ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY MDENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOKDI RUANG BOGENVIL RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBTANGGAL 11-14 MARET 2015

I. PENGKAJIANTanggal Masuk : 11 Maret 2015Jam Masuk: 10.45 WITATanggal Pengkajian: 11 Maret 2015Jam Pengkajian: 11.30 WITARuangan: BogenvilKamar No : 354Rumah Sakit: RSUP NTBNo. RM: 55.67.76Diagnosa Medis: PPOK

A. DATA BIOGRAFI1. Identitas Kliena. Nama : Ny. Mb. Umur: 70 tahunc. Jenis Kelamin : Perempuand. Agama: Islame. Pekerjaan: Ibu Rumah Tanggaf. Suku/Bangsa: Sasak/Indonesiag. Status Perkawinan: Sudah Menikaha. Alamat: Gunung sarih.

2. Identitas Penanggung Jawabb. Nama : Tn. Hc. Umur: 63 Tahund. Jenis Kelamin: Laki-lakie. Agama : Islamf. Pekerjaan: Penganggurang. Suku/Bangsa: Sasak/Indonesiah. Status Pernikahan: Sudah Menikahi. Alamat: Gunung sari

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama Masuk Rumah SakitKlien mengeluh sesak napas

2. Keluhan Saat Di KajiKlien mengatakan masih sesak ketika bernapas, terasa gatal didaerah tenggorokan karena batuk berdahak, tidak ada nafsu makan karena mulut terasa pahit.

3. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan pertama kali masuk ke puskesmas gunung sari pada pukul 23.00 WITA pada tanggal 10 Maret 2015 dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Keluarga pasien mengatakan di puskesmas gunung sari klien dipasangkan infus dan diberikan uap. Karena setelah tindakan tidak ada perubahan yang dialami klien, ouskesmas mengajukan rujukn ke IGD RSUP NTB. Pada pukul 02.00 WITA klien sampai di IGD RSUP NTB dengan menggunakan ambulance. Keluarga klien mengatakan di IGD klien diberkan uap lagi dan setelah diberikan uap klien bisa tidur. Pada pukul 10.45 WITA klien dipindahkan keruang rawat Bogenvil dan ditempatkan di kamar nomor 346.

4. Riwayat Penyakit SebelumnyaKlien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit dengan penyakit sesak napas.

5. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama seperti yang dideritanya saat ini.Genogram:

6. Riwayat Kesehatan LingkunganKlien mengatakan rumah dan tempat tidur selalu dibersihkan setiap pagi hari dan sore hari. klien mengatakan merokok sejak masih remaja dan berhenti sekitar sepuluh tahun yang lalu dan menghabiskan 4-5 batang/ hari. kleuarga klin mengatakan klien pernah memasak menggunakan kayu bakar yaitu kurang lebih 5 tahun yang lalu.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL1. Pola Respirasia. Sebelum Sakitklien mengatakan tidak pernah mengeluh sesak dan batuk berdahakb. Saat sakitklien mengatakan napas terasa berat dan batuk yang disertai dengan dahak, dan dahaknya sulit untuk dikeluarkan2. Pola Nutrisia. Sebelum Sakitklien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan porsi 1 piring ukuran sedang dengan sayuran dan lauk. klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan. klien mengatakan minum 6-7 gelas air putih perhari dengan ukuran 200 cc per harib. saat sakitklien mengatakan nafsu makannya berkurang karena mulutnya terasa pahit, makan 3 kali sehari dengan menghabiskan 4-5 sendok makan setiap kali makan dengan makanan yang telah disiapkan oleh rumah sakit. klien mengatakan minumnya juga berkurang, klien mnum air putih 1 botol perhari dengan ukuran 1,5 liter setiap hari.3. Pola Eliminasia. Sebelum sakitklien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan warna kuning, bau khas tinja, dan kepadatannya normal. BAK 5-6 kali sehari dengan warna kencing kuning jernih. b. Saat sakitKlien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna kuning, bau khas tinja, dan kepadatannya normal, BAK 4-5 kali sehari dengan warna kencing kuning jernih.4. Pola Istirahat Tidura. Sebelum sakitKeluarga klien mengatakan klien biasanya tidur dengan nyenyak baik pada siang maupun malam hari. Keluarga klien mengatakan klien dapat dengan mudah untuk tidur, pada siang hari klien tidur jam 12.00 jam 13.00 dan pada malam hari klien tidur jam 20.00 sampai 04.30.b. Saat sakit Klien mengatakan sulit untuk tidur baik disiang hari maupun dimalam hari karena napasnya terasa berat dan tenggorokannya gatal karena batuk berdahak. Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 20 menit, klien terbangun karena batuk dan malam hari tidurnya tidak nyenyak karena sesak napas dan batuk.5. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakitKlien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dan sering menyapu lingkungan rumah sekitar 2 are.b. Saat sakit Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya dibantu oleh keluarganya karena setiap bergerak dan merubah posisi tubuhnya klien merasa sesak dan tubuhnya terasa lemas. 6. Pola Personal Hyginea. Sebelum sakitKlien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pada pagi dan sore hari, mengganti baju setiap mandi, keramas 2 kali seminggu, potong kuku2 minggu sekali.b. Saat sakitKeluarga klien mengatakan klien tidak mandi tetapi hanya dilap dengan waslap. Klien belum keramas sejak dirawat di rumah sakit.7. Pola Kognitif daan Persepsia. Sebelum sakitKlien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan, peraba maupun komunikasi.b. Saat sakit Klien mengatakan mengalami gangguan dalam hal penciuman saja dan tidak mengalami gangguan dalam hal penglihatan, pendengaran, pengecapan, peraba dan komunikasi. Klien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya.8. Pola Mekanisme Stres dan Kopinga. Sebelum sakitKlien mengatakan jika memiliki masalah selalu bercerita dengan keluarga.b. Saat sakitKlien mengatakan menerima kondisi sakitnya sebagai jalan Tuhan untuk menguatkannya.9. Pola Ketidak nyamanana. Sebelum sakitKlien mengatakan pernah sakit perut, sakit kepala yang hilangnya setelah tidur dan minum obat.b. Saat sakitKlien mengatakan tidak mengalami nyeri yang membuatnya tidak nyaman.10. Pola Sosiala. Sebelum SakitKlien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga, tetangga dan teman.b. Saat sakitKlien mengatakan selalu diberi semangat oleh keluarga yang menjenguknya.11. Pola Nilai dan Kepercayaana. Sebelum SakitKlien mengatakan rutin sholat 5 waktu setiap harib. Saat sakitKlien mengatakan tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena sesaknya masih terasa. Klien mengatakan selalu mengucap allahuakbar dan berdoa kepada Tuhan memohon kesembuhan.D. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan Status GeneralisKeadaan Umum= SedangKesadaran= compos mentisGCS= E4 V5 M6TTV: TD= 120/80 mmHg N= 80 x /menit RR= 28 x /menit S= 36,7 C

1. Pemeriksaan Head to ToesNoBagian TubuhInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

1Kepala Bentuk kepala lonjong, tidak ada lesi atau benjolan, warna rambut putih, rambut tipis, pertumbuhan merata.Tidak terdapat adanya nyeri tekan atau benjolan

2Wajah Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, klien tampak lelah, gelisah dan pucat.Tidak ada nyeri tekan atau benjolan

3Mata Bentuk mata simetris, alis simetris, pertumbuhan alis dan bulu mata merata, ada pergerakan bola mata, sklera tidak ikterus, reflek berkedip (+), reflek pupil (+), kornea jernih, pupil bulat, konjungtiva anemis.

Tidak ada nyari tekan ataupun benjolan.

4Hidung Tidak ada secret, tidak ada lesi, tampak adanya pernapasan cuping hidung dan tampak penggunaan oksigen nasal kanul 2 LTidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

5M ulutBentuk simetris, mukosa bibir kering, susunan gigi tidak lengkap, gigi agak kuning dan tidak merata, lidah bersih dan tidak ada stomatitis, tidak tampak adanya dahak yang keluar.

Tidak ada nyeri tekan.

6Telinga Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi maupun benjolan, tidak ada serumen.

Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

7Leher Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan sternokleidomastoideus.Tidak ada nyeri tekan.

8Thorak Pengembangan rongga dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terlihat dengan lesi, ada retraksi dinding dada dan didapatkan hanl Respiration Rate 28 x/menit, tidak tampak adanya barel chest pada dada leher.Gerakan dinding dada simetris, antara kiri dan kanan, teraba getaran Vokal Fremitus pada dada kiri dan kkanan, tidak teraba adanya nyeri tekan.

Terdengar bunyi paru kiri dan kanan sonor.

Cor:S1 dan S2 berirama. Tidak ada bising jantung Pulmo: Suara napas vesikuler di mid klavikula sinistra dan terengar adanya suara mengi di midklavikula dekstra.

Abdomen Bentuk datar tidak ada asites, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, letak umbilicus di tengah, ada penggunaan otot bantu pernapasan rektus abdominalis/ pernapasan diafragma.

Tidak teraba adanya pembesaran hati/ limpa, tidak ada distensi kandung kemih, turgor kulit kembali dalam 2 detik tidak teraba nyeri tekan diseluruh region dan kuadran abdomen.Bunyi timpani

Bising usus 8 x /menit

Ekstremitas Ekstremitas atas:Bentuk simetris, ekstremitas atas dapat digerakan, tampak terpasang Infus NaCl di tangan sebelah kanan dengan jumlah tetesan 20 tpm, kuku tampak panjang tetapi tidak kotor, tidak tampak adanya Clubing Finger, tidak tampak adanya sianosis.Ekstremitas bawah:Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, ekstremitas bawah tampak dapat digerakkan.

Ekstremitas atas :CRT 2 detikEkstremitas bawah:turgor kulit kembali 2 detikTidak ada nyeri tekan diseluruh Estremitas.

Genitalia Genetalia tampak bersih

Antropometri BB sebelum dan sesudah sakitBB sebelum 42 KgBB saat sakit 39 Kg BBI ( Berat Badan Ideal)TB 100 - (10%)147 cm 100 - (10%)47 cm (10% x 47)47 cm 4,7 = 42,3 KgE. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan darah lengkap tanggal 11 Maret 2015PARAMETERSHASILTANDASATUANNILAI RUJUKAN

HGB13.3[g/dl]L 13,0 -18,0

P11,5 -16,5

RBC4,54[10^6uL]L4,5-5,5

P4,0-5,0

HCT41,5[%]L40,0-50,0

P37,0-45,0

MCV91,4[fL]82,0-92,0

MCH29,3[pg]27,0-31,0

MCHC32,0[g/dL]32,0-37,0

RDW-SD44,9[fL]35-47

RDW-CV13,3[%]11,5-14,5

-

WBC9,65[10^3/uL]4,0-11,0

EO%0,1[%]0-1

BASO%0,1[%]0-1

NEUT%81,3*[%]50-70

LYMPH%10,6[%]25-33

MONO%7,9[%]3-8

EO#0,01[10^3/uL]

BASO#0,01[10^3/uL]

NEUT#7,85[10^3/uL]

LYMPH#1,02[10^3/uL]

MONO#0,76[10^3/uL]

PLT190[10^3/uL]150-400

PDW11,3[fL]9,0-13,0

MPV10,7[fL]7,2-11,1

P-LCR28,1[%]15,0-25,0

PCT0,20[%]0,150-0,400

CATATAN

LEDmm/jamL0-15

mm/jamP0-20

b. Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 11 Maret 2015PARAMETERSHASILSATUANNILAI RUJUKAN

Glukosa Sewaktu122mg/dl