Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha KBRP – Cibubur

Disusun Oleh : Erick K.Limas (406127026)

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

IDENTITAS

• Nama : Tn. Sayono• Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 30 Oktober 1936• Umur : 78 tahun• Status Perkawinan : Duda (Bercerai)• Pendidikan Terakhir : S1 ( Lulus Teknik di Japan )• Pekerjaan Terakhir : Guru Les LIA Bahasa Inggris• Alamat : Kelapa Gading• Jenis Kelamin : Pria• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Tanggal Masuk STW : 29 Juli 2004

RIWAYAT MEDIS

• Autoanamnesa ( Tanggal 8 maret – 22 maret 2015)Keluhan Utama• Kedinginan

Keluhan tambahan• Bila Lupa minum obat dari dokter terkadang

buang air kecil tidak lancar

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluh sering merasa kedinginan, tidak mudah berkeringat, sering sulit

buang air besar (terkadang 3-4 hari tidak buang air besar), saat keluar dari kamar

saat siang hari terbiasa menggunakan baju disertai jaket.

• Pasien juga mengeluhkan terkadang bila tidak minum obat dari dokter buang air

kecil terasa tidak tuntas.

• Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan kepada dokter

di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan untuk 1 bulan berupa

levotiroksin 1x50 microgram/hari, namun os mengaku ketakutan dan

hanya meminum obat tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.

• Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah memeriksakan ke

RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari hasil USG tersebut di dapatkan

Pembesaran Prostat.

• Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan kanan,

penglihatan pasien kabur namun tidak berkabut.

• Opa sekarang rutin minum obat Glikuidon 30 mg 1-1-1

• Glukobay 100 mg 3x1• Hytroz 1x1mg• Ketosteril 4x2 mg• Catarlenst drops 3 x 1 ODS

Riwayat Makan• Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur. Sarapan pagi

kurang suka makan porsi besar, biasanya hanya konsumsi lemper /

getuk (jajanan pasar) dan minum segelas kopi.

• Untuk makan sian mengkonsumsi makanan dari panti seperti nasi,

tempe orak arik, buncis, sayur asem.

• opa seringkali memakan makan siangya sekitar pukul 15.00 WIB

Untuk makan malam, opa seringkali makan sekitar pukul 20.00 –

21.00.

• Sering ketemu Koas saat makan pagi di STIKES

Riwayat BAK

•Terkadang kurang lancar bila lupa minum obat,BAK sendiri dikamar

mandi tanpa bantuan, tidak menggunakan pampers.

•BAK warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-)

Riwayat BAB

•Tidak teratur, Opa merasa sulit BAB. Terkadang opa minum Laxing

untuk memperlancar BAB. Setiap BAB tidak pernah ada darah atau

nyeri. Feses warna coklat kehitaman, konsistensi kadang keras

kadang lunak, lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu– DM tipe 2 sejak 1968 ( 46 tahun yang lalu)– Gangguan Fungsi Ginjal ( sejak tahun 1998)– BPH ( Sejak tahun 2000)– Katarak Senilis Immature ODS ( Sejak 1996)– Hipotiroid (sejak 2010)– Dislipidemia disangkal– Penyakit paru disangkal– Asma disangkal– Alergi disangkal– Keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Darah tinggi : disangkal• Asma : disangkal• Kencing manis : disangkal• Penyakit jantung koroner : disangkal• Alergi : disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

• Opa S.Y adalah anak ke dua(2) dari enam bersaudara. Opa lahir

di Surabaya 30 Oktober 1936 secara spontan tanpa penyulit.

opa S.Y mengaku tidak ada masalah selama masa kecil hingga

dewasa. Opa merasa senang ketika sekolah Teknik di Japan.

Opa mengaku sebagai anak yang mudah bergaul dengan teman

dan sering bercerita dengan teman-temannya.

Riwayat pendidikan

• Pendidikan Opa SY dimulai dari SD dan berlanjut

hingga S1 di Japan. Setelah itu opa langsung bekerja

di Pertamina di bagian Drilling ( pengeboran

minyak) dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang

yang lebih tinggi lagi. ( ada keinginan ambil S2)

namun di larang oleh Pertamina

Riwayat masa dewasaRiwayat Pekerjaan

•opa S.Y setelah lulus dari Perguruan Tinggi di japan Opa bekerja di Perusahaan

Pertamina bagian pengeboran (Drilling) hingga pensiun tahun 1992.

•Setelah pensiun dari Pertamina, Opa pernah mengajar sebagai guru Bahasa

Inggris di LIA.

Riwayat perkawinan

•Opa SY menikah pada tahun 1971 dan dikaruniai seorang anak

perempuan pada tahun 1972, namun satu tahun kemudian

pasien bercerai dengan Istri karena ketidakpahaman dan waktu

kerja Opa SY sebagai pekerja Pertamina yang jarang pulang ke

Rumah

Riwayat kehidupan sosial

• Saat ini opa tinggal di STW. Opa juga masih sering

berpergian keluar untuk mengurus pajak rumahnya

di kelapa gading. Opa terlihat akrab dan sering

beberapa kali terpegok di bangsal cempaka ( sedang

mengobrol dengan opa Ted) opa SY juga sering

mengobrol dengan Akper yang sedang magang di

STW

Situasi kehidupan sekarang

opa S.Y menghuni STW sejak 29 Juli 2004. Opa masuk

STW atas kemauan sendiri. Opa ingin menghabiskan

masa tuanya di STW. opa S.Y sudah merasa STW adalah

rumahnya sendiri dari dulu dan sangat nyaman berada di

STW. Opa S.Y merasa tinggal di STW supaya tidak

merepotkan anak dan saudara-saudaranya yang lain.

Persepsi tentang diri dan kehidupannya

• opa S.Y merasa senang dan bahagia dengan

kehidupannya baik sebelum dan sesudah

masuk STW.

• Tidak ada yang membuat stress atau cemas

dalam kehidupannya sekarang.

Pemeriksaan fisik• Dilakukan tanggal Tanggal Maret 2015

KEADAAN UMUM• Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

TANDA VITAL• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.• Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal• Berat badan : 67 kg• Tinggi badan : 167 cm• Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 67 = 24,02

TB2(m) (1,67)2

Status gizi : overweight

• STATUS INTERNUSKEPALA : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepalaMATA

OD OS

Palpebra Edema -

Xantelasma -

Edema -

Xantelasma -

Konjungtiva Anemis -

Hiperaemis –

Anemis -

Hiperaemis –

Sclera Ikterik – Ikterik –

Kornea Jernih

Arcus senilis -

Reflek kornea +

Jernih

Arcus senilis -

Reflek kornea +

Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +, RCTL

+

Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +, RCTL

+

Lensa Keruh (shadow test +) Keruh (shadow test +)

Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus VOD = 6/60 VOS = 6/60

AD AS

Bentuk Normotia Normotia

Daun telinga Fistel preaurikuler –

Fistel retroaurikuler –

Abses mastoiditis –

Nyeri tekan tragus –

Nyeri tarik aurikuler –

Fistel preaurikuler –

Fistel retroaurikuler –

Abses mastoiditis –

Nyeri tekan tragus –

Nyeri tarik aurikuler –

Liang telinga Serumen -

Lapang

Hiperemis –

Sekret –

Corpus alienum -

Serumen -

Lapang

Hiperemis –

Sekret –

Corpus alienum -

Membran timpani Utuh, warna putih seperti

mutiara, tidak hiperaemis,

reflek cahaya +

Utuh, warna putih seperti

mutiara, tidak hiperaemis,

reflek cahaya +

Telinga

• HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah,

tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-

• MULUT : bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir

merah muda, kering (-), lidah kotor -, letak uvula di tengah,

faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus –

• LEHER : trakea di tengah, struma -,

• KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical,

supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

THORAX• Pulmo

– Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis– Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.– Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesan : Tidak ada kelainan• Jantung

– lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.– Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba.– Perkusi :

pinggang jantung di ICS III parasternal line sinistraBatas kanan di ICS IV sternal line dextraBatas kiri di ICS VI midclavicular line sinistra– Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstrasistol.• Kesan : Aritmia

ABDOMEN– Inspeksi: datar, caput medusa (-), spider nevi (-)– Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar

dan lien tidak teraba membesar.– Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)– Auskultasi: bising usus (+) normal

Kesan : tidak ada kelainan

Superior Inferior

Edema -/- -/+

Clubbing finger -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Akral pucat -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

kuku Spoon nails - Spoon nail -

Deformitas -/- -/--

EKSTREMITAS

Status Neurologis• Kesadaran : compos mentis• Rangsangan meningeal : ( - )• Peningkatan TIK : ( - )• Nn. Cranialis• N. olfaktorius : dalam batas normal• N. optikus : dalam batas normal• N. occulomotorius : dalam batas normal• N. trochlearis : dalam batas normal• N. trigeminus : dalam batas normal• N.abducent : dalam batas normal• N. fasialis : dalam batas normal• N. vestibule troklearis : dalam batas normal• N. glosofaringeus : dalam batas normal• N. vagus : dalam batas normal• N. ascesorius : dalam batas normal• N. hipoglosus : dalam batas normal

Motorik

Kanan Kiri

Superior 5555 5555

Inferior 5555 5555

• Kekuatan

Tonus : NormotonusTrofi : eutrofi

• SensorikTajam : (+) sama kuatHalus : (+) sama kuat

• Sistem otonom : baik• Fungsi cerebellum&koordinasi : baik• Fungsi luhur : baik

• Reflek fisiologis

• Reflek patologis (-)• Tanda regresi dan dementia (-)

Superior Inferior

Reflek bisep +/+ +/+

Reflek trisep +/+ +/+

Reflek patella +/+ +/+

Reflek Achilles +/+ +/+

STATUS MENTALDeskripsi umum

Penampilan

•Seorang pria berusia 78 tahun, tinggi badan sedang, dan cara berpakaian rapi dan bersih. Sering

menggunakan jaket saat ketemu

Pembicaraan

•opa S.Y berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan

lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan opa S.Y. tertata rapi dengan tata bahasa

baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki

asosiasi baik dan tidak membingungkan.

Sikap terhadap pemeriksa

•opa S.Y kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat

dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

Perilaku dan aktivitas psikomotor•opa S.Y saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. opa S.Y masih mengikuti kegiatan yang diadakan di STW seperti senam setiap sabtu,. opa S.Y masih akrab dan terbuka untuk bersosialisasi,sering mengobrol dengan penghuni yang lain dan karyawan yang berada di pantry. opa S.Y masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian•Mood : euthymic•Afek : luas•Keserasian : serasi Gangguan Persepsi Dan Kognitif•Halusinasi auditorik : tidak ada•Halusinasi visual : tidak ada•Ilusi : tidak ada•Depersonalisasi : tidak ada•Apraksia : tidak ada•Agnosia : tidak ada

PikiranArus Pikir•Produktivitas : baik•Kontinuitas Pikiran : baik•Hendaya Bahasa : tidak adaBentuk Pikir•Asosiasi Longgar : tidak ada•Ambivalensi : tidak ada•Flights of Ideas : tidak ada•Inkoherensi : tidak ada•Verbigrasi : tidak ada•Persevarasi : tidak adaIsi Pikir•Fobia : tidak ada•Obsesi : tidak ada•Kompulsi : tidak ada•Ideas of Preferance: tidak ada•Waham : tidak ada Pengendalian Impuls•opa S.Y duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara. Fungsi Intelektual•Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.•Orientasi•Waktu : baik, opa S.Y mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.•Tempat : baik, opa S.Y. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.•Orang : baik, opa S.Y mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama – nama teman opa di STW.•Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.

Memori•Jangka Panjang : baik, opa S.Y. ingat masa mudanya.•Jangka Sedang : baik, opa S.Y ingat kapan masuk ke STW•Jangka Pendek : baik, opa S.Y ingat menu makan siangnya.•Jangka Segera : baik, opa S.Y dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, opa S.Y dapat menghitung angka 100 – 7 sebanyak 5 kali.

Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, opa S.Y dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.

Kemampuan Visospasial : baik, opa S.Y dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.

Pikiran Abstrak : baik, opa S.Y dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.

Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, opa S.Y dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.Bahasa : cukupAgnosia : tidak ditemukan

Uji Daya Nilai •Daya Nilai Sosial : baik•Discriminative Insight : baik•Discriminative Judgement : baik•Kesadaran : compos mentis Tilikan : derajat 6

Realibilitas : secara umum dapat dipercaya

Kesan : status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )•Tanggal berapa hari ini? Jawaban : Benar•Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar•Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar•Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar•Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar•Berapa umur anda ? Jawaban : Benar•Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar•Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar•Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar•Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

•Interpretasi hasil :Salah 0-3 : Fungsi Intelektual UtuhSalah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringanSalah 6-8 : Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : skor = (tidak ada gangguan kognitif)

RESUME

• Telah diperiksa seorang Pria usia 78 tahun Pasien mengeluh

sering merasa kedinginan, tidak mudah berkeringat, sering

sulit buang air besar (terkadang 3-4 hari tidak buang air

besar), saat keluar dari kamar saat siang hari terbiasa

menggunakan baju disertai jaket. Pasien juga mengeluhkan

terkadang bila tidak minum obat dari dokter buang air kecil

terasa tidak tuntas.

• Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan kepada dokter

di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan untuk 1 bulan berupa

levotiroksin 1x50 microgram/hari, namun os mengaku ketakutan dan

hanya meminum obat tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.

• Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah memeriksakan ke

RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari hasil USG tersebut di dapatkan

Pembesaran Prostat.

• Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan kanan, penglihatan

pasien kabur namun tidak berkabut.• .Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan Ureum/kreatinin meningkat,

FT4 Meningkat, TsHs normal• Pada pemeriksaaan mata kanan maupun kiri di dapatkan shadow test (+)

PERMASALAHAN

• Biologi– Sering merasa kedinginan

• Psikososial– Tidak ada masalah

• Lingkungan– Tidak ada masalah

Diagnosa kerja - Hipotiroid Subklinis - DM Tipe 2 terkontrol dengan obat-obatan- Obesitas grade I- Katarak Senilis Imature ODS-Gangguan Fungsi Ginjal-BPH

Diagnosa Terapi non farmakologi Terapi farmakologi

Hipotiroid Subklinis Terapi yang telah diberikan:

-ANJURAN :

Periksa LAB Ft4 TsHs

Kembali mengkonsumsi levotiroksin 25

microgram 1x1

Terapi yang telah diberikan:

Levotiroksin 25 microgram 1x1 selama 1 bulan namun pasien berhenti berobat karena cemas

ANJURAN :

- Memberikan edukasi kepada pasien untuk melanjutkan terapi

Rencana Pengelolaan

Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

DM Tipe 2 Terkontrol dengan obat-obatan ANJURAN :

Karbohidrat 45-65%

Lemak 20-25%

Protein 10-20%

Porsi 3 makanan utama 2

selingan.

ANJURAN :

- Lanjutkan terapi yang telah

diberikan

Glikuidon 3x30mg

(Sulfonilurea)

Glikobay 100 mg (acarbose)

Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

Obesitas grade I ANJURAN :

-

- Mengurangi berat badan 7 –

10% selama satu tahun

pertama

- Menambah aktivitas fisik

intensitas sedang secara

teratur, setidaknya 30 menit

kontinu / intermiten 3

hari/minggu (jalan pagi,

senam ringan, berenang,

bersepeda)

Terapi yang telah diberikan: (-)

Gangguan Fungsi Ginjal Terapi yang telah diberikan: Anjuran :Lanjutkan Terapi yang telah diberikanKetosteril 4x2 mg

Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

BPH ANJURAN :

-

Terapi yang telah diberikan: (-)Hytroz 1x1 grANJURAN :

- Memberikan edukasi kepada pasien untuk melanjutkan terapi

Katarak Senilis Imature Terapi yang telah diberikan: Anjuran :Lanjutkan Terapi yang telah diberikanCatarlens 3x1 tetes ODS

Prognosa Ad vitam Ad functionam Ad Sanationam

Hipertiroid Subklinis Bonam Bonam Dubia ad Bonam

DM Tipe 2 terkontrol dengan obat

Bonam Bonam Bonam

Obesitas grade I Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Katarak Senilis Imatarue ODS

Bonam Dubia ad bonam ad malam

BPH Bonam Bonam Dubia ad bonam

Gangguan fungsi ginjal

Bonam Bnam Dubia ad bonam