Tinjauan PustakaEndophthalmitis pada Anak karena TraumaLetidebora Enjuvina TambawanMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Nim: 102012300Letidebora@yahoo.co.id

Latar BelakangEndoftalmitis merupakan suatu kondisi peradangan mata yang berat dapat berakibat hilangnya penglihatan ataupun dapat berdampak hilangnya fungsi estetik mata. Hal ini dapat terjadi akibat respon mediasi system imun terhadap antigen (sterile endophthalmitis) ataupun akibat dari suatu infeksi.1,2Endoftalmitis ditandai oleh suatu peradangan pada segmen anterior dan posterior mata yang terjadi sebagai suatu akibat dari infeksi bakteri atau jamur. Beberapa ahli mendefinisikan endoftalmitis sebagai infeksi bakteri atau jamur pada corpus vitreus atau cairan bilik mata. Hal tersebut tidak pernah diakibatkan oleh infeksi virus ataupun parasit, dan sebagai penyebab utama adalah inflamasi pada retina ataupun uvea yang menyebabkan retinitis dan uveitis. Secara garis besar endoftalmitis klasifikasikan mejadi Endoftalmitis Endogen dan Endoftalmitis Eksogen.1,2,3

Epidemiologi Di Amerika Serikat kasus endoftalmitis jarang terjadi, hanya 2-15% dari semua kasus endoftalmitis. Kejadian per tahunnya dapat dirata-ratakan yaitu 5 per 10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan dua kali lebih mungkin untuk terinfeksi dibandingkan mata kiri. Hal tersebut mungkin dikarenakan lokasi yang lebih proksimal untuk arah aliran darah arteri dari arteri anonima dextra ke arteri carotis dextra. 4Sejak tahun 1980, infeksi candida dilaporkan pada pengguna narkoba IV telah meningkat. Jumlah orang yang beririko dapat meningkat karena penyebaran AIDS, pengguna immunosupresan, ataupun prosedur yang lebih invasive seperti transplantasi sumsung tulang.4Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen yaitu sekitar 60% terjadi setelah operasi intraokuler. Endoftalmitis eksogen akibat proses operatif ini biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endoftalmitis post operasi katarak yang paling sering terjadi yaitu sekitar 0,1-0,3% dari operasi lain yang juga dapat menimbulkan komplikasi ini. Hal tersebut meningkat selama 3 tahun terakhir. Endoftalmitis juga dapat terjadi setelah injeksi intravitreal diperkirakan sekitar 0,029% dari 10.000 suntikan.Endoftalmitis pasca trauma terjadi 4-13% dari semua cedera mata tembus. Keterlambatan penanganan cedera tembus memiliki hubungan erat terhadap peningkatan insiden endoftalmitis.4 Komplikasi setelah operasi filtrasi anti-glaukoma berikisar sekitar 10%, sedangkan jumlah kasus dengan insiden yang lebih kecil yaitu pada operasi Keratoplasty, vitrectomy, implantasi lensa intraokuler sekunder. Hanya 2-8% dari kasus endoftalmitis yang diakibatkan oleh infeksi endogen.

Etiologi Organisme gram-positif merupakan penyebab 56 90 % dari seluruh endophthalmitis. Organisme yang merupakan penyebab terbanyak adalah Staphylococcus epidermitis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus. Gram-negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli dan Enterococcus biasanya ditemukan pada trama tajam mata.1) Endogenous endophthlamitis Pada penderita Diabetes Melitus, gagal ginjal kronik, kelainan katup jantung, sistemik lupus eritematosus, AIDS, leukimia, keganasan gsartointestinal, neutropenia, lymphoma, hepatitis alkoholik, transplantasi sumsum tulang meningkatkan resiko terjadinya Endogenous endophthalmitis. Prosedur-prosedur invasif yang dapat menyebabkan bakterimia seperti hemodialisis, kateterisasi vesika urinaria, endoskopi gastrointestinal, total perenteral nutrition, kemoterapi, dan dental prosedur daapt menyebabkan endophthalmitis. Operasi atau trauma nonocular yang baru terjadi, prostetic katup jantung, imunosupresan, dan pemakaian obat-obat IV merupakan predisposisi terjadinya endogenous endophthalmitis. Sumber infeksi endogen pada endophthlamitis adalah meningitis, endocarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi berat. Faringitis, infeksi paru, septik artritis, pielonefris, dan intraabdominal abses juga terlibat sebagai sumber infeksi. Organisme jamur terdapat pada 50% dari seluruh kasus endogenous endophthlamitis. Frekuensi Candida albicans adalah 78 80 % dari kasus penyebab jamur. Penyebab terbanyak ke-2 adalah Aspergilosis, terutama pada pengobatan secara IV. Penyebab yang jarang adalah Torulopsis, Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidiodes, dan spesies Mucor. Organisme gram-positif merupakan penyebab tersering dari endogenous endopthlamitis. Bakteri tersering adalah Staphylococcus aureus yang biasanya trelibat pada infeksi kulit atau penyalit sistemik kronis seperti Diabetes Melitus atau gagal ginjal. Spesies Streptococcus seperti Streptococcus pneumonia, streptococcus viridans dan group A Streptococcus juga sering sebagai penyebab. Spesies Streptococcal lain, misalnya group B pada bayi baru lahir dengan meningitis atau group G pada pasien dewasa dengan infeksi berat atau keganasan, juga telah diisolasi. Bacillus cereus terlibat dalam infeksi melalui penggunaan obat-obatan secara IV.. Spesies Clostridium mempunyai hubungan dengan keganasan usus. Bakteri Gram-negatif merupakan bakteri penyebab yang lain. E coli adalah yang tersering. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiela pneumonia, Serratia spesies dan Pseudomonas aeruginosa juga dapat menyebabkan endogenuos endophthlamitis. Nocardia asteriodes, Actinomyces spesies dan Mycobacteiurm tuberculosis adalah bakteri tahan asam yang menyebabkan endogenous endophthlamitis.2) Exogenous endophthlamitis Organisme yang normal berada di conjungtiva, kelopak mata, ataupun bulu mata yang terlibat sewaktu operasi dapat menyebabkan postoperative endophthalmitis. Pada banyak kasus exogenous endophthalmitis terjadi karena komplikasi dari post operasi atau trauma pada mata. Pada kasus ini, organisme gram-positif merupakan penyebab terbanyak sekitar 56-90% yaitu Staphylococcus yang merupakan flora conjungtiva yang normal; organisme gram-negatif terdapat pada 7-29 %; dan jamur ditemukan pada 3-13 % kasus. Penyebab tersering pada exogenous endophthalmitis adalah Staphylococcus epidermitis, yang merupakan flora normal dari kulit dan conjungtiva. Bakteri garm-negatif lainnya adalah S aureus dan Streptococcal species. Penyebab terbanyak organisme gram-negatif yang berhubungan dengan postoperative endophthalimitis adalah P aueruginosa, Proteus dan Haemophils species. Waulaupun jarang, berbagai macam jamur dapat menyebabakan postoperative endophtalmitis termasuk Candida, Aspergillus dan Penicillium species. Pada traumatic endophthalmitis, bakteri atau jamur biasanya terlibat sewaktu trauma. Pada trauma biasanya benda-benda sekitar yang menjadi penyebab sudah terkontaminasi oleh berbagai agen yang infeksius. Staphylococcal, Streptococcal dan Bacillus species biasanya merupakan penyebab dari traumatic endophthalmitis. B aureus terlibat dalam 25 % kasus traumatic endophthalmitis. Adanya riwayat trauma tajam dengan benda asing intraokular yang terkontaminasi oleh bahan-bahan organik dapat melibatkan Bacillus species.

Patofosiologi Dalam keadaan normal, barrier pembuluh darah memberikan pertahanan dan kekebalan alami terhadap agen infeksius.Dalam kasus endophthalmitis endogen, dimana organisme atau agen infeksius akan beredar bersama dengan sirkulasi darah. Hal tersebut dapat ditemukan pada pasien bakteremia pada kasus endokarditis. Bakteri akan menginvasi langsung endotel pembuluh darah barrier pada mata. Destruksi jaringan intraokuler dapat terjadi akibat invasi langsung oleh organism tersebut atau dari mediator radang respon imunologi. Endophthalmitis mungkin dapat bermula dari nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal tersebut juga dapat terjadi seperti radang semua jaringan mata, yang mengarah ke bola mata dengan kondisi penuh dengan eksudat purulen. Selain itu, radang dapat menyebar melibatkan jaringan lunak orbital.Selain itu prosedur operatif dapat mengganggu integritas bola mata yang dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen seperti operasi , katarak, glaukoma, retina, keratotomi radial, intravitreal.

Gejala KlinikEndophtalmitis dapat memberikan gejala yang dikeluhkan secara subyektif seperti :a) Penurunan tajam penglihatanb) Sakit pada mata dan iritasic) Mata merahd) Sakit kepalae) Fotofobiaf) Adanya sekretg) Demam

Gejala yang paling sering ditemukan pada endophtalmitis adalah kehilangan penglihatan. Biasanya gejala yang timbul tergantung dari penyebab-penyebabnya.1. Postoperative endophthalmitisPada kasus ini problem yang serius adalah kehilangan penglihatan yang permanen. Gejala biasanya tidak terlalu menonjol, tergantung dari kapan terjadinya infeksi, dini (6 minggu atau kurang) atau lanjut (bulan atau tahunan) setelah operasi. Gejala pada stadium dini adalah penurunan penglihatan yang dramatis pada mata yang terlibat, sakit pada mata setelah operasi, mata merah dan pembengkakkan kelopak. Gejala pada stadium lanjut biasnya lebih berat pada stadium dini. Seperti penglihatan buram, penurunan sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan sakit yang berat pada mata.2. Posttraumatic endophthalmitisGejala pada endophthalmitis yang disebabkan trauma tembus biasanya lebih berat termasuk penurunan visus yang cepat, sakit mata yang lebih hebat, mata merah dan pembengkakan kelopak.3. Hematogenous endophthalmitisPada saat infeksi menyebar melalui aliran darah dan masuk ke dalam mata, gejalanya akan timbul perlahan-lahan/ bertahap dan lebih ringan. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak akan mengeluh penglihatannya turun setelah 5 minggu, biasanya akan terlihat floaters berwarna hitam, semi transparan yang akan mengganggu penglihatan. Penemuan dari pemeriksaan fisik berhubungan dengan struktur mata yang terlibat dan derajat dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan cermat termasuk pemeriksaan visus, pemeriksaan external, pemeriksaan dengan funduskopi, dan slit lamp biomicroscpy. Penemuan-penemuan yang dapat ditemukan secara objektif adalah : Pembengkakkan dan eritema kelopak mata Injeksi conjungtiva dan siliar Cornea oedema Hipopion ( adanya sel dan exudat karena inflamasi pada bilik mata depan)

Tanda dini berupa Roths spot (bercak bulat, putih paad retina yang dikelilingi perdarahan) Retinal periphlebitis Vitreitis Chemosis Penurunan atau hilangnya red refleks Proptosis Papilitis Cotton-wool spots White lesion di koroid dan retina Uveitis kronis Vitreal mass dan debris Sekret purulen Mungkin dapat ditemukan relative afferent defect

Tidak adanya sakit pada mata dan hipopion tidak menyingkirkan endophtalmitis, mungkin berhubungan dengan infeksi kronik dari Propionibacterium acne.Penyulit endophthalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca akan mengakibatkan panophthalmitis. Panophthalmitis sendiri mempunyai penyulit yaitu terbentuknya jaringan granulasi disertai vaskularisasi dari koroid. Panophthlamitis dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang akan menyebabkan phtisis bulbi. Biasanya pada kasus ini membutuhkan terapi enukleasiPerbedaanEndophthalmitisPanophthalmitis

RadangDemamSakit bola mataPergerakan bola mataEksoftalmusBedahIntraokularTidak nyataAdaMasih dapatTidak adaEnukleasiIntraokular, intraorbitaNyataBeratSakitMata menonjolEviserasi bulbi

Pemeriksaan Karena endophtalmitis adalah penyakit yang serius dan menyebabkan gangguan penglihatan, maka harus dapat diagnosa dini dan dilakukan penatalaksanaan yang tepat untuk mencegah terjadinya kebutaan yang merupakan resiko yang paling ditakuti. Prosedur diagnosis yang harus dilakukan adalah : Pemeriksaan tajam penglihatan Tonometri untuk memeriksa tekanan bola mata Pemeriksaan funduskopi Ultrasonografi bila pemeriksaan funduskopi sulit dilakukan (untuk melihat adanya foreign body pada intraokular, densitas dari vitreitis dan adanya ablasio retina)

Pemeriksaan kultur rutin termasuk kultur secara aerobik, anaerobik dan kultur jamur.

Pemeriksaan lab : Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah kultur gram dari cairan aqueous dan vitreus. Untuk endogenous endophthalmits, pemeriksaan lab lainnya mungkin diperlukan seperti : Lab darah rutin untuk mengevaluasi adanya infeksi, peningkatan lekosit dan adanya shift to the left. Kreatinin mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien dengan dengan resiko. Pemeriksaan imaging :a) Chest x-ray mengevaluasi sumber infeksi.b) Cardiac ultrasound mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi.c) CT scan / MRI orbita membantu menyingkirkan diferensial diagnosa. Pemeriksaan lain :a) Kultur darah evaluasi sumber infeksib) Kultur urine evaluasi sumber infeksic) Kultur lain tergantung dari tanda atau gejala klinik Cerebrospinal fluid Throat culture FesesUntuk pemeriksaan kultur/biakan biasanya dilakukan prosedur yang disebut dengan vitreus tap. Untuk melakukan prosedur ini, ophthalmologist akan menganestesi mata dan menggunakan jarum kecil untuk mengeluarkan cairan bola mata. Cairan inilah yang digunakan untuk pemeriksaan kultur bakteri. Diagnosis BandingUlkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, acantamoeba, dan herpes simpleks. Ulkus kornea terjadi sesudah terkena trauma ringan yang merusak kornea dengan gejala mata merah ringan hingga berat, fotopobia, penglihatan menurun disertai sekret. Ulkus kornea juga akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberikan pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.Panoftalmitis merupakan peradangan seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsul tenon sehingga bola mata merupakan rongga abses. Infeksi kedalam bola mata dapat melalui peredaran darah atau perforasi bola mata dan akibat tukak kornea perforasi. Jika disebabkan karena bakteri maka perjalanan penyakit cepat dan berat, sedangkan jika disebabkan jamur perjalanan penyakit perlahan-lahan dan gejala terlihat beberapa minggu setelah infeksi. Panoftalmitis memberikan gejela berupa kemunduran ketajaman penglihatan disertai rasa sakit, mata menonjol, edema kelopak, kongtiva kemotik,kornea keruh, bilik mata dengan hipopion dan refleks putih didalam fundus dan okuli.Toxic anterior segment syndrome adalah reaksi peradangan akutdi segmen anteriormata setelah operasi. Reaksiperadangan pada TASSterjadidalam 12-48 jam setelah operasi. TASS terjadi paling umum setelah operasi katarak, tetapi dapat terjadi setelah operasi segmen anterior dalam bentukapapun termasuk glaukoma atau operasi transplantasikornea. TASS paling sering tercatat terjadi secara akut ada segmenanterior setelahoperasi,tetapi kadang jugadidapatkan kasus yang denganonset lambat.Peradangan pascaoperasi inisteril atau tidak menular dan diduga disebabkan oleh zat yang masuk ke segmen anterior baikselama atau segera setelah operasi, yang menjadi toksik dan menyebabkan kerusakan padajaringan intraokular. Keluhan umum menyerupai endoftalmitis dan tidak disertai rasa sakit.

PenatalaksanaanKetika diagnosa sudah dapat ditetapkan, konsultasi ke ahli mata atau ophthalmologist sangat diperlukan. Penatalaksanaan tergantung pada penyebab utama dari endophthalmitis. Walaupun banyak sumber yang mengungkapkan tentang berbagai pengobatan, pada umumnya semua menggunakan prinsip yang sama.1) Penatalaksanaan pada Postoperative Endophtalmitis Pars plana vitrectomy atau aspirasi vitreous mungkin akan dianjurkan oleh ophthalmogolist yang diikuti dengan injeksi antibiotik intravitreal (misalnya : vancomycin, amikacin, ceftazidine) Dipertimbangkan antibotik sistemik atau steroid intravitreal. Pasien dengan postoperative endophthalmitis mungkin tidak dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit. Tetapi keputusan tersebut sangat tergantung dari ophthalmologist.

Endophthalmitis post operative cataract2) Penatalaksanaan Traumatic Endophthalmitis Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit Tangani ruptur bola mata (bila ada) Antibiotik sistemik termasuk vancomycin, aminoglikosid atau cefalosporin generasi ke-3. pertimbangkan clindamycin bila ditemukan Bacillus spasies. Antibotik topikal Antibiotik intravitreal mungkin diperlukan. Pertimbangkan pars plana vitrektomi Imunisasi tetanus bila sebelumnya belum pernah diimunisasi. Siklopegik mungkin diperlukan.3) Penatalaksanaan Endogenous Bakterial Endophthalmitis Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit. Antibiotik spektrum luas intravena termasuk vancomycin, aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ke-3. pertimbangkan penggunaan clindamycin secara intravena jika ditemukan infeksi Bacillus spesies. Antibiotik periokular Antibiotik intravitreal Siklopegik (misalnya : atropin) Steroid topikal mungkin dapat diberikan. Atau pemberian steroid injeksi langsung ke mata untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyembuhan. Vitrectomy mungkin diperlukan pada organisme yang virulen., atau pada infeksi yang parah.

Endophthalmitis Bacterial4) Penatalaksanaan Candida endophthalmitis Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit. Fluconazole oral Amphotericin B intravena atau intavitreal meungkin dapat dipertimbangkan Siklopegik mungkin diperlukan.

Pada postoperative endophtahlmitis, terapi secara parenteral biasanya tidak dianjurkan kecuali infeksi sudah menyebar diluar mata. Pada jenis endophtahlmitis yang lain, pemberian antibiotik spektrum luas dilakukan bila telah didapatkan hasil dari kultur. Ophthalmologist biasanya menggunakan terapi secara injeksi intravitreal atau subconjungtiva.

PrognosisPrognosis kasus endoftalmitis sangat bervariasi tergantung dari agen penyebabnya. Ketajaman visual pada saat diagnosis dan diketahuinya agen penyebabnya sudah dapat diprediksi kemungkinannya. Infeksi streptococcus cenderung lebih buruk dibandingkan infeksi Staphylococcus Koagulasi Negatif.Hasil endoftalmitis endogen lebih buruk dibanding dengan endoftalmitis eksogen karena karakteristik dari organisme penyebab. Dan hal tersebut juga tergantung pada virulensi, pertahanan tubuh ataupun keterlambatan diagnosis.Pasien dengan trauma pada bola mata yang disebabkan oleh infeksi Bacillus biasanya menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang lebih progresif. Pada penelitian vitrectomi endoftalmitis didapatkan 74% pasien yang dapat mengalami perbaikan tajam penglihatan sekitar 20/100 atau lebih baik. Prognosis juga dapat tergantung pada kondisi kesehatan pasien, seperti pada penelitian yang membuktikan kondisi akan lebih buruk pada pasien yang menderita diabetes melitus.

Kesimpulan Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan intraokular yang mengenai dua dinding bola mata yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sklera. Gejala klinis yang ditemukan adalah nyeri pada bola mata, penurunan tajam penglihatan, nyeri kepala, mata terasa bengkak dan kelopak merah. Pengobatan yang tepat dan cepat serta imun yang baik akan membawa prognosis yang lebih baik.

Daftar Pustaka

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Edisi ke-5. 2014. hlm : 152-186.2. Morosidi, S.A., Paliyama, M.F. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran UKRIDA. 2011. Hal 38-45.3. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Ed 3 Cet 7. Jakarta : FKUI ; 20094. Sudoyo Aru W. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi IV. Jakarta : FKUI ; 20095. Voughan, Daniel G, Asbury, Taylor. Riordan-Eva, Paul.Oftalmologi Umum (General Ophthalmology).Ed. 14. Widya Medika, Jakarta : 2000.

14