yang telah ditetapkan 2. Pendekatan sistem adalah suatu strategi yang menggunakan metode analisis, desain dan manajemen untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan secara efektif dan efisien 3. Pendekatan sistem adalah penerapan dari cara berpikir yang sistematis dan logis dalam membahas dan mencari pemecahan dari suatu masalah atau keadaan yang dihadapi (Anwar dkk., 2008).

2.4.4. Evaluasi programMenurut The American Public Association definisi evaluasi adalah suatu proses untuk menentukan nilai atau jumlah keberhasilan dari pelaksanaan suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, sedangkan menurut The International Clearing House on Adolescent Fertility Control For Population Options, evaluasi adalah suatu yang teratur dan sistematis dalam membandingkan hasil yang dicapai dengan tolok ukur dan kriteria yang telah ditetapkan, dilanjutkan dengan pengambilan kesimpulan serta penyusunan saran-saran, yang dapat dilakukan pada setiap tahap dari pelaksanaan program. Menurut Riecken, evaluasi adalah pengukuran terhadap akibat yang ditimbulkan dari dilaksanakannya program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahap program tergantung tujuannya, yakni (Anwar dkk., 2008) :1. Evaluasi formatif (dilakukan pada tahap perencanaan program)Tujuannya adalah meyakinkan bahwa rencana yang akan disusun benar-benar telah sesuai dengan masalah yang ditemukan sehingga nantinya dapat menyelesaikan masalah tersebut.2. Evaluasi promotif (pada tahap pelaksanaan program)Tujuannya untuk mengukur apakah program yang sedang dilaksanakan tersebut telah sesuai dengan rencana atau tidak dan apakah terjadi penyimpangan yang dapat merugikan tujuan program.3. Evaluasi sumatif (dilakukan pada tahap akhir program)Tujuannya untuk mengukur keluaran atau dampak bila memungkinkan. Jenis evaluasi ini yang dilakukan dalam makalah ini.

Ruang lingkup evaluasi program secara sederhana dibedakan menjadi 4 kelompok, yakni evaluasi terhadap masukan, proses, keluaran dan dampak secara umum. Evaluasi bertujuan untuk menilai keberhasilan program serta meningkatkan keberhasilan program di masa yang akan datang (Anwar dkk., 2008).Langkah-langkah yang ditempuh dalam melakukan evaluasi terhadap suatu program meliputi (Anwar dkk., 2008) : 1. Penetapan indikator dari unsur keluaran 2. Penetapan tolok ukur dari tiap indikator keluaran3. Membandingan pencapaian masing-masing indikator keluaran program dengan tolok ukurnya4. Penetapan prioritas masalah5. Pembuatan kerangka konsep dari masalah yang diprioritaskan6. Identifikasi penyebab masalah7. Pembuatan alternatif pemecahan masalah8. Penentuan prioritas cara pemecahan masalah yang dirangkum dalam kesimpulan dan saran.

BAB IIIMETODE EVALUASI

3.1. Pengumpulan DataEvaluasi ini dilakukan dengan pendekatan sistem. Data dikumpulkan menurut komponen sistem, baik tolok ukur maupun pencapaian program. Sumber rujukan variabel dan tolok ukur penilaian yang digunakan adalah sebagai berikut :1. Sumber data primerHasil wawancara dengan penanggung jawab program imunisasi dasar dan TT Puskesmas Pancoran Mas, Depok2. Sumber data sekundera. Profil Kesehatan Puskesmas Pancoran Mas Tahun 2014b. Perencanaan Program Puskesmas Pancoran Mas tahun 2014c. Buku Laporan Bulanan dan Tahunan Program Imunisasi Dasar dan TT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas tahun 2014d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 42 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi

3.2. Cara Penilaian dan Evaluasi3.2.1. Penetapan Indikator dan Tolak UkurIndikator dan tolok ukur penilaian program imunsasi dasar dan TT (Tetanus Toxoid) Puskesmas Pancoran Mas ditentukan sebagai berikut:

Tabel 3.1 Indikator dan tolok ukur penilaianNoVariabel KeluaranDefinisi operasional atau rumusTolak ukur keberhasilan

1.Imunisasi Campak Jumlah bayi yang diimunisasi Campak x 100% Sasaran bayi90%

2.Imunisasi HbO Jumlah bayi yang diimunisasi HbO x 100% Sasaran bayi80%

3.Imunisasi BCGJumlah bayi yang diimunisasi BCG x100% Sasaran bayi

98%

4. Imunisasi DPT HB Hib 1Jumlah bayi yang diimunisasi DPT HB Hib1 x100% Sasaran bayi

98%

5. Imunisasi HB Hib 3Jumlah bayi yang diimunisasi HB Hib 3 x100% Sasaran bayi

90%

6.Imunisasi Polio 1Jumlah bayi yang diimunissi Polio 1 x100% Sasaran bayi

98%

7.Imunisasi Polio 4Jumlah bayi yang diimunissi Polio 4 x100% Sasaran bayi

90%

8.Imunisasi TT1Jumlah ibu hamil yang diimunisasi TT1 x100% Sasaran ibu hamil

98%

9.Imunisasi TT2+ Pada Ibu HamilJumlah ibu hamil yang diimunisasi TT2+ x100% Sasaran ibu hamil

90%

Sumber: Profil Kesehatan Indonesia 2013 dan Dinas Kesehatan Kota Depok Tahun 2014

Tabel 3.2 Target Bulanan Imunisasi

BULANTARGET BCGTARGET CAMPAKTARGET POLIO 1TARGET POLIO 4TARGET DPT HB HIB 1TARGET DPT HB HIB 3TARGET HB0TARGET TT 1TARGET TT 2

Januari8,177,58,177,58,177,56,668,177,5

Februari16,331516,331516,331513,3216,3315

Maret24,522,524,522,524,522,519,9824,522,5

April32,673032,673032,673026,6432,6730

Mei40,8337,540,8337,540,8337,533,340,8337,5

Juni49454945494539,964945

Juli57,1752.557,1752.557,1752.546,6257,1752,5

Agustus65,336065,336065,336053,2865,3360

September73,567,573,567,573,567,559,9473,567,5

Oktober81,677581,677581,677566,681,6775

November89,8382,589,8382,589,8382,573,2689,8382,5

Desember 989098909890809890

Sumber : Dinas Kesehatan Kota Depok Tahun 2014

3.3. Cara Analisis3.3.1. Pengolahan dataPengolahan data yang dilakukan secara manual dengan tabel-tabel yang sudah dipersiapkan, kemudian dilanjutkan dengan perhitungan komputerisasi.3.3.2. Penyajian data Penyajian data dilakukan dalam bentuk tekstular dan tabular. Interpretasi data dilakukan dengan bantuan kepustakaan.

3.4. Cara EvaluasiEvaluasi program imunisasi dasar dan TT di Puskesmas Pancoran Mas dilaksanakan sebagai berikut :3.4.1. Menetapkan Indikator dan Tolak Ukur dari Unsur KeluaranLangkah awal untuk dapat menentukan adanya masalah dari pencapaian hasil output adalah dengan mengetahui atau menetapkan indikator dan tolok ukur atau standar yang ingin dicapai. Nilai standar atau tolok ukur ini diperoleh dari berbagai sumber seperti buku Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Penyelenggaraan Imunisasi, Stratifikasi Puskesmas.

3.4.2. Membandingkan Pencapaian Keluaran Program dengan Tolok Ukur Keluaran.Setelah ditetapkan tolok ukur dari setiap indiKator keluaran program, langkah selanjutnya adalah membandingkan hasil pencapaian keluaran program (output) dengan tolok ukurnya, bila pencapaian indikator keluaran program tidak sesuai dengan tolak ukurnya, maka ditetapkan sebagai masalah. Masalah bisa lebih dari satu, tergantung dari banyaknya indikator yang dipakai untuk mengukur keluaran program.

3.4.3. Menetapkan Prioritas MasalahPenentuan prioritas masalah harus dilakukan jika terdapat lebih dari satu masalah. Hal ini disebabkan oleh adanya keterbatasan dan sumber daya, serta kemungkinan adanya masalah-masalah tersebut berkaitan satu dengan yang lainnya. Masalah yang dianggap paling besar, mudah diintervensi, dan paling penting, akan menjadi prioritas, dimana jika masalah tersebut diatasi maka masalah-masalah lain diharapkan juga teratasi. Penentuan prioritas masalah dilakukan menggunakan teknik kriteria matriks yang terdiri dari 3 komponen:

1. Pentingnya masalah (I), yang terdiri dari:a. Besarnya masalah (P)b. Akibat yang ditimbulkan oleh masalah (S)c. Kenaikan besarnya masalah (RI)d. Derajat kenaikan masyarakat yang tidak terpenuhi (DU)e. Keuntungan sosial karena selesainya masalah (SB)f. Rasa prihatin masyarakat terhadap masalah (PB)g. Suasana politik (PC)2. Kelayakan teknologi (T)Makin layaknya teknologi yang tersedia dan dapat dipakai untuk mengatasi masalah, makin diprioritaskan masalah tersebut.3. Sumber daya yang tersedia (R)Terdiri dari man, money, material, makin tersedia sumber daya yang dapat dipakai untuk mengatasi masalah makin diprioritaskan masalah tersebut.Selanjutnya beri nilai antara 1 (tidak penting) sampai dengan 5 (sangat penting) pada tiap kotak dalam matriks sesuai dengan jenis masalah masing-masing. Masalah yang dipilih sebagai prioritas adalah yang memiliki nilai I x T x R tertinggi.

3.4.4. Penentuan Penyebab Masalah dan Prioritas Penyebab MasalahIdentifikasi penyebab masalah dilakukan dengan membandingkan antara tolok ukur /standar komponen-komponen input, proses, lingkungan dan umpan balik dengan pencapaian di lapangan. Bila terdapat kesenjangan maka ditetapkan sebagai penyebab masalah yang diprioritaskan tadi. Prioritas penyebab masalah dilakukan dengan menggunakan teknik kriteria matriks (crtiteria matrix technique). Hal ini tergantung dari kontribusi (C / contribution), kelayakan teknologi (T / technical feasibility), dan ketersediaan sumber daya (R / resource availability). Penetapan prioritas (P / priority) masalah dilakukan dengan ca