ENSEFALOPATI HIPERTENSI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada tahun 1928, Oppenheimer dan Fishberg memperkenalkan istilah

hypertensive encephalopathy untuk menggambarkan keadaan ensefalopati dalam

hubungannya dengan hipertensi maligna oleh karena kenaikan tekanan darah yang

menyebabkan hipertensi vaskulopati dan edema intraserebral. Ensefalopati

merupakan istilah umum yang menggambarkan kerusakan atau disfungsi otak.

Ensefalopati dapat disebabkan oleh infeksi, trauma, gangguan metabolik, dan

penyakit sistem organ lainnya.

Hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang ditandai oleh

peningkatan tekanan sistolik dan atau tekanan diastolik. Menurut JNC 7 (The

Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure) hipertensi diklasifikan sebagai berikut:

Tabel 1.1 Klasifikasi Hipertensi

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)Normal <120 <80Pre-Hipertensi 120-139 80-89Hipertensi stage 1 140-159 90-99Hipertensi stage 2 ≥160 ≥100

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V, halaman 1079

Hipertensi terdiri dari hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi.

Peningkatan tekanan darah secara mendadak tanpa menyebabkan kerusakan organ

sasaran disebut hipertensi urgensi. Sedangkan peningkatan tekanan darah sistolik

dan diastolik secara mendadak yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran

dikenal sebagai hipertensi emergensi. Dalam hal ini organ sasaran antara lain

otak, ginjal, jantung, mata, dan pembuluh darah, oleh karena itu orang dengan

tekanan darah tinggi memiliki resiko terhadap penyakit cardiovaskular,

cerebrovaskular, ginjal, dan gangguan pada penglihatan.

Otak merupakan organ vital yang memiliki kebutuhan akan oksigen yang

tinggi. Apabila terjadi gangguan sirkulasi yang mengangkut oksigen ke otak maka

dapat terjadi kerusakan pada otak yang dapat bersifat permanen jika tidak

ditangani dengan segera. Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada otak oleh

karena kenaikan tekanan darah secara mendadak yang melampaui kemampuan

autoregulasi otak. Hal ini dikenal dengan ensefalopati hipertensi.

Hypertensive encephalopathy Page 23

BAB II

PEMBAHASAN

1.2 Anatomi Sistem Saraf

a. Jaringan Saraf

1) Neuron

Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakn unut anatimi dan

fungsional sistem persarafan.

a) Nuron terdiri dari:

(1) Badan sel

Secara relatif badan sel lebih besar dan mengelilingi

nukleus yang di dalamnya terdapat nukleolus. Di

sekelilingnya terdapat perikarion yang berisi neurofilamen

yang berkelompok yang disebut neurofibril. Di luarnya

berhubungan dengan dendrit dan akson yang memberikan

dukungan terhadap proses-proses fisiologis.

(2) Dendrit

Hypertensive encephalopathy 3

Dendrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi

menuju badan sel. Merupakn bagian yang menjulur keluar

dari badan sel dan menjalar ke segala arah. Khususnya di

korteks serebri dan serebellum, dendrit mempunyai

tonjolan-tonjolan kecil bulat, yang disebut tonjolan dendrit.

(3) Akson

tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan

informasi keluar dari badan sel disebut akson.

Dendrit dan akson secara kolektif sering disebut

sebagai serabut saraf atau tonjolan saraf. Kemampuan

untuk menerima, menyampaikan dan meneruskan pesan-

pesan neural disebabkan sifat khusus membran sel neuron

yang mudah dirangsang dan dapat menghantarkan pesan

elektrokimia.

b) Klasifikasi sruktural neuron

Klasifikasi sruktural neuron berdasarkan pada hubungan

antara dendrit, badan sel dan akson mencakup:

(1) Neiron tanpa akson

Secara struktur lebih kecil dan tidak mempunyai akson.

Neuron ini belokasi pada otak dan beberapa organ perasa

khusus

(2) Neuron bipolar

Ukuran dari neuron bipolar lebih kecil dibandingkan

dengan neuron unipolar dan multipolar. Neuron bipilar

sangat jarang ada, tetapi meraka ada di dalam rongga

perasa khusus, neuron ini menyiarkan ulang informasi

tentang penglihatan, penciuman dan pendengaran dari sel-

sel yang peka terhadap rangsang ke neuron-neuron lainnya.

(3) Neuron unipolar

Di dalam suatu neuron unipolar, dendrit dan akson

melakukan proses secara berlanjutan. Dalam suatu neuron,


segmen awal dari cabang dendrit membawa aksi potensial

dan neuron ini memiliki akson. Beberapa neuron sensorik

dari saraf tepi merupakn neuron unipolar dan sinaps neuron

berakhir di sistem saraf pusat (SSP).

(4) Neuron multipolar

Neuron multipolar lebih banyak memiliki dendrit dan

dengan satu akson. Neuron ini merupakan tipe neuron yang

sebagian besar berada di SSP. Contoh tipe neuron ini

adalah seluruh neuron motorik yang mengendalikan otot

rangka.

c) Klasifikasi fungsional

(1) Neuron sensorik

Neuron sensorik merupakan neuron unipolar atau disebut

juga dengan serabut aferen yang menghubungkan antara

reseptor sensorik dan batang otak atau otak. Neuron ini

mengumpulkan informasi dengan memperhatikan

lingkungan luar tubuh. Tubuh manusia memiliki sekitar 10

juta neuron sensorik. Neuron sensorik somatis melakukan

pengawasan di luar tubuh dan neuron sensorik viseral

memonitor kondisi di dalam tubuh.

Reseptor sensoorik yang lebih spesifik meliputi:

(a) Eksteroseptor, menyediakan informasi tentang kondisi

lingkungan luar dan lingkunagan yang didapat dari

indera seperti penglihatan, penciuman, pendengaran

dan peraba.

(b) Proprioseptor, memonitor keadaan posisi dan

pergerakan otot rangka dan sendi.

(c) Interoseptor, memonitor kondisi sistem pencernaan,

pernapasan, kardiovaskuler, perkemihan, reproduksi,

serta beberapa sensasi perasa dan rasa nyeri.

(2) Neuron motorik


Neuron motorik atau neuron eferen membawa instruksi-

instruksi dari SSP menuju efektor perifer. Tubuh manusia

memiliki sekitar 500 ribu neuron motorik. Akson-akson

pembawa pesan dari SSP yang disebut dengan serabut

eferen, terdiri atas sistem saraf somatis (SSS) dan sistem

saraf otonom (SSO).

(3) Interneuron

Interneuron atau neuron eferen berada di antara neuron

sensorik dan motorik. Interneuron terdapat di seluruh otak

dan batang otak. Tubuh manusia memiliki 20 juta

interneuron dan berespons untuk mendistribusikan setiap

informasi dari neuron sensorik dan mengkoordinasikan

aktivitas motorik.

2) Neuroglia

Neuroglia adalah Penyokong, pelindung neuron-neuron SSP

dan sebagai sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula

spinalis. Ada empat sel neuroglia yaitu:

a) Mikroglia, sel ini ditemukan di seluruh SSP dan dianggap

berperan penting dalam proses melawan infeksi.

b) Ependimal, berperan dalam produksi cairan serebrospinal

(CSS).

c) Astroglia, berperan sebagai barier darah-otak, memperbaiki

kerusakan jaringan neuron dan menjaga perubahan interstisial.

d) Oligodendroglia, berperan dalam menghasilkan mielin.

3) Sel Schwann

Sel schwann membentuk mielin maupun neurolema saraf tepi.

Membren plasma sel schwann secara konsentris mengelilingi

tonjolan neuron sistem saraf tepi (SST).

4) Mielin

Mielin merupakan suatu kompleks protein yang mengisolasi

tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium

melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung


meilin tidak kontinu di sepanjang tonjolan saraf, dan terdapat

celah-celah yang tidak memiliki mielin, yang disebut nodus

Renvier.

5) Transmisi sinaps

Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf ke seluruh tubuh.

Kejadian listrik ini yang kita kenal dengan impuls saraf. Impuls

saraf bersifat listrik di sepanjang neuron dan bersifat kimia di

antara neuron.

Neuron tidak bersambung satu sama lain. Tempat dimana

neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ

efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan satu-satunya tempat

dimana suatu impuls dapat lewat dari suatu neuron ke neuron

lainnya atau efektor. Agar proses ini menjadi efektif, maka sebuah

pesan tidak selalu harus melalui perjalanan melalui akson, tetapi

bisa ditransmisikan melalui jalan lain untuk menuju sel lainnya.

Sinaps bisa bersifat elektrik untuk melakukan kontak antarsel

atau bersifat kimia dengan melibatkan neurotransmiter.

a) Sinaps listrik

Sinaps-sinaps listrik terletak di SSP dan SST, tetapi sinaps-

sinaps tersebut jarang ada. Sinaps ini sering ada di pusat otak,

termasuk di vestibular nuklei, dan juga ditemukan di mata dan

sekitar di ganglia SSP.

b) Sinaps kimia

Situasi dari sinaps kimia jauh lebih dinamis dibandingkan

dengan sinaps listrik, karena sel-sel tidak berpasangan. Pada

sinaps kimia, suatu potensial aksi dapat muncul dengan atau

melepaskan sejumlah neurotransmiter menuju neuron

postsinaps. Kondisi ini akan mengintervensi sel-sel postsinaps

sehingga lebih sensitif terhadap stimulus yang muncul.

6) Neurotransmiter

Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam

neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson.


Zat kimia ini dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis

dan juga direabsorpsi untuk daur ulang.

Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antarneuron.

Setiap neuron melepaskan satu transmiter. Zat-zat kimia ini

menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron, sehingga

dengan bantuan zat-zat kimia ini, neuron dapat lebih mudah dalam

menyalurkan impuls, tergantung dari jenis neuron dan trnsmiter

tersebut (Ganong, 1999).

c) Otak

Otak dilapisi oleh selaput otak yang disebut selaput meninges.

Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan durameter,

lapusan araknoid, dan lapisan piameter.

1) Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari

otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung

dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringan-

jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.

2) Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan

terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam

lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan

yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk

melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.


3) Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak

dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki

pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung.

Otak dibagi menjadi 3 bagian besar : serebrum, serebellum dan

batang otak. Semua berada dalam satu bagian struktur tubuh yang

disebut tengkorak, yang melindungi otak dan cedera.

1) Serebrum

Cerebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Pada

cerebrum terletak pusat 2 saraf yang mengatur semua kegiatan

sensorik dan motorik juga mengatur proses penalaran intelegensia

dan ingatan.

a) Empat lobus

(1) Frontalis (lobus terbesar), terletak pada fossa anterior. Area

ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan,

kepribadian dan menahan diri.

(2) Parietalis (lobus sensorik). Area ini menginterpretasikan

sensasi kecuali sensasi baru. Lobus parietal mengatur

individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian

tubuhnya.

(3) Temporalis, mengintegrasikan sensasi, kecap, bau dan

pendengaran, ingatan jangka pendek sangat berhubungan

dengan daerah ini.

(4) Oksipital, terletak pada lobus posterior hemisfer serebri.

Bagian ini bertanggung jawab untuk menginterpretasikan

penglihatan.

b) Serebellum

Terletak pada fosa kranii posterior dan ditutupi oleh dura

meter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum.

Fungsi serebellum yaitu:


(1) Mengatur otot-otot postural tubuh. Serebellum

mengkoordinasi penyesuaian secara cepat dan otomatis

dengan memelihara keseimbangan tubuh.

(2) Melakukan program akan gerakan-gerakan pada keadaan

sadar dan bawah sadar.

c) Batang otak

Ke arah kaudal batang otak berlanjut sebagai medula spinalis

dan kebagiab rostral berhubungan langsung dengan pusat-pusat

otak yang lebih tinggi. Bagian-bagian batang otak dari bawah

ke atas adalah medula oblongata, pons dan mensensefalon

(otak tengah). Di sepanjang batang otak banyak ditemukan

jaras-jaras yang berjalan naik dan turun. Batang otak merupakn

pusat transmiter dan refleks dari SSP.

(1) Pons berbentuk jembatan serabut-serabut yang

menghubungkan kedua hemisfer hemisfer serebellum, serta

menghubungkan mensensefalon di sebalah atas dengan

medula oblongata di bawah. Pons merupakan mata rantai

penghubung yang penting pada jaras kortikoserebelaris

yang menyatukan hemisfer serebri dan sereblellum. Bagian

bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan.

(2) Medulla oblongata merupak pusat reflek yang penting untuk

jantung, vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk,

menelan, pengeluaran air liur dan muntah.

(3) Mensensefalon (otak tengah) merupakan bagian pendek dari

batang otak yang letaknya di atas pons. Secara fisiologis

mensensefalon mempunyai peran yang penting dalam

pengaturan respons-respons tubuh.

d) Diensefalon memproses ransang sensori dan membantu

memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap ransang-

ransang tersebut. Diensefalon dibagi menjadi empat bagian

yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus

Diencephalon sebagai pusat penyambung sensasi bau yang


diterima. Semua impuls memori sensasi dan nyeri melalui

bagian ini.

(1) Talamus, talamus merupak stasiun transmiter yang penting

dalam otak dan juga merupakan pengintegrasi subkortikal

yang penting

(2) Hipotalamus, hipotalamus terletak di bawah talamus yang

berfungsi pengendalian secara tidak sadar kontaksi otot-

otot skeletal, pengendalian fungsi otonom, koordinasi

aktivitas sistem persarafan dan endokrin, sekresi hormon

ADH dan hormon oksitosin, menghasilkan dorongan emosi

dan perilaku, koordinasi antara fungsi otonom dan volunter

dan mengatur suhu tubuh.

(3) Subtalamus, fungsi belum jelas diketahui, tetapi lesi pada

subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang

disebut hemibalismus.

(4) Epitalamus, berhubungan dengan sistem limbik dan sedikit

berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan

integritasi informasi olfaktorius. Epifisis menyekresi

malatonin dan membantu mengatur irama sirkadian tubih

serta menghambat hormon-hormon gonadotropin.

e) Saraf kranial


f) Sistem limbik

Sistem limbik berkaitan dengan:

(1) Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan

pada tingkah laku individu.

(2) Suatu respons sadar terhadap lingkungan.

(3) Memberdayakan fungsi intelaktual darri korteks serebri

secara tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara

otomatis untuk merespons keadaan.

(4) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali

kembali simpanan memori yang diperlukan.

(5) Merespons suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati,

terutama reaksi takut, marah dan emosi yang berhubungan

dengan perilaku seksual.

d) Medula Spinalis

Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal

di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I

memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31

segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari

medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12

pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta

dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti halnya otak, medula

spinalispun terbungkus oleh selaput meninges yang berfungsi melindungi

saraf spinal dari benturan atau cedera.

Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-bagian

substansia grissea dan substansia alba. Substansia grisea ini mengelilingi

canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis, columna lateralis

dan columna ventralis. Massa grisea dikelilingi oleh substansia alba atau

badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf yang diselubungi oleh

myelin. Substansi alba berisi berkas-berkas saraf yang membawa impuls

sensorik dari SST menuju SSP dan impuls motorik dari SSP menuju SST.

Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat


di medula spinalis.Disepanjang medulla spinalis terdapat jaras saraf yang

berjalan dari medula spinalis menuju otak yang disebut sebagai jaras

acenden dan dari otak menuju medula spinalis yang disebut sebagai jaras

desenden. Subsatansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi

membawa impuls sensorik dari sistem tepi saraf tepi ke otak dan impuls

motorik dari otak ke saraf tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat

koordinasi refleks yang berpusat dimeudla spinalis. Refleks-refleks yang

berpusat di sistem saraf puast yang bukan medula spinalis, pusat

koordinasinya tidak di substansia grisea medula spinalis. Pada umumnya

penghantaran impuls sensorik di substansia alba medula spinalis berjalan

menyilang garis tenga. ImPuls sensorik dari tubuh sisi kiri akan dihantarkan

ke otak sisi kanan dan sebaliknya.

Demikian juga dengan impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak

yang dihantarkan ke saraf tepi melalui medulla spinalis akan menyilang.

Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal

dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat

saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf pusat. Lower motor neuron (LMN)

adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi

serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem

saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Gangguan fungsi UMN maupun

LMN menyebabkan kelumpuhan otot rangka, tetapi sifat kelumpuhan

UMN berbeda dengan sifat kelumpuhan UMN. Kerusakan LMN

menimbulkan kelumpuhan otot yang 'lemas', ketegangan otot (tonus)

rendah dan sukar untuk merangsang refleks otot rangka (hiporefleksia).

Pada kerusakan UMN, otot lumpuh (paralisa/paresa) dan kaku (rigid),

ketegangan otot tinggi (hipertonus) dan mudah ditimbulkan refleks otot

rangka (hiperrefleksia). Berkas UMN bagian medial, dibatang otak akan

saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Internal tetap berjalan pada sisi

yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medula spinalis. Di segmen

medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas

tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls motorik otot

rangka akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan

menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot sisi yang berlawanan.

Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai

pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea

medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsang,


melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik

dilingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks

terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung reflex.

Fungsi medulla spinalis

1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu

ventralis.

2. Mengurus kegiatan reflex spinalis dan reflex tungkai

3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju

cerebellum

4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

Lengkung refleks

Reseptor: penerima rangsang

Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem

saraf pusat (ke pusat refleks)

Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substansia

grisea), tempat terjadinya sinap ((hubungan antara neuron dengan

neuron dimana terjadi pemindahan /penerusan impuls)

Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel

efektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga

neuron motorik (sel saraf /penggerak)

Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban

refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot rangka),

sel kelenjar.

Sistem Saraf Tepi

Kumpulan neuron diluar jaringan otak dan medula spinalis membentuk

sistem saraf tepi (SST). Secara anatomik digolongkan ke dalam saraf-

saraf otak sebanyak 12 pasang dan 31 pasang saraf spinal. Secara

fungsional, SST digolongkan ke dalam: a) saraf sensorik (aferen)

somatik : membawa informasi dari kulit, otot rangka dan sendi, ke

sistem saraf pusat, b) saraf motorik (eferen) somatik : membawa

informasi dari sistem saraf pusat ke otot rangka, c) saraf sesnsorik

(eferen) viseral : membawa informasi dari dinding visera ke sistem


saraf pusat, d) saraf mototrik (eferen) viseral : membawa informasi dari

sistem saraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar. Saraf eferen

viseral disebut juga sistem saraf otonom. Sistem saraf tepi terdiri atas

saraf otak (s.kranial) dan saraf spinal.

Saraf Otak (s.kranial)

Bila saraf spinal membawa informasi impuls dari perifer ke medula

spinalis dan membawa impuls motorik dari medula spinalis ke perifer,

maka ke 12 pasang saraf kranial menghubungkan jaras-jaras tersebut

dengan batang otak. Saraf cranial sebagian merupakan saraf campuran

artinya memiliki saraf sensorik dan saraf motoric

a. Saraf Spinal

Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari medula apinalis dan

kemudian dari kolumna vertabalis melalui celah sempit antara ruas-ruas

tulang vertebra. Celah tersebut dinamakan foramina intervertebrelia.

Seluruh saraf spinal merupakan saraf campuran karena mengandung serat-

serat eferen yang membawa impuls baik sensorik maupun motorik.

Mendekati medula spinalis, serat-serat eferen memisahkan diri dari serat –

serat eferen. Serat eferen masuk ke medula spinalis membentuk akar

belakang (radix dorsalis), sedangkan serat eferen keluar dari medula

spinalis membentuk akar depan (radix ventralis). Setiap segmen medula

spinalis memiliki sepasang saraf spinal, kanan dan kiri. Sehingga dengan

demikian terdapat 8 pasang saraf spinal servikal, 12 pasang saraf spinal

torakal, 5 pasang saraf spinal lumbal, 5 pasang saraf spinal sakral dan satu

pasang saraf spinal koksigeal. Untuk kelangsungan fungsi integrasi,

terdapat neuron-neuron penghubung disebut interneuron yang tersusun

sangat bervariasi mulai dari yang sederhana satu interneuron sampai yang

sangat kompleks banyak interneuron. Dalam menyelenggarakan

fungsinya, tiap saraf spinal melayani suatu segmen tertentu pada kulit,

yang disebut dermatom. Hal ini hanya untuk fungsi sensorik. Dengan

demikian gangguan sensorik pada dermatom tertentu dapat

memberikan gambaran letak kerusakan.

b. Sistem Saraf Somatik

Dibedakan 2 berkas saraf yaitu saraf eferen somatik dan eferen viseral.

Saraf eferen somatik : membawa impuls motorik ke otot rangka yang

menimbulkan gerakan volunter yaitu gerakan yang dipengaruhi kehendak.


Saraf eferen viseral : membawa impuls mototrik ke otot polos, otot jantung

dan kelenjar yang menimbulkan gerakan/kegiatan involunter (tidak

dipengaruhi kehendak). Saraf-saraf eferen viseral dengan ganglion tempat

sinapnya dikenal dengan sistem saraf otonom yang keluar dari segmen

medula spinalis torakal 1 – Lumbal 2 disebut sebagai divisi torako lumbal

(simpatis). Serat eferen viseral terdiri dari eferen preganglion dan eferen

postganglion. Ganglion sistem saraf simpatis membentuk mata rantai

dekat kolumna vertebralis yaitu sepanjang sisiventrolateral kolumna

vertabralis, dengan serat preganglion yang pendek dan serat post ganglion

yang panjang. Ada tiga ganglion simpatis yang tidak tergabung dalam

ganglion paravertebralis yaitu ganglion kolateral yang terdiri dari ganglion

seliaka, ganglion mesenterikus superior dan ganglion mesenterikus

inferior. Ganglion parasimpatis terletak relatif dekat kepada alat yang

disarafinya bahkan ada yang terletak didalam organ yang dipersarafi.

Semua serat preganglion baik parasimpatis maupun simpatis serta semua

serat postganglion parasimpatis, menghasilkan asetilkolin sebagai zat

kimia perantara. Neuron yang menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia

perantara dinamakan neuron kolinergik sedangkan neuron yang

menghasilkan nor-adrenalin dinamakan neuron adrenergik. Sistem saraf

parasimpatis dengan demikian dinamakan juga sistem saraf kolinergik,

sistem saraf simpatis sebagian besar merupakan sistem saraf adrenergik

dimana postganglionnya menghasilkan nor-adrenalin dan sebagian kecil

berupa sistem saraf kolinergik dimana postganglionnya menghasilkan

asetilkolin. Distribusi anatomik sistem saraf otonom ke alat-alat visera,

memperlihatkan bahwa terdapat keseimbangan pengaruh simpatis dan

parasimpatis pada satu alat. Umumnya tiap alat visera dipersarafi oleh

keduanya. Bila sistem simpatis yang sedang meningkat, maka pengaruh

parasimpatis terhadap alat tersebut kurang tampak, dan sebaliknya. Dapat

dikatakan pengaruh simpatis terhadap satu alat berlawanan dengan

pengaruh parasimpatisnya. Misalnya peningkatan simpatis terhadap

jantung mengakibatkan kerja jantung meningkat, sedangkan pengaruh

parasimpatis menyebabkan kerja jantung menurun. Terhadap sistem

pencernaan, simpatis mengurangi kegiatan, sedangkan parasimpatis

meningkatkan kegiatan pencernaan. Atau dapat pula dikatakan, secara

umum pengaruh parasimpatis adalah anabolik, sedangkan pengaruh

simpatis adalah katabolik.


e) Sirkulasi Darah pada Sistem Saraf Pusat

Sirkulasi darah pada sistem saraf terbagi atas sirkulasi pada otak dan

medula spinalis. Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang dikirim ke

otak sebagai blood flow cerebral adalah 20% cardiac out put atau 1100-

1200 cc/menit untuk seluruh jaringan otak yang berat normalnya 2% dari

berat badan orang dewasa. Untuk mendukung tercukupinya suplai oksigen,

otak mendapat sirkulasi yang didukung oleh pembuluh darah besar.

Suplai Darah Otak

ARTERIA CAROTIS INTERNA

sinus caroticus (baroreceptor)

Pars cervicalis – sinus caroticus

Pars petrosa – aa. Caroticotympanicae P

Pars cavernosa – r. meningeus, a. hypophysialis inferior, rr.

ganglionares trigeminalis

Pars cerebralis – a. ophtalmica , a. hypophysialis superior.,

a.communicans posterior, a. choroidea anterior

Cabang terminal :

a. cerebri anterior

a. cerebri media

siphon caroticum

circulus arteriosus cerebri Willisi

CIRCULUS ARTERIOSUS WILLISI

Merupakan anastomose yang penting antara 4


arteri (a.vertebralis & a.carotis interna) yang

memasok darah ke otak

Dibentuk oleh : a.cerebri posterior,

a.communicans posterior, a.carotis interna,

a.cerebri anterior & a.comunicans anterior

Masing-masing a.cerebralis mengantar darah

ke satu permukaan dan satu kutub cerebrum :

1. a.cerebri anterior → mengantar darah hampir

seluruh permukaan medial & superior serta

polus frontalis

2. a.cerebri media → mengantar darah ke

permukaan lateral & polus temporalis

3. a.cerebri posterior → mengantar darah ke

permukaan inferior & polus occipitalis

Pembuluh balik di otak

Ada 2 kelompok pembuluh balik :

1. Vv.cerebrales superficialis (v.cerebri externa)


2. Vv.cerebrales profunda (v.cerebri interna)

Cabang v.cerebri externa : v.cerebri superior,

v.cerebri media, v.cerebri anterior & v.basilaris

v.Cerebri externa tdp dirongga subarachnoid

Cabang v.cerebri interna : v.terminalis &v.choroidea

v.Terminalis & v.choroidea bergabung membentuk v.cerebri magna

Arteri Vertebralis kanan dan kiri

Arteri vertebralis dipercabangkan oleh arteri sub clavia. Arteri ini berjalan ke

kranial melalui foramen transversus vertebrae ke enam sampai pertama kemudian

membelok ke lateral masuk ke dalam foramen transversus magnum menuju

cavum cranii. Arteri ini kemudian berjalan ventral dari medula oblongata dorsal

dari olivus, caudal dari tepi caudal pons varolii. Arteri vertabralis kanan dan kiri

akan bersatu menjadi arteri basilaris yang kemudian berjalan frontal untuk

akhirnya bercabang menjadi dua yaitu arteri cerebri posterior kanan dan kiri.

Daerah yang diperdarahi oleh arteri cerbri posterior ini adalah facies convexa

lobus temporalis cortex cerebri mulai dari tepi bawah sampai setinggi sulcus

temporalis media, facies convexa parietooccipitalis, facies medialis lobus

occipitalis cotex cerebri dan lobus temporalis cortex cerebri. Anastomosis antara

arteri-arteri cerebri berfungsi utnuk menjaga agar aliran darah ke jaringan otak

tetap terjaga secara continue. Sistem carotis yang berasal dari arteri carotis interna

dengan sistem vertebrobasilaris yang berasal dari arteri vertebralis, dihubungkan

oleh circulus arteriosus willisi membentuk Circle of willis yang terdapat pada

bagian dasar otak. Selain itu terdapat anastomosis lain yaitu antara arteri cerebri

media dengan arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dengan arteri cerebri

posterior.

Suplai Darah Medula Spinalis

Medula spinalis mendapat dua suplai darah dari dua sumber yaitu: 1) arteri

Spinalis anterior yang merupakan percabangan arteri vertebralis, 2) arteri Spinalis

posterior, yang juga merupakan percabangan arteri vertebralis.

Antara arteri spinalis tersebut diatas terdapat banyak anastomosis sehingga

merupakan anyaman plexus yang mengelilingi medulla spinalis dan disebut

vasocorona. Vena di dalam otak tidak berjalan bersama-sama arteri. Vena jaringan

otak bermuara di jalan vena yang terdapat pada permukaan otak dan dasar otak.

Dari anyaman plexus venosus yang terdapat di dalam spatum subarachnoid darah


vena dialirkan kedalam sistem sinus venosus yang terdapat di dalam durameter

diantara lapisan periostum dan selaput otak.

Cairan Cerebrospinalis (CSF)

Cairan cerebrospinalis atau banyak orang terbiasa menyebutnya cairan otak

merupakan bagian yang penting di dalam SSP yang salah satu fungsinya

mempertahankan tekanan konstan dalam kranium. Cairan ini terbentuk di Pleksus

chroideus ventrikel otak, namun bersirkulasi disepanjang rongga sub arachnoid

dan ventrikel otak. Pada orang dewasa volumenya berkisar 125 cc, relatif konstan

dalam produksi dan absorbsi. Absorbsi terjadi disepanjang sub arachnoid oleh vili

arachnoid. Ada empat buah rongga yang saling berhubungan yang disebut

ventrikulus cerebri tempat pembentukan cairan ini yaitu: 1) ventrikulus lateralis ,

mengikuti hemisfer cerebri, 2) ventrikulus lateralis II, 3) ventrikulus tertius III

dtengah-tengah otak, dan 4) ventrikulus quadratus IV, antara pons varolli dan

medulla oblongata.

Ventrikulus lateralis berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui foramen

monro. Ventrikulus tertius dengan ventrikulus quadratus melalui foramen

aquaductus sylvii yang terdapat di dalam mesensephalon. Pada atap ventrukulus

quadratus bagian tengah kanan dan kiri terdapat lubang yang disebut foramen

Luscka dan bagian tengah terdapat lubang yang disebut foramen magendi.

Sirkulasi cairan otak sangat penting dipahami karena bebagai kondisi patologis

dapat terjadi akibat perubahan produksi dan sirkulasi cairan otak. Cairan otak

yang dihasilkan oleh flexus ventrikulus lateralis kemudian masuk kedalam

ventrikulus lateralis, dari ventrikulus lateralis kanan dan kiri cairan otak mengalir

melalui foramen monroi ke dalam ventrikulus III dan melalui aquaductus sylvii

masuk ke ventrikulus IV. Seterusnya melalui foramen luscka dan foramen

megendie masuk kedalam spastium sub arachnoidea kemudian masuk ke lakuna

venosa dan selanjutnya masuk kedalam aliran darah.

Ensefalopati hipertensi

2.1. Definisi

Ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan

oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas

autoregulasi otak. HE dapat terjadi pada normotensi yang tekanan darahnya

mendadak naik menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya mungkin belum terjadi pada


penderita hipertensi kronik meskipun tekanan arteri rata-rata mencapai 200 atau

225 mmHg.

2.2. Epidemiologi

Ensefalopati hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat

hipertensi essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60 juta

orang yang menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi emergensi.

Mortalitas dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi bergantung pada

tingkat keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa insiden hipertensi

essensial pada orang kulit putih sebanyak 20-30%, sedangkan pada orang kulit

hitam sebanyak 80%. Sehingga orang kulit hitam lebih beresiko untuk menderita

ensefalopati hipertensi.

2.3. Etiologi

Ensefalopati hipertensi dapat merupakan komplikasi dari berbagai penyakit antara

lain penyakit ginjal kronis, stenosis arteri renalis, glomerulonefritis akut, toxemia

akut, pheokromositoma, sindrom cushing, serta penggunaan obat seperti

aminophyline, phenylephrine. Ensefalopati hipertensi lebih sering ditemukan pada

orang dengan riwayat hipertensi esensial lama.

2.4. Patofisiologi

Secara fisiologis peningkatan tekanan darah akan mengaktivasi regulasi

mikrosirkulasi di otak (respon vasokontriksi terhadap distensi dinding endotel).

Aliran darah otak tetap konstan selama perfusi aliran darah otak berkisar 60 – 120

mmHg. Ketika tekanan darah meningkat secara tiba-tiba, maka akan terjadi

vasokontriksi dan vasodilatasi dari arteriol otak yang mengakibatkan kerusakan

endotel, ekstravasasi protein plasma, edema serebral.

Jika peningkatan tekanan darah terjadi secara persisten sampai ke hipertensi

maligna maka dapat menyebabkan nekrosis fibrinoid pada arteriol dan gangguan

pada sirkulasi eritrosit dalam pembuluh darah yang mengakibatkan deposit fibrin

dalam pembuluh darah (anemia hemolitik mikroangiopati).

Berikut teori-teori mengenai ensefalopati hipertensi:

2.4.1. Reaksi autoregulasi yang berlebihan

(the overregulation theory of hypertensive encephalopathy)


Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi vasospasme arteriol

yang hebat disertai penurunan aliran darah otak dan iskemi. Vasospasme dan

iskemi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, nekrosis, fibrinoid,

dan perdarahan kapiler yang selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah

otak sehingga dapat timbul edema otak .

2.4.2. Kegagalan autoregulasi

(the breakthrough theory of hypertensive encephalopathy)

Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan

kegagalan autoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru

vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string

pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang

dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi komponen plasma yang

akhirnya menimbulkan edema otak .

↑↑ Blood pressure

Intense reflex cerebral vasoconstriction (Exaggerated autoregulation)

↑↑ Cerebral blood flow

Focal cerebral ischemia- Transient focal deficits- Focal seizure

Vessel wallischemia

Global cerebralischemia

Arteriolar and capillarydamage

Localized cerebral edema Petechial hemorrhages

Bagan 2.1. Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat Reaksi

Autoregulasi yang Berlebihan

Sumber: Cermin Dunia Kedokteran


Bagan 2.2 Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat Kegagalan

Autoregulasi

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami

perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg,

sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg.

Pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas

tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari tekanan darah

menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya edema otak.

2.5. Manifestasi klinis

Ensefalopati hipertensi merupakan suatu sindrom hipertensi berat yang dikaitkan

dengan ditemukannya nyeri kepala hebat, mual, muntah, gangguan penglihatan,

confusion, pingsan sampai koma. Onset gejala biasanya berlangsung perlahan,

dengan progresi sekitar 24-48 jam. Gejala-gejala gangguan otak yang difus dapat

berupa defisit neurologis fokal, tanda-tanda lateralisasi yang bersifat reversibel

maupun irreversibel yang mengarah ke perdarahan cerebri atau stroke.

Microinfark dan peteki pada salah satu bagian otak jarang dapat menyebabkan

hemiparesis ringan, afasia atau gangguan penglihatan. Manifestasi neurologis

↑↑ Blood pressure

Failure of autoregulation

Forced vasodilatation

Endothelial permeability - Hyperperfusion- capillary hydrostatic pressure

Cerebral edema

Hypertensive encephalopathy (headache, nausea, vomiting, altered mental status, convulsion)

Sumber: Cermin Dunia Kedokteran


berat muncul jika telah terjadi hipertensi maligna atau tekanan diastolik

>125mmHg disertai perdarahan retina, eksudat, papiledema, gangguan pada

jantung dan ginjal.

2.6. Penegakkan Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis ensefalopati hipertensi, maka pada pasien dengan

peningkatan tekanan darah perlu diidentifikasi jenis hipertensinya, apakah

hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi. Hal ini dapat dilakukan dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui tanda dan gejala kerusakan

target organ terutama di otak seperti adanya nyeri kepala hebat, mual, muntah,

penglihatan kabur, penurunan kesadaran, kejang, riwayat hipertensi sebelumnya,

penyakit ginjal, penggunaan obat-obatan, dan sebagainya. Selain itu dapat

dilakukan funduskopi untuk melihat ada tidaknya perdarahan retina dan papil

edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial. Penilaian kardiovaskular

juga perlu dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular atau

crackles pada paru. Urinalisis dan pemeriksaan darah untuk mengetahui

kerusakan fungsi ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin).

Pemeriksaan CT scan atau MRI kepala dapat menunjukkan adanya edema

pada bagian otak dan ada tidaknya perdarahan. Edema otak biasanya terdapat

pada bagian posterior otak namun dapat juga pada batang otak.

Sumber: Adam and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition

Hypertensive encephalopathy

Gambar 2.1 Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55 tahun dengan Ensefalopati Hipertensi dan kejang menunjukkan adanya lesi white matter yang terkonsentrasi pada bagian posterior otak

Gambaran Patologik

Hasil temuan neuropatologik dari hipertensif ensefalopati seperti yang

ditunjukkan melalui otopsi memberikan berbagai tingkatan perubahan vaskuler

(nekrosis fibrinoid dari arteriol, trombosis arteriol dan kapiler-kapiler), dan lesi-

lesi parenkim (mikroinfark, perdarahan petekie, edema serebral). Perdarahan

cincin disekitar prekapiler yang mengalami trombus merupakan lesi mikroskopik

yang klasik. Jika hipertensif ensefalopati berkembang pada seorang pasien dengan

hipertensi yang lama, maka dapat ditemukan berbagai perubahan hipertensif

serebrovaskuler yang lain, antara lain atrofi medial, hiperplasia, hialinisasi, dan

mikroaneurisma.

Lesi-lesi yang terbentuk sebagian besar multipel dan bilateral, dan yang

paling menonjol pada lapisan putih yang dalam dan di daerah perpotongan abu-

abu – putih pada area watershed dan posterior; dimana biasanya sangat menyerang

batang otak. Lesi-lesi tersebut juga dapat terjadi pada ganglia basalis, diensefalon,

dan korteks serebral. Perluasan dan tingkat kerusakannya dapat bervariasi namun

umumnya berhubungan dengan tingkat kerusakan manifestasi neurologik dan

tekanan darah, terutama selama tingkat akhir. Pembengkakan otak,

2.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding ensefalopati hipertensi antara lain:

a. Stroke iskemik atau hemoragik

b. Stroke trombotik akut

c. Perdarahan intracranial

d. Encephalitis

e. Hipertensi intracranial

f. Lesi massa SSP

g. Kondisi lain yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah atau

yang memiliki gejala serupa

Membaiknya gejala klinis dan peningkatan status mental setelah tekanan

darah terkontrol merupakan karakteristik untuk mendiagnosis dan membedakan

ensefalopati hipertensi dari penyakit-penyakit di atas.

2.8 Terapi


Penurunan tekanan darah arterial, sesuai dengan tingkatan tekanan darah pasien

terutama yang berhubungan dengan kejadian neurologis, harus dilakukan dengan

monitoring secara tetap dan titrasi obat, tekanan darah arterial diukur dengan

kateterisasi jika memungkinkan.

Terapi ini bertujuan untuk menurunkan tekanan darah arterial sebesar 25%

selama 1-2 jam dan tekanan darah diastolic ke 100-110 mmHg. Jika dengan

penurunan tekanan darah arterial memperburuk keadaan neurologis, maka harus

dipertimbangkan kembali rencana pengobatannya. Untuk obat anti hipertensi

intravena yang bekerja cepat hanya labetalol, sodium nitroprusside dan

phenoldopam (pada gagal ginjal) sudah terbukti efektif pada HE.

Labetalol adalah suatu beta adrenergic blockers, kelihatannya paling

adekuat tidak menurunkan aliran darah otak dan bekerja selama 5 menit untuk

administrasi. Dosis inisial alah 20 mg dosis bolus, kemudian 20-80 mg dosis

intravena setiap 10 menit sampai tekanan darah yang diinginkan atau total dosis

sebesar 300 mg tercapai.

Sodium nitroprusside, sebuah vasodilator, memiliki onset yang cepat

(hitungan detik) dan durasi yang singkat dalam bekerja (1-2 menit).

Bagaimanapun, ini dapat mempengaruhi suatu venodilatasi cerebral yang penting

dengan kemungkinan menghasilkan peningkatan aliran darah otak dan hipertensi

intracranial. Suatu tindakan cytotoxic, dengan melepaskan radikal bebas NO dan

produk metaboliknya, sianida dapat menyebabkan kematian mendadak, atau

koma. Dosis inisial 0,3-0,5 mcg/kg/min IV, sesuaikan dengan kecepatan tetesan

infus sampai target efek yang diharapkan tercapi dengan dosis rata-rata 1-6

mcg/kg/min.

Fenildopam (Corlopam), sebuah short acting dopamine agonis (DA1)

pada level perifer, dengan durasi pendek dalam bekerja. Ini meningkatkan aliran

darah ginjal dan ekskresi sodium dan dapat digunakan pada pasien dengan gejala

gagal ginjal. Dosis inisial 0,003 mcg/kg/min IV secara progresif ditingkatkan

sampai maksimal 1,6 mcg/kg/min.

Nicardipine dalam dosis bolus 5-15 mg/h IV dan dosis maintenance 3-5

mg/h dapat juga digunakan.

Nifedipine sublingual, clonidine, diazoxide, atau hydralazine intravena

tidak direkomendasikan karena dapat mempengaruhi penurunan yang tidak

terkontrol dari tekanan darah arterial yang mengakibatkan iskemi cerebral dan

renal.


2.9 Prognosis

Pada penderita ensefalopati hipertensi, jika tekanan darah tidak segera diturunkan,

maka penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam beberapa jam.

Sebaliknya apabila tekanan darah diturunkan secepatnya secara dini prognosis

umumnya baik dan tidak menimbulkan gejala sisa.

BAB III


KESIMPULAN

Ensefalopati hipertensi merupakan sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan

oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas

autoregulasi otak

Kejadian ensefalopati hipertensi merupakan keadaan gawat darurat yang

memerlukan penanganan segera untuk mencegah terjadi kerusakan otak yang luas

dan permanen. Kerusakan otak yang terjadi disebabkan oleh peningkatan tekanan

darah secara mendadak yang melampaui autoregulasi otak, dalam hal ini terjadi

respon vasokontriksi maupun vasodilatasi yang berakhir dengan edema serebri.

Manifestasi klinik ensefalopati hipertensi ditandai dengan adanya nyeri

kepala hebat, mual, muntah, penurunan kesadaran, kejang, adanya papiledema

pada pemeriksaan funduskopi.

Penanganan ensefalopati hipertensi dilakukan dengan menurunkan

tekanan darah secepat mungkin sehingga gejala klinis dan status mental dapat

membaik. Jika penanganan terlambat maka akan ada gejala sisa atau bahkan dapat

menyebabkan kematian.

DAFTAR PUSTAKA


Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, volume 4. Jakarta: EGC

Harsono . 2009. Kapita Selekta Neurologi Ed. 2. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press

Khatib O, El-Guindy M. Clinical Guidelines for the Management of Hypertension. Cairo: WHO

regional Office for the Eastern Mediterranean. 2005: 13-14.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta : Internal Publishing

Sidharta, P.,Mardjono,N ., 2012. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat

Paulsen.F & Waschke.J 2012. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 23 Jilid 1, Jakarta: EGC

Yogiantoro, M.. Hipertensi Essensial. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009: 1079.

http://medlinux.blogspot.com/2012/02/hipertensi-ensefalopati.html


http://medlinux.blogspot.com/2012/02/hipertensi-ensefalopati.html

ENSEFALOPATI HIPERTENSI

Documents

Transcript of ENSEFALOPATI HIPERTENSI