Endokrinologi Kehamilan

download Endokrinologi Kehamilan

of 72

Transcript of Endokrinologi Kehamilan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    1/72

    Endokrinologi Kehamilan

    Selama kehamilan, unit plasenta fetus mensekresi protein dan hormon-

    hormon steroid ke dalam aliran darah ibu, dan bahan-bahan inilah yang tampaknya

    atau yang sesungguhnya mengubah fungsi dari tiap keIenjar endokrin dari tubuh

    ibu. Secara klinis maupun laboratoris, kehamilan dapat menyerupai hipertiroidisme,

    penyakit Cushing, adenoma hipofisis, diabetes melitus, dan sindrom ovarium

    polikistik.

    Perubahan-perubahan endokrin yang menyertai kehamilan bersifat adaptifguna memungkinkan ibu membesarkan janin yang tengah berkembang. Meskipun

    cadangan ibu biasanya cukup, namun kadang-kadang seperti misalnya pada kasus

    diabetes gestasional ataupun penyakit hipertensi pada kehamilan, ibu dapat

    mengalami tanda-tanda penyakit yang nyata sebagai akibat langsung kehamilannya.

    Di samping menciptakan suatu lingkungan yang memuaskan untuk

    perkembangan janin, plasenta juga berfungsi sebagai kelenjar endokrin dan sebagai

    organ pernapasan, pencernaan, dan ekskresi. Pengukuran produk-produk plasenta

    janin dalam serum ibu merupakan satu cara untuk menilai kesehatan janin yang

    tengah berkembang. Bab ini akan membahas perubahan-perubahan fungsi endokrin

    selama kehamilan dan pada persalinan dan juga membahas perkembangan endokrin

    janin. Bab ini akan ditutup dengan suatu pembahasan mengenai beberapa gangguan

    endokrin yang menjadi penyulit kehamilan.

    KONSEPSI & IMPLANTASI

    Fertilisasi (Pembuahan)

    Pada wanita fertil, ovulasi terjadi kira-kira 12-16 hari setelah hari pertama

    menstruasi sebelumnya. Ovum harus dibuahi dalam waktu 24-48 jam jika

    menginginkan terjadinya konsepsi. Selama 48 jam sekitar ovulasi, lendir serviks

    menjadi sangat; banyak, encer, dan sedikit basa, dan membentuk suatu matriks jel

    yang berfungsi sebagai saringan saluran untuk spenma. Setelah sanggama sperma

    yang akan mampu bertahan dapat menembus mukus serviks dalam beberapa menit

    dan akan tetap tinggal viable hingga sifat-sifat lendir berubah, yaitu kira-kira 24

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    2/72

    jam setelah ovulasi. Sperma mulai muncul pada sepertiga luar dari tuba uterina

    (ampula) 5-10 menit setelah koitus dan melanjutkan migrasinya ke lokasi ini dari

    serviks kira-kira 24-48 jam. Dari 200 x 106 sperma yang dideposit dalam forniks-

    forniks vagina, hanya sekitar 200 yang mampu mencapai tuba uterina distal.

    Fertilisasi lazimnya terjadi di ampula.

    SINGKATAN DALAM BAB INI

    ACTH Adrenocorticotropic hormone

    cAMP Cyclic adenosine monophospate

    CBG Corticosteroid-binding globulin

    CST Contraction stress testDHEA Dehydroepiandrosterone

    DOC Deoxycorticosterone

    EGF Epidermal growth factor

    FGF Fibroblast growth factor

    FSH Follicle-stimulating hormone

    GnRH Gonadotropin-raleasing hormone

    hCG Human chorionic gonadotropin

    hCGnRH Human chorionic gonadotropin-releasing hormone

    hCS Human chorionic somatomammotropin

    hGH Human growth hormone

    hPL Human placental lactogen

    hPRL Human prolactin

    IGFs Insulin-like growth factors

    LATS Long-acting thyroid stimulator

    LH Luteinizing hormone

    LS Lecithin/sphingomyelin (ratio)

    NST Nonstress test

    PDGF Platelet-derived growth factor

    SHBG Sex hormone-binding globulin

    TBG Thyroid hormone-binding globulin

    TRH Thyrotropin-releasing hormoneTSH Thyroid-stimulating hormone (thyrotropin)

    TSI Thyroid-stimulating immunoglobulin

    Implantasi

    Imptantasi dalam uterus tidak terjadi hingga 6 atau 7 hari kemudian saat

    konseptus berupa suatu blastokista. Pada kehamilan umumnya tanggal ovulasi dan

    implantasi tidak diketahui. Minggu gestasi ("usia kehamilan") menurut perjanjian

    dihitung mulaidari hari pertama haid terakhir. Dalam 24 jam setelah implantasi,

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    3/72

    atau sekitar usia kehamilan 3 minggu, gonadotropin korion manusia (hCG) dapat

    terdeteksi dalam serum ibu. Di bawah pengaruh produksi hCG yang meningkat,

    korpus luteum terus menghasilkan hormon-hormon steroid dalam jumlah yang

    makin banyak. Bila implantasi efektif tidak terjadi dan tanpa produksi hCG, maka

    korpus luteum hanya akan bertahan selama 14 hari setelah ovulasi.

    Gejala-Gejala Kehamilan

    Nyeri payudara, perasaan lelah, mual, tidak menstruasi, pelunakan uterus,

    dan suhu tubuh basal yang meningkat, semuanya dapat dikaitkan dengan produksi

    hormon oleh korpus luteum dan plasenta yang tengah berkembang.

    Hormon-hormon Kehamilan dari Ovarium

    Hormon-hormon yang dihasilkan korpus luteum termasuk progesteron, 17-

    hidroksiprogesteron, dan estradiol. Peran korpus luteum yang sangat esensial pada

    awal kehamilan telah dibuktikan dari penelitian-penelitian ablasi, di mana

    luteektomi atau ooforektomi sebelum kehamilan 42 hari berakibat penurunan

    mendadak kadar progesteron dan estradiol serum yang diikuti abortus. Pemberian

    progesteron eksogen akan mencegah abortus dan membuktikan hanya progesteron

    yang diperlukan untuk pemeliharaan kehamilan dini. Setelah kira-kira minggu

    kehamilan ketujuh, korpus luteum dapat diangkat tanpa diikuti abortus oleh sebab

    semakin banyaknya produksi progesteron plasenta.

    Karena plasenta tidak menghasilkan 17-hidroksiprogesteron dalam jumlah

    cukup, maka steroid ini dapat berfungsi sebagai penanda fungsi korpus luteum.

    Seperti diperlihatkan dalam gambar 1, kadar estrogen dan progesteron total dalam

    serum memperlihatkan peningkatan yang pasti, sementara kadar 17-

    hidroksiprogesteron meningkat dan kemudian menurun, mencapai tingkat rendah

    yang kemudian menetap selama kehamilan. Terjadi penurunan fungsi korpus

    luteum kendatipun produksi hCG terus berlangsung; kenyataannya produksi 17--

    hidroksiprogesteron dari korpus luterum menurun pada saat kadar hCG masih

    meningkat mencapai kadar maksimal.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    4/72

    Penanda lain fungsi korpus luteum adalah hormon polipeptida relaksin,

    suatu protein dengan berat molekul sekitar 6000. Struktur tersier hormon ini

    serupa dengan insulin. Relaksin menjadi terdeteksi pada saat yang bersamaan

    dengan mulai meningkatnya hCG, dan akan bertahan pada kadar maksimal serum

    ibu sekitar 1 ng/mL selama trimester pertama. Kadar dalam serum kemudian

    menurun kira-kira 20% dan akan konstan selama sisa masa kehamilan.

    Secara farmakologis, relaksin mematangkan serviks, melunakkan simfisis

    pubis, dan bekerja sinergis dengan progesteron guna menghambat kontraksi

    uterus. Peran fisiologis utama dari relaksin pada kehamilan masih belum dapat

    dipastikan. Lute-ektomi setelah minggu ketujuh kehamilan tidak mengganggu

    kehamilan meskipun kadar relaksin tidak terdeteksi. Meskipun demikian, telah

    dibuktikan adanya produksi relaksin ekstraluteal oleh desidua dan plasenta.

    UNIT PLASENTA-DESIDUA JANIN

    Fungsi plasenta adalah memastikan komunikasi efektif antara ibu dengan

    janin yang tengah berkembang sementara tetap memelihara keutuhan imun dan

    genetik dari kedua individu. Pada awalnya plasenta berfungsi secara otonom.

    Namun pada akhir kehamilan, sistem endokrin janin telah cukup berkembang

    untuk mempengaruhi fungsi plasenta dan menyediakan prekursor-prekursor

    hormon untuk plasenta. Sejak saat ini adalah penting untuk mempertimbangkan

    konseptus sebagai unit plasenta janin.

    SISTEM HORMON POLA KADAR PUNCAKRATA-RATA (WAKTU)

    Plasentadan korpusluteum

    Progesteron Meningkat hinggaaterm

    190 ng/mL (552nmol/L) (aterm)

    17-Hidroksi-progesterone

    Puncak pada 5minggu kemudianmenurun

    6 ng/mL (19 nmol/L)(5 minggu)

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    5/72

    SISTEM HORMON POLA KADAR PUNCAK

    RATA-RATA(WAKTU)

    Adrenal Kortisol Meningkat hingga 3 kaliangka pra-kehamilanpada aterm

    300 ng/mL (0,83

    mol/L) (aterm)

    Aldosteron Plateau pada 34 minggudengan sedikit pening-katan menjelang aterm

    100 ng/mL (277nmoVL)

    DOC Meningkat hingga 10 kaliangka pra-kehamilanpada aterm

    1200 pg/mL (3,48nmol/L) (aterm)

    SISTEM HORMON

    POLA KADAR PUNCAKRATA-RATA

    (WAKTU)

    Tiroid T4 total Meningkat pada trimesterpertama, kemudian melan-

    dai (plateau)

    150 ng/mL (193pmol/L)

    T4 bebas Tidak berubah 30 pg/mL (38,8pmol/L)

    T3 total Meningkat padatrimester pertama kemudianmelandai.

    2 ng/mL (3,1 nmo/lL)

    T3 bebas Tidak berubah 4 pg/mL (5,1 pmoUl)

    SISTEM HORMO

    N

    POLA KADAR PUNCAK

    RATA-RATA(WAKTU)

    Hipofisisanterior

    GH Tidak berubah

    LH, FSH Rendah, kadar basal

    ACTH Tidak berubah

    TSH Tidak berubah

    PRL Meningkat hinggaaterm

    ~ 200 ng/mL (200

    g/L) (aterm)

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    6/72

    SISTEM HORMON POLA KADAR PUNCAKRATA-RATA

    (WAKTU)

    Protein-proteinplasenta

    hCG Mencapai puncakpada minggukesepuluh kemudianmenurun mencapaisuatu plateau yanglebih rendah

    5 pg/mL (5 g/L

    (akhir trimesterpertama)

    hPL Meningkat denganpertambahan beratplasenta

    5-25 g/mL (5-25

    g/L) (aterm)

    SISTEM HORMON POLA KADAR PUNCAKRATA-RATA (WAKTU)

    Estrogenfetoplasenta

    Estradiol Meningkat hinggaaterm

    15-17 ng/mL (55-62nmol/L) (aterm)

    Estriol Meningkat hinggaaterm

    12-15 ng/mL (42-52nmol/L) (aterm)

    Estron Meningkat hinggaaterm

    5-7 ng/mL (18,5-26nmol/L) (aterm)

    SISTEM HORMON POLA KADAR PUNCAKRATA-RATA

    (WAKTU)

    Androgenfetopla-sental

    Testosteron Meningkat hingga10 kali nilai pra-kehamilan

    ~ 2000 pg/mL (6,9nmol/L) (aterm)

    DHEA Turun selamakehamilan

    5 ng/mL (17,3nmol/L)(prakehamilan)

    Androtenedion

    Sedikit meningkat 2,6 ng/mL (9,0nmol/L) (aterm)

    Gambar 1. Perubahan Hormon Serum Ibu Selama Kehamilan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    7/72

    Unit plasenta janin akan dibahas dalam tiga kategori terpisah yang saling

    berkaitan : sebagai sumber sekresi protein dan hormon-hormon steroid dalam

    sirkulasi ibu; sebagai peserta dalam kontrol fungsi endokrin, pertumbuhan dan

    perkembangan janin; dan sebagai sawar selektif yang mengatur interaksi antara

    sistem ibu dan sistem anak.

    Implantasi dimulai dalam 7 hari setelah fertilisasi. Trofoblas akan

    menginvasi endometrium, dan kedua lapisan plasenta yang tengah berkembang

    dapat dilihat. Sinsitiotrofoblas matur yang menempel pada endometrium berasal

    dari prekursor sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas adalah sumber utama produksi

    hormon, mengandung mesin-mesin selular untuk sintesis, pengemas, dan sekresi

    baik hormon-hormon steroid maupun polipeptida. Lapisan ini berkontak langsung

    dengan sirkulasi ibu dan desidua.

    Desidua adalah endometrium kehamilan. Penyelidikan terakhir

    menunjukkan bahwa sel-sel desidua mampu mensintesis bermacam-macam

    hormon polipeptida, termasuk prolaktin (PRL), relaksin, dan suatu varian faktor-

    faktor parakrin. Pentingnya desidua sebagai organ endokrin belum dipastikan;

    tetapi perannya sebagai sumber prostaglandin pada persalinan sudah mapan (lihat

    Kontrol Endokrin pada Persalinan, di bawah).

    HORMON-HORMON POLIPEPTIDA

    Gonadotropin Korion Manusia

    Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama yang

    dapat terukur adalah gonadotropin korion (hCG). hCG adalah suatu glikoprotein

    yang terdiri dari 237 asam amino. Strukturnya hampir serupa dengan glikoprotein-

    glikoprotein hipofisis yaitu terdiri dari dua rantai; suatu rantai alfa yang bersifat

    spesifik spesies; dan suatu rantai beta yang menentukan interaksi reseptor dan

    efek biologik akhir. Rangkaian rantai alfa hampir identik dengan rangkaian rantai

    alfa hormon glikoprotein TSH, FSH dan LH. Rantai beta memiliki homologi

    rangkaian dengan LH tetapi tidak identik; dari 145 asam amino -hCG, 97 (67%)

    adalah identik dengan asam amino -LH. Di samping itu hormon plasenta

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    8/72

    memiliki suatu segmen karboksil terminal yang terdiri dari 30 asam amino, yang

    tidak dijumpai dalam molekul LH hipofisis. Karbohidrat menyusun 30% dari

    berat masing-masing subunit Asam sialat saja merupakan 10% dari berat molekul

    dan memiliki resistensi yang tinggi terhadap degradasi.

    Pada minggu-minggu pertama kehamilan, kadar hCG meningkat dua kali

    lipat setiap 1,7-2 hari, dan pengukuran serial akan memberikan suatu indeks yang

    peka untuk fungsi trofoblas. Kadar hCG plasma ibu akan memuncak sekitar

    100.000 mIU/mL pada kehamilan sepuluh minggu dan kemudian lahan-lahan

    menurun hingga 10.000 mIU/mL pada trimester ketiga.

    Semua sifat-sifat khas hCG ini memungkinkan diagnosis kehamilan

    beberapa hari sebelum gejala pertama muncul atau menstruasi terlambat. Tanpa

    waktu paruh plasma hCG yang panjang (sekitai 24 jam), maka massa sel-sel yang

    membentuk blastokista tidak akan mampu menghasilkan hormon yang cukup

    untuk terdeteksi dalam sirkulasi perifer 24 jam setelah implantasi. Ujung terminal

    -karboksil yang unik dari hCG telah dapat diisolasi, dan telah dibentuk antibodi

    terhadap rangkaian ini. Assay subunit beta dari hCG memakai antibodi ini tidak

    bereaksi silang bermakna dengan glikoprotein hipofisis lainnya. Kadar hCG

    plasma yang serendah 5 mIU/mL (1 ng/mL) dapat terdeteksi tanpa terganggu

    kadar LH, FSH, dan TSHyang lebih tinggi.

    Seperti juga sejawatnya LH, maka hCG bersifat luteotropik, dan korpus

    luteum memiliki reseptor afinitas tinggi untuk hCG. Stimulasi produksi

    progesteron dalam jumlah besar oleh sel-sel korpus luteum dipacu oleh kadar

    hCG yang makin meningkat. Sintesis steroid dapat dibuktikan in vitro dan

    diperantarai oleh sistem cAMP. hCG telah dibuktikan dapat meningkatkan

    konversi kolesterol lipid densitas rendah ibu menjadi pregnenolon dan

    progesteron.

    Kadar hCG dalam sirkulasi janin kurang dari 1% kadar, yang dijumpai

    dalam kompartemen ibu. Namun demikian, terdapat bukti bahwa kadar hCG janin

    merupakan suatu regulator penting perkembangan adrenal dan gonad janin selama

    trimester pertama.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    9/72

    hCG juga diproduksi oleh neoplasma trofoblastik seperti mola

    hidatidiformis dan koriokarsinoma, dan kadar hCG ataupun subunit betanya

    dimanfaatkan sebagai pertanda tumor untuk diagnosis dan pemantauan berhasil

    tidaknya kemoterapi pada keadaan-keadaan ini. Wanita-wanita dengan kadar hCG

    yang sangat tinggi akibat penyakit trofoblastik dapat mengalami hipertiroid klinis

    namun kembali eutiroid bila hCG berkurang selama kemoterapi.

    Laktogen Plasenta Manusia

    Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu

    protein hipofisis, disebut laktogen plasenta (hPL) atau somatomamotropin korion

    (hCS). hPL terdeteksi pada trofoblas muda, namun kadar serum yang dapat

    dideteksi belum tercapai hingga minggu kehamilan ke-4-5. hPL adalah suatu

    protein yang tersusun dari sekitar 190 asam amino di mana struktur primer,

    sekunder dan tersier serupa dengan hormon pertumbuhan (GH). Kedua molekul

    bereaksi silang pada assay imun dan pada beberapa sistem reseptor dan assay

    hayati. Namun demikian, hPL hanya memiliki beberapa saja aktivitas biologik

    GH. Seperti GH, maka hPL bersifat diabetogenik namun memiliki aktivitas

    membantu pertumbuhan minimal seperti terukur pada assay hayati GH standar.

    hPL juga memiliki ciri-ciri struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL).

    Peran fisiologis hPL selama kehamilan masih kontroversial, dan terdapat

    laporan kehamilan normal tanpa produksi hPL yang terdeteksi. Meskipun tidak

    jelas terbukti sebagai agen mamotropik, hPL ikut berperan dalam perubahan

    metabolisme glukosa dan mobilisasi asam lemak bebas; menyebabkan respons

    hiperinsulinemik terhadap beban glukosa; dan berperan dalam terjadinyaresistensi insulin perifer yang khas pada kehamilan. Faktor-faktor yang mengatur

    sintesis ataupun pelepasan hPL dari sinsitiotrofoblas belum sepenuhnya diten-

    tukan, tetapi hipoglikemia yang lama akibat puasa ataupun induksi insulin

    meningkatkan kadar hPL. Produksi hPL secara kasar sebanding dengan massa

    plasenta. Laju produksi sesungguhnya dapat mencapai 1-1,5 g/hari. Kurva

    ekskresi memperlihatkan banyak komponen namun memberikan suatu waktu

    paruh serum sekitar 15-30 menit. Kadar hPL serum telah diajukan sebagai

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    10/72

    indikator kontinu kesehatan plasenta, tetapi rentang nilai normal adalah luas dan

    diperlukan penentuan secara serial. Pengukuran hPL telah banyak digantikan oleh

    profil biofisik yang merupakan indikator yang lebih peka, akan adanya bahaya

    pada janin.

    Hormon Peptida Korion Lain dan Faktor-faktor Pertumbuhan

    Peptida-peptida korion lain telah diidentifikasi, tetapi fungsinya belum dapat

    dijelaskan. Salah satu dari protein ini adalah suatu glikoprotein memiliki

    homologi fungsional dan homologi sebagian dari rangkaian dengan TSH.

    Keberadaannya sebagai suatu unsur yang berbeda dengan hCG telah diper-

    debatkan dalam kepustakaan, di mana sebagian laporan mengesankan bahwa TSH

    korion adalah suatu protein dengan berat molekul sekitar 28.000, dengan struktur

    yang berbeda dari hCG, dan memiliki aktivitas tirotropik yang lemah. Demikian

    pula telah diisolasi dari plasenta peptida-peptida mirip ACTH, lipotropin, dan

    endorfin. Namun peptida-peptida ini memiliki potensi biologik yang rendah serta

    peran fisiologik yang tidak jelas. Suatu protein mirip FSH telah diisolasi dari

    plasenta namun belum terdeteksi dalam plasma. Kini terdapat bukti-bukti bahwa

    sitotrofoblas menghasilkan hormon pelepas gonadotropin korion manusia

    (hCGRH) yang secara biologis maupun imunologis tak dapat dibedakan dengan

    GnRH hipotalamus. Pelepasan hCG dari sinsitiotrofoblas mungkin berada di ba-

    wah pengaruh langsung dari faktor ini, yaitu menurut cara yang analog dengan

    kontrol hipotalamus terhadap sekresi gonadotropin hipofisis anterior. Terdapat

    pula bukti-bukti awal adanya kontrol parakrin oleh analog hormon pelepas

    sinsitiotrofoblastik serupa untuk pelepasan TSH, somatostatin, dan kortikotropin

    dari sinsitiotrofoblas. Aktivin, inhibin, faktor pelepas kortikotropin, dan banyak

    peptida faktor pertumbuhan termasuk faktor pertumbuhan fibroblas (FGF), faktor

    pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan asal trombosit (PDGF), dan

    faktor-faktor pertumbuhan mirip insulin (IGFs) - dan banyak reseptornya - semua-

    nya telah diisolasi dari jaringan plasenta.

    HORMON-HORMON STEROID

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    11/72

    Sangat berbeda dengan kemampuan sintesis yang mengagumkan dalam

    produksi protein plasenta, maka plasenta tidak terlihat memiliki kemampuan

    mensintesis steroid de novo. Semua steroid yang dihasilkan plasenta berasal dari

    prekursor steroid ibu atau janin.

    Namun begitu, tidak ada jaringan yang dapat menyerupai sinsitiotrofoblas

    dalam kapasitasnya mengubah steroid secara efisien. Aktivitas ini dapat terlihat

    bahkan pada blastokista muda, dan pada minggu ketujuh kehamilan, yaitu saat

    korpus luteum mengalami penuaan relatif, maka plasenta menjadi sumber

    hormon-hormon steroid yang dominan.

    Progesteron

    Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi

    progesteron. Kematian janin tidak memiliki pengaruh langsung terhadap produksi

    progesteron, mengesankan bahwa janin merupakan sumber substrat yang dapat

    diabaikan. Enzim-enzim plasenta memisahkan rantai samping kolesterol,

    menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial

    menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum

    trimester ketiga dan sebagian besar akan masuk ke dalam sirkulasi ibu. Kadar

    progesteron plasma ibu meningkat progresif selama kehamilan dan tampaknya

    tidak tergantung pada faktor-faktor yang normalnya mengatur sintesis dan sekresi

    steroid. Jika hCG eksogen meningkatkan produksi progesteron pada kehamilan,

    maka hipofisektomi tidak memiliki efek. Pemberian ACTH atau kortisol tidak

    mempengaruhi kadar progesteron, demikian juga adrenalektomi atau ooforektomi

    setelah minggu ketujuh.

    Progesteron perlu untuk pemeliharaan dan mapannya kehamilan. Produksi

    progesteron dari korpus luteum yang tidak mencukupi turut berperan dalam

    kegagalan implantasi, dan defisiensi fase luteal telah dikaitkan dengan beberapa

    kasus infertilitas dan keguguran berulang. Lebih jauh, progesteron juga

    berperanan dalam mempertahankan keadaan miometrium yang relatif tenang.

    Pada beberapa hewan seperti kelinci atau domba, persalinan dimulai oleh suatu

    penurunan kadar progesteron, dan pemberian progesteron pada spesies-spesies ini

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    12/72

    dapat menunda persalinan tanpa batasan. Progesteron juga dapat berperan sebagai

    obat imunosupresif pada beberapa sistem dan menghambat penolakan jaringan

    perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal yang tinggi dapat membantu

    toleransi imunologik uterus terhadap jaringan trofoblas embrio yang

    menginvasinya.

    Estrogen

    Produksi estrogen oleh plasenta juga bergantung pada prekursor-prekursor

    dalam sirkulasi, namun pada keadaan ini baik steroid janin ataupun ibu

    merupakan sumber-sumber yang penting. Kebanyakan estrogen berasal dari

    androgen janin, terutama dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA sulfat). DHEA

    sulfat janin terutama dihasilkan oleh adrenal janin, kemudian diubahkan oleh

    sulfatase plasenta menjadi dehidroepiandrosteron bebas (DHEA), dan selanjutnya

    melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk jaringan-jaringan penghasil

    steroid, menjadi androstenedion dan testosteron. Androgen-androgen ini akhirnya

    mengalami aromatisasi dalam plasenta menjadi berturut-turut estron dan estradiol.

    Sebagian besar DHEA sulfat janin dimetabolisir membentuk suatu estrogen

    ketiga: estriol. Jika kadar estron dan estradiol serum meningkat selama kehamilan

    yaitu kira-kira 50 kali lipat dari nilai maksimal prakehamilan, maka estriol

    meningkat kira-kira 1.000 kali lipat. Langkah kunci dalam sintesis estriol adalah

    reaksi 16-hidroksilasi molekul steroid (lihat Gambar 10-4). Bahan untuk reaksi

    ini terutama DHEA sulfat janin dan sebagian besar produksi 16--hidroksi-DHEA

    sulfat terjadi dalam hati dan adrenal janin, tidak pada plasenta ataupun jaringan

    ibu. Langkah-langkah akhir yaitu desulfasi dan aromatisasi menjadi estriol

    berlangsung di plasenta. Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun

    hPL, maka pengukuran kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja

    fungsi plasenta, namun juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi estriol

    normal mencerminkan keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin serta

    kememadaian dari plasenta. Kadar estriol serum atau kemih yang meninggi

    merupakan petunjuk biokimia terbaik dari kesejahteraan janin. Jika assay estriol

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    13/72

    dilakukan setiap hari, maka suatu penurunan bermakna (> 50%) dapat menjadi

    suatu petunjuk dini yang peka adanya gangguan pada janin.

    Terdapat keadaan-keadaan di mana perubahan produksi estriol tidak

    menandai gangguan pada janin, tetapi merupakan akibat kecacatan kongenital

    ataupun intervensi iatrogenik. Estriol ibu tetap rendah pada kehamilan dengan

    defisiensi sulfatase dan pada kasus-kasus janin anensefali. Pada kasus pertama,

    DHEA sulfat tak dapat dihidrolisis; pada yang kedua, hanya sedikit DHEA yang

    diproduksi janin karena tidak adanya rangsang adrenal janin oleh ACTH.

    Pemberian glukokortikoid pada ibu akan menghambat ACTH janin dan

    menurunkan estriol ibu. Pemberian DHEA pada ibu semasa kehamilan yang sehat

    akan meningkatkan produksi estriol. Terapi antibiotik dapat mengurangi kadar

    estriol dengan cara mengganggu glukuronidase bakteri dan reabsorpsi estriol dari

    usus ibu. Estetrol, yaitu estrogen dengan gugus hidroksil keempat pada posisi 15,

    bersifat unik terhadap kehamilan.

    ADAPTASI IBU TERHADAP KEHAMILAN

    Sebagai suatu "parasit" yang berhasil, unit janin-plasenta mampu

    memanipulasi "pejamu" ibu untuk kepentingannya sendiri namun lazimnya dapat

    menghindari terjadinya stres yang berlebihan yang dapat mengganggu "pejamu",

    dan dengan itu mengganggu "parasit" itu sendiri. Produksi polipeptida dan

    hormon-hormon steroid yang sangat banyak oleh unit janin-plasenta secara

    langsung atau tidak langsung berakibat adaptasi fisiologis dari hampir setiap

    sistem organ ibu. Perubahanperubahan ini diringkas dalam Gambar 2. Hampir

    semua tes-tes pengukuran fungsi endokrin ibu telah berubah radikal. Padabeberapa kasus, terjadi perubahan yang murni fisiologis; pada kasus-kasus lain,

    perubahan disebabkan meningkatnya produksi protein pengikat spesifik oleh hati

    atau berkurangnya kadar albumin dalam serum. Di samping itu, beberapa

    perubahan hormonal diperantarai oleh berubahnya laju bersihan akibat

    peningkatan filtrasi glomerulus; penurunan ekskresi metabolit oleh hati, ataupun

    bersihan metabolik steroid dan hormon-hormon protein oleh plasenta. Perubahan-

    perubahan dalam uji fungsi endokrin diberikan dalam Tabel 1. Kegagalan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    14/72

    mengenali perubahan uji fungsi endokrin pada kehamilan dapat mengarahkan

    pada pelaksanaan uji-uji diagnostik dan terapi yang dapat berakibat serius bagi ibu

    dan janin.

    Kelenjar Hipofisis Ibu

    Hormon-hormon kelenjar hipofisis anterior ibu hanya sedikit berpengaruh

    terhadap kehamilan setelah implantasi. Kelenjar ini sendiri bertambah besar kira-

    kira sepertiga di mana unsur utama pertambahan besar ini adalah hiperplasia

    laktotrof sebagai respons terhadap kadar estrogen plasma yang tinggi. PRL yaitu

    produk dari laktotrof, merupakan satu-satunya hormon hipofisis anterior yang me-

    ningkat progresif selama kehamilan, yaitu dengan kontribusi dari hipofisis

    anterior dan desidua. Meskipun kadar serumnya tinggi namun pelepasan PRL dan

    peningkatan malam hari dan setelah induksi makanan tetap berjalan. Tampaknya

    mekanisme pengatur neuroendokrin normal tetap utuh. Sekresi ACTH dan TSH

    tidak berubah. Kadar FSH dan LH turun hingga batas bawah kadar yang

    terdeteksi dan tidak responsif terhadap stimulasi GnRH. Kadar GH tidak berbeda

    bermakna dengan kadar tak hamil, tetapi respons hipofisis terhadap hipoglikemia

    dan infus arginin meningkat pada awal kehamilan walaupun sesudahnya ditekan.

    Kehamilan yang mapan dapat berlanjut dengan hipofisektomi, dan pada wanita

    yang menjalani hipofisektomi sebelum kehamilan maka induksi ovulasi dan

    kehamilah normal dapat dicapai dengan terapi pengganti yang tepat. Pada kasus-

    kasus hiperfungsi hipofisis primer, janin tidak terserang.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    15/72

    Kelenjar Tiroid Ibu

    Tiroid teraba membesar selama trimester pertama dan dapat didengarkan

    adanya bruit. Bersihan iodida dari tiroid dan ambilan 13 1I (secara klinis

    merupakan kontra indikasi pada kehamilan) telah dibuktikan meningkat.

    Perubahan-perubahan ini sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya bersihan

    iodida ginjal yang menyebabkan suatu defisiensi iodium relatif. Sementara kadar

    tiroksin total dalam serum meningkat akibat peningkatan globulin pengikat

    hormon tiroid (TBG), kadar tiroksin bebas dan tri-iodotironin adalah normal

    (Gambar 13-1).

    SISTEM PARAMETER POLA

    Kardiovaskular

    Frekuensi jantung Bertahap meningkat 20%

    Tekanan darah Bertahap menurun 10% men-jelang minggu ke-34, kemudianmeningkat ke tingkat sebelumhamil.

    Curah sekuncup Meningkat mencapai maksimum

    pada minggu ke-19, kemudianplateau

    Curah jantung Meningkat cepat 20%, kemudianmeningkat bertahap 10% lagimenjelang minggu ke-28.

    Distensi vena perifer Meningkat progresif hingga aterm

    Resistensi vaskularperifer

    Menurun progresif hingga aterm

    SISTEM PARAMETER POLAParu-paru Frekuensi

    pemapasanTidak berubah.

    Volume tidal Meningkat 30-40%.

    Cadangan ekspirasi Menurun bertahap.

    Kapasitas vital Tidak berubah.

    Volume respirasisemenit

    Meningkat 40%

    SISTEM PARAMETER POLA

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    16/72

    Darah Volume Meningkat 50% pada trimester kedua.

    Hematokrit Sedikit menurunFibrinogen Meningkat.

    Elektrolit Tidak berubah.

    SISTEM PARAMETER POLA

    Salurancerna

    Tonus sfingter Menurun.

    Waktu pengosonganlambung

    Meningkat

    SISTEM PARAMETER POLA

    Ginjal Aliran ginjal Meningkat 25-50%

    Laju filtrasiglomerulus

    Meningkat dini, kemudianplateau.

    Berat Berat uterus Meningkat dari sekitar 80-70 gr menjadi sekitar 900-1200 gr.

    Berat tubuh Peningkatan rata-rata 11 kg (25lb)

    Gambar 2. Perubahan-perubahan Fisiologis pada Ibu Selama Kehamilan

    Kelenjar Paratiroid Ibu

    Kebutuhan akan kalsium (netto) untuk perkembangan kerangka janin

    diperkirakan sekitar 30 gr menjelang aterm. Kebutuhan ini dapat dipenuhi melalui

    hiperplasia kelenjar paratiroid dan peningkatan kadar serum hormon paratiroid.

    Kadar kalsium serum ibu menurun mencapai nadir pada kehamilan 28-32 minggu,

    terutama karena hipoalbuminemia kehamilan. Kalsium ion dipertahankan dalamkadar normal selama kehamilan.

    Pankreas Ibu

    Kebutuhan nutrisi janin memerlukan beberapa perubahan dari kontrol

    homeostatik metabolik ibu, dengan akibat perubahan-perubahan baik struktural

    maupun fungsional dari pankreas ibu. Ukuran pulau-pulau pankieas bertambah,

    dan sel-sel penghasil insulin mengalami hiperplasia. Kadar insulin basal lebih

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    17/72

    rendah atau tidak berubah pada awal kehamilan, namun meningkat pada trimester

    kedua. Sesudahnya kehamilan merupakan keadaan hiperinsulinemik yang resisten

    terhadap efek metabolik perifer dari insulin. Peningkatan kadar insulin telah

    dibuktikan sebagai akibat dari peningkatan sekresi dan bukan karena

    berkurangnya bersihan. Waktu paruh insulin tidak berubah pada wanita hamil. Pe-

    ngaruh kehamilan terhadap pankreas dapai ditiru dengan pemberian estrogen,

    progesteron, hPL, dan kortikosteroid.

    Produksi glukagon pankreas tetap responsif terhadap rangsang yang umum

    dan dapat ditekan oleh beban glukosa, riteskipun tingkat responsivitas belum

    sungguh-sungguh dinilai.

    Peranan utama insulin dan glukagon adalah transpor zat-zat gizi intraselular,

    khususnya glukosa, asam amino, dan asam lemak. Kadar keduanya diatur baik

    untuk janin dan untuk ibu selama kehamilan dan kadar sebelum dan sesudah

    makan menyebabkan respons pankreas yang bertindak untuk mendukung ekonomi

    janin. Insulin tidak dapat menembus plasenta namun lebih memperlihatkan

    pengaruhnya terhadap metabolit-metabolit yang ditranspor. Selama kehamilan,

    puncak sekresi insulin sebagai respons terhadap makanan dipacu, dan kurva

    toleransi glukosa mengalami perubahan yang khas. Kadar glukosa puasa

    dipertahankan pada tingkat rendah normal. Karbohidrat yang berlebih diubahkan

    menjadi lemak, dan lemak akan segera dimobilisasi bila asupan kalori dikurangi.

    Metabolisme asam amino juga berubah selama kehamilan ke arah yang

    lebih merugikan buat ibu. Alanin yaitu asam amino kunci untuk glukoneogenesis

    lebih mudah diangkut ke janin, sehingga hipoglikemia pada ibu dapat

    menyebabkan lipolisis.

    Jadi pada kehamilan normal, kadar glukosa dikurangi secukupnya namun

    mempertahankan glukosa untuk kebutuhan janin sementara kebutuhan energi ibu

    dipenuhi dengan meningkatkan metabolisme asam lemak perifer. Perubahan-

    perubahan metabolisme energi ini menguntungkan janin dan tidak berbahaya bagi

    ibu dengan diet yang adekuat. Namun demikian, bahkan puasa yang tidak berat

    dapat menimbulkan ketosis yang berpotensi berbahaya terhadap janin.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    18/72

    Tabel 1. Dampak Kehamilan terhadap Berbagai Uji Fungsi Endokrin

    Uji Hasil

    Hipofisis FSH, LH Stimulasi GnRH Tidak berespons mulai minggu

    ketiga kehamilan hingga nifas.

    GH Uji toleransi

    insulin

    Respons mening kat selama paruh

    pertama kehamilan dan kemudian

    menjadi tumpul hingga mesa nifas.

    Stimulasi arginin Stimulasi berlebih an selama

    trimester pertama dan kedua,

    kemudian ditekan.

    TSH Stimulasi TRH Respons tidak berubah.

    Insulin pankreas Toleransi glukosa Glukosa puncak meningkat dan

    kadar glukosa tetaptinggi lebih lama.

    Glucose

    challenge

    Kadar insulin meningkat mencapai

    kadar puncak

    yang lebih tinggi.

    Infusi arginin Respons insulin menjadi tumpul

    pada tengah kehamilan hingga

    kehamilan lanjut:

    Adrenal Kortisol Infusi ACTH Respons kortisol dan 17-hidroksi

    kortikosteron yang berlebihan.

    Metirapon Respons berkurang.

    Mineralo-kortikoid Infusi ACTH Tidak ada respons DOC.

    Supresi deksa

    metason

    Tidak ada respons DOC.

    Korteks Adrenal Ibu

    A. Glukokortikoid : Kadar kortisol plasma meningkat hingga tiga kali

    kadar tidak-hamil saat menjelang trimester ketiga. Peningkatan terutama

    akibat pertambahan globulin pengikat kortikosteroid (CBG) hingga dua kali

    lipat. Peningkatan kadar estrogen pada kehamilan adalah yang ber-

    tanggung jawab atas peningkatan CBG, yang pada gilirannya mampu

    mengurangi katabolisme kortisol di hati. Akibatnya adalah peningkatan

    waktu paruh kortisol plasma hingga dua kalinya. Produksi kortisol oleh zona

    fasikulata sesungguhnya juga meningkat pada kehamilan. Dampak akhir

    dari perubahanperubahan ini adalah peningkatan kadar kortisol bebas

    dalam plasma, yang nyaris menjadi dua kali; lipat pada kehamilan lanjut.

    Apakah peningkatan ini melalui ACTH atau melalui mekanisme lain tidaklah

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    19/72

    diketahui. Meskipun kadar kortisol plasma mendekati kadar yang ditemukan

    pada sindroma Cushing, variasi diurnal kortisol plasma tetap ter-, pelihara.

    Kortisol plasma yang tinggi berperan dalam terjadinya resistensi insulin

    pada kehamilan dan agaknya juga terhadap timbulnya striae, namun tanda-

    tanda hiperkortisolisme lainnya tidak ditemukan pada kehamilan. Adalah

    mungkin bahwa kadar progesteron. yang tinggi berperan sebagai suatu-

    antagonis glukokortikoid dan mencegah efek-efek v

    kortisol ini.

    B. Mineralokortikoid dan Sistem ReninAngiotensin: Aldosteron serum

    jelas meningkat pada kehamilan. Peningkatan disebabkan oleh pe-

    ningkatan delapan hingga sepuluh kali lipat dari produksi aldosteron zona

    glomerulosa dan bukan karena meningkatnya pengikatan ataupun berku-

    rangnya bersihan. Puncak produksi progesteron, dicapai pada pertengahan

    kehamilan dan dipertahankan hingga persalinan. Substrat renin meningkat

    karena pengaruh estrogen terhadap sintesisnya di hati, dan renin sendiri

    juga meningkat.Peningkatan substrat renin dan renin sendiri tidak terelakkan akan

    menyebabkan peningkatan aktivitas renin dan angiotensin. Akan tetapi di

    balik

    ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN / 693

    perubahan-perubahan dramatis ini, wanita hamil hanya memperlihatkan

    sedikit tanda-tanda hiperaldosteronisme. Tidak ada kecenderungan meng-

    alami hipokalemia ataupun hipernatremia dan tekanan darah pada

    pertengahan kehamilan-di mana perubahan sistem aldosteron-renin-

    angiotensin paling maksimal--cenderung lebih rendah dibandingkan

    keadaan tidak hamil. Telah diajukan bahwa edema pada kehamilan lanjut

    mungkin merupakan akibat dari perubahan-perubahan ini, tetapi

    hiperaldosteronisme pada wanita-wanita tak hamil menyebabkan

    hipertensi dan bukan edema.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    20/72

    Meskipun secara kuantitatif paradoks yang nyata ini tidak sepenuhnya

    dimengerti, namun suatu penjelasan kualitatif masih dimungkinkan.

    Progesteron merupakan suatu penghambat kompetitif efektif

    mineralokortikoid pada tubulus distalis ginjal. Progesteron eksogen (tetapi

    tidak progestin sintetis) bersifat natriuretik dan hemat kalium pada

    inanusia, namun tidak akan berefek pada orang yang telah menjalani

    adrenalektomi yang tidak mendapat mineralokortikoid. Progesteron juga

    menyebabkan respons ginjal terhadap aldosteron eksogen menjadi tumpul

    jadi, peningkatan renin dan aldosteron dapat merupakan respons

    terhadap kadar progesteron kehamilan yang tinggi. Akibat aktivitas renin

    plasma yang meningkat, pada saat yang sama terjadi peningkatan

    angiotensin II yang tampaknya tidak lazim menyebabkan hipertensi

    karena terjadi penurunan kepekaan sistem vaskular ibu terhadap

    angiotensin. Bahkan pada trimester pertama, angiotensin eksogen hanya

    akan mencetuskan peningkatan tekanan. darah yang lebih rendah

    dibandingkan pada keadaan tidak hamil.

    Adalah jelas bahwa kadar renin, angiotensin, dan aldosteron yang tinggi

    pada wanita hamil merupakan subjek dari kontrol umpan balik normal

    karena dapat mengalami perubahan sesuai posisi tubuh, konsumsi

    natrium, dan beban air serta pembatasan kualitatif seperti halnya pada

    wanita tak hamil. Akhirnya, pada pasien-pasien pre-eklamsia maka bentuk

    hipertensi terkait kehamilan yang paling sering, kadar renin, aldosteron,

    dan angiotensin serum adalah lebih rendah dari kehamilan normal,

    dengan demikian menyingkirkan peran utama sistem renin-angiotensin

    pada gangguan ini. Produksi mineralokortikoid 11-deoksikortikosteron

    (DOC)

    meningkat selama kehamilan, dan kadar plasma enam hingga sepuluh

    kali kadar normal dicapai menjelang aterm. Sangat berbeda dengan

    keadaan non-hamil, produksi DOC pada kehamilan tidak terpengaruh

    pemberian ACTH atau glukokortikoid. Sumber DOC tampaknya adalah

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    21/72

    konversi progesteron menjadi DOC di jaringan perifer. DOC tidak

    meningkat pada penyakit hipertensi pada kehamilan.

    C. Androgen: Pada kehamilan normal, produksi androgen ibu sedikit

    meningkat. Namun demikian penentu paling penting dari kadar androgen

    plasma spesifik tampaknya adalah apakah androgen terikat pada globulin

    pengikat hormon seks (SHBG). Testosteron yang terikat kuat pada SHBG

    meningkat kadarnya mencapai batas-batas kadar pria normal menjelang

    akhir trimester pertama, namun kadar testosteron bebas sebenarnya lebih

    rendah daripada keadaan tidak hamil. Ikatan dehidrcepiandrosteron sulfat

    (DHEA sulfat) tidak begitu bermakna, dan kadar plasma DHEA sulfat

    sesungguhnya menurun selama kehamilan. Desulfasi dari DHEA sulfat

    oleh plasenta dan pengubahan DHEA sulfat menjadi estrogen oleh unit

    janin-plasenta juga merupakan faktor-faktor penting dalam peningkatan

    bersihan metaboliknya.

    ENDOKRINOLOGI JANIN

    Karena janin tak dapat dinilai langsung, maka banyak informasi mengenai

    endokrinologi janin kami peroleh secara tidak langsung. Penelitian-

    penelitian awal mengenai endokrinologi janin mengandalkan pengamatan

    pada bayi-bayi dengan cacat kongenital ataupun kesimpulan dari pene-

    litian-penelitian ablasio ataupun percobaan akut pada mamalia.

    Berkembangnya teknik-teknik kultur sel yang efektif dan sistem peneraan

    berlabel radio yang peka dan kemampuan mencapai preparasi stabil dari

    janin-janin kera yang menjalani kateterisasi kronis, telah meningkatkan

    pemahaman kita akan dinamika peristiwa-peristiwa endokrin intrauterin.

    Penelitian mengenai sistem endokrin janin semakin dipersulit oleh

    kemajemukan sumber-sumber hormon. Janin terpajan hormon-hormon ibu

    ataupun plasenta maupun hormon yang dihasilkan-

    694 / ENDOKRINOLOGI DASAR & KLINIK

    nya sendiri. Cairan amnion mengandung sejumlah hormon yang berasal

    dari ibu maupun janin, dan hormon-hormon ini tidak jelas kepentingannya.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    22/72

    Jadi penelitian pada janin yang diisolasi bila mungkin sekalipun, hanya

    akan sedikit mempunyai relevansi fisiologis.

    Kelemahan lain dalam penelitian sistem endokrin janin berkaitan dengan

    proses perkembangan itu sendiri. Kesimpulan yang didapat dari perilaku

    sistem endokrin dewasa tidak dapat dialihkan begitu saja pada janin,

    karena organ sasaran, reseptor, modulator dan regulator berkembang

    pada waktuwaktu yang berbeda. Jadi, peranan suatu hormon tertentu

    dalam ekonomi janin pada satu waktu dalam kehamilan hanya sedikit

    berkaitan ataupun tidak ada hubungannya sama sekali dengan pe-

    ranannya pada kehidupan post-natal.

    Penentuan waktu dalam perkembangan janin biasanya dalam "minggu

    janin," yang dimulai pada saat ovulasi dan fertilisasi. Jadi, usia janin selalu

    kurang 2 minggu dibandingkan usia kehamilan.

    Hormon-Hormon Hipofisis Anterior Janin Tipe-tipe sel hipofisis anterior

    yang khas telah dapat dibedakan pada usia janin sedini 8-10 minggu, dan

    semua hormon hipofisis anterior dewasa telah dapat diekstraksi dari

    adenohipofisis janin pada usia 12 minggu. Demikian juga hormon-hormon

    hipotalamus seperti thyrotropin-releasing hormone (TRH), gonadotropin-

    releasing hormone (GnRH), dan somatostatin telah ditemukan pada

    minggu ke8-10. Hubungan sirkulasi langsung antara hipotalamus dan

    hipofisis berkembang lebih lambat di mana invasi kapiler mula-mula

    terlihat pada sekitar minggu ke-16.

    Peranan hipofisis janin dalam organogenesis dari berbagai organ sasaran

    selama trimester pertama kehamilan tampaknya dapat diabaikan. Tidak

    satupun dari hormon hipofisis dilepaskan ke dalam sirkulasi janin dalam

    jumlah besar sebelum usia janin 20 minggu. Bahkan growth hormone

    (GH) tampakqya tidak berpengaruh, dan bahkan tidak adanya GH

    konsisten dengan perkembangan normal pada saat iahir. Perkembangan

    gonad dan-adrenal pada trimester pertama tampaknya diarahkan oleh

    hCG dan bukan oleh hormon-hormon hipofisis janin. .

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    23/72

    Pada trimester kedua terjadi peningkatan sekresi; dari semua hormon

    hipofisis anterior yang bersamaan dengan pematangan sistem portal

    hipofisis: Pengamatan memperlihatkan adanya peningkatan produksi GH

    dan peningkatan kadar serum TSH yang disertai peningkatan ambilan

    iodium tiroid': janin. Produksi gonadotropin juga meningkat, di man~ janin

    wanita mencapai kadar FSH hipofisis dan serum yang lebih tinggi

    dibandingkan janin pria. Gonadotropin janin tidak mengarahkan peristiwa-

    peristiwa awal perkembangan gonad tetapi sa-' ngat penting untuk

    perkembangan normal dari gonad yang telah berdiferensiasi dan genitalia

    eksterna. ACTH meningkat bermakna selama trimester kedua dan

    mengambil peran yang semakin penting dalam pematangan adrenal yang

    berdiferensiasi, seperti dibuktikan pada janin anensefalik di mana zona

    adrenal janin mengalami atrofi setelah 20 minggu. Sekresi PRL juga

    meningkat setelah usia janin 20 minggu, tetapi makna fungsional hor mon

    ini masih belum diketahui.

    Pada trimester ketiga, pematangan sistem umpan balik yang mengatur

    pelepasan sinyal-sinyal hipotalamus menyebabkan kadar serum dari

    semua hormon hipofisis kecuali PRL menjadi menurun.

    Hormon-Hormon Hipofisis Posterior Janin Vasopresin dan oksitosin

    dapat terdeteksi pada minggu 12-18 dalam kelenjar hipofisis posterior

    janin, dan berhubungan dengan perkembangan tempat produksinya, yaitu

    nuklei supraoptikus dan paraventrikular. Kandungan hormon kelenjar

    hipofisis makin meningkat menjelang aterm, tanpa bukti-bukti adanya

    kontrol umpan balik.

    Selama persalinan, oksitosin arteria umbilikalis lebih tinggi daripada

    oksitosin dalam vena umbilikalis. Terdapat dugaan bahwa hipofisis

    posterior janin agaknya berperanan dalam awitan ataupun perjalanan

    proses persalinan.

    Kelenjar Tiroid Janin

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    24/72

    Kelenjar tiroid berkembang tanpa TSH yang terdeteksi. Menjelang minggu

    ke-12 tiroid telah mampu menjalankan aktivitas pemekatan iodium dan

    sintesis hormon tiroid.

    Pada trimester kedua, TRH, TSH, dan T4 bebas semuanya meningkat.

    Pematangan mekanisme um-

    pan balik diisyaratkan oleh plateau TSH sekitar usia snin 20 minggu. T3

    dan reverse T3 janin tidak rdeteksi sebelum trimester ketiga. Hormon yang

    produksi dalam jumlah besar semasa kehidupan anin adalah Ta,

    sementara T3 yang aktif secara

    tabolik dan derivat tak aktifnya yaitu reverse T3, ga meningkat paralel

    dengan Ta selama trimester Iketiga. Pada kelahiran, konversi T4 menjadi

    T3 ioepjadi nyata.

    Perkembangan hormon-hormon tiroid ini tidak gantung pada sistem ibu,

    dan hanya ada sedikit nsfer hormon tiroid melalui plasenta dalam kadar

    'f't,siologis. Ini mencegah gangguan tiroid pada ibu :;~empengaruhi

    kompartemen janin, tetapi juga ipencegah terapi efektif hipotiroidisme

    janin

    elalui ibu. Obat-obat goitrogenik seperti propil;,uourasil dapat menembus

    plasenta dan dapat mencetuskan hipotiroidisme clan goiter pada janin.

    Fungsi hormon-hormon tiroid janin tampaknya `penting sekali untuk

    pertumbuhan somatik dan ,edaptasi neonatus yang berhasil.

    Kelenjar Paratiroid Janin

    : Paratiroid janin mampu mensintesis hormon paTatiroid menjelang akhir

    trimester pertama. Namun begitu, plasenta secara aktif mengangkut

    kalsium ke kompartemen janin, clan janin tetap dalam keadaan

    hiperkalsemia relatif selama kehamilan. Keadaan ini ikut berperan dalam

    menekan fungsi hotmon paratiroid, dan kadar hormon dalam serum

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    25/72

    vitamin D janin mencerminkan kadarnya pada ibu `tetapi tampaknya tidak

    bermakna dalam metaboaisme kalsium janin.

    Korteks Adrenal Janin

    Secara anatomis dan fungsional adrenal janin berbeda dengan adrenal

    dewasa. Korteks dapat diidentifikasi sedini usia janin 4 minggu, dan men-

    lang minggu ke-7 telah dapat dideteksi aktivitas 'Steroidogenik pada

    lapisan zona dalam.

    Menjelang minggu ke-20, korteks adrenal telah ;tuembesar di mana

    massanya relatif lebih besar ibandingkan ukuran post-natal: Selama keha-

    ymilan, adrenal hanya berukuran 0,5% dari volume

    ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN / 695

    tubuh total, dan sebagian besar jaringan terdiri dari suatu zona janin yang

    unik yang selanjutnya beregresi atau berubah menjadi zona definitif (de-

    wasa) pada awal masa neonatus. Zona interna janin bertanggung jawab

    atas produksi steroid selama kehidupan janin dan menyusun kira-kira 80%

    dari massa adrenal. Selama trimester kedua zona interna janin ini terus

    bertumbuh, sementaca zona eksterna relatif tidak berdiferensiasi. Pada

    sekitar minggu ke-25, zona definitif (dewasa) berkembang lebih cepat, dan

    akhirnya mengainbil peran utama dalam sintesis steroid selama minggu-

    minggu pertama setelah kelahiran. Peralihan fungsi ini disertai involusi

    dari zona janin yang menjadi lengkap dalam bulanbulan pertama masa,

    neonatus.

    Gonad Janin

    Testis merupakan struktur yang telah terdeteksi pada sekitar usia janin 6

    minggu. Pada tahap perkembangan yang sama, sel-sel interstisial atau sel

    Leydig yang mensintesis testosteron janin menjadi berfungsi. Produksi

    testosteron maksimal bersarnaan dengan produksi hCG maksimal oleh

    plasenta; telah dibuktikan adanya ikatan hCG pada testis janin dan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    26/72

    stimulasi pelepasan testosteron, Produkproduk testis. lain yang cukup

    penting adalah metabolit testosteron yang tereduksi yaitu dihidrotes-

    tosteron dan substansi penghambat mullerian. Dihidrotestosteron

    bertanggung jawab atas perkembangan struktur-struktur genitalia

    eksterna, sementara substansi penghambat mullerian menghambat

    perkembangan struktur-struktur internal wanita.

    Hanya sedikit yang diketahui mengenai fungsi ovarium janin. Menjelang

    usia intrauterin 7-8 minggu, ovarium telah dapat dikenali tetapi kepen-

    tingannya dalam fisiologi janin masih belum dapat dipastikan, dan makna

    steroid-steroid yang diproduksi ovarium tetap belum jelas. -

    KONTROL ENDOKRIN PADA PI=RSALINAN

    Dalam minggu-minggu terakhir kehamilan, dua proses menandai

    mendekatnya persalinan. Kontraksi uterus yang biasanya tidak nyeri dan

    menjadi

    696 / ENDOKRINOLOGI DASAR & KLINIK

    semakin sering, dan segmen bawah uterus dan serviks menjadi lebih

    lunak dan tipis, suatu proses yang dikenal sebagai penipisan atau

    "pematangan." Meskipun tanda-tanda ini tidak jarang palsu, awitan

    persalinan biasanya akan segera terjadi bila kontraksi meojadi teratur

    setiap 2-5 menit, dan persalinan dalam waktu kurang dari 24 jam. Ada

    sangat banyak literatur yang menjelaskan peristiwa-peristiwa fisiologis dan

    biokimiawi yang terjadi pada persalinan, namun peristiwa kunci yang

    mencetuskan persalinan tidak terdeteksi. Pada domba, janinlah yang

    mengendalikan awitan persalinan. Peristiwa paling dini yang dapat terukur

    adalah peningkatan kadar kortisol plasma janin yang selanjutnya

    mempengaruhi produksi steroid plasenta dengan akibat jatuhnya kadar

    progesteron. Kortisol dipercaya dapat mehginduksi persalinan pada

    domba, tetapi pada manusia glukokortikoid tidak menginduksi persalinan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    27/72

    dan tidak ada penurunan nyata kadar progesteron yang mendahului

    persalinan. Lebih jauh pemberian progesteron eksogen tidak mencegah

    persalinan pada manusia.

    Kesulitan mengidentifikasi peristiwa inisiasi tunggal pada persalinan

    manusiamengesankan bahwa terdapat lebih dari satu faktor yang

    berperan. Pada pendekatan masalah dengan jalan yang berbeda, orang

    dapat bertanya: Faktor-faktor apa saja yang bertanggung jawab pada

    pemeliharaan kehamilan, dan bagaimana faktor-faktor itu bisa gagal?

    Steroid-Steroid Seks

    Progesteron sangat penting untuk pemeliharaan kehamilan dini, clan

    hilangnya progesteron akan mengakibatkan berakhirnya kehamilan.

    Progesteron menyebabkan hiperpolarisasi miometrium, mengurangi

    amplitudo potensial aksi dan mencegah kontraksi efektif. Pada berbagai

    sistem percobaan, progesteron mengurangi reseptor-reseptor adrenergik

    alfa, menstimulasi produksi cAMP, dan menghambat sintesis reseptor

    oksitosin. Progesteron juga menghambat sintesis reseptor estrogen,

    membantu penyimpanan prekursor prostaglandin di desidua dan

    membran janin, dan menstabilkan lisosom-lisosom yang mengandung

    enzim-enzim pembentuk prostaglandin. Estrogen merupakan lawan

    progesteron untuk efek-efek ini dan mungkin memiliki peran independen

    dalam pematangan serviks uteri

    dan membantu kontraktilitas uterus. Jadi rasio, estrogen:progesteron

    mungkin merupakan suatu parameter penting. Pada sejumlah kecil

    pasien;'` suatu peningkatan rasio estrogen: progesteron telah dibuktikan

    mendahului persalinan. Jadi untuk sebagian individu, suatu penurunan

    kadar progesteron' ataupun peningkatan estrogen dapat memulai per4

    salinan. Penyebab perubahan steroid-steroid ini dapat karena

    pematangan plasenta atau suata siny dari janin, namun tidak ada data

    yang dapat men-. dukung kedua tesis ini. Telah dibuktikan bahw* suatu

    peningkatan rasio estrogen:progesteron me~ ningkatkan jumlah reseptor

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    28/72

    oksitosin dan celaH batas miometrium; temuan ini dapat menjelaskait

    kontraksi efektif terkoordinasi yang mencirikatt persalinan sejati yang

    berbeda dengan kontraksi talf efektif tak nyeri sebagai tanda-tanda

    persalinan yang salah.

    Oksitosin

    Infus oksitosin sering diberikan untuk mengin-' duksi ataupun membantu

    persalinan. Kadar oksitosin ibu maupun janin keduanya meningkat

    spontan selama persalinan, namun tidak satupun yang de= ngan yakin

    dapat dibuktikan meningkat sebelum persalinan dimulai. Data-data pada

    hewan mengesankan bahwa peran oksitosin dalam mengawali persalinan

    adalah akibat meningkatnya kepekaan uterus terhadap oksitosin dan

    bukan karena pening katan kadar hormon dalam plasma. Bahkan wanit8

    dengan diabetes insipidus masih sanggup melahirkan tanpa penambahan

    oksitosin: jadi hormon yang berasal dari ibu bukan yang paling penting di

    sini:,

    Prostaglandin

    Prostaglandin F2a yang diberikan intra-amnion ataupun intravena

    merupakan suatu abortifasien yang efektif pada kehamilan s'edini 14

    minggu Pemberian prostaglandin E2 per vagina akan me rangsang

    persalinan pada kebanyakan wanita hami trimester ketiga. Amnion dan

    korion mengandung asam arakidonat dalam kadar tinggi, dan desidua

    mengandung sintetase prostaglandin yang aktif: Prostaglandin hampirpasti terlibat dalam pemeliharaan proses setelah persalinan dimulai. Pros-

    taglandin agaknya juga penting dalam memulai; persalinan pada

    beberapa keadaan, misalnya pada

    ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN / 697

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    29/72

    amnionitis atau bila selaput ketuban "dipecahkan" oleh dokter.

    Prostaglandin agaknya merupakan bagian dari ` jaras akhir bersama" dari

    persalinan.

    Penghambat sintetase prostaglandin dapat menghilangkan persalinan

    prematur, namun manfaat klinisnya menjadi terbatas oleh efek penutupan

    duktus arteriosus yang dapat menyebabkan hipertensi pulmonar pada

    janin.

    Katekolamin

    Katekolamin dengan aktivitas adrenergik a2 menyebab~an kontraksi

    uterus, sementara adrenergik (32 menghambat persalinan. Progesteron

    meningkatkan rasio reseptor beta terhadap reseptor alfa di miometrium,

    dengan demikian memudahkan berlanjutnya kehamilan. Tidak ada bukti

    bahwa perubahan-perubahan katekolamin ataupun reseptornya

    mengawali persalinan, namun tampaknya perubahan- perubahan seperti

    ini membantu mempertahankan persalinan bila sudah dimulai. Obat

    adrenergik beta ritodrin telah dibuktikan bermanfaat dalam

    penatalaksanaan persalinan prematur. Obat-obat adrenergik alfa tidak

    bermanfaat untuk induksi persalinan dikarenakan efek samping kar-

    diovaskular yang ditimbu(kannya.

    ENDOKRINOLOGI MASA NIFAS

    Ekstirpasi tiap organ endokrin aktif akan menyebabkan terjadinya

    perubahan-perubahan kompensasi pada organ dan sistem yang lain.

    Kelahiran bayi dan plasenta mengharuskan adanya penyesuaian segera

    ataupun jangka panjang terhadap kehilangan hormon-hormon kehamilan.

    Terhentinya tiba-tiba hormon-hormon dari unit plasenta-janin pada

    persalinan memungkinkan kita menentukan waktu paruh dari hormon-

    hormon tersebut dan juga evaluasi dari sebagian fungsinya selama

    kehamilan.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    30/72

    Perubahan-Perubahan Fisiologik dan Anatomik

    Beberapa penyesuaian fisiologik dan anatomik yang terjadi setelah

    persalinan bersifat tergantung hormon (hormone-dependent).sementara

    perubahan-perubahan yang lain bertanggung jawab atas perubahan-

    perubahan hormonal itu sendiri. Con

    tohnya, penyesuaian mayor dalam sistem kardiovaskularterjadi sebagai

    jawabanterhadapkehilangan darah yang normal pada persalinan dan

    terhadap kehilangan pirau plasenta resistensi rendah. Menjelang hari

    ketiga postpartum, volume darah diperkirakan menurun mencapai 84%

    dari volume sebelum persalinan. Perubahan-perubahan kardiovaskular

    ini mempengaruhi bersihan hormon-hormon melalui ginjal dan hati.

    Perubahan-Perubahan pada Saluran Reproduksi

    Uterus menyusut progresif dengan kecepatan 500 g/minggu dan akan

    terus dapat teraba per abdominal hingga sekitar 2 minggu postpartum,

    saat ia kembali menempati posisi semula yaitu sepenuhnya dalam rongga

    panggul. Ukuran dan berat non-hamil (60-70 g) tercapai pada minggu ke-

    6. Pulihnya uterus dari keadaan hipertrofi ini merupakan akibat

    berkurangnya ukuran sel-sel miometrium dan bukan karena berkurangnya

    jumlah sel-sel tersebut. Sekret dari uterus juga berubahubah progresif

    selama periode ini, di mana campuran darah segar dan desidua berubah

    menjadi suatu transudat serosa dan kemudian semakin berkurang dalam

    3-6 minggu.

    Endometrium yang terkelupas pada saat persalinan akan dengan cepat

    beregenerasi; menjelang hari ketujuh telah terjadi restorasi epitelium

    kecuali pada tempat perlekatan plasenta. Menjelang minggu kedua

    setelah persalinan, endometrium telah menyerupai endometrium normal

    dalam fase proliferatif kecuali adanya daerah-daerah desidua yang

    mengalami hialinisasi yang bersifat khas. Dari satu rangkaian biopsi

    harian telah diketahui adanya aktivitas sekresi yang paling dini pada hari

    ke-44. Perubahan-perubahan regeneratif cepat ini tidak berlaku pada

    daerah implantasi plasenta yang memerlukan waktu lebih lama untuk

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    31/72

    restorasi dan akan tetap mempertahankan bukti-bukti histologik plasentasi

    selamanya.

    Serviks dan vagina juga pulih secara cepat dari dampak kehamilan,

    persalinan, dan kelahiran. Serviks kembali ke tonus semula dalam minggu

    pertama; dalam 6 minggu postpartum, serviks biasanya memperlihatkan

    pemulihan lengkap dari trauma yang dialaminya pada persalinan. Secara

    histologi,

    698 / ENDOKRINOLOGI DASAR & KLINIK

    involusi dapat berlanjut melewati 6 minggu di mana masih terlihat adanya

    edema stroma, infiltrasi leukosit, dan hiperplasia kelenjar. Demikian pula

    vagina akan memperoleh tonusnya kembali setelah persalinan, dan rugae

    kembali tampak dalam waktu 3 minggu. Namun demikian, pada wanita

    yang menyusui, mukosa vagina dapat tinggal atrofik selama beberapa

    bulan, yang terkadang menyebabkan dispareunia dan pengeluaran sekre't

    berair.

    Perubahan-Perubahan Endokrtn

    A. Steroid: Dengan ekspulsi plasenta, kadar steroid akan turun

    mendadak dan waktu paruh dapat terukur beberapa menit atau jam.

    Akibat produksi kontinu piogesteron dalam kadar rendah oleh korpus

    luteum, maka kadarnya dalam darah tidak segera mencapai kadar basal

    pra-natal seperti halnya estradiol. Progesteron plasma menurun mencapai

    kadar fase luteal dalam 24 jam setelah persalinan, namun baru mencapaikadar fast folikular setelah beberapa hari. Pengangkatan korpus lutcum

    berakibat penurunan mencapai kadar fase folikular dalam 24 jam.

    Estradiol tnencapai kadar fase folikular dalam 1-3 hari setelah persalinan.

    B. Hormon-Hormon Hipofisis: Kelenjar hipofisis yang mengalami

    pembesaran selama kehamilan terutama akibat peningkatan iaktotrof,

    tidak akan mengecil sampai selesai menyusui. Sekresi FSH dan LH terus

    ditekan pada rninggu-minggu pertama nifas, dan stimulus dengan bolus

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    32/72

    GnRH menyebabkan pelepasan FSH dan LH subnormal. Dalam minggu-

    minggu berikutnya, kepekaan terhadap GnRH kembali pulih dan banyak

    wanita memperlihatkan kadar LH, dan FSH serum fase folikular pada

    minggu ketiga atau keempat postpartum.

    C. Prolaktin: Prolaktin (PRL) serum yang meningkat selama kehamilan

    akan menurun pada saat persalinan dimulai dan kemudian

    memperlihatkan pola sekresi yang bervariasi tergantung apakah ibu

    menyusui atau tidak: Persalinan dikaitkan dengan suatu lonjakan PRL

    yang diikuti suatu penurunan cepat kadar serum dalam 7-14 hari pada ibu-

    ibu yang tidak menyusui.

    Pada wanita yang tidak menyusui, kembalinya fungsi dan avulasi siklik

    normal dapat diharapkan sesegera timbui pada bulan kedua postpartum,

    di

    mana ovulasi pertama rata-rata terjadi 9-10 minggo postpartum. Pada

    wanita menyusui, PRL biasanya, menyebabkan anovulasi yang menetap.

    Lonjaka#,;, PRL dipercaya bekerja pada hipotalamus untukj menekan

    sekresi GnRH. Pemberian GnRH eksoges pada saat ini menginduksi

    respons normal dari hi

    fisis, dan terkadang ovulasi dapat timbul spon bahkan pada masa laktasi.

    Waktu rata-rata terj; nya ovulasi pada wanita yang menyusui sedikitny, 3

    bulan adalah sekitar 17 minggu. Persentase w tak menyusui kembali

    mengalami menstruasi rn ningkat linear hingga minggu ke-12, pada saat i

    70%-nya sudah akan kembali mengalami mp~ struasi. Sangat berbeda

    pada wanita menyusui; t mana peningkatan linear ini jauh lebih landai

    70% wanita menyusui baru akan kembali me~: alami menstruasi setelah

    sekitar 36 minggu.

    Laktasi

    Lobulus-lobulus alveolar payudara berkemb selama kehamilan. Periode

    mamogenesis memerlukan partisipasi tetpadu dari estrogeW, progesteron,

    PRL, GH dan glukokortikoid. mungkin pula berperan tetapi tidak mutlak.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    33/72

    Se ASI pada masa nifas telah dihubungkan den pembesaran lobulus lebih

    lanjut, diikuti sin uhsur-unsur ASI seperti laktosa dan kasein.

    Laktasi memerlukan PRL, insulin dan ste: steroid adrenal. Laktasi tidak

    akan terjadi sa kadar estrogen tak terkonjugasi jatuh di ba kadar tak hamil

    sekitar 36-48 jam postpartum.

    PRL sangat penting untuk produksi ASI. janya melibatkan sintesis

    reseptor PRL dalam j lah besar; sintesis ini tampaknya berjalan di ba

    otoregulasi PRL karena PRL meningkatkan jum reseptor pada biakan 'sel,

    dan karena bromokri (suatu penghambat PRL) dapat menyebabkan

    nurunan kadar PRL maupun reseptornya. Jika ti ada PRL, sekresi ASI

    tidak terjadi; tetapi b pada trimester ketiga di mana kadar PRL tin; sekresi

    ASI juga tidak terjadi sampai setelahpeiK, salinan karena terhambat oleh

    estrogen dalam tinggi.

    Galaktopoiesis atau proses sekresi ASI kon juga bergantung pada fungsi

    dan integrasi beberapa hormon. Bukti-bukti dari kasus i defisiensi GH dan

    pasien-pasien hipotiroid me

    isyaratkan bahwa GH dan hormon tiroid tidak diperlukan.

    Sekresi ASI memerlukan rangsangan tambahan untuk mengosongkan

    payudara. Suatu busur saraf perlu diaktifkan agar sekresi ASI dapat

    kontinu. Ejeksi ASI terjadi sebagai respons terhadap suatu lonjakan

    oksitosin yang merangsang suatu respons kontraktil otot polos yang

    mengelilingi duktuli kelenjar. Pelepasan oksitosin terkadang timbul dari

    rangsang yang bersifat visual* psikologis, atau alamiah yang menyiapkan

    ibu untuk dihisap.

    GANGGUAN ENDOKRIN & KEHAMILAN

    KEHAMtLAN & ADENOMA HIPOFISIS

    Pada wanita dalam usia reproduktif, tumor-tumor kecil pada hipofisis

    anterior bukannya tidak sering dijumpai (lihat juga Bab 2.) Meskipun keba-

    nyakan tumor bersifat asimtomatik dan non-fungsional, gejala yang sering

    dikeluhkan pada kasus mykroadenoma hipofisis adalah amenore yang se-

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    34/72

    ringkali disertai galaktore. Di masa lampau, hanya sedikit wanita penderita

    yang dapat menjadi hamil, namun kini dengan banyak penderita dapat

    dibuat mengalami ovulasi dan konsepsi dengan bantuan klomifen sitrat,

    menotropin, dan hCG, atau bromokriptin. Sebelum induksi ovulasi

    dilakukan, kadar PRL serum pasien perlu ditentukan. Jika kadar meninggi,

    sela tursika perlu dievaluasi dengan teknik pencitraan resonansi magnetik

    (MRI). atau dengan CTscan resolusi tinggi dengan kontras. Sekitar 10%

    wanita dengan amenore sekunder didapatkan dengan adenoma,

    sementara,pada 20-50% wanita dengan amenore dan galaktore akan

    terdeteksi tumor.

    Pengaruh kehamilan terhadap adenoma hipofisis bergantung pada ukuran

    adenoma. Di antara 215 wanita dengan mikroadenoma (diameter < 10

    mm), kurang dari 1 % akan mengalami penyempitan lapangan pandang

    yang progresif, 5% akan mengalami nyeri kepala, namun tidak ada

    sekuele oeurologis yang serius. Dari, 60 pasien dengan makroadenoma

    yang menjadi hamil, 20% akan mengalami perubahan abnormal dalam

    lapangan

    ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN / 699

    pandang atau tanda-tanda neurologik lain biasanya pada paruh pertama

    kehamilan. Kebanyakan kasus memerlukan terapi. Pemantauan pasien-

    pasien dengan adenoma pensekresi PRL selama kehamilan terutama

    mengandalkan pemeriksaan klinis. Peningkatan normal PRL selama

    kehamilan dapat menyamarkan peningkatan yang berkaitan dengan

    adenomanya, dan.prosedur radiografik tidak dianjurkan untuk dilakukan

    selama kehamilan.

    Gangguan penglihatan biasanya dirasakan sebagai "kekikukan" dan

    secara objektif didapatkan sebagai akibat perubahan lapangan pandang.

    Temuan yang paling sering dijumpai adalah hemianopia bitemporal, tetapi

    pada kasus-kasus lanjut penyempitan lapangan pandang ini dapat

    berkembang menjadi kontraksi konsentris dan pelebaran bintik buta.

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    35/72

    Karena biasanya hipofisis meningkat ukurannya selama kehamilan, maka

    nyeri kepala dan hemianopia bitemporal tidak jarang pada pasien-pasien

    dengan adenoma. Perubahan-perubahan ini hampir selalu kembali normal

    setelah melahirkan, sehingga terapi agresif pada kasus-kasus adenoma

    hipofisis tidak diindikasikan kecuali pada keadaan-keadaan di mana

    kehilangan pandangan bersifat progresif cepat.

    Penatalaksanaan

    Penatalaksanaan wanita hamil dengan suatu adenoma kecil termasuk

    konsultasi dini ke dokter mata untuk menentukan peta lapangan pandang

    dan pemeriksaan diulangi sekali sebulan atau dua bulan selama

    kehamilan. -

    Jika penyempitan lapangan pandang adalah minimal, maka kehamilan

    dibolehkan berlanjut hingga aterm. Jika gejala-gejala bertambah berat

    secara progresif dan janin telah cukup bulan, maka dapat dilakukan

    induksi persalinan. Jika gejala-gejala adalah berat dan bayi belum cukup

    bulan, maka penatalaksanaan dapat berupa reseksi adenoma trans-

    sfenoid ataupun pengobatan dengan bromokriptin. Meskipun bromokriptin

    menghambat sekresi PRL hipofisis ibu maupun janin,mamun tidak

    mempengaruhi sekresi PRL desidua. Saat ini bromokriptin tampaknya

    tidak teratogenik dan tidak ada laporan mengenai efek buruk pada janin.

    Namun tentu saja pemakaian selama kehamilan perlu

    700 / ENDOKRINOLOGI DASAR & KLINIK

    berhati-hati meskipun pada kebanyakan kasus tampaknya terapi ini lebih

    disukai daripada pembedahan. Terapi radiasi tidak diperbolehkan pada

    kehamilan.

    Penatalaksanaan tumor-tumor pensekresi PRL pada wanita yang ingin

    menjadi hamil bersifat kontroversial. Reseksi oleh ahli bedah yang berpe-

    ngalaman dal,am prosedur transfenoid menyebabkan penurunan kadar

    PRL dan kembalinya ovulasi normal pada 60-80% wanita dengan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    36/72

    mikroadenoma, dan 30-50% wanita dengan makroadenoma. Insidens

    kekambuhan sedikitnya 10'15Io dan agaknya akan meningkat pada

    pengamatan lebih lanjut. Bromokriptin biasanya ditoleransi dengan baik

    dan berhasil dalam mencapai siklus menstruasi normal dan menurunkan

    kadar PRL pada 40-80% pasien. Bromokriptin juga dapat mengecilkan

    ukuran tumor tetapi tumor akan kembali ke ukuran semula dalam

    beberapa hari atau minggu setelah terapi dihentikan. Kasus tumor yang

    besar seringkali lebih tepat ditangani dengan pembedahan dan pemberian

    obat-obatan. Terapi radiasi memiliki peran penting dalam menghentikan

    pertumbuhan tumor yang resisten terhadap cara penatalaksanaan lain,

    khususnya tumor besar yang melibatkan sinus kavernosus dan tumor

    yang mensekresi baik GH maupun PRL (lihat Bab 2).

    Prognosis & Tindak Lanjut

    Tampaknya tidak ada peningkatan dalam komplikasi obstetrik yang

    berkaitan dengan adenoma hipofisis, dan tidak ada ancaman pada janin.

    Angka prematuritas meningkat pada wanita-wanita dengan tumor yang

    memerlukan terapi, tetapi ini agaknya lebih disebabkan intervensi yang

    agresif dan bukannya persalinan prematur spontan.

    Masa postpartum ditandai oleh pulihnya gejalagejala secara cepat bahkan

    gejala-gejala yang berat, di mana kurang dari 4% tumor yang tidak diterapi

    akan menimbulkan sekuele permanen. Pada sebagian kasus, tumor akan

    menjadi lebih baik setelah kehamilan yaitu dengan normalisasi ataupun

    pengurangan relatif kadar PRL terhadap nilai-nilai pra-kehamilan.

    Penatalaksanaan perlu menyertakan radiografi dan penentuan kadar PRL

    4-6 minggu setelah persalinan. Tidak ada kontraindikasi untuk menyusui.

    KEHAMILAN & KANKER PAYUDARA

    Kanker payudara menjadi penyulit pada satu dari 1500--5000 kehamilan.

    Hanya seperenam dari kasus-kasus kanker payudara terjadi pada wanita

    usia reproduktif, namun dari angka ini satu dari tujuh kasus terdiagnosis

    selama kehamilan ataupun nifas. Kehamilan dan kanker payudara telah

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    37/72

    lama dianggap sebagai suatu kombinasi yang mengancam dan bahwa

    hanya satu dari 20 wanita muda dengan kanker payudara kelak dapat

    menjadi hamil. Namun begitu, kini tampaknya kehamilan hanya sedikit

    berpengarult terhadap pertumbuhan kanker payudara kendatipun

    kehamilan menimbulkan permasalahan dalam deteksi dan

    penatalaksanaan kanker (lihat Bab 19).

    Pengaruh Kehamilan Terhadap Kanker Payudara

    Kehamilan bukan suatu faktor etiologik kanker, payudara. Sebenarnya

    bahkan terdapat bukti bahwa kehamilan pada usia dini mengurangi risiko

    terkena kanker payudara, dan kehamilan yang sering juga memperkecil

    kemungkinan penyakit ini. Lebih lanjut, konsep-konsep mutakhir mengenai

    laju pertumbuhan tumor mengesankan bahwa suatu tumor hanya menjadi

    nyata secara klinis setelah 8-10 tahun setelah insepsinya. Jadi, suatu

    tumor tidak dapat tumbuh dan ditemukan pada satu kehamilan yang

    sama. Berdasarkan proliferasi glandular, aliran darah dan limfe yang

    meningkat selama kehamilan, dapat diperdebatkan bahwa kehamilanmempercepat timbulnya tumor yang sebelumnya subklinis, tetapi

    pendapat ini belum terbukti.

    Agaknya pengaruh paling penting terhadap kanker payudara adalah

    kehamilan dapat menunda penegakan diagnosis dan awal terapi. Pada

    beberapa kasus, selang waktu antara gejala-gejala awal dengan

    perigobatan adalah 6-7 bulan lebih panjang dibandingkan bila tidak ada

    kehamilan. Pertamliahan densitas payudara pada kehamilan membuat

    massa-massa tumor yang kecil kurang jelas; dan bahkan bila ditemukan

    massa, baik pasien maupun dokter segera menghubungkannya dengan

    perubahan-perubahan fisiologik yang terjadi selama kehamilan. Tumor-

    tumor yang lebih besar dapat salah didiagnosis sebagai galaktokel, dan

    karsinoma in,

    flamatorik pada masa nifas dapat salah didiagnosis sebagai mastitis.

    , Pada waktu diagnosis ditegakkan,

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    38/72

    60% kanker pay udara terkait kehamilan telah bermetastasis ke kelenjar

    limfe regional, dan 20% lainnya telah mengalami metastasis jauh. Namun

    demikian jika dibandingkan menurut stadium perkembangannya, maka

    angka keselamatan setelah terapi yang sesuai adalah sebanding dengan

    yang dapat dicapai pada pasien-pasien tak hamil. Penghentian kehamilan

    baik melalui aborsi ataupun persalinan tidak mempengaruhi kelangsungan

    hidup ibu.

    Kehamilan Setelah Pengobatan KankerKehamilan setelah pengobatan

    kanker payudara tidak berpengaruh buruk terhadap kelangsungan hidup:Malahan kenyataannya wanita-wanita yang menjadi hamil setelah kanker

    payudara stadium I atau II memiliki angka kelangsungan hidup 5 tahun

    yang agak lebih baik dibandingkan kontrol yang sepadan yang tidak

    menjadi hamil tetapi yang mampu bertahan hidup selama padanannya

    tersebut sebelum hamil.

    Wanita yang pernah menderita kanker payudara seringkali dianjurkan

    untuk menghindari kehamilan selama 5 tahun. Karena kebanyakan wanita

    subur dengan kanker payudara berusia pertengahan tigapuluhan, maka

    anjuran tersebut sesungguhnya meniadakan kehamilan. Karena

    kehamilan tidak diketahui dapat mempengaruhi laju rekurensi kanker,

    maka satu-satunya alasan untuk meniadakan kehamilan adalah untuk

    menghindari kemungkinan kehamilan mempersulit penatalaksanaan suatu

    kekambuhan atau untuk menghindari masalah melahirkan anak-anak

    tanpa ibu. Untuk pasangan yang sangat merindukan anak, maka risiko ini

    menjadi dapat diterima dalam waktu yang jauh lebih singkat dari 5 tahun,

    khususnya jika lesi awal kecil dan penyebaran penyakit minimal.

    Estrogen dan Kanker

    Penentuan reseptor-reseptor estrogen dan progesteron yang larut

    seringkali dipakai pada kasuskasus kanker payudara untuk meramalkan

    apakah tumor dapat berespons terhadap terapi endokrin. Terdapat pula

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    39/72

    bukti bahwa adanya tumor dengan reseptor estrogen positif berkorelasi

    dengan rendah

    ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN / 701

    nya risiko rekurensi dini. Namun pada pasienpasien yang hamil, kadar

    progesteron yang tinggi menghambat sintesis reseptor estrogen dan pro-

    gesteron, dan kadar tinggi dari kedua hormon menyebabkan reseptor

    menjadi berikatan erat dengan fraksi inti. Jadi bila -reseptor yang larut

    dihitung maka semua kasus kanker payudara yang timbul pada kehamilan

    terlihat menjadi reseptor-negatif, sehingga pengukuran yang dilakukan

    pada kehamilan seperti ini sesungguhnya tidak ada manfaatnya bahkan

    dapat salah. mengarahkan yang berbahaya. Penemuan assay

    imunohistokimiawi yang memungkinkan identifikasi reseptor-reseptor inti

    yang terisi mungkin dapat menjadi penilaian yang dapat diandalkan.

    Diagnosis DIM

    Adalah jelas bahwa diagnosis dini kanker payudara pada kehamilan

    memberikan kesempatan terbaik untuk kelangsungan hidup. Pemeriksaan

    sendiri perlu didorong meskipun dapat menimbulkan -kecemasan, dan

    pemeriksaan payudara yang menyeluruh perlu dilakukan secara berkala

    selama kehamilan, tidak hanya pada pemeriksaan awal. Bahkan lesi-lesi'

    yang dicurigai ringan -perlu diselidiki jika menetap lebih dari 1-2 minggu;

    menunggu lesi tumbuh tanpa penyelidikan lebih lanjut bukanlah suatu

    -piaktek yang dapat diterima. Jika seorang wanita menemukan suatu

    massa kecil, penilaiannya tersebut perlu diterima meskipun dokter tidak

    dapat merasakan massa tersebut melalui teknik-teknik yang lazim. Lesi-

    lesi kecil yang seringkali terluputkan dapat dirasakan jika menggunakan

    sabun ataupun minyak sebagai pelumas. Pemeriksaan sitologik aspirat

    jarum halus mungkin merupakan teknik penyelidikan lesi diskret yang

    terbaik. Jika lesi masih tetap dipertanyakan, maka ultrasonografi ataupun.

    mamografi dosis rendah perlu dilakukan. Jika klinisi ti dak sangat berpe-

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    40/72

    ngalaman dalam karsinoma payudara dini, konsultasi dengan onkologi

    bedah mutlak diperlukan.

    Pengobatan Kanker Payudara pada Kehamilan

    Setelah diagnosis kanker dibuat, pasien perlu segera ditangani dengan

    pembedahan. Mempertimbangkan besarnya persentase pasien dengan

    kelen-

    702 / ENDOKRINOLOGI DA3AR 8 KLINIK

    jar yang positif, maka prosedur pembedahan harus memungkinkanpengambilan sampel kelenjar aksilaris yang memadai, misalnya

    mastektomi radikal yang telah dimodifikasi. Mastektomi sederhana de-

    ngan radiasi aksila perlu dihindari. Aborsi terapeutik tidak rutin

    diindikasikan. Jika berdasarkan stadium pembedahan pemberian terapi

    penunjang dipertimbangkan perlu, maka keputusan perlu dibuat apakah

    akan mengakhiri kehamilan melalui aborsi ataupun persalinan dini, atau

    menunda terapi. Karena penundaan terapi merupakan alasan utama

    yang telah diketahui untuk suatu prognosis kanker payudara pada

    kehamilan yang lebih buruk, maka persalinan perlu dilangsungkan

    sesegera ada kemungkinan kelahiran janin yang baik-yaitu biasanya

    minggu 32-34. Banyak obat yang digunakan pada terapi sitotoksik

    kanker payudara merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Radiasi

    dapat diberikan asalkan dengan pelindung yang tepat, akan tetapi dosis

    terhadap janin tidak dapat diabaikan begitu saja.

    PENYAKIT HIPERTENSIF PADA KEHAMILAN

    Hipertensi yang menyertai kehamilan umumnya digolongkan sebagai

    hipertensi kronik di mana peningkatan tekanan darah mendahului

    kehamilan atau secara klinis dikenali sebelum kehamilan 20 minggu,

    atau sebagai hipertensi gestasional jika awitannya setelah kehamilan 20

    minggu. Jika yang terakhir ini dipersulit oleh adanya proteinuria dan

    edema generalisata, maka trias ini dikenal sebagai pre-eklamsia. Bila

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    41/72

    sindroma ini juga disertai kejang, kondisi ini dikenal sebagai eklamsia.

    Insidens pre- eklamsia adalah sekitar 7%. Wanita yang berisiko tinggi

    antara lain primigravida di bawah 18 tahun, wanita multipara di atas 35

    tahun, wanita kulit hitam, dan wanita dengan kehamilan kembar,

    diabetes, hidramnion, ataupun wanita dengan hipertensi pra- kehamilan.

    Hampir separuh dari wanita dengan hipertensi pra- kehamilan akan

    mengalami kekambuhan hipertensi pada trimester ketiga.

    Perjalanan Hipertensi pade Kehamilan Pada kehamilan normal dan

    juga kehamilan yang dipersulit oleh hipertensi esensial ringan, tekanan darah diastolik menurun 10-15 mmHg pada' trimester kedua.

    Pasien-pasien hipertensi yang pertama kali dijumpai pada saat ini dapat

    keliru diidentifikasi menderita pre-eklamsia jika tekanan kembali

    meningkat pada trimester ketiga. Sec=' klinis, pre-eklamsia biasanya

    baru terlihat setelah minggu ke-32 kehamilan dan, malahan seringkali';

    pada persalinan. Pada kasus-kasus yang berai terutama yang disertai

    penyulit hipertensi esensiat, maka peningkatan akut tekanan darah dapat

    terjaati pada usia kehamilan sedini 26 minggu. Jika hipertensi timbul

    pada trimester pertama atau awal.trimester kedua, seringkali dikaitkan

    dengan penyakit-; trofoblastik gestasional atau suatu gangguan dsasat

    seperti bangkitan akut dari nefritis lupus. Terkadang, awitan hipertensi

    baru terjadi dalam 24 jam_ setelah persalinan.

    Pada kehamilan normal semua komponen sistem renin-angiotensin-

    aldosteron jelas meningkat: Namun pada kehamilan dengan penyulit

    hipertensi kronik atau pre-eklamsia, komponen-komponen ini` sedikit

    berkurang menuju kadar tak hamil meagisyaratkan suatu respons umpan

    balik yang tepat. Temuan yang paling konsisten pada wanita dengan pre-

    eklamsia adalah peningkatan kepekaan terhadap obat-obat vasopresor

    dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. Pada kehamilan yang

    ditakdirkan dengan penyulit pre-eklamsia suatu peningkatan respons

    arteriolar terhadap angiotensin' menjadi bermakna secara statistik

    menjelang minggu ke-18-22 kehamilan, yaitu jauh sebelum= perubahan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    42/72

    tekanan darah dapat terdeteksi. Penyebab meningkatnya kepekaan

    vaskular terhadap angiotensin tidak diketahui. Terdapat cukup bukti yang

    menunjukkan bahwa gangguan fungsi sel endotel mungkin berperan

    dalam menjelaskan ciri-ciri patofisiologik dari pre-eklamsia.

    Tanda & Gejala

    Tanda-tanda pre-eklamsia antara lain peningkatan tekanan darah

    diastolik sekitar 15 mmHg atau lebih di atas angka trimester pertama,

    dan proteinuria melewati 500 mg sehari. Gejala-gejala antara lain nyeri

    kepala, gangguan penglihatan, dan nyeri ulu hati. Eklamsia dapat terjadi

    bahkan pada tekanan darah yang hanya sedikit meningkat dan, telah

    dikaitkan dengan angka kematian ibu setinggi

    10%. Kematian seringkali akibat perdarahan otak, gagal ginjal,

    koagulopati intravaskular diseminata, edema paru-paru akut, ataupun

    gagal hati. Angka mortalitas perinatal melampaui 30% dan risiko

    morbiditas perinatal akibat hipoksia bahkan lebih besar.

    Renatalaksanaan-Pre-eklamsia

    Satu-satunya terapi pada pre-eklamsia adalah persalinan. Jika

    peningkatan tekanan darah sedang ;; pertamakali terjadi bersama

    proteinuria pada minggu 32-36 kehamilan, maka istirahat baring

    t sebaiknya dalam posisi dekubitus lateral kiri seringkali efektif untuk

    sementara dalam merangsang g diuresis dan mengendalikan progresi

    penyakit, dengan demikian mencuri waktu untuk perkembangan janin.Jika persalinan terjadi atau induksi persalinan diusahakan, maka

    magnesium sulfat patenteral periu diberikan guna mencegah serangan

    kejang dan perlu dilanjutkan selama 24 jam setelah persalinan.

    Hipertensi sedang tidak perlu diobati dengan antihipertensi; namun

    tekanan diastolik di atas ,120 mmHg perlu dikendalikan guna mengu-

    rangi risiko perdarahan intrakranial. Obat pilihan adalah hidralazin 5 mg

    intravena dalam selang waktu 15 hingga 20 menit; sampai tekanan

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    43/72

    diastolik sekitar 100 mmHg. Jika hidralazin tidak berhasil, d'apat

    digunakan diazoksid atau nitroprusida, tetapi obat-obat ini jarang

    diperlukan. Penelitian-penelitian mutakhir menunjukkan bahwa aspirin

    dosis rendah dapat mencegah terjadinya pre-eklamsia pada situasi-

    situasi yang berisiko tinggi. Berkurangnya rasio tromboksan:prostasiklin

    pada antarmuka trombositael endotel tampaknya menjadi mekanisme

    pelindung. -

    Pengobatan Hipertensi Kronik

    , Wanita-wanita dengan hipertensi kronik yang menjadi hamil

    memerlukan penatalaksanaan khusus. Rekomendasi Robert agaknya

    merupakan yang terbaik:

    (1) Tekanan diastolik di bawah 100 mmHg tidak pertu diterapi. Akan

    tetapi jika si wanita mendapat terapi antihipertensi saat pertamakali

    diperiksa kehamilannya, maka terapi perlu diteruskan. Jika ia mendapat

    propranolol, perlu pertimbangan untuk menukarnya dengan suatu

    antagonis-(i1 yang lebihENDOKRINOLOGF KEHAMIt.AN / .703

    spesifik seperti metoprolol atau atenolol. Beberapa pasien yang

    mendapat obat penghambat ganglionik perlu diganti dengan bentuk

    terapi lainnya. Akibat penurunan volume darah dan perfusi plasenta

    untuk sementara sehubungan dengan pemakaian diuretik tiazid, maka

    pemakaian obat-obat ini sebaiknya tidak diawali pada kehamilan; namundemikian, jika seorang wanita sudah mendapat terapi seperti ini, maka

    pemberian dapat dilanjutkan.

    (2) Tekanan diastolik di atas 100 mmHg yang ditemukan pada kehamilan

    memerlukan penatalaksanaan dengan antihipertensi. Terapi sebaiknya

    diawali dengan metildopa 250 mg per oral menjelang tidur. Dosis ini

    dapat ditingkatkan menjadi 1 gr dua kali sehari seperlunya. Jika

    perasaan mengantuk yang sangat mengganggu berlangsung lebih dari

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    44/72

    2-3 hari, maka dosis perlu dikurangi dan dapat ditambahkan hidralazin

    mulai dengan dosis 10 mg dua kali sehari per oral yang dapat

    ditingkatkan hingga 100 mg dua kali sehari. Jika hidralazin tidak dapat

    ditoleransi, maka prasozin dapat ditambahkan secara bertahap pada

    terapi metildopa.

    (3) Hipertensi dapat terakselerasi pada tiap tahap kehamilan perlu

    ditangani dengan istirahat baring dan jika perlu, hidralazin intravena. Jika

    rekanan diastolik tidak dapat segera diturunkan mencapai 110 mmHg,

    maka persalinan perlu segera dilakukan tanpa memandang usia

    kehariiilan.

    Prognosis

    Prognosis penyakit kardiovaskular hipertensi pada usia selanjutnya dari

    wanita dengan hipertensi terkait kehamilan bergantung pada tipe

    gangguan. Pre-eklamsia pada primigravida muda usia tidak disertai

    peningkatan risiko hipertensi pada kehamilan berikutnya ataupun usia

    selanjutnya. Sebaliknya, hipertensi sementara (hipertensi kehamilan tua

    tanpa proteinuria) dikaitkan dengan meningkatnya risiko hipertensi kronik

    pada kehidupan selanjutnya.

    HIPERTIROIDlSME PADA KEHAMILAN

    Kehamilan menyerupai hipertiroidisme. Tiroid tampak membesar, curah

    jantung meningkat, dan

    704 / ENDOKRINOLOGI DASAR & KLINIK

    terjadi vasodilatasi perifer. Akibat peningkatan globulin pengikat hormon

    tiroid (TBG), maka tiroksin serum total berada dalam rentang yang

    diharapkan untuk hipertiroidisme. Namun begitu, tiroksin bebas, indeksi

    tiroksin bebas, dan kadar TSH, tetap dalam rentang normal (lihat Bab 4).

    Hipertiroidisme sejati menjadi penyulit pada satu atau dua dari 1000

    kehamilan. Bentuk hipertiroidisme yang paling sering ditemukan selama

  • 7/29/2019 Endokrinologi Kehamilan

    45/72

    kehamilan adalah penyakit Graves. Hipertiroidisme disertai risiko

    persalinan prematur yang lebih tinggi (11-25%) dan dapat cukup

    meningkatkan risiko abortus dini. Pada penyakit Graves, imunoglobulin

    perangsang tiroid (TSI), yaitu suatu globulin gama imun 7S, mampu

    menembus plasenta dan menyebabkan goiter janin dan hipertiroidisme

    neonatal yang bersifat sementara; tetapi efek-efek ini jarang sungguh-

    sungguh mengganggu janin.

    Penatalaksanaan

    Penatalaksanaan hipertiroidisme ibu menjadi sulit oleh kehamilan. Iodium

    radioaktif sangat dikontraindikasikan. Terapi dengan iodium dapat me-

    nyebabkan goiter yang sangat besar pada janin, dan merupakan

    kontraindikasi kecuali sebagai terapi akut guna meneegah badai tiroid

    sebelum pembedahan. Semua obat a-nti-tiroid dapat menembus plasenta

    dan dapat menimbulkan. hipotiroidisme, goiter ataupun kretinisme pada

    janin. Akan tetapi propiltiourasil dalam dosis 300 mg/hari atau lebih rendah

    telah terbukti aman, meskipun pada dosis rendah sekitar 10% neonatus

    akan mengalami goiter yang dapat terdeteksi. Propranolol telah digunakan

    untuk mengatasi gejala-gejala kardiovaskular pada ibu, namun dapat

    berakibat bradikardia janin, keterlambatan pertumbuhan, persalinan pre-

    matur, dan depresi pernapasan neonatus. Tiroidektomi parsial ataupun

    total khususnya pada trimester kedua, merupakan suatu prosedur yang

    relatif aman di luar risiko persalinan prematur:

    A. Propiltiourasil: Suatu rencana penatalaksanaan yang logis adalahmemulai terapi dengan propiltiourasil dalam dosis yang cukup tinggi untuk

    meningkatkan indeks Ta bebas dalam rentang hipertiroid ringan clan

    kemudian menurunkan dosis secara bertahap. Pemberian tiroksin

    bersama pro

    piltiourasil dengan harapan dapat menembus plasenta dalam jumlah

    cukup untuk mencegah hipotiroidisme janin tidaklah efektif, dan ha