Evaluasi Penggunaan ACE Inhibitor Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik (Putu W. Diantari dan Woro Harjaningsih)

189

EVALUASI PENGGUNAAN ACE INHIBITOR PADA

PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

Putu Wahyu Diantari1) dan Woro Harjaningsih2)

1)Fakultas Farmasi UGM, 2)Bagian Farmakologi dan Farmasi Klinik Fakultas Farmasi UGM

ABSTRACT Chronic Renal Failure (CRF) is defined as abnormality of renal function indicated by proteinuria and renal dysfunction at least in periode of 3 months or more progressively toward Terminal Renal Failure. The most common cause was diabetic and hypertension condition. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors) are drug of choice for hypertension in CRF patients with benefit of decresing proteinuria, used as single medication or in combination with other antihypertension drugs. The objective of the present study was to evaluate the use of ACE Inhibitors in CRF patient in Dr. Sardjito Hospital in 2005, based on NKF-K/DOQI 2002 and other related literatures. This study was non-experimental research with evaluative-descriptive analysis, and data was retrospectively collected. Result revealed that there were 40 cases (7,83%) of CRF patient using ACE Inhibitors out of total 511 cases diagnosed with CRF. Evaluation of ACE Inhibitors usage showed that 100% of right indication, 95% right patient, 100% right medication, 95% right dosing, while only 32,26% of right dosing in haemodialytic patients. The effectiveness of ACE Inhibitors in lowering blood pressure was only 7,5% meet the target.

Keywords : Chronic Renal failure, ACE Inhibitor, drug evaluation, Dr. Sardjito Hospital

ABSTRAK Gagal Ginjal Kronik (GGK) didefinisikan sebagai keabnormalan fungsi ginjal yang ditandai dengan adanya protein dalam urin (proteinuria) dan penurunan fungsi ginjal selama 3 bulan atau lebih yang progresif ke Gagal Ginjal Terminal. Penyebab GGK yang paling umum adalah diabetes dan hipertensi. Penghambat Enzim Pengkonversi Angiotensin (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor / ACEI) adalah obat antihipertensi pilihan pada pasien GGK dengan keuntungan menurunkan proteinuria yang dapat digunakan baik secara tunggal maupun kombinasi dengan antihipertensi lainnya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi ketepatan indikasi, penderita, obat, dan dosis penggunaan ACEI pada pasien GGK di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta tahun 2005 berdasarkan NKF-K/DOQI tahun 2002 dan literatur lain terkait. Di samping itu untuk mengetahui efek ACEI dalam menurunkan tekanan darah pasien. Penelitian ini adalah penelitian non eksperimental dengan analisis deskriptif evaluatif dan pengambilan data dilakukan secara retrospektif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat sebanyak 40 kasus (7,83%) pasien GGK yang menggunakan ACEI dari keseluruhan 511 kasus dengan diagnosa GGK. Evaluasi penggunaan ACEI menunjukkan ketepatan indikasi 100%, ketepatan pasien 95%, ketepatan obat 100%, ketepatan dosis 95% dan ketepatan dosis pada penderita hemodialisis 32,26%. Evaluasi efek ACEI dalam menurunkan tekanan darah menunjukkan pasien yang tekanan darahnya mencapai target sebesar 7,5%.

Kata kunci : Gagal Ginjal Kronis, ACEI, evaluasi obat, RSUP Dr Sardjito

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 3 No. 4 Juli 2007: 189 - 194

190

PENDAHULUAN GGK yang sering dikaitkan

dengan diabetes atau hipertensi merupakan masalah kesehatan yang serius dan masalah ekonomi kesehatan masyarakat di dunia. Jumlah pasien GGK makin meningkat di dunia, sekitar 20 – 30% pasien mempunyai tingkat kerusakan ginjal yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Diabetes dan hipertensi adalah dua penyebab paling umum dan berhubungan dengan risiko kematian yang tinggi karena penyakit kardiovaskuler. Mortalitas pasien GGK 10 – 20 kali lebih tinggi daripada populasi umum [1].

Terapi farmakologi utama untuk mengobati penyakit ginjal yang progresif adalah Penghambat Enzim Pengkonversi Angiotensin (Angiotensin Converting Enzym/ACEI) dan Pengeblok Reseptor Angiotensin (Angiotensin Reseptor Blockers/ARBs). ACEI dan ARBs juga direkomendasikan pada pasien penyakit ginjal dengan diabetes atau penyakit ginjal nondiabetes dengan proteinuria. Pada penyakit ini, kedua golongan obat tersebut dapat menurunkan tekanan darah, menurunkan level proteinuria, memperlambat progesivitas penyakit ginjal, dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskuler dengan mekanisme penurunan tekanan darah. Pada kasus GGK ini, ACEI dan ARBs direkomendasikan meskipun hipertensi tidak terjadi. ACEI dan ARBs dapat digunakan secara tunggal maupun kombinasi [2].

METODOLOGI PENELITIAN Rancangan penelitian

Penelitian ini adalah penelitian non experimental dengan analisis deskriptif evaluatif. Pengamatan dilakukan secara retrospektif terhadap data rekam medis pasien GGK di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tanggal 1 Januari hingga 31 Desember 2005. Analisis data dilakukan dengan cara mengevaluasi ketepatan indikasi, penderita, dan dosis penggunaan ACEI dibandingkan NKF-K/DOQI 2002 dan buku-buku literatur, serta analisis efek penggunaan ACEI pada penurunan tekanan darah pasien.

Bahan dan alat penelitian

Bahan penelitian berupa berkas rekam medis pasien dengan diagnosa GGK di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tanggal 1 Januari hingga 31 Desember 2005. Sedangkan sebagai alat penelitian digunakan Guideline NKF-K/DOQI tahun 2002 dan literatur lain terkait.

HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subyek Penelitian

Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan bahwa pasien laki-laki lebih banyak (70%) daripada pasien perempuan (30%). Hal ini sesuai dengan sebuah penelitian meta analisis yang menyebutkan bahwa laki-laki lebih cepat progresif mengalami kerusakan ginjal (non diabetik) daripada perempuan. Keterkaitan hal ini dengan pengaruh hormonal masih belum jelas sehubungan belum diketahuinya pengaruh hormon estrogen dan progresteron terhadap progresivitas kerusakan ginjal. Meskipun demikian penelitian pada hewan coba menunjukkan adanya efek renoprotektif kedua hormon tersebut terhadap sel mesangial ginjal [3].

Distribusi pasien berdasarkan umur ditunjukkan pada Gambar 1. Tampak bahwa pasien GGK banyak terjadi pada usia antara 31 tahun sampai 60 tahun. Analisis yang dilakukan NHANES III (National

Evaluasi Penggunaan ACE Inhibitor Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik (Putu W. Diantari dan Woro Harjaningsih)

191

Health and Nutrition Examination Survey) bahwa prevalensi GGK lebih tinggi dengan adanya peningkatan

umur, ras kulit hitam, jenis kelamin pria, dan adanya penyakit hipertensi [4].

Gambar 1. Distribusi pasien berdasarkan umur

Distribusi Pasien Berdasarkan Etiologi Penyakit GGK

Tabel 1 menunjukkan bahwa etiologi GGK pada pasien yang menggunakan ACEI di RSUP Dr. Sardjito yang paling banyak adalah karena glomerulonefritis kronik. Data rekam medik tersebut telah sesuai dengan yang dikemukakan oleh NKF-K/DOQI yang menyebutkan bahwa penyebab GGK yang paling banyak adalah karena penyakit nondiabetes (50%) seperti penyakit glomeruler (contohnya glomerulonefritis), penyakit vaskuler (hipertensi, penyakit arteri renal), penyakit tubulointerstisial (contohnya infeksi saluran kemih, batu ginjal), dan penyakit kistik (penyakit ginjal multikistik). Tabel 1 menunjukkan bahwa etiologi GGK pada pasien yang menggunakan ACEI di RSUP Dr. Sardjito yang paling banyak adalah karena glomerulonefritis kronik. Data rekam medik tersebut telah sesuai dengan yang dikemukakan oleh NKF-K/DOQI yang menyebutkan bahwa

penyebab GGK yang paling banyak adalah karena penyakit nondiabetes (50%) seperti penyakit glomeruler (contohnya glomerulonefritis), penyakit vaskuler (hipertensi, penyakit arteri renal), penyakit tubulointerstisial

Tabel 1 Distribusi Pasien GGK yang

Menggunakan ACEI Berdasarkan Etiologi di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tahun 2005

Penyebab Jumlah Kasus

Persentase (%)

Ginjal Multikistik

1 2,5

Glomerulo-nefritis kronik

25 62,5

Nefropati Diabetik

9 22,5

Belum Diketahui

5 12,5

Total 40 100

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 3 No. 4 Juli 2007: 189 - 194

192

(contohnya infeksi saluran kemih, batu ginjal), dan penyakit kistik (penyakit ginjal multikistik).

Distribusi Pasien Berdasarkan Komplikasi Penyakit GGK

NKF-K/DOQI menyebutkan komplikasi yang umum terjadi pada GGK stadium 3-5 adalah anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroid sekunder, gangguan cairan dan elektrolit, asidosis metabolik, dan malnutrisi [5]. Distribusi pasien berdasarkan komplikasi GGK dapat dilihat pada tabel 2 di bawah ini.

Tabel 2

Distribusi Pasien GGK yang Menggunakan ACEI Berdasarkan Komplikasi Penyakit di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2005

Komplikasi Juml. kasus

Persentase (%)

Anemia 26 41,27

Asidosis metabolik 10 15,87

Azotemia 3 4,77

Hiperkalemia 11 17,46

Hiponatremia 2 3,17

Hipernatremia 1 1,59

Hipoosmolar 2 3,17

Hiperosmolar 1 1,59

Hipoalbumin 7 11,11

Total 63 100,00

Distribusi pasien berdasarkan Tindakan Renal Replacement Therapy (RRT)

Penanganan dokter terhadap pasien GGK pada penelitian ini bukan hanya dengan tindakan konservatif berupa pemberian obat (terapi farmakologi), tetapi juga dengan

tindakan hemodialisis (HD) dan CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis). Distribusi pasien yang mendapat tindakan HD dan CAPD dapat dilihat pada Tabel 3.

Pola Penggunaan ACEI pada Pasien GGK Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2005

Hasil penelitian di RSUP Dr. Sardjito ini, terdapat 40 kasus (7,83%) pasien GGK yang menggunakan ACEI dari keseluruhan 511 kasus GGK yang ada di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito selama periode 1 Januari hingga 31 Desember tahun 2005.

Tabel 3

Pasien GGK dengan ACEI yang Mendapatkan Tindakan Renal Replacement Therapy (RRT) di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tahun 2005

Tindakan Jumlah Kasus

Persentase (%)

Hemodialisis (HD) 30 75,0

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

3 7,5

Tidak mendapat HD atau CAPD

7 17,5

Total 40 100,0

Evaluasi Ketepatan Indikasi

Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan ACEI telah memenuhi parameter tepat indikasi sebanyak 100% karena ACEI telah diberikan pada pasien dengan

Evaluasi Penggunaan ACE Inhibitor Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik (Putu W. Diantari dan Woro Harjaningsih)

193

diagnosa GGK, baik yang disertai diabetes maupun yang tidak disertai diabetes.

Evaluasi Ketepatan Pasien

Hasil penelitian menunjukkan penggunaan ACEI dengan kategori tepat pasien sebanyak 38 kasus (95%) dan tidak tepat pasien sebanyak 2 kasus (5%). Parameter ketepatan pasien ini hanya berdasarkan pemeriksaan kadar kalium serum pasien saja karena keterbatasan data rekam medik yang ada. Pemberian ACEI pada pasien yang mengalami hiperkalemia dimasukkan ke dalam kategori penggunaan ACEI yang tidak tepat pasien.

Evaluasi Ketepatan Obat

Penelitian pada pasien GGK rawat inap yang menggunakan ACEI ini secara keseluruhan telah memenuhi parameter tepat obat berdasarkan NKFK/DOQI karena ACEI telah diberikan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan diagnosa GGK, baik yang disertai diabetes maupun yang tidak disertai diabetes.

Parameter tepat obat lainnya adalah ada atau tidaknya interaksi antara ACEI dengan obat lain yang diberikan. Interaksi obat pada penelitian ini hanya dievaluasi berdasarkan literatur, jadi kemungkinan tidak terjadi secara nyata pada pasien dan tidak tertulis dalam catatan rekam medik. Dalam penelitian ini ditemukan 27,5% terjadi interaksi obat.

Evaluasi Ketepatan Dosis

Pada penelitian ini dosis ACEI dikatakan sesuai bila telah berada pada rentang dosis minimal dan dosis maksimal per hari yang direkomendasikan NKFK/DOQI, serta dosis telah diberikan setengah dari dosis yang dianjurkan pada pasien

yang menggunakan kombinasi diuretik. Evaluasi ketepatan dosis menunjukkan bahwa 95% kasus ternyata tepat dosis, jadi hanya 5% yang dikategorikan tidak tepat dosis.

Evaluasi ketepatan dosis juga dilakukan pada pasien yang menjalani hemodialisis (HD). Pasien GGK yang menjalani HD seharusnya mendapat penyesuaian dosis (suplemental dose) karena ada obat yang terbuang selama terapi HD. Dosis pada HD dinyatakan sesuai bila dosis yang diberikan pada pasien berada pada kisaran dosis NKF-K/DOQI setelah penambahan suplemental dose. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ketepatan dosis pada pasien GGK yang mendapat terapi hemodialisis 32,26% tepat dosis, dan sebagian besar, yaitu 67,74% tidak tepat dosis.

Evaluasi Efek Penggunaan ACEI pada Tekanan Darah

Target tekanan darah yang direkomendasikan oleh JNC 7 dan NKF-K/DOQI untuk pasien GGK adalah <130/80 mmHg [2]. Distribusi efek ACEI dalam menurunkan tekanan darah dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Distribusi Efek Penggunaan ACEI pada Tekanan Darah Pasien GGK Rawat Inap di

RSUP Dr. Sardjito tahun 2005

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 3 No. 4 Juli 2007: 189 - 194

194

KESIMPULAN Dari hasil penelitian ini dapat

disimpulkan bahwa: 1. Pola penggunaan ACEI di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta selama tahun 2005 terdapat sebanyak 40 kasus (7,83%) GGK yang menggunakan ACEI dari keseluruhan 511 kasus dengan diagnosa GGK.

2. Evaluasi penggunaan ACEI pada penelitian ini : a. Evaluasi ketepatan indikasi

pada penelitian menunjukkan bahwa penggunaan ACEI tepat indikasi sebesar 100%.

b. Evaluasi tepat pasien menunjukkan bahwa 95% penggunaan ACEI tepat pasien dan sebesar 5% tidak tepat pasien.

c. Evaluasi ketepatan obat berdasarkan NKFK/DOQI menunjukkan bahwa penggunaan ACEI telah tepat 100%, sedangkan evaluasi ada tidaknya interaksi obat menurut literatur terdapat 27,5% penggunaan ACEI yang berinteraksi dengan obat lainnya dan 72,5% tidak terdapat interaksi.

d. Evaluasi ketepatan dosis menunjukkan bahwa 95% pemberian ACEI telah sesuai dosisnya dengan yang direkomendasikan oleh NKF-K/DOQI dan sebanyak 5% tidak tepat dosis. Evaluasi ketepatan dosis pada pasien hemodialisis menunjukkan bahwa 10 kasus (32,26%) tepat dosis dan 21 kasus (67,74%) tidak tepat dosis.

3. Evaluasi efek ACEI dalam menurunkan tekanan darah menunjukkan pasien yang tekanan darahnya mencapai target sebesar 7,5%, pasien yang tekanan darahnya mengalami penurunan meskipun tidak mencapai target sebesar 55%, dan pasien yang tekanan darahnya tidak berubah atau meningkat sebesar 37,5%.

DAFTAR ACUAN 1. Reikes, S.T., 2000, Trends in end-

stage renal disease : epidemiology, morbidity and mortality. Postgrad Med ; 108 (1) : 124 - 142

2. Anonim, 2002, Guideline 11 : Use of Angiotensinconverting Enzyme Inhibitor and Angiotensin Receptor Blockers in CKD, National Kidney Foundation-K/DOQI, http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/ guide_11.htm, diakses tanggal 1 Januari 2006.

3. Neugarten, J., Acharya, A., and Silbiger, S. R., 1999, Effect of Gender on the Progression of Nondiabetik Renal Disease : A Meta Analysis, American Society of Nephrology, http://www.asn.com.

4. Joy, M. S., Kshirsagar, A., and Paparello, J., 2005, Chronic Kidney Disease: Progression-Modifying Therapies, in Dipiro, J.T., (Eds), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Aproach, 6th Edition, 799-820, Apleton and Lange, Philadelphia.

5. Hudson, J.Q., and Chaudhary, K., 2005, Therapeutic Approach for The Management of Complication, in Dipiro, J.T., (Eds), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Aproach, 6th Edition, 821-850, Apleton and Lange, Philadelphia.