Ensefalopati Hepatik

Ensefalopati HepatikText Book Reading

DefinisiENSEFALOPATI HEPATIKSindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan manifestasi mulai dari ringan hingga berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasari

KlasifikasiEnsefalopati Hepatik (EH)TIPE ATIPE BTIPE CBerhubungan dengan gagal hati akut, ditemukan pada hepatitis fulminanBerhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelinan instrinsik jaringan hatiBerhubungan dengan sirosis dan hipertensi portalBerdasarkan kelainan hati yang mendasari

Berdasarkan durasi dan karakteristik gejalanyaEnsefalopati Hepatik (EH)EH MinimalEH episodikTerjadi dalam waktu yang singkat dengan tingkat keparahan yang berfluktuasiEH persistenTerjadi secara progresif dengan gejala neurologis yang kian memberat

PatofisiologiGangguan hati akut maupun kronikEnsefalopati HepatikAsupan protein tinggiGangguan ginjalVarises esofagusGangguan elektrolitPenggunaan obat2aninfeksiPembedahan

Terjadinya EH didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam peredaran darah yang melewati sawar darah otakAmonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati.

Amonia diproduksi oleh bebagai organ seperti usus halus, usus besar, otot, dan ginjal.Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses detoksifikasi

Metabolisme ammoniaAmmoniaUsusOtotGinjalAstrositHepar

Usus

Mekanisme degradasi urea oleh bakteri penghasil urease dan degradasi glutamin oleh glutaminase menghasilkan amonia. Glutamin diambil dari sirkulasi darah.Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan aktivitas enzim urease, terutama bakteri gram negative anaerob, Enterobacteriaceae, Proteus dan Clostridium. Enzim urease bakteri akan memecah urea menjadi ammonia dan karbondioksida.Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamate dan amonia.

Secara fisiologis, amonia akan dimetabolisme menjadi urea dan glutamin di hati. Otot dan ginjal juga akan mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka memegang peranan utama dalam metabolism amonia melalui pemecahan amonia menjadi glutamin via glutamin sintetase. Ginjal berperan dalam produksi dan ekskresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa tubuh. Ginjal memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang merubah glutamin menjadi glutamate, bikarbonat dan amonia.

Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses detoksifikasi.Pada keadaan sirosis, penurunan massa hepatosit fungsional dapat menyebabkan menurunnya detoksifikasi amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah yang mengandung amonia masuk ke aliran sistemik tanpa melalui hati.

Peningkatan kadar amonia dalam darah menaikkan risiko toksisitas amonia. Meningkatnya permeabilitas sawar darah otak untuk amonia pada pasien sirosis menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan metabolisme amonia melalui kerja enzim sintetase glutamin.

Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin merupakan molekul osmotik sehingga menyebabkan pembengkakan astrosit. Amonia secara langsung juga merangsang stress oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular yang menyababkan disfungsi mitokondria dan kegagalan produksi energy selular melalui pembukaan pori-pori transisi mitokondria.

GejalaPada tahap yang paling ringan, EH memperlihatkan gangguan pada tes psikometrik terkait dengan atensi, memori jangka pendek dan kemampuan visuospasial. Dengan berjalannya penyakit, pasien EH mulai memperlihatkan perubahan tingkah laku dan kepribadian, seperti apatis, iritabilitas dan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan fungsi motorik yang nyata.

Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan. Pasien dapat memperlihatkan disorientasi waktu dan ruang yang progresif, tingkah laku yang tidak sesuai dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke dalam koma

diagnosisPemeriksaan Number Connecting Test (NCT), NCT-A dan NCT-B, maupun Critical Flicker Frequency (CFF) merupakan pemeriksaan lain untuk mendiagnosis EH. Namun, pemeriksaan MMSE, NCT, CFF masih sulit untuk dilakukan secara merat di Indonesia. Pemeriksaan kadar Amonia tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis pasti EH. Peningkatan kadar amonia dalam darah (>100 mg/100 ml darah) dapat menjadi parameter keparahan pasien dengan EH.

PenatalaksanaanDasar penatalaksanaan EH adalah identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi ensefalopati hepatik.

Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH seperti dehidrasi, infeksi, obat-obatan sedatif dan perdarahan saluran cerna. Pemberian laktilosa dan konsumsi cairan cegah dehidrasi. Pemberian antibiotik spektrum luas keadaan infeksiKonsumsi alkohol dan obat-obatan sedatif dihentikan sejak awal Ligasi sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan tekanan vena porta bila ditemukan perdarahan saluran cerna, terutama pecahnya varises esofagus. Gangguan elektrolit

-Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)Sifatnya yang laksatif menyebabkan penurunan sintetis dan uptake amonia dengan menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutaminlaktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora normal yang digunakan sebagai sumber makanan pertumbuhan flora normal usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease.Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3 hingga 6 bulan.Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi rasa dan kembung.

Antibiotik (rifaximin)Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan pertumbuhan bakteri yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitasi EH. Selain itu, antibiotik juga memiliki efek anti-inflamasi dan downregulation aktivitas glutaminase. Dosis yang diberikan adalah 2 x 550 mg dengan lama pengobatan 3-6 bulan

L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)substrat yang berperan dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamine.LOLA meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di dalam darah. LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan EH

ProbiotikProbiotik didefinisikan sebagai suplementasi diet mikrobiologis hidup yang bermanfaat untuk nutrisi pejamuMekanisme kerja probiotik dalam terapi EH dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri baik.

Beberapa obat lain saat ini masih dalam penelitian, antara lain ammonia scavenger, activated charcoal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP).

KesimpulanEnsefalopati hepatik merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan sirosis hati. Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang survival dan memperbaiki kualitas hidup pasien sirosis. Prinsip tatalaksana EH adalah mengidentifikasi dan mengatasi pencetus serta terapi medikamentosa.