ENTERAL NUTRISI & PARENTERAL

Dasar-dasar terapi nutrisi enteral dan panenteralTerminologi

1. Nutrisi = nutrition = nutrientAsupan subtart giji yang ada pada bahan makanan dan minuman yang dibutuhkan oleh setiap manusia ( normal

atau sehat)

2. Terapi nutrisiSupan giji yang dihitung dan disesuaikan dengan kebutuhan dari seorang yang tidak normal/skit dalam usaha

mencapai target trtentu ( mencegah malnutrisi, mengurangi overweigh)

3. Terapi nutrisi oral (TNO)Apabila nutrisi diberiakan secar oral

4. Terapi nutrisi enteral (TNE)Apabila nutrisi diberikan perssond ( dengaan pipa langsung kelambung dan bagian usus lain)

5. Terapi nutrisi pan enteral (TNPE)Apabila nutrisi dberikan ngsung ke dalam P.darah secara infus. TNPE disebut juga total bila seluruh kebutuhan

nutrisi diberikan melalui P.darah. Disebut Parsial bila hanya sebagian kebutuhan diberikan melalui P.darah

6. Terapi Nutrisi KombinasiApabila sebagian kebutuhan nutisi diberikaan secara panenteral dan sisa kebutuhan nutrisi lainnya diberikan

secara oral atau enteral.

Nutrisi Enteral

• Diberikan untuk memenuhi kebutuhan optimal px,• Juga bermanfaat mencegah atropi mukosa usus,

mempertahankan fungsi barier usus, menghambat absosrbsi toksin, mencegah translokasi bakteri, mempertahankan/memperbaiki imunitas usus, mengurangi infeksi,menurunkan permeabilitas mukosa usus serta meningkatkan aliran darah ke splanicus.

Syarat Nutrisi Enteral1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan2. Kandungan nutrisi seimbang3. Osmolaritas = cairan tubuh4. Mudah diabsorbsi5. Tanpa / kurang serat & laktosa6. Bebas dari purin & kolesterol7. Mengandung Glutamin Sel usus Fibroblast Limbosit

Siapa yang perlu mendapat NE

• Diberikan pada px yang tidak mungkin makan melalui oral

• Menderita gangguan kesadaran smpai disfagia berat

• Terpasang pipa ETT• Terdapat kelainan di oropharing atau

oesophagus dan gaster• Gangguan psikologi berat, spt : depresi berat

atau anoreksia nervosa

Akses Pemberian NE

• Tube Nasogastrik• Tube Nasodoedenal• Tube Nasoyeyunal• Gastrotomi Endoskopik Perkutaneus

Jenis Nutrisi Enteral :

1. Natural Foods : Makanan Blender2. Polymeric solutions : Makronutrient : Protein + trigliserida + KHO3. Monomeric solutions : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk

free Amino Asid4. Cairan untuk kebutuhan metabolik ttt : untuk pasien –

pasien ttt ( gagal ginjal , inborn error of metabolisme )5. Modular solutions Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb6. Hydration solutions : Mineral, air

Jenis formula NE

Dikelompokkan menjadi:• Formula komersial : dlm btk bubuk & cair• Formula buatan RS : cair & blender

Berdasrkan kandungan zat gizi:• Polimerik : dlm btk uth & memerlikan proses cerna

sbelum diserap• Semi-elimntal : sebgian kandungan nutrennya msh

memerlukan proses cerna• Elimental : dlm kandungan yang nutren siap serap

Kapan pemberian NE

• Sesegera mungkin antara 24-48 jam setelah trauma atau operasi, dgn tuj: memberi makan usus

• Px sakit kritis : dimulai bila resusitasi telah adekuat• Px cedera multipel : < 6 jaam setelah masuk icu• Px luka bakar : < 8 jam pasca trauma• Laparatomi dgn reseksi : 23 jam pasa bedah• Laparatomi dengan kasus cerna bgn bawah : 4 jam p. Bedah• Bedah digestif mayor : 12 jam p.bedah• Bedah jantung dengan mendpt dukungan inotropik 30 jam

p. bedah:

• Pada BBLR : diberikan dlm waktu 24 – 72 jam setelah lahir dengan pemberian secara kontinyu

• BBLR dgn syndrom nafas pemberian NE 48 jam setelah lahir

Langkah-langkah :• Tentukan kebutuhan cairan• Tentukan kebutuhan kalori, protein,• vitamin dan mineral• Tentukan rute pemberian• Pemilihan jenis formula• Pemantauan dan evaluasi

Menentukan kebutuhan cairan: Metode Holliday-Segar

Berat badan(kg)

Kebutuhan cairan rumat/hari(ml)

- 10 kg 100 ml

10-20 kg 1000 ml+ 50 ml/kg di atas 10 kg

> 20 kg 1500 ml+ 20 ml/kg di atas 20 kg

Tahapan

Dewasa :• Dimulai 10- 50 ml/jam secra tetesan terbukti

aman dan dpt ditoleransi dengan baik• Bila toleransi baik volume dpt ditingkatkan 10-

20 ml tiap 4-8 jam• Harapan kebutuhan kalori tercapapd hari ke -3

Menentukan kebutuhan kalori:

• Indirek kalorimetri• Prakiraan kebutuhan kalori menurut•rumus WHO atau Schoffield• Kebutuhan kalori individual berdasarkan•BB ideal (=P50 yg sesuai dgn TB aktual)

Manfaat dari pemberian nutrisi enteral antara lain:

• Mempertahankan fungsi pertahanan dari usus • Mempertahankan integritas mukosa saluran cerna • Mempertahankan fungsi-fungsi imunologik mukosa saluran

cerna • Mengurangi proses katabolic • Menurunkan resiko komplikasi infeksi secara bermakna • Mempercepat penyembuhan luka • Lebih murah dibandingkan nutrisi parenteral • Lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih pendek

dibandingkan dengan Nutrisi Parenteral

Kontra indikasi pemberian nutrisi enteral mencakup antara lain:

• Kondisi-kondisi yang mengakibatkan perubahan fungsi saluran cerna (osbtruksi menyeluruh pada saluran cerna bagian distal, perdarahan saluran cerna yang hebat, fistula enterokutan high-output, intractable diarrhea, kelainan congenital pada saluran cerna)

• Gangguan perfusi saluran cerna (instabilitas hemodinamik, syok septic)

Pasien-pasien yang dapat diberikan nutrisi enteral adalah mereka yang tidak bisa makan, tidak dapat makan, dan tidak cukup makan (ASPEN, 1998)

Keefektifannya ditentukan berdasarkan

• Balans nitrogen• Protein serum• Balans energi

Tanda-tanda intoleransi NE

• Aspirsi volume residu gaster : 150- 500 ml• Distensi abdomenBBLR :• Distensi abdomen• Tanda2 perforasi• Darah di feces• Residu gaster (2 ml/kgBB)

Komplikasi Akses Pipa

• Dislokasi pipa ( 25 %), diikuti dengan necrosis pd tempat yang tertekan, mis mukosa hidung, oropharing dan pipa tersumbat.

Cara pemantauannya:• Nilai tanda2 sumbatan apakah terjadi dislokasi

pipa dgn memeriksa posisi ujung pipa dengan pemeriksaan radiologi, atau dengan mengunakan endoskopi, dan pemeriksaan lakmus

Pemantauan komplikasi metabolik

• Dengan pemeriksaan darah :• Kadar glukosa plsma (4-6 jam),Na dan K

plasma, trigliserida, elektrolit, ureum, kreatinin, fungsi hati & keseimbangan Cairan

• Jangka panjang diperlikan pengukuran kadar vitamin dan elemen

TERAPI DIARE

• Merubah kandungan serat dengan komposisi serat yang lebih tinggi

• Evaluasi lagi pemberian a.biotika ( a.biotik related diarrhea, terberat pseudo embrannosa colitis s/d fulminant colitis )

• Hentikan nutrisi enteral, atau kecepatan infusnya dikurangi

• Pertimbangkan untuk pemberian lactobaccilus ( probiotik)• Pemberian obat antimotilitas : tinctura opii, paragoric,

bismuth, diberikan bbila yakin tidak ada infeksi.

Obat-obat yg sering digunakan yang mempengaruhi nutrisi enteral

Efek Jenis obat

Menurunkan motilitas usus Propofol, opioid

Mempercepat waktu pengosongan lambung

Low dose dopamin, ranitidine, metoclorpramid

Menurunkan pH Sucralfat

Meningkatkan Ph lambung & menurunkan waktu pengosongan lambung

Ranitidine, omeprazole oral, lanaprazole

Hipophosphatemia Antasida

Penilaian status nutrisi

Ya

Pipa enterostomi

< 4 minggu > 4 minggu atau bersamaan pembedahan

PIPA MAKANAN

Resiko tinggi untuk aspirsi

nasoduedenalNasogastric Gastrostomi Jejunostomi

tidakYa yaTidak

tidak

Ada indikasi terapi nutrisi

Saluran cerna dapat dipakai dengan aman

Intake oral 2/3 keperluan TPNE

YA TIDAK

Pipa Naso enterik

Suplemen oral

Algoritme akses N. Enteral

Nutrisi enteral pada berbagai penyakit

• Gagal hatiKeadaan klinis Kalori non protein Protein

Sirosis terkompensasi 25-35 kkal/kgBB/hari 1,0-1,2 g/kgBB/Hari

Malnutrisi dengan asupan in adekuat

35-45 kkal/kgBB/hari 1,5 g/kg BB/hari

Enselophati I-II 25-35 kkal/kgBB/hari Sementar diberikan 0,5 g/kg BB/hari, selanjutnya 1,0-1,5 g/kg BB/hari

Enselophati III-IV 25-35 kkal/kgBB/hari 0,5-1,2 g/kg BB/hari larutan AA yang diperkaya BCAA

GAGAL GINJAL

Kebutuhan Energi:• < 60 kg : 35 kkal/kg/hari• > 60 kg : 30 kkal/kg/hariKebutuhan protein • Hemodialis : 1,2 gr /kg/hari• Peritoneal dialisis : 1,2-1,3 gr/kg/hari• Non dialisis : 0,3-0,6 gr/kg/hari

Px kritis di ICU

Kalori : 25-30 kkal/kg/hari • Komposisi:• KH : 30-70 kalori total• Lemak : 15-30 % kalori totalPx luka Bakar:Protein : 1,5- 2 g/kg/hari

Butuh nutrien

Biasa

Stres sepsis

Gagal ginjal

Ritriksi cairan & elektrolit Kebutuhan AA berubah

Gagal hati

Intoleran thdp sumber kalori

Gagal paru

Tidak biasa

oligomerik

Gangguan absorbsi &

pencernaan

Normal

Fungsi usus

Diet komplit

BCAA

Lemak

KH Densitas

kaloripolimerik EAA

BCAAAAA

Terapi Nutrisi Parenteral Indikasi :• Tidak mau makan • Tidak cukup makan • Tidak bisa makan • Tidak bole makan

Kontra indikasi • Px yang masih mengalami krisis hemodinamik• Shock• Dehidrasi yang masih belum dikoreksi• Kontra indikasi relatif• Gagal nafas tanpa bantuan ventilator, krn metabolisme glukosa akan

meningkatkan produksi co2 yang akan memperberat gagal nafas• Enderita keganasan pada dase awal

Algoritme perencanaan terapi nutrisi

Hitung kebutuhan nutrisi( energi, protein, lemak, elektrolit)

Menilai status nutrisi dan kondisi klinis Os

Memilih komposisi terapi nutrisi

Menentukn tehknk & skema pemberian trapi nutrisi

Monitor efek terapi nutrisi

Memilih komposisi TNPE

1. Komposisi asam amino• Perbandingan seimbang dari sumber kalori• Sumber asam amino rantai cabang (BCAA = Branched

Chain Amino Acid)• Parbandingan AA Esensial/Nono Esensial2. dalam memilih komposisi, diperhatikan• Px tanpa kelainan organ• Px dengan gagal hati• Px dengan gagal ginjal• Penderita dalam keadaan sepsis

Hal yag perlu diperhatikan

• Pemberian sediaan AA selalu didhului atu bersamaan kalori

• Penderita tanpa kelainan fungsi organ tubuh dipilih yang mengandung AA Esensial dan Nono Esensial

• Dosis AA 1,5-2 gram/kg/hari• Pd px penyakit hati pilih BCAA ( isoleucine, lecine, valine

dan rendah methionine, phennylalanine, tryptopan krn dpt sbg neutranmiter palsu yg menyebabkan encelopati

• Px Gagal Ginjal sediaan yang mengandung AA Esensial tanpa mengndung elektrolit ( terutama K)

Kapan Diberikan

• 24 jam pertama (16-36) pasca trauma : ebb phase px berada dlm keadaan stres: peningkatan hormon glucocortison, cateholamine, o2 radikal bebas, mediator inflamasi, hiperglikemi cukup beri RL atau RD 5% atau Dx 5%

• Fase flow fase ditandai penurunan kadar hormon stress, KGD < 220 mg/dl indikasi aman untuk diberikan tetapitdk dosis penuh

Rute pemberian TPNE

• 1. Kateter Vena ( venocath)Melalui vena cubiti sampai vena cava superior.Keuntungannya : kompossisi TNPE bebas diberikanKerugiannya : tromboplebitis 2. Memakai infus biasaOsmolaritasnya tdak lebih dari 900 mosmol/kg.Lokasi infus harus sering dipindh-pindahkanMis, larytan Dx 10% dan AA 4,25 %, ddengan

pemberian emulsi lemak ( ivelip)

Jumlah cairan yang diberikan

• Bila cairan yang diberkan terbatas, mis ggl ginjal atau jantung, maka kebutuhan kalori de ngan volume kecil dengan menggunakan dx 40%, triparen, triofusin, preparat lipid () dgn vol kecil jumlah kalori/liternya tinggi, shg menghemat volume melalui vena cenral

Cth pemberian TNPE bertahap

• Hari IDimulai dgn larutan isotonis, beban glukosa

minimal: RD 5% 1000 ml + Dx 5% 1500 ml = 500 kcal

• Hari ke II & IIIGlukosa ditingkatkan dan ditambah AA : AA 3,5

% + KH 1000 ML + Dx 10 % 1500 ml = 900 kcal + 35 gr AA

• Hari ke IVGlukosa lebih ditingkatkan lagi , AA 3,5 % + KH

1000 ml Dx 20 % 1000 ml = 1100 kcal + 35 gr AA

TERIMA KASIH