ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx

8/17/2019 ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx

1/54

ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN

PENDAHULUAN

Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik endokrin maupun metabolik

yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang dikenal sebagai unit plasenta-janin.

Struktur ini adalah merupakan tempat utama produksi dan sekresi hormon steroid dan

protein !ambar "#. Perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi selama kehamilan

merupakan akibat langsung dari sinyal hormon yang dihasilkan unit plasenta-janin.

Permulaan dan perkembangan kehamilan tergantung dari interaksi neuronal dan $aktor

hormonal. Pengaturan neuro endokrin di dalam plasenta% pada janin dan kompartemen ibu

sangat penting dalam mengarahkan pertumbuhan janin dan perkembangannya sebagaimana

juga dalam mengkoordinasi a&al suatu persalinan. Adaptasi maternal terhadap perubahan

hormonal yang terjadi selama kehamilan se'ara langsung menggambarkan perkembangan

plasenta dan janin. Adaptasi gestasional yang terjadi selama kehamilan meliputi implantasi

dan pera&atan kehamilan dini% modi$ikasi sistem maternal dalam rangka mempersiapkan

dukungan nutrisi perkembangan janin( dan persiapan persalinan dan menyusui.

!ambar ".

)nteraksi antara ibu dan janin% dikenal sebagai $etoplasental unit% tempat utama untuk

produksi dan sekresi hormon protein dan steroid.


2/54

Protein-protein yang berhubungan dengan kehamilan dapat ditemukan dalam sirkulasi

maternal segera setelah konsepsi. Sebagai 'ontoh% suatu platelet a'ti*ating PA+#-like

substan'e% yang dihasilkan oleh o*um yang dibuahi dapat terdeteksi segera "-,#. Setelah

o*ulasi dan $ertilisasi% embrio masih berada dalam ampula tuba sampai hari ke tiga.

onsepsi yang sedang berkembang mengarah pada uterus% melalui bagian istmus tuba%

selama " jam% dan kemudian memasuki uterus sebagai suatu embrio /-0 sel 1-2#. Pada

perkembangan selanjutnya% antara 3-2 hari setelah konsepsi% embrio menjadi blastokist

mengambang dalam rongga endometrium 2#.

Skema $ase preimplantasi digambarkan pada gambar /. Sebelum implantasi% blastokist juga

mensekresikan substansi spesi$ik yang meningkatkan penerimaan endometrium. )mplantasiyang berhasil memerlukan sinkronisasi yang tepat antara perkembangan blastokist dan

pematangan endometrium.

!ambar /. Siklus o*arium% $ertilisasi dan perkembangan embrio yang terjadi selama minggu

pertama setelah konsepsi.

Sampai saat ini% sedikit in$ormasi yang diketahui mengenai peranan pengaturan produksi

hormon steroid pada janin. Embrio a&al dan sel kumulus yang mengelilinginya

menghasilkan estradiol dan progesteron sebelum implantasi 0%4#. Pengambilan se'ara


3/54

mekanis sel-sel ini menyebakan terhentinya sekresi hormon steroid% sementara pengembalian

sel melalui 'o-'ulture menghasilkan sekresi steroid seperti semula 0#. 5erdasarkan

penemuan ini% produksi steroid oleh konseptus diduga tidak berarti pada saat men'apai

rongga endometrium% yang pada akhirnya sel kumulus akan makin berkurang pada saatmelintasi tuba $allopi.

Progesteron yang dihasilkan konseptus berpengaruh pada motilitas tuba pada saat konseptus

diba&a kearah uterus "#. Progesteron% dengan pengaruh katekolamin dan prostaglandin%

diper'aya melemaskan otot utero-tuba. Lebih jauh lagi% progesteron diduga memegang

peranan penting pada saat transportasi embrio tuba uterus ke rongga uterus karena ditemukan

adanya reseptor progesteron dalam kadar yang tinggi pada mukosa "63 distal tuba $allopi.

Estradiol% juga dihasilkan oleh struktur ini% bisa menyeimbangkan pengaruh progesteron pada

keadaan motilitasi dan tonus tuba tertentu yang diharapkan"#. Progesteron mengantagonis

estrogen meningkatkan aliran darah pada uterus melalui penurunan reseptor estrogen dalam

sitoplasma ""#. Seperti juga estrogen dan progesteron juga berada dalam keseimbangan

dalam pengaturan aliran darah pada tempat implantasi.


4/54

FASE IMPLANTASI

7essenger 8NA h9! dapat dideteksi pada blastomer 2-0 sel embrio( dilain pihak% haltersebut tidak terdeteksi pada media kultur blastokist sampai hari ke 2 "/-",#. Segera setelah

implantasi dimulai% h9! dapat dideteksi pada serum ibu. Akan tetapi karena masih

terbatasnya aliran darah langsung% sekresi h9! ke dalam sirkulasi ibu masih terbatas "1#.

:adi% selama proses implantasi% embrio akti$ menghasilkan h9!% yang dapat dideteksi pada

serum ibu pada saat hari ke 0 setelah o*ulasi. Peranan utama h9! adalah memperlama

akti$itas biosintesis korpus luteum% yang memungkinkan produksi progesteron dan

mempertahankan endometrium gestasional. Sebagaimana proses implantasi berlangsung%

konseptus berkelanjutan mensekresi h9! dan protein-protein kehamilan yangmemungkinkan deteksi produksi steroid "2#. 5lastomer melapisi blastokist dibagian luar

dan akhirnya akan membentuk plasenta yang dapat diidenti$ikasi pada hari ke 1 setelah

konsepsi. +ase ini dikenal sebagai $ase tro$ektoderm. Struktur dan unit $ungsional dari

plasenta ini dibentuk oleh *illi khorionik% yang jumlahnya makin bertambah pada trimester

pertama kehamilan.

!ambar 3 menggambarkan *illi khorionik ini. Struktur *illi khorionik memungkinkan luas

permukaan resapan yang besar yang memungkinkan pertukaran sirkulasi antara ibu dan janin.

Darah ibu berasal dari arteri spiralis dan bersirkulasi didalam rongga inter*ilus% sehingga

darah janin dan ibu tidak pernah ter'ampur dalam sitem ini. Sel kun'i utama di dalam *illi

khorionik adalah sitotro$oblas. 7ereka mempunya kemampuan mengadakan proli$erasi%

in*asi dan migrasi atau untuk berdi$erensiasi% melalui agregasi dan $usi% membentuk lapisan

sinsitial dari lapisan sel *illi plasenta berinti banyak% dikenal sebagai sinsitiotro$oblas. Pada

hari ke " pas'a-konsepsi% / lapis sel berbeda dari tro$oblast telah terbentuk. Lapisan dalam%

sitotro$oblast% terdiri dari sel-sel indi*idual nyata yang 'epat membelah. Lapisan luar%

sinsitiotro$oblast% adalah lapisan tebal yang terdiri dari gabungan sel yang sulit dibedakan

batas-batasnya. Sinsitiotro$oblast membatasi ruang inter*ilus dengan endometrium ibu.

Se'ara imunohistokimia% sitotro$oblas ter&arnai untuk protein hypothalamus ; gonadotropin

releasing hormone !n8H#% 'orti'otrophin releasing hormone 98H#% dan thyrotropin

releasing hormone


5/54

h9!( analog dengan pituitary luteini>ing hormone% LH#% adreno'orti'otropi' hormone

A9


6/54

!ambar 3.A. !ambaran implantasi blastokist kedalam uterus. B. Potongan longitudinal *ilus

khorionik pada hubungan $eto-maternal umur " minggu kehamilan.?ilus membentuk

jembatan antara kompartemen ibu dan janin.C.Potongan plasenta manusia. Sinsitiotro$oblas

membatasi permukaan $etal rongga inter*ilus dan berintegrasi kedalam darah ibu untuk mensekresikan hormon plasenta kedalam sirkulasi. Desidua membatasi permukaan maternal

terhadap ruang inter*ilus dan mensekresikan hormon protein.

PEMANJANGAN FUNGSI KORPUS LUTEUM

Produksi steroid primer korpus luteum adalah progesteron% "= -progesteron% estradiol and

androstenedion. Lo&-density lipoprotein LDL# kholesterol adalah prekursor utama yang

bertanggung ja&ab terhadap produksi korpus luteum "4#. Antara 2 dan = minggu kehamilan%

$ungsi korpus luteum mulai menurun. Selama $ase transisi luteal-plasental ini% produksi

progesteron bergeser kearah plasenta !ambar ,#. Pengambilan korpus luteum sebelum

kehamilan 2 minggu meningkatkan resiko abortus. :adi % pada tahap a&al kehamilan%

progesteron merupakan produk steroid yang paling utama karena progesteron sendiri dapat

mempertahankan kehamilan . Untuk alasan ini% pada pasien dengan dis$ungsi korpus luteum

atau pada orang yang telah mengalami pengangkatan korpus luetum% suplementasi dengan

progesteron dari luar segera dimulai dan dipertahankan sampai " minggu kehamilan yang

merupakan periode kritis pergeseran luteal @plasenta.


7/54

!ambar ,. Pergeseran produksi progesteron dari korpus luteum ke plasenta terjadi pada saat

minggu ke =-4 kehamilan. Daerah abu-abu menggambarkan perkiraan $ungsi transisi ini.

Pada &anita dengan an'aman abortus trimester pertama% konsentrasi progesteron pada saat

a&al e*aluasi mempunyai nilai predikti$ atas hasil akhir /#. Abortus akan terjadi sekitar

0 pada mereka dengan kadar progesteron diba&ah " ng6ml( kehamilan yang *iable tidak

pernah terjadi pada konsentrasi kurang dari 1% ng6ml /"#.

DESIDUA DAN HORMON DESIDUA

Desidua adalah endometrium dalam kehamilan. Desidua endometrium adalah tempat

biosintesis hormon steroid dan protein maternal yang berhubungan langsung dengankelangsungan dan proteksi kehamilan dari penolakan se'ara imunologis. Sebagai 'ontoh

jaringan desidua mensekresikan kortisol% dan dengan kombinasi dengan h9! dan progesteron

yang dihasilkan konseptus% kortisol yang dihasilkan desidua bekerja menekan respon imun

maternal membuahkan keadaan imunologis khas yang diperlukan untuk implantasi konseptus

//#.

Prolactin Desi!a

Prolaktin desidua adalah hormon peptida yang mempunyai akti$itas kimia dan biologisidentik dengan prolaktin hipo$ise /3#. Prolaktin% dihasilkan oleh desidua endomerium%

pertama dideteksi dalam endometrium pada hari ke /3 setelah implantasi. Progesteron

diketahui menginduksi sekresi prolaktin desidua /,#. Prolaktin desidua masuk kedalam

sirkulasi janin atau maternal setelah mengalami transportasi melintas membran $etal dari

desidua dan dilepaskan kedalam 'airan amnion/1#.


8/54

oleh kelenjar hipo$ise janin% sementara prolaktin dalam sirkulasi maternal disekresikan oleh

hipo$ise maternal diba&ah pengaruh estrogen. edua prolaktin dalam sirkulasi ini keduanya

ditekan oleh bromokriptin yang dimakan ibu.

Deci!al Ins!lin"li#e Gro$t% Factor Binin& Protein"' (IGFBP"')

)!+ binding protein-" )!+5P-"# adalah hormon peptida yang berasal dari sel stroma

desidua. Pada &anita yang tidak hamil% 'ir'ulating )!+5P-"tidak berubah selama siklus

endometrium. Selama kehamilan% terjadi peningkatan beberapa kali lipat kadar )!+5P-"

yang dimulai selama trimester pertama% meningkat pada trimester kedua% dan akhirnya turun

sebelum aterm. )!+5P-" menghambat ikatan insulin-like gro&th $a'tor )!+# pada reseptor

di desidua.

Deci!al Pre&nanc* Protein"'+ (PP'+)

Pregnan'y protein-", adalah hormon glikoprotein yang disintesis oleh endometrium sekretori

dan desidua yang terdeteksi sekitar siklus hari ke /, /2#. Pada serum% kadarnya meningkat

sekitar hari //-/,% men'apai pun'ak pada saat mulainya menstruasi( jika kehamilan terjadi%

kadarnya tetap tinggi. Dalam kehamilan% PP", meningkat se'ara paralel dengan h9!. Seperti

juga h9!% PP", diduga mempunyai akti$itas immunosupresan dalam kehamilan /2#. adar

PP", yang rendah ditemukan pada pasien dengan kehamilan ektopik% yang mempunyai

sedikit jaringan desidua.

B7PA8


9/54

S)S


10/54

S)S


11/54

8A


12/54

S)S


13/54

S)S


14/54

HORMON"HORMON POLIPEPTIDA PLASENTA

!onadotropin orion 7anusia

Penanda pertama di$erensiasi tro$oblas dan produk plasenta pertama yang dapat terukur

adalah gonadotropin korion h9!#. h9! adalah suatu glikoprotein yang terdiri dari /3= asam

amino. Strukturnya hampir serupa dengan glikoprotein-glikoprotein hipo$isis yaitu terdiri

dari dua rantai( suatu rantai al$a yang bersi$at spesi$ik spesies( dan suatu rantai beta yang

menentukan interaksi reseptor dan e$ek biologik akhir. 8angkaian rantai al$a hampir identik

dengan rangkaian rantai al$a hormon glikoprotein


15/54

juga diproduksi oleh neoplasma tro$oblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma% dan

kadar h9! ataupun subunit betanya diman$aatkan sebagai pertanda tumor untuk diagnosis

dan pemantauan berhasil tidaknya kemoterapi. Canita-&anita dengan kadar h9! yang sangat

tinggi akibat penyakit tro$oblastik dapat mengalami hipertiroid klinis namun kembali eutiroid bila h9! berkurang selama kemoterapi.

La#to&en Plasenta Man!sia

Hormon polipeptida plasenta kedua% yang juga homolog dengan suatu protein hipo$isis%

disebut laktogen plasenta hPL# atau somatomamotropin korion h9S#. hPL terdeteksi pada

tro$oblas muda% namun kadar serum yang dapat dideteksi belum ter'apai hingga minggu

kehamilan ke-,-1. hPL adalah suatu protein yang tersusun dari sekitar "4 asam amino di

mana struktur primer% sekunder dan tersier serupa dengan hormon pertumbuhan !H#. Seperti

!H% maka hPL bersi$at diabetogenik. hPL juga memiliki 'iri-'iri struktural yang mirip

dengan prolaktin P8L#. 7eskipun tidak jelas terbukti sebagai agen mamotropik% hPL ikut

berperan dalam perubahan metabolisme glukosa dan mobilisasi asam lemak bebas(

menyebabkan respons hiperinsulinemik terhadap beban glukosa( dan berperan dalam

terjadinya resistensi insulin peri$er yang khas pada kehamilan. Produksi hPL se'ara kasar

sebanding dengan massa plasenta. Laju produksi sesungguhnya dapat men'apai "-"%1 g6hari

dengan &aktu paruh serum sekitar "1-3 menit. Pengukuran hPL untuk menilai kesejahteraan

janin telah banyak digantikan oleh pro$il bio$isik yang merupakan indikator yang lebih peka%

akan adanya bahaya pada janin.

HORMON"HORMON STEROID PLASENTA

Sangat berbeda dengan kemampuan sintesis yang mengagumkan dalam produksi protein

plasenta% maka plasenta tidak terlihat memiliki kemampuan mensintesis steroid se'ara

mandiri. Semua steroid yang dihasilkan plasenta berasal dari prekursor steroid ibu atau janin.

Namun begitu% tidak ada jaringan yang dapat menyerupai sinsitiotro$oblas dalam

kapasitasnya mengubah steroid se'ara e$isien. Akti*itas ini dapat terlihat bahkan pada

blastokista muda% dan pada minggu ketujuh kehamilan% yaitu saat korpus luteum mengalami

penuaan relati$% maka plasenta menjadi sumber hormon-hormon steroid yang dominan.


16/54

Pro&esteron

Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi

progesteron. En>im-en>im plasenta memisahkan rantai samping kolesterol% menghasilkan

pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial menjadi progesteron( /1-31

mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum trimester ketiga dan sebagian besar akan

masuk ke dalam sirkulasi ibu. adar progesteron plasma ibu meningkat progresi$ selama

kehamilan dan tampaknya tidak tergantung pada $aktor-$aktor yang normalnya mengatur

sintesis dan sekresi steroid. :ika h9! eksogen meningkatkan produksi progesteron pada

kehamilan% maka hipo$isektomi tidak memiliki e$ek. Pemberian A9


17/54

Sebagian besar DHEA sul$at janin dimetabolisir membentuk suatu estrogen ketiga ; estriol.

Langkah kun'i dalam sintesis estriol adalah reaksi "2- -hidroksilasi molekul steroid. 5ahan

untuk reaksi ini terutama DHEA sul$at janin dan sebagian besar produksi "2- -hidroksi-

DHEA sul$at terjadi dalam hati dan adrenal janin% tidak pada plasenta ataupun jaringan ibu.Langkah-langkah akhir yaitu desul$asi dan aromatisasi menjadi estriol berlangsung di

plasenta.


18/54

Hormon-hormon kelenjar hipo$isis anterior ibu hanya sedikit berpengaruh terhadap

kehamilan setelah implantasi. elenjar ini sendiri bertambah besar kira-kira sepertiga di

mana unsur utama pertambahan besar ini adalah hiperplasia laktotro$ sebagai respons

terhadap kadar estrogen plasma yang tinggi. P8L yaitu produk dari laktotro$% merupakansatu-satunya hormon hipo$isis anterior yang me-ningkat progresi$ selama kehamilan% yaitu

dengan kontribusi dari hipo$isis anterior dan desidua.


19/54

ibu. Ukuran pulau-pulau pankreas bertambah% dan sel-sel penghasil insulin mengalami

hiperplasia. adar insulin basal lebih rendah atau tidak berubah pada a&al kehamilan% namun

meningkat pada trimester kedua. Sesudahnya kehamilan merupakan keadaan

hiperinsulinemik yang resisten terhadap e$ek metabolik peri$er dari insulin. Peningkatankadar insulin telah dibuktikan sebagai akibat dari peningkatan sekresi dan bukan karena

berkurangnya bersihan. Produksi glukagon pankreas tetap responsi$ terhadap rangsang yang

umum dan dapat ditekan oleh beban glukosa% meskipun tingkat responsi*itas belum sungguh-

sungguh dinilai. Peranan utama insulin dan glukagon adalah transpor >at->at gi>i intraselular%

khususnya glukosa% asam amino% dan asam lemak. )nsulin tidak dapat menembus plasenta

namun lebih memperlihatkan pengaruhnya terhadap metabolit-metabolit yang ditranspor.

adar glukosa puasa dipertahankan pada tingkat rendah normal. arbohidrat yang berlebih

diubahkan menjadi lemak% dan lemak akan segera dimobilisasi bila asupan kalori dikurangi.

:adi pada kehamilan normal% kadar glukosa dikurangi se'ukupnya namun mempertahankan

glukosa untuk kebutuhan janin sementara kebutuhan energi ibu dipenuhi dengan

meningkatkan metabolisme asam lemak peri$er. Perubahan-perubahan metabolisme energi ini

menguntungkan janin dan tidak berbahaya bagi ibu dengan diet yang adekuat.


20/54

Uji Hasil

Hipo$isis +SH% LH Stimulasi !n8H


21/54

adar kortisol plasma meningkat hingga tiga kali kadar tidak-hamil saat menjelang trimester

ketiga. Peningkatan terutama akibat pertambahan globulin pengikat kortikosteroid 95!#

hingga dua kali lipat. Peningkatan kadar estrogen pada kehamilan adalah yang bertanggung

ja&ab atas peningkatan 95!% yang pada gilirannya mampu mengurangi katabolisme kortisoldi hati. Akibatnya adalah peningkatan &aktu paruh kortisol plasma hingga dua kalinya.

Produksi kortisol oleh >ona $asikulata juga meningkat pada kehamilan. Dampak akhir dari

perubahan-perubahan ini adalah peningkatan kadar kortisol bebas dalam plasma% menjadi dua

kali lipat pada kehamilan lanjut. ortisol plasma yang tinggi berperan dalam terjadinya

resistensi insulin pada kehamilan dan juga terhadap timbulnya striae% namun tanda-tanda

hiperkortisolisme lainnya tidak ditemukan pada kehamilan. Adalah mungkin bah&a kadar

progesteron yang tinggi berperan sebagai suatuantagonis glukokortikoid dan men'egah e$ek-

e$ek kortisol ini.

B- Mineralo#orti#oi an Siste/ Renin An&iotensin .

Aldosteron serum jelas meningkat pada kehamilan. Peningkatan disebabkan oleh peningkatan

delapan hingga sepuluh kali lipat dari produksi aldosteron >ona glomerulosa dan bukan

karena meningkatnya pengikatan ataupun berkurangnya bersihan. Substrat renin meningkat

karena pengaruh estrogen terhadap sintesisnya di hati% dan renin sendiri juga meningkat.

Peningkatan substrat renin dan renin sendiri akan menyebabkan peningkatan akti*itas renin

dan angiotensin. Akan tetapi di balik perubahan-perubahan dramatis ini% &anita hamil hanya

memperlihatkan sedikit tanda-tanda hiperaldosteronisme.


22/54

eksogen menjadi tumpul( jadi% peningkatan renin dan aldosteron dapat merupakan respons

terhadap kadar progesteron kehamilan yang tinggi. Akibat akti*itas renin plasma yang

meningkat% pada saat yang sama terjadi peningkatan angiotensin )) yang tampaknya tidak

la>im menyebabkan hipertensi karena terjadi penurunan kepekaan sistem *askular ibuterhadap angiotensin. 5ahkan pada trimester pertama% angiotensin eksogen hanya akan

men'etuskan peningkatan tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan pada keadaan tidak

hamil.

Adalah jelas bah&a kadar renin% angiotensin% dan aldosteron yang tinggi pada &anita hamil

merupakan subjek dari kontrol umpan balik normal karena dapat mengalami perubahan

sesuai posisi tubuh% konsumsi natrium% dan beban air serta pembatasan kualitati$ seperti

halnya pada &anita tak hamil. Pasien-pasien dengan preeklamsia memperlihatkan bah&a

kadar renin% aldosteron% dan angiotensin serum lebih rendah dari kehamilan normal% dengan

demikian menyingkirkan peran utama sistem renin-angiotensin pada gangguan ini.

C- Anro&en ;

Pada kehamilan normal% produksi androgen ibu sedikit meningkat. Namun demikian penentu

paling penting dari kadar androgen plasma spesi$ik tampaknya adalah apakah androgen

terikat pada globulin pengikat hormon seks SH5!#.


23/54

Penelitian mengenai sistem endokrin janin semakin dipersulit oleh kemajemukan sumber-

sumber hormon. :anin terpajan hormon-hormon ibu ataupun plasenta maupun hormon yang

dihasilkannya sendiri. 9airan amnion mengandung sejumlah hormon yang berasal dari ibu

maupun janin% dan hormon-hormon ini tidak jelas kepentingannya. :adi penelitian pada janinyang diisolasi bila mungkin sekalipun% hanya akan sedikit mempunyai rele*ansi $isiologis.

elemahan lain dalam penelitian sistem endokrin janin berkaitan dengan proses

perkembangan itu sendiri. esimpulan yang didapat dari perilaku sistem endokrin de&asa

tidak dapat dialihkan begitu saja pada janin% karena organ sasaran% reseptor% modulator dan

regulator berkembang pada &aktu-&aktu yang berbeda. :adi% peranan suatu hormon tertentu

dalam janin pada satu &aktu dalam kehamilan hanya sedikit berkaitan ataupun tidak ada

hubungannya sama sekali dengan peranannya pada kehidupan post-natal. Penentuan &aktu

dalam perkembangan janin biasanya dalam Gminggu janinG% yang dimulai pada saat o*ulasi

dan $ertilisasi. :adi% usia janin selalu kurang / minggu dibandingkan usia kehamilan.

Hor/on"%or/on Hi0o1isis Anterior Janin


24/54

meningkat% di mana janin &anita men'apai kadar +SH hipo$isis dan serum yang lebih tinggi

dibandingkan janin pria. !onadotropin janin sangat penting untuk perkembangan normal dari

gonad yang telah berdi$erensiasi dan genitalia eksterna. A9ona adrenal janin

mengalami atro$i setelah / minggu.

Pada trimester ketiga% pematangan sistem umpan balik yang mengatur pelepasan sinyal-sinyal

hipotalamus menyebabkan kadar serum dari semua hormon hipo$isis ke'uali P8L menjadi

menurun.

Hor/on"%or/on Hi0o1isis Posterior Janin

?asopresin dan oksitosin dapat terdeteksi pada minggu "/-"0 dalam kelenjar hipo$isis

posterior janin% dan berhubungan dengan perkembangan tempat produksinya% yaitu nuklei

supraoptikus dan para*entrikular. andungan hormon kelenjar hipo$isis makin meningkat

menjelang aterm% tanpa bukti-bukti adanya kontrol umpan balik. Selama persalinan%

oksitosin arteria umbilikalis lebih tinggi daripada oksitosin dalam *ena umbilikalis.


25/54

menembus plasenta dan dapat men'etuskan hipotiroidisme dan goiter pada janin. +ungsi

hormon-hormon tiroid janin tampaknya penting sekali untuk pertumbuhan somatik dan

adaptasi neonatus yang berhasil.

Kelen2ar Paratiroi Janin

Paratiroid janin mampu mensintesis hormon paratiroid menjelang akhir trimester pertama.

Namun begitu% plasenta se'ara akti$ mengangkut kalsium ke kompartemen janin% dan janin

tetap dalam keadaan hiperkalsemia relati$ selama kehamilan. adar kalsitonin serum janin

meningkat% menambah massa tulang. adar *itamin D janin men'erminkan kadarnya pada

ibu tetapi tampaknya tidak bermakna dalam metabolisme kalsium janin.

Korte#s Arenal Janin

Se'ara anatomis dan $ungsional adrenal janin berbeda dengan adrenal de&asa. orteks dapat

diidenti$ikasi sedini usia janin , minggu% dan menjelang minggu ke-= telah dapat dideteksi

akti*itas steroidogenik pada lapisan >ona dalam. 7enjelang minggu ke-/% korteks adrenal

telah membesar di mana massanya relati$ lebih besar dibandingkan ukuran post-natal. ona

interna janin bertanggung ja&ab atas produksi steroid selama kehidupan janin dan menyusun

kira-kira 0 dari massa adrenal. Selama trimester kedua >ona interna janin ini terus

bertumbuh% sementara >ona eksterna relati$ tidak berdi$erensiasi. Pada sekitar minggu ke-/1%

>ona de$initi$ de&asa# berkembang lebih 'epat% dan akhirnya mengambil peran utama dalamsintesis steroid selama minggu-minggu pertama setelah kelahiran. Peralihan $ungsi ini

disertai in*olusi dari >ona janin yang menjadi lengkap dalam bulan-bulan pertama masa

neonatus.

Gona Janin


26/54

tetapi kepentingannya dalam $isiologi janin masih belum dapat dipastikan% dan makna

steroid-steroid yang diproduksi o*arium tetap belum jelas.

KONTROL ENDOKRIN PADA PERSALINAN

Dalam minggu-minggu terakhir kehamilan% dua proses menandai mendekatnya persalinan.

ontraksi uterus yang biasanya tidak nyeri dan menjadi semakin sering% dan segmen ba&ah

uterus dan ser*iks menjadi lebih lunak dan tipis% suatu proses yang dikenal sebagai penipisan

atau GpematanganG. 7eskipun tanda-tanda ini tidak jarang palsu% permulaan persalinan

biasanya akan segera terjadi bila kontraksi menjadi teratur setiap /-1 menit% dan persalinan

dalam &aktu kurang dari /, jam. esulitan mengidenti$ikasi peristi&a inisiasi tunggal pada

persalinan manusia mengesankan bah&a terdapat lebih dari satu $aktor yang berperan.

Steroid-steroid Seks Progesteron sangat penting untuk pemeliharaan kehamilan dini% dan

hilangnya progesteron akan mengakibatkan berakhirnya kehamilan. Progesteron

menyebabkan hiperpolarisasi miometrium% mengurangi amplitudo potensial aksi dan

men'egah kontraksi e$ekti$. Progesteron mengurangi reseptor-reseptor adrenergik al$a%

menstimulasi produksi 'A7P% dan menghambat sintesis reseptor oksitosin. Progestron juga

menghambat sintesis reseptor estrogen% membantu penyimpanan prekursor prostaglandin di

desidua dan membran janin% dan menstabilkan lisosom-lisosom yang mengandung en>im-

en>im pembentuk prostaglandin. Estrogen merupakan la&an progesteron untuk e$ek-e$ek ini

dan mungkin memiliki peran independen dalam pematangan ser*iks uteri dan membantu

kontraktilitas uterus. :adi rasio estrogen ; progesteron mungkin merupakan suatu parameter

penting. Pada sejumlah ke'il pasien% suatu peningkatan rasio estrogen ; progesteron telah

dibuktikan mendahului persalinan. :adi untuk sebagian indi*idu% suatu penurunan kadar

progesteron ataupun peningkatan estrogen dapat memulai persalinan.


27/54

)n$us oksitosin sering diberikan untuk menginduksi ataupun membantu persalinan. adar

oksitosin ibu maupun janin keduanya meningkat spontan selama persalinan% namun tidak

satupun yang dengan yakin dapat dibuktikan meningkat sebelum persalinan dimulai. Data-

data pada he&an mengesankan bah&a peran oksitosin dalam menga&ali persalinan adalahakibat meningkatnya kepekaan uterus terhadap oksitosin dan bukan karena peningkatan kadar

hormon dalam plasma. 5ahkan &anita dengan diabetes insipidus masih sanggup melahirkan

tanpa penambahan oksitosin ; jadi hormon yang berasal dari ibu bukan yang paling penting di

sini.

Prosta&lanin

Prostaglandin +/ yang diberikan intra-amnion ataupun intra*ena merupakan suatu

aborti$um yang e$ekti$ pada kehamilan sedini ", minggu. Pemberian prostaglandin E/ per*agina akan merangsang persalinan pada kebanyakan &anita hami trimester ketiga.

Amnion dan korion mengandung asam arakidonat dalam kadar tinggi% dan desidua

mengandung sintetase prostaglandin yang akti$. Prostaglandin hampir pasti terlibat dalam

pemeliharaan proses setelah persalinan dimulai. Prostaglandin agaknya juga penting dalam

memulai persalinan pada beberapa keadaan% misalnya pada amnionitis atau bila selaput

ketuban Gdipe'ahkanG oleh dokter. Prostaglandin agaknya merupakan bagian dari jaras akhir

bersamaG dari persalinan.

Kate#ola/in

atekolamin dengan akti*itas adrenergik / menyebabkan kontraksi uterus% sementara

adrenergik / menghambat persalinan. Progesteron meningkatkan rasio reseptor beta

terhadap reseptor al$a di miometrium% dengan demikian memudahkan berlanjutnya

kehamilan.


28/54

ENDOKRINOLOGI MASA NIFAS

elahiran bayi dan plasenta mengharuskan adanya penyesuaian segera ataupun jangka

panjang terhadap kehilangan hormon-hormon kehamilan.


29/54

menyusui atau tidak. Persalinan dikaitkan dengan suatu lonjakan P8L yang diikuti suatu

penurunan 'epat kadar serum dalam =-", hari pada ibu-ibu yang tidak menyusui. Pada

&anita yang tidak menyusui% kembalinya $ungsi dan o*ulasi siklik normal dapat diharapkan

sesegera timbul pada bulan kedua postpartum% di mana o*ulasi pertama rata-rata terjadi 4-"minggu postpartum. Pada &anita menyusui% P8L biasanya% menyebabkan ano*ulasi yang

menetap. Lonjakan P8L diper'aya

bekerja pada hipotalamus untuk menekan sekresi !n8H. Pemberian !n8H eksogen pada

saat ini menginduksi respons normal dari hipo$isis% dan terkadang o*ulasi dapat timbul

spontan bahkan pada masa laktasi. Caktu rata-rata terjadinya o*ulasi pada &anita yang

menyusui sedikitnya 3 bulan adalah sekitar "= minggu. Persentase &anita tak menyusui

kembali mengalami menstruasi rneningkat linear hingga minggu ke-"/% pada saat ini =-

nya sudah akan kembali mengalami menstruasi. Sangat berbeda pada &anita menyusui% di

mana peningkatan linear ini jauh lebih landai dan = &anita menyusui baru akan kembali

mengalami menstruasi setelah sekitar 32 minggu.

La#tasi

Lobulus-lobulus al*eolar payudara berkembang selama kehamilan. Periode mamogenesis

memerlukan partisipasi terpadu dari estrogen% progesteron% P8L% !H dan glukokortikoid. hPL

mungkin pula berperan tetapi tidak mutlak. Sekresi AS) pada masa ni$as telah dihubungkan

dengan pembesaran lobulus lebih lanjut% diikuti sintesis unsur-unsur AS) seperti laktosa dan

kasein. Laktasi memerlukan P8L% insulin dan steroid-steroid adrenal. Laktasi tidak akan

terjadi sampai kadar estrogen tak terkonjugasi jatuh di ba&ah kadar takhamil sekitar 32-,0

jam postpartum.

P8L sangat penting untuk produksi AS). erjanya melibatkan sintesis reseptor P8L dalam

jumlah besar( sintesis ini tampaknya berjalan di ba&ah otoregulasi P8L karena P8L

meningkatkan jumlah reseptor pada biakan sel% dan karena bromokriptin suatu penghambat

P8L# dapat menyebabkan penurunan kadar P8L maupun reseptornya. :ika tidak ada P8L%sekresi AS) tidak terjadi( tetapi bahkan pada trimester ketiga di mana kadar P8L tinggi(

sekresi AS) juga tidak terjadi sampai setelah persalinan karena terhambat oleh estrogen dalam

kadar tinggi. Sekresi AS) memerlukan rangsangan tambahan untuk mengosongkan

payudara. Suatu busur sara$ perlu diakti$kan agar sekresi AS) dapat kontinu. Ejeksi AS)

terjadi sebagai respons terhadap suatu lonjakan oksitosin yang merangsang suatu respons


30/54

kontraktil otot polos yang mengelilingi duktuli kelenjar. Pelepasan oksitosin terkadang timbul

dari rangsang yang bersi$at *isual% psikologis% atau alamiah yang menyiapkan ibu untuk

dihisap.

GANGGUAN ENDOKRIN DAN KEHAMILAN

ehamilan dan Adenoma Hipo$isis

Pada &anita dalam usia reprodukti$% tumor-tumor ke'il pada hipo$isis anterior bukannya tidak

sering dijumpai. 7eskipun kebanyakan tumor bersi$at asimtomatik dan non-$ungsional%

gejala yang sering dikeluhkan pada kasus mikroadenoma hipo$isis adalah amenore yang

seringkali disertai galaktore. Di masa lampau% hanya sedikit &anita penderita yang dapat

menjadi hamil% namun kini dengan banyak penderita dapat dibuat mengalami o*ulasi dan

konsepsi dengan bantuan klomi$en sitrat% menotropin% dan h9!% atau bromokriptin.

Sebelum induksi o*ulasi dilakukan% kadar P8L serum pasien perlu ditentukan. :ika kadar

meninggi% sela tursika perlu die*aluasi dengan teknik pen'itraan resonansi magnetik 78)#

atau dengan 9


31/54

buta. arena biasanya hipo$isis meningkat ukurannya selama kehamilan% maka nyeri kepala

dan hemianopia bitemporal tidak jarang pada pasien-pasien dengan adenoma. Perubahan-

perubahan ini hampir selalu kembali normal setelah melahirkan% sehingga terapi agresi$ pada

kasus-kasus adenoma hipo$isis tidak diindikasikan ke'uali pada keadaan-keadaan di manakehilangan pandangan bersi$at progresi$ 'epat.

Penatala#sanaan

Penatalaksanaan &anita hamil dengan suatu adenoma ke'il termasuk konsultasi dini ke

dokter mata untuk menentukan peta lapangan pandang dan pemeriksaan diulangi sekali

sebulan atau dua bulan selama kehamilan. :ika penyempitan lapangan pandang adalah

minimal% maka kehamilan dibolehkan berlanjut hingga aterm. :ika gejala-gejala bertambah

berat se'ara progresi$ dan janin telah 'ukup bulan% maka dapat dilakukan induksi persalinan.

:ika gejala-gejala adalah berat dan bayi belum 'ukup bulan% maka penatalaksanaan dapat

berupa reseksi adenoma trans$enoid ataupun pengobatan dengan bromokriptin. 7eskipun

bromokriptin menghambat sekresi P8L hipo$isis ibu maupun janin. Namun tidak

mempengaruhi sekresi P8L desidua. Saat ini bromokriptin tampaknya tidak teratogenik dan

tidak ada laporan mengenai e$ek buruk pada janin. Namun tentu saja pemakaian selama

kehamilan perlu berhati-hati meskipun pada kebanyakan kasus tampaknya terapi ini lebih

disukai daripada pembedahan.


32/54

Pro&nosis an Tina# Lan2!t


33/54

Pen&ar!% Ke%a/ilan ter%aa0 Kan#er Pa*!ara

ehamilan bukan suatu $aktor etiologik kanker payudara.onsep-konsep mutakhir mengenailaju pertumbuhan tumor mengesankan bah&a suatu tumor hanya menjadi nyata se'ara klinis

setelah 0-" tahun setelah insepsinya. :adi% suatu tumor tidak dapat tumbuh dan ditemukan

pada satu kehamilan yang sama. 5erdasarkan proli$erasi glandular% aliran darah dan lim$e

yang meningkat selama kehamilan% dapat diperdebatkan bah&a kehamilan memper'epat

timbulnya tumor yang sebelumnya subklinis% tetapi pendapat ini belum terbukti.

Agaknya pengaruh paling penting terhadap kanker payudara adalah kehamilan dapat

menunda penegakan diagnosis dan a&al terapi. Pada beberapa kasus% selang &aktu antara

gejala-gejala a&al dengan pengobatan adalah 2-= bulan lebih panjang dibandingkan bila tidak

ada kehamilan. Pertambahan densitas payudara pada kehamilan membuat massa-massa tumor

yang ke'il kurang jelas( dan bahkan bila ditemukan massa% baik pasien maupun dokter segera

menghubungkannya dengan perubahan-perubahan $isiologik yang terjadi selama kehamilan.


34/54

Canita yang pernah menderita kanker payudara seringkali dianjurkan untuk menghindari

kehamilan selama 1 tahun. arena kebanyakan &anita subur dengan kanker payudara berusia

pertengahan tiga puluhan% maka anjuran tersebut sesungguhnya meniadakan kehamilan.

arena kehamilan tidak diketahui dapat mempengaruhi laju rekurensi kanker% maka satu-satunya alasan untuk meniadakan kehamilan adalah untuk menghindari kemungkinan

kehamilan mempersulit penatalaksanaan suatu kekambuhan atau untuk menghindari masalah

melahirkan anak-anak tanpa ibu. Untuk pasangan yang sangat merindukan anak% maka risiko

ini menjadi dapat diterima dalam &aktu yang jauh lebih singkat dari 1 tahun% khususnya jika

lesi a&al ke'il dan penyebaran penyakit minimal.

Estro&en an Kan#er

Penentuan reseptor-reseptor estrogen dan progesteron yang larut seringkal idipakai padakasus kasus kanker payudara untuk meramalkan apakah tumor dapat berespons terhadap

terapi endokrin. im. Lesi-lesi ke'il yang

seringkali terluputkan dapat dirasakan jika menggunakan sabun ataupun minyak sebagai


35/54

pelumas. Pemeriksaan sitologik aspirat jarum halus mungkin merupakan teknik penyelidikan

lesi diskret yang terbaik. :ika lesi masih tetap dipertanyakan% maka ultrasonogra$i ataupun

mamogra$i dosis rendah perlu dilakukan. :ika klinisi tidak sangat berpengalaman dalam

karsinoma payudara dini% konsultasi dengan onkologi bedah mutlak diperlukan.

Pen&o,atan Kan#er Pa*!ara 0aa Ke%a/ilan

Setelah diagnosis kanker dibuat% pasien perlu segera ditangani dengan pembedahan.

7empertimbangkan besarnya persentase pasien dengan kelenjar yang positi$% maka prosedur

pembedahan harus memungkinkan pengambilan sampel kelenjar aksilaris yang memadai%

misalnya mastektomi radikal yang telah dimodi$ikasi. 7astektomi sederhana dengan radiasi

aksila perlu dihindari. Aborsi terapeutik tidak rutin diindikasikan. :ika berdasarkan stadium

pembedahan pemberian terapi penunjang dipertimbangkan perlu% maka keputusan perludibuat apakah akan mengakhiri kehamilan melalui aborsi ataupun persalinan dini% atau

menunda terapi. arena penundaan terapi merupakan alasan utama yang telah diketahui

untuk suatu prognosis kanker payudara pada kehamilan yang lebih buruk% maka persalinan

perlu dilangsungkan sesegera ada kemungkinan kelahiran janin yang baik - yaitu biasanya

minggu 3/-3,. 5anyak obat yang digunakan pada terapi sitotoksik kanker payudara

merupakan kontraindikasi pada kehamilan. 8adiasi dapat dibe-rikan asalkan dengan

pelindung yang tepat% akan tetapi dosis terhadap janin tidak dapat diabaikan begitu saja.

HIPERTIROIDlSME PADA KEHAMILAN

ehamilan menyerupai hipertiroidisme.


36/54

menembus plasenta dan menyebabkan goiter janin dan hipertiroidisme neonatal yang bersi$at

sementara( tetapi e$ek-e$ek ini jarang sungguh-sungguh mengganggu janin.

Penatala#sanaan

Penatalaksanaan hipertiroidisme ibu menjadi sulit oleh kehamilan. )odium radioakti$ sangat

dikontraindikasikan.


37/54

Penatala#sanaan Neonat!s

Neonatus perlu diamati se'ara 'ermat. Pada bayi-bayi dari ibu yang mendapat propiltiourasil% bahkan bukti-bukti hipotiroidisme yang meragukan merupakan suatu indikasi untuk terapi

penggantian tiroksin. Penyakit !ra*es pada neonatus yang dapat terlambat bermani$estasi

hingga / minggu setelah persalinan% memerlukan terapi yang intensi$ lihat 5ab ,#.

HIPOTIROIDISME PADA KEHAMILAN

Hipotiroidisme tidak biasa dijumpai pada kehamilan oleh karena kebanyakan &anita dengan

penyakit yang tidak diobati mengalami oligo-o*ula-torik. Pada prakteknya% &anita yang

mendapat pengobatan tiroid pada saat konsepsi perlu terus mendapatkan dosis yang sama

atau sedikit lebih besar selama kehamilan tanpa memandang apakah ahli kebidanan meyakini

terapi penggantian tiroid memang merupakan indikasi sejak a&al. Dosis tiroid $isiologis tidak

berbahaya tetapi hipotiroidisme ibu dapat menjadi an'aman untuk janin yang sedang

berkembang. orelasi antara status tiroid ibu dan janin adalah buruk( dan ibu-ibu hipotiroid

seringkali melahirkan janin eutiroid. orelasi paling erat antara hipotiroidisme ibu dan bayi

terjadi di daerah-daerah di mana banyak goiter endemik akibat de$isiensi iodium. Di daerah-

daerah ini suplementasi iodium dalam diet sebagai pelengkap terapi hormon tiroid mungkin

merupakan hal yang paling penting dalam men'egah kretinisme.

DIABETES MELITUS DAN KEHAMILAN

Kesei/,an&an Hor/on an Ba%an Ba#ar Sela/a Ke%a/ilan Nor/al

ehamilan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan besar dalam homeostasis semua

bahan bakar metabolik dan dengan 'ara ini mempengaruhi penatalaksanaan diabetes. adar

glukosa plasma dalam $ase post-absorpti$ menurun dengan bertambahnya usia kehamilan

oleh karena semakin meningkatnya ambilan glukosa plasenta dan agaknya juga

meningkatnya suatu pembatasan dalam produksi glukosa hati. Bleh sebab itu% hipoglikemia

puasa lebih sering dijumpai pada kehamilan. !lukoneogenesis dapat menjadi terbatas akibat


38/54

kekurangan relati$ suatu bahan utama yaitu alanin. im-en>im peme'ah. !lukagon juga ditekan oleh

glukosa selama kehamilan% dan respons sekretorik glukagon terhadap asam-asam amino tidak

meningkat di atas kadar tak hamil. Setelah makan akan lebih banyak glukosa akan diubahkan

menjadi trigliserida pada binatang yang hamil dibandingkan yang tidak hamil% yang

'enderung menyimpan kalori dan meningkatkan deposisi lemak. 8esistensi insulin selama

kehamilan tampaknya tidak meluas hingga ke e$ek lipogenik dan antilipolitik dari hormon.

Tin2a!an Dia,etes Sela/a Ke%a/ilan

Canita diabetik yang hamil telah digolongkan berdasarkan lama dan keparahan diabetes

yang dideritanya


39/54

mudah dibandingkan pasien kelas 9 ataupun D. Akhirnya% kehamilan yang paling sulit dan

rumit terjadi pada &anita dengan penyulit pada ginjal% retina% atau kardio*askular.

E$ek-e$ek hormonal dan metabolik dari kehamilan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

reaksi hipoglikemik maupun ketoasidosis. 5iasanya diperlukan insulin dalam jumlah yang

makin besar untuk mengontrol hiperglikemia selama kehamilan. :ika kontrol diabetes dalam

minggu-minggu pertama kehamilan buruk% maka risiko abortus spontan dan mal$ormasi

kongenital meningkat pula. Pada usia kehamilan selanjutnya% polihidramnion juga sering

ditemukan pada &anita dengan kontrol diabetes yang buruk dan dapat menyebabkan

persalinan prematur. Distres janin dapat terjadi pada trimester ketiga jika kontrol diabetes

tidak memadai. Pemantauan janin se'ara 'ermat perlu dilakukan untuk men'egah lahir mati.


40/54

D A&itan sebelum usia " tahun% atau

lama menderita diabetes F / tahun%

atau hipertensi kronik tidak

preeklamsia#% atau retinopati latar

belakang perdarahan-perdarahan

ke'il#.

Dapat terjadi makrosomia janin atau

keterlambatanpertumbuhan intrauterin

)U!8#.7ikroaneurisme retina% perdarahan

berbintik% dan eksudat yang dapat

berkembang selama kehamilan dan

kemudian mengalami regresi setelah

persalinan.

+ Ne$ropati diabetik dengan

proteinuria.

Sering anemia dan hipertensi( proteinuria

meningkat pada trimester ketiga dan

menurun setelah persalinan. Sering terjadi

keterlambatan pertumbuhan intrauterin(

kelangsungan hidup perinatal sekitar 4

pada kondisi optimal( istirahat baring mutlak.

H Penyakit arteria koroner. 8isiko ibu serius.

8 8etinopati proli$erati$. Neo*askularisasi dengan risiko perdarahan

kedalam badan ka'a atau terlepasnya retina(

$otokoagulasi laser dapat berman$aat( abortus biasanya tidak diperlukan. 5ila ada proses

neo*askularisasi akti$% hindari usaha-usaha

mengedan.

8isiko-risiko neonatus lainnya antara lain sindroma distres pernapasan%hipoglikemia%

hiperbilirubinemia% hipokalsemia% dan gangguan menyusu( akan tetapi masalah-masalah ini

biasanya hanya terjadi pada beberapa hari pertama% dan perkem-bangan masa anak biasanya

normal. 7eskipun ada komplikasi-komplikasi seperti ini% &anita diabetik kini memiliki

kemungkinan 4=-40 akan melahirkan anak yang sehat jika mereka menjalankan program

penatalaksanaan dan penga&asan dengan 'ermat.

Pada bagian-bagian selanjutnya% perjanjian yang digunakan untuk menyebut minggu

kehamilan adalah jumlah minggu sejak periode menstruasi yang terakhir.

Dia,etes Gestasional

Perubahan-perubahan hormonal dan metabolik pada kehamilan yang berakibat tegaknya

diagnosis gangguan toleransi glukosa pada paruh kedua kehamilan dialami /-3 &anita

hamil. riteria diagnosis diberikan dalam


41/54

menjadi tiga makanan utama dan tiga makanan ringan


42/54

/ Penyaringan pada minggu "/-", pada &anita dengan risiko tinggi diabetes gestasional( jika

negati$% ulangi pada minggu /,-/2. :ika dilakukan tes beban glukosa puasa% gunakan angka

ambang ", mg6dl =%= mmoUL#.

3

National Diabetes Data !roup% modi$ikasi dari kriteria orisinil BKSulli*an.,9riteria BKSulli*an diadaptasi untuk metodologi pengukuran mutakhir oleh 9arpenter dan

9oustan% disahihkan melalui per'obaan o$eh Sa'ks.

8isiko terjadinya diabetes nyata kelak di kemudian hari dipengaruhi oleh berat badan dan

kebutuhan terapi insulin pada kehamilan. Studi-studi pengamatan lahjut menunjukkan bah&a

1-"1 penderita diabetes gestasional non-obese akan membutuhkan pengobatan dalam "1-/

tahun% dibandingkan dengan hanya 31-1 &anita diabetes gestasional dengan berat badan

lebih dari "/ berat ideal. )ni mengisyaratkan adanya man$aat pen'egahan dari pengurangan berat badan setelah kehamilan dan laktasi. Semua pasien dengan diabetes

melitus gestasional perlu menjalani tes toleransi glukosa =1 gr 2-" minggu setelah

persalinan untuk panduan penatalaksanaan medis di masa datang. riteria diagnostik untuk

keadaan tak hamil disajikan dalam


43/54

Ta,el 7- Kriteria Dia&nosti# Dia,etes Melit!s 0aa 5anita Ta# Ha/il /en!r!t

National Dia,etes Data Gro!0'

Diagnosis Puasa Dua :am

Normal I""1 mg6dL I 2%, mmol6L# I", mg6dL I =%0 mmol6L#

!angguan toleransi glukosa F""1 mg6dL dan I", mg6dL F", mg6dL dan I / mg6dL

Diabetes F ", mg6dL /=%0 mmol6L F / mg6dL F ""%" mmol6L#"Pengujian dilakukan dengan memberikan beban glukosa =1 gr dan kemudian dilakukan

pengukuran glukosa plasma *ena.

/ National Diabetes Data !roup juga mengharuskan satu angka / mg6dL di antara kadar

puasa dan / jam untuk menegakkan diagnosis diabetes setelah kehamilan.

Penatala#sanaan en&an Ins!lin


44/54

Ta,el 8- Il!strasi Pe/an1aatan Pe/anta!an Gl!#osa Dara% Seniri ala/ Menent!#an

Dosis Ins!lin Sela/a Ke%a/ilan

!lukosa Darah apiler Pantauan Sendiri Dosis )nsulin

adar glukosa puasa ",0 mg6dL 0%/ mmol6L# ", unit regular% /0 unit

intermediat

" jam setelah makan pagi /2 mg6dL ""%, mmol6L#

" jam setelah makan siang "1/ mg6dL 0%, mmol6L#

" jam setelah makan malam "40 mg6dL ""% mmol6L# 4 unit regular% " unit

intermediat

/.-,. dini hari ",/ mg6dL =%4 mmol6L#

Perubahan yang dianjurkan berdasarkan pola nilai-nilai glukosa darah dalam /-3 hari; sedikit

peningkatan kadar insulin intermediat sebelum makan malam untuk mengontrol kadar

glukosa puasa esok harinya% sedikit peningkatan kadar insulin regular pagi hari untuk

mengontrol glukosa setelah makan pagi% dan insulin regular sebelum makan malam untuk

mengontrol hiperglikemia setelahnya. Dosis insulin intermediat pagi hari memadai untuk

mengontrol glukosa darah sore hari. :ika dosis insulin intermediat sebelum makan malam

ditingkatkan% pasien harus diperiksa untuk mendeteksi dan men'egah hipoglikemia nokturnal.

Uji " jam postprandial dianjurkan untuk mendeteksi terjadinya lonjakan-lonjakan glikemik.

Pasien juga perlu diperiksa jika timbul gejala-gejala hipoglikemia.

ebanyakan pasien-pasien hamil yang tergantung insulin akan memerlukan setidaknya dua

injeksi 'ampuran " ; / insulin regular dan intermediat setiap harinya untuk dapat men'egah

hiperglikemia puasa dan postprandial. Praktek yang la>im adalah pemberian dua per tiga

insulin sebelum sarapan dan sepertiganya sebelum makan malam


45/54

Anomali kongenital utama adalah anomali-anomali yang dapat sangat mempengaruhi hidup

indi*idu ataupun memerlukan pembedahan mayor untuk koreksinya. )nsidensi anomali

kongenital utama pada bayi-bayi yang dilahirkan ibu diabetik adalah 2-"/% dibandingkan

dengan angka / pada bayi dari populasi non-diabetik. :ika kematian perinatal akibat lahir mati dan sindroma distres pernapasan telah menurun pada kehamilan-kehamilan dengan

diabetes sebagai penyulitnya% maka proporsi kematian janin dan neonatus akibat anomali

kongenital justru meningkat menjadi 1-0.


46/54

serum umbilikus ataupun 'airan aminon yang se'ara bermakna lebih tinggi me&akili sekresi

insulin endogen# dibandingkan bayi-bayi dari ibu diabetik yang memiliki berat lahir sesuai

dengan usia kehamilan. Namun demikian penentu adanya hiperinsulinemia janin selama

kehamilan mungkin tidak hanya hiperglikemia ibu semata. Substrat-substrat metabolik lainyang dapat menembus plasenta dan bersi$at insulinogenik misal% asam amino rantai 'abang#

juga dapat berperan untuk terjadinya makrosomia janin% dan lipid transplasenta juga dapat

berperan dalam penimbunan lemak.

Derajat glikemia ibu berkaitan dengan berat lahir dari bayi ibu diabetik% seperti yang telah

disesuaikan dengan usia kehamilan. )ni mengisyaratkan bah&a pen'egahan hiperglikemia ibu

selama kehamilan dapat mengurangi insidensi makrosomia. Ambang glikemik untuk

makrosomia janin tampaknya adalah kadar pun'ak postprandial di atas "3-", mg6dL. Di

pihak lain% kadar pun'ak gula darah postprandial di ba&ah "" mg6dL dikaitkan dengan

pertumbuhan janin yang tidak memadai dan bayi-bayi yang ke'il untuk usianya yang juga

dapat men'etuskan komplikasi selama masa neonatus. Penentu metabolik dan nutrisi dari

berat lahir bayi ibu diabetik di luar glukosa ibu masih tengah dipelajari.

Polihidramnion adalah 'airan amnion dalam *olume yang berlebihan F " mL% sering

kali F 3 mL#. eadaan ini sangat tidak nyaman dan dapat menyebabkan persalinan

prematur dan seringkali disertai makrosomia janin. 9airan amnion dalam *olume yang

berlebihan tidak berhubungan dengan kadar glukosa ataupun solut lainnya dalam 'airanamnion% ataupun dengan keluaran kemih janin berlebihan seperti yang diukur dari perubahan

ukuran kandung kemih pada ultrasonogra$i. +aktor$aktor tambahan yang mungkin adalah

penelanan oleh janin% P8L 'airan amnion dan desidua% dan penentu-penentu trans$er air

muitikompartemental intrauterin yang rumit yang sampai sekarang belum diketahui. Namun

demikian% diuretik hanya sedikit membantu dalam mobilisasi 'airan amnion yang berlebihan.

Polihidramnion jarang pada &anita dengan diabetes yang terkontrol baik.

5erbeda dengan makrosomia janin% maka janin dari &anita dengan diabetes jangka panjang

dan penyakit *askuler dapat mengalami keterlambatan pertumbuhan intrauterin. 7asalah ini

tampaknya berkaitan dengan per$usi uteroplasenta yang tidak memadai. Pada pemeriksaan

ultrasonogra$i% semua diameter tubuh mungkin di ba&ah normal( oligohidraminon sering

dijumpai( dan setelah minggu kehamilan ke-3% kadar estriol plasma dan kemih ibu biasanya

di ba&ah 41 batas keper'ayaan untuk usia kehamilan.


47/54

Penatala#sanaan O,stetri#

5elum terlalu lama saat angka insidensi kematian janin mendadak dalam trimester ketiga

kehamilan diabetik sedikitnya 1. arena risiko meningkat dengan semakin dekatnya

kehamilan aterm% maka persalinan prematur perlu dilakukan namun insidensi kematian

neonatus akibat sindroma distres pernapasan justru meningkat. Mang mengherankan adalah

penyebab dari lahir mati ini biasa-nya tidak jelas. 8isiko akan lebih besar pada kontrol

diabetes yang buruk% dan insidensi kematian janin melampaui 1 pada ketoasidosis.

5eberapa kasus kematian janin dikaitkan dengan preeklamsia yang merupakan suatu

komplikasi umum dari kehamilan diabetik. ematian janin juga telah dihubungkan dengan

pielone$ritis yang kini telah banyak di'egah melalui pemeriksaan penyaring dan pengobatan

bakteriuria asimtomatik. Di luar $aktor-$aktor risiko yang telah diketahui ini% dapat

diperhitungkan bah&a distres janin disebabkan oleh "# suatu kombinasi hipoksia relati$ pada

janin dan hiperglikemia atau /# gangguan $ungsi miokardium janin.

emajuan-kemajuan dalam dasa&arsa terakhir ini telah mengarahkan pada teknik-teknik

deteksi distres janin dan pen'egahan lahir tnati. :arangnya gerakan janin seperti yang diamati

pada penentuan akti*itas janin I ,6jam# dapat menunjukkan adanya an'aman pada janin.

ini telah semakin banyak studi-studi kuantitati$ mengenai pola akti*itas janin dengan US!

yang dapat diman$aatkan.

Peneraan estriol ibu juga dipakai untuk e*aluasi janin% yaitu berdasarkan pengetahuan bah&a

produksi estriol plasenta bergantung pada prekursor yang berasal dari adrenal janin.


48/54

metabolik yang tidak stabil atau dengan hipertensi. Se'ara umum% NS< dan 9S< merupakan

pemeriksaan penyaring yang 'ukup peka% dan hasil-hasil yang abnormal dari uji-uji

pematauan jantung janin ini akan melampaui perkiraan diagnosis stres janin. Bleh sebab itu%

beberapa ahli memerlukan bukti-bukti tambahan adanya disires janin dengan penilaianultrasonogra$ik bio$isik# sebelum menganjurkan inter*ensi pada kehamilan yang belum

aterm.

Pasien-pasien diabetes tergantung insulin biasanya masuk ke rumah sakit pada kehamilan 32

minggu atau lebih a&al untuk pemantauan janin dan kontrol diabetes yang 'ermat. Akan

tetapi &anita-&anita normotensi yang dapat men'apai kontrol yang sangat baik kadar

glukosa puasa sekitar " mg6dL% glukosa darah post-prandial " jam I ", mg6dL# dengan

pemantauan kadar glukosa darah sendiri tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk

terjadinya distres janin dan tidak memerlukan pera&atan di rumah sakit yang lebih dini.

e'uali jika timbul komplikasi pada ibu maupun janin% maka penghentian kehamilan

setidaknya setelah 30 minggu atau lebih agar morbiditas neonatus akibat persalinan prematur

dapat dikurangi. Di sisi lain% ahli kebidanan dibolehkan mengakhiri persalinan sebelum 30

minggu jika ada kekha&atiran menyangkut berat janin yang semakin bertambah. Sebelum

keputusan persalinan dibuat% kematangan paru janin perlu ditentukan.


49/54

:ika janin pada pemeriksaan klinis dan ultrasonogra$i atau pel*imetri 9< tampaknya besar F

,/ g#% maka bedah sesar agaknya diperlukan karena kemungkinan distosia bahu dan 'a'at

permanen akibat trauma lahir. :ika tidak% maka induksi persalinan dapat diterima karena

risiko ibu dan peripartum lebih sedikit setelah persalinan per*aginam. Saat proses persalinan

berlangsung% perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin kontinu dengan pengukuran

pH kulit kepala#. adar glukosa darah ibu F "1 mg6dL telah dikaitkan dengan problem-

problem distres janin intrapartum.

Penatalaksanaan dengan )nsulin pada Persalinan dan elahiran Parturien diabetik dapat

menjadi peka yang tidak biasa terhadap insulin selama persalinan dan kelahiran% dan syok

insulin adalah mungkin jika persalinan terjadi lebih 'epat dari yang diharapkan. Protokol

pemberian insulin intra*ena dosis rendah kontinu selama persalinan ataupun sebelum

pembedahan sesar kini dijalankan untuk mengurangi insidensi distres janin inirapartum dan

problem--problem metabolik neonatus


50/54

Mor,iitas Neonat!s

Peren'anaan pera&atan bayi-bayi dari ibu diabetik perlu dilakukan sebelum persalinan% yaitudengan partisipasi seorang ahli neonatologi dalam pembuatan keputusan mengenai &aktu dan

penatalaksanaan persalinan. Dokter anak juga harus hadir untuk mengenali masalah-masalah

antenatal% menilai perlu tidaknya resusitasi% dan menentukan anomali kongenital utama.

5ayi-bayi dari ibu diabetik memiliki risiko untuk mengalami sindrom distres pernapasan

yang lebih tinggi dibandingkan bayi-bayi dari ibu-ibu non-diabetik. Alasan yang mungkin

adalah produksi sur$aktan paru-paru yang abnormal ataupun perubahan-perubahan jaringan

ikat yang menyebabkan berkurangnya daya kembang paru. Namun demikian% pada tahun-

tahun terakhir ini insidensi sindroma distres pernapasan telah menurun dari /, menjadi 1yang agaknya berkaitan dengan kemampuan meman$aatkan rasio L6S serta persalinan aterm

lihat atas#. Diagnosis sindroma distres pernapasan didasarkan pada tanda-tanda klinis napas

berbunyi% retraksi% $rekuensi pernapasan F 26menit#% temuan-temuan khas pada radiogram

dada pola retikulogranular di$us dan bronkogram% udara#% dan peningkatan kebutuhan

oksigen untuk mempertahankan Pa/ antara 1-= mmHg# selama lebih dari ,0 jam tanpa

adanya penyebab kesulitan pernapasan lain penyakit jantung% in$eksi#. elangsungan hidup

bayi dengan sindroma distres pernapasan telah berubah dramatis dengan kemajuan-kemajuan

dalam terapi *entilasi.

Hipoglikemia sering terjadi dalam ,0 jam pertama setelah persalinan dan diberi batasan kadar

glukosa darah di ba&ah 3 mg6dL "%= mmol6L# tanpa memandang usia kehamilan. 5ayi

simtomatik dapat tampak lesu dan bukannya mudah terkejut% dan hipoglikemia dapat disertai

apnea% takipnea% sianosis% ataupun kejang. Hipoglikemia telah dihubungkan dengan kadar

insulin janin yang tinggi pada dan setelah kelahiran. 7eskipun begitu% bayi-bayi dari ibu

diabetik juga dapat mengalami kekurangan sekresi katekolamin dan glukagon% danhipoglikemia mungkin berkaitan dengan berkurangnya produksi glukosa hati dan oksidasi

asam-asam lemak bebas. Usaha-usaha ahli neonatologi untuk men'egah hipoglikemia pada

bayi-bayi GsehatG adalah dengan pemberian nutrisi dini yaitu " dekstrosa dalam air

memakai botol sebelum usia " jam. :ika usaha-usaha ini tidak berhasil% maka ada indikasi

pemberian 'airan dekstrosa intra*ena. ontrol diabetes yang ketat untuk men'egah


51/54

hiperglikemia janin dapat mengurangi insidensi hipoglikemia neonatal. Episode-episode

hipoglikemia neonatal biasanya tidak meninggalkan sekuele jangka panjang. 7asalah lain

yang sering dijumpai pada bayi-bayi ibu diabetik termasuk hipokalsemia I = mg6dL "%=1

mmol6LO#% hiperbilirubinemia F "1 mg6dL /12 gmol6LO#% polisitemia hematokrit sentral F=#% dan na$su makan yang buruk. Penyelidikan lebih lanjut adalah perlu untuk menentukan

penyebab dari masalah-masalah ini. ontrol status diabetik ibu yang lebih baik di masa

datang seharusnya dapat mengurangi insidensi permasalahan ini.


52/54

epustakaan

". 7orton H% 9a*anagh A9% Athanasas Platsis S% uinn A; Early pregnan'y $a'tor hasimmunosuppressi*e and gro&th $a'tor properties. 8eprod +ertil De* ,;,""% "44/.

/. 7orton H% 8ol$e 5E% 9a*anagh A9; Pregnan'y proteins; basi' 'on'epts and 'lini'al

appli'ations. Sem 8eprod Endo'rinol ";=/% "44/.

3. 9a*anagh A9% 7orton H% 8ol$e 5E% !idley%5aird AA. B*um $a'tor; a $irst signal o$

pregnan'y. Am : 8eprod )mmuno /;4=% "40/.

,. 7orton H% 8ol$e 5E% 9a*anagh A9; B*um $a'tor and early pregnan'y $a'tor. 9urr


53/54

"/. 5onduelle 7L% Liebaers D8% ?an Steiteghem A et al; 9horioni' gonadotrophin%beta

m8NA% a trophoblast marker% is eQpressed in human 0 'ell embryos deri*ed $rom

tripronu'leate >ygotes. Human 8eprod 3;44% "400.

"3. Lopata A% Hay DL; inskas :!%


54/54

//. 7urphy 5EP; 9ortisol e'onomy in the human $etus. p. 14. )n :ames ?H

ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx

Documents

Transcript of ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN DAN PERSALINAN.docx