BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Palliative Carea. Pengertian Palliative CarePerawatan paliatif menurut WHO (2002) adalah pendekatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas kehidupan pasien dan keluarganya menghadapi masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit yang mengancam jiwa, dengan mencegah dan meringankan penderitaan melalui identifikasi awal dan penilaian serta terapi rasa sakit dan masalah lainbaik fisik, psikososial maupun spiritual. Tetapi definisi Perawatan Paliatif menurut WHO 15 tahun kemudian sudah sangat berbeda. Definisi Perawataan Paliatif yang diberikan oleh WHO pada tahun 2005 bahwa perawatan paliatif adalah system perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka.Di sini dengan jelas dikatakan bahwa Perawatan Paliatif diberikan sejak diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat. Artinya tidak memperdulikan pada stadium dini atau lanjut, masih bias disembuhkan atau tidak, mutlak Perawatan Paliatif harus diberikan kepada penderita itu. Perawatan Paliatif tidak berhenti setelah penderita meninggal, tetapi masih diteruskan denganmemberikan dukungan kepada anggota keluarga yang berduka. Perawatan paliatif tidak hanyasebatas aspek fisik dari penderita itu yang ditangani, tetapi juga aspek lain seperti psikologis, sosialdan spiritual.Titik sentral dari perawatan adalah pasien sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya penyakit yang dideritanya. Dan perhatian ini tidak dibatasi pada pasien secara individu, namun diperluas sampai mencakup keluarganya. Untuk itu metode pendekatan yang terbaik adalah melalui pendekatan terintegrasi dengan mengikut sertakan beberapa profesi terkait. Dengan demikian, pelayanan pada pasien diberikan secara paripurna, hingga meliputi segi fisik, mental, social, dan spiritual. Maka timbulah pelayanan palliative care atau perawatan paliatif yang mencakup pelayanan terintegrasi antara dokter, perawat, terapis, petugas social-medis, psikolog, rohaniwan, relawan, dan profesi lain yang diperlukan.Lebih lanjut, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menekankan lagi bahwa pelayanan paliatifberpijak pada pola dasar berikut ini :1. Meningkatkan kualitas hidup dan menganggap kematian sebagai proses yang normal.2. Tidak mempercepat atau menunda kematian.3. Menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang menganggu.4. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual.5. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya.6. Berusaha membantu mengatasi suasana dukacita pada keluarga.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa tujuan dari perawatan palliative adalah untuk mengurangi penderitaan pasien, memperpanjang umurnya, meningkatkan kualitas hidupnya, juga memberikan support kepada keluarganya. Meski pada akhirnya pasien meninggal, yang terpenting sebelum meninggal dia sudah siap secara psikologis dan spiritual, serta tidak stres menghadapi penyakit yang dideritanya.b. Perkembangan Keperawatan PaliatifDari seminar pada tahun 2007, menyebutkan bahwa di negara maju, perawatan khusus bagi mereka yang akan segera meninggal merupakan kolaborasi antara keluarga dan para profesional, dan memberikan layanan medis, psikologis, social dan spiritual. Pengobatan paliatif bermaksud mengurangi nyeri dan mengurangi symptom selain nyeri seperti mual, muntah dan depresi. Perawatan bagi mereka yang akan segera meninggal pertama didirikan di Inggris melalui lokakarya cicely Saunders di RS Khusus St. Christopher, RS khusus tersebut pindah ke AS pada thn 1970-an. RS khusus pertama di AS adalah RS New Haven yang kemudian menjadi RS khusus Connecticut. RS tersebut kemudian menyebar ke seluruh Negara. Di Indonesia perawatan paliatif baru dimulai pada tanggal 19 Februari 1992 di RS Dr. Soetomo (Surabaya), disusul RS Cipto Mangunkusumo (Jakarta), RS Kanker Dharmais (Jakarta), RS Wahidin Sudirohusodo (Makassar), RS Dr. Sardjito (Yogyakarta), dan RS Sanglah (Denpasar). Di RS Dr. Soetomo perawatan paliatif dilakukan oleh Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri. Pelayanan yang diberikan meliputi rawat jalan, rawat inap (konsultatif), rawat rumah, day care, dan respite care.Pengertian rawat jalan dan rawat inap sudah cukup jelas. Rawat rumah (home care) dilakukan dengan melakukan kunjungan ke rumah-rumah penderita, terutama yang karena alasan-alasan tertentu tidak dapat datang ke rumah sakit. Kunjungan dilakukan oleh tim yang terdiri atas dokter paliatif, psikiater, perawat, dan relawan, untuk memantau dan memberikan solusi atas masalah-masalah yang dialami penderita kanker dan keluarganya, bukan hanya menyangkut masalah medis/biologis, tetapi juga masalah psikis, sosial, dan spiritual.Day care merupakan layanan untuk tindakan medis yang tidak memerlukan rawat inap, misalnyaperawatan luka, kemoterapi, dsb. Sedang respite care merupakan layanan yang bersifat psikologis. Di sini penderita maupun keluarganya dapat berkonsultasi dengan psikolog atau psikiater, bersosialisasi dengan penderita kanker lain, mengikuti terapi musik, atau sekedar bersantai danberistirahat. Bisa juga menitipkan penderita kanker (selama jam kerja), jika pendamping ataukeluarga yang merawatnya ada keperluan lain.c. Perkembangan Hospice CareDi Indonesia, perawatan di hospis atau Hospice care merupakan hal yang baru. Falsafah Hospice Care adalah manusia yang menderita harus dibantu dan diringankanpenderitaannya, agar kualitas hidupnya dapat ditingkatkan selama sakit sampai ajal, dan meninggal dengan tenang.

Lembaga Pelayanan Kesehatan, terdiri dari :a. Rawat Jalanb. Institusic. Hospiced. Community Based AgencyHospice care adalah perawatan pasien terminal (stadium akhir) dimana pengobatan terhadappenyakitnya tidak diperlukan lagi. Perawatan ini bertujuan meringankan penderitaan dan rasa tidak nyaman dari pasien, berlandaskan pada aspek bio-psiko-sosial-spiritual (Hospice Home Care, 2011).Ruang lingkup :1. Pasien yg tinggal di daerah pedalaman.2. Pasien dengan kanker, heart disease, AIDS, kidney and lung disease.3. Pasien di nursing home.4. Pasien yg tinggal sendirian

Tujuan Pelayanan Hospice Care :1. Meringankan pasien dari penderitaannya.2. Memberikan dukungan moril, spirituil maupun pelatihan praktis dalam hal perawatan pasienbagi keluarga pasien dan pelaku rawat.3. Memberikan dukungan moril bagi keluarga pasien selama masa duka cita.

Tim Pelaksana Hospice Care :1. Dokter2. Perawat3. Pekerja Sosial4. Relawan

B. Penyakit Terminal

Penyakit terminal adalah suatu penyakit yang tidak bisa disembuhkan lagi. Kematian adalah tahap akhir kehidupan. Kematian bisa datang tiba-tiba tanpa peringatan atau mengikuti periode sakit yang panjang.

Kondisi Terminal adalah Suatu proses yang progresif menuju kematian berjalan melalui suatu tahapan proses penurunan fisik, psikososial dan spiritual bagi individu (Carpenito ,2006).

Pasien Terminal adalah pasien-pasien yang dirawat, yang sudah jelas bahwa mereka akan meninggal atau keadaan mereka makin lama makin memburuk (P.J.M. Stevens, dkk ,hal 282, 1999).

Pendampingan dalam proses kematian adalah Suatu pendampingan dalam kehidupan , karena mati itu termasuk bagian dari kehidupan . Manusia dilahirkan, hidup beberapa tahun, dan akhirnya mati. Manusia akan menerima bahwa itu adalah kehidupan, dan itu memang akan terjadi, kematian adalah akhir dari kehidupan (P.J.M. Stevens, dkk, 282,1999).

Jenis-Jenis Penyakit Terminal 1. Diabetes Militus 2. Penyakit Kanker 3. Congestif Renal Failure 4. Stroke. 5. AIDS 6. Akibat Kecelakaan Fatal

Fase-Fase Menjelang Kematian 1. Denial (Fase Penyangkalan/pengingkaran dan Pengasingan Diri) Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya. Reaksi pertama setelah mendengar, bahwa penyakitnya diduga tidak dapat disembuhkan lagi adalah, "Tidak, ini tidak mungkin terjadi dengan saya." Penyangkalan ini merupakan mekanisme pertahanan yang biasa ditemukan pada hampir setiap pasien pada saat pertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaan dirinya. Hampir tak ada orang yang percaya, bahwa kematiannya sudah dekat, dan mekanisme ini ternyata memang menolong mereka untuk dapat mengatasi shock khususnya kalau peyangkalan ini periodik. Normalnya, pasien itu akan memasuki masa-masa pergumulan antara menyangkal dan menerima kenyataan, sampai ia dapat benar-benar menerima kenyataan, bahwa kematian memang harus ia hadapi.

2. Anger (Fase Kemarahan) Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal. Jarang sekali ada pasien yang melakukan penyangkalan terus menerus. Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan. "Mengapa ini terjadi dengan diriku?", "Mengapa bukan mereka yang sudah tua, yang memang hidupnya sudah tidak berguna lagi?" Kemarahan ini seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari kesalahan pada pelayanan di rumah sakit atau di rumah. Bahkan kadang-kadang ditujukan pada orang-orang yang dikasihinya, dokter, pendeta, maupun Tuhan. Seringkali anggota keluarga menjadi bingung dan tidak mengerti apa yang harus dilakukan. Umumnya mereka tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien tidak masuk akal, meskipun normal, sebagai ekspresi dari frustasi yang dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan argumentasi-argumentasi dari orang-orang yang tersinggung oleh karena kemarahannya.

3. Bargaining (Fase Tawar Menawar). Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikan macam-macam hal kepada Tuhan, "Tuhan, kalau Engkau menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk melayaniMu."

4. Depresion (Fase Depresi) Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan. Sebagai orang percaya memang mungkin dia mengerti adanya tempat dan keadaan yang jauh lebih baik yang telah Tuhan sediakan di surga. Namun, meskipun demikian perasaan putus asa masih akan dialami.

5. Acceptance (Fase Menerima) Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat, sehingga mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya. Pasien-pasien seperti ini biasanya membosankan dan mereka seringkali dilupakan oleh teman-teman dan keluarganya, padahal kebutuhan untuk selalu dekat dengan keluarga pada saat-saat terakhir justru menjadi sangat besar

Manifestasi Klinik 1. Fisik a. Gerakan pengindraan menghilang secara berangsur angsur dari ujung kaki dan ujung jari b. Aktifitas dari GI berkurang c. Reflek mulai menghilang d. Kulit kebiruan dan pucat e. Denyut nadi tidak teratur dan lemah f. Nafas berbunyi keras dan cepat ngorok g. Penglihatan mulai kabur h. Pasien kadang-kadang kelihatan rasa nyeri i. Pasien dapat tidak sadarkan diri2. PsikososialSesuai fase-fase kehilangan menurut seorang ahli E.Kubbler Ross mempelajari respon-respon atas menerima kematian dan maut secara mendalam dan hasil penelitiannya yaitu :a. Respon kehilangan i. Rasa takut diungkapkan dengan ekspresi wajah , ketakutan.ii. Cemas diungkapkan dengan cara menggerakan otot rahang dan kemudian mengendurkannya. iii. Rasa sedih diungkapkan dengan menangis. b. Hubungan dengan orang lain Kecemasan timbul akibat ketakutan akan ketidakmampuan untuk berhubungan secara interpersonal serta akibat penolakan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dengan pasien penyakit terminal yaitu: 1. Faktor predisposisiFaktor yang mempengaruhi respon psikologis pasien pada penyakit terminal, sistem pendekatan bagi pasien. Ras Kerud telah mengklasifikasikan pengkajian yang dilakukan yaitu:a. Riwayat psikososialb. Banyaknya distress yang dialami dan respon terhadap krisisc. Kemampuan kopingd. Tingkat perkembangane. Adanya reaksi sedih dan kehilangan 2. Faktor sosio culturalPasien mengekspresikan sesuai tahap perkembangan, pola kultur terhadap kesehatan, penyakit dan kematian yang dikomunikasikan baik secara verbal maupun nonverbal.3. Faktor presipitasia. Prognosa akhir penyakit yang menyebabkan kematian.b. Faktor transisi dari arti kehidupan menuju kematianc. Support dari keluarga dan orang terdekatd. Hilangnya harga diri karena kebutuhan tidak terpenuhi sehingga pasien menarik diri , cepat tersinggung dan tidak ada semangat hidup4. Faktor perilakua. Respon terhadap pasienb. Respon terhadap diagnose c. Isolasi social5. Mekanisme koping a. DenialAdalah mekanisme koping yang berhubungan dengan penyakit fisik yang berfungsi sebagai pelindung pasien untuk memahami penyakit secara bertahap adalah :i. Tahap awal ( Initial Stage )Tahap menghadapi ancaman terhadap kehilangan saya harus meninggal karena penyakit ini ii. Tahap kronik ( Kronik Stage )Persetujuan dengan proses penyakit Aku menyadari dengan sakit akan meninggal tetapi tidak sekarang terjadi secara mendadak dan timbul perlahan lahan.iii. Tahap akhir ( Finansial Stage )Menerima kehilangaan saya akan meninggal kedamaian dalam kematian sesuai kepercayaan.b. RegresiMekanisme pasien untuk menerima ketergantungan fungsi perannyac. KompensasiSuatu tindakan dimana pasien tidak mampu mengatasi keterbatasan karena penyakit yang dialamid. Belum menyadari ( Clossed Awereness )Pasien dan keluarga tidak menyadari kemungkinan akan kematian tidak mengerti mengapa pasien sakite. Berpura pura ( Mutual Prelensa )f. Menyadari ( Open Awereness )

Tujuan Perawatan Pada Pasien Terminal1. Membantu pasien untuk hidup lebih nyaman dan sepenuhnya sampai meninggal. 2. Membantu keluarga memberi support pada pasien 3. Membantu pasien dan keluarga untuk menerima perhatian

Komunikasi dengan Pasien Terminal1. Denial, pada tahap ini kita dapat mempergunakan teknik komunikasi:a. Listening Dengarkan apa yang diungkapkan pasien

b. SilentMengkomunikasikan minat perawat pada pasien secara non verbal c. Broad openingMengkomunikasikan topik / pikiran yang sedang dipikirkan pasien 2. Angger, pada tahap ini kita dapat mempergunakan tekhnik komunikasi Listening: perawat berusaha dengan sabar mendengar apapun yang dikatakan pasien a. Bargainingi. Focusingii. Bantu pasien mengembangkan topik atau hal yang pentingiii. Sharing perception iv. Menyampaikan pengertian perawat dan mempunyai kemampuan untuk meluruskan kerancuanb. Acceptance i. Informing Membantu dalam memberikan penkes tentang aspek yang sesuai dengan kesejahteraan atau kemandirian pasien ii. Broad openingKomunikasikan kepada pasien tentang apa yang dipikirkannya dan harapan harapannyaiii. FocusingMembantu pasien mendiskusikan hal yang mencapai topik utama dan menjaga agar tujuan komunikasi tercapai

Persiapan Pasien1. Fase Deniala. Beri keamanan emosional yaitu dengan memberikan sentuhan dan ciptakan suasana tenang b. Menganjurkan pasien untuk tetap dalam pertahanan dengan tidak menghindar dari situasi sesungguhnya

2. Fase Angera. Membiarkan pasien untuk mengekspresikan keinginan, menggambarkan apa yang akan dan sedang terjadi pada mereka.b. Beri perhatian dan lingkungan yang nyaman dan cegah injuri.

3. Fase Berganinga. Ajarkan pasien agar dapat membuat keputusan dalam hidupnya yang bermakna.b. Dengarkan pasien pada saat bercerita tentang hidupnya.4. Fase Depresi a. Perlakukan pasien dengan sabar, penuh perhatian dan tetap realitas.b. Kaji pikiran dan perasaan serta persepsi pasien jika ada asal pengertian harusnya diklarifikasi.5. Fase Acceptancea. Bina hubungan saling percaya.b. Pertahankan hubungan pasien dengan orang orang terdekat.

Intervensi Dengan Keluarga1. Bantu keluarga untuk mengenal koping pasien dalam melewati fase ini.2. Bantu keluarga dalam melewati proses kematian, resolusi yang dapat dilakukan setelah kematian.3. Fokus Aspek Sosial

BAB IIPEMBAHASAN

Pada Puskesmas Raja Basa Indah saat ini belum memiliki penerapan End Of Life Care pada program kesehariannya.

BAB IIIKESIMPULAN

Pendampingan dalam proses kematian adalah Suatu pendampingan dalam kehidupan, karena mati itu termasuk bagian dari kehidupan. Manusia dilahirkan, hidup beberapa tahun, dan akhirnya mati. Manusia akan menerima bahwa itu adalah kehidupan, dan itu memang akan terjadi, kematian adalah akhir dari kehidupan. Fase-fase menjelang kematian Denial (Fase Penyangkalan/pengingkaran dan Pengasingan Diri) yang dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya. Anger (Fase Kemarahan) yang terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal. Bargaining (Fase Tawar Menawar) adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Depresion (Fase Depresi) dimana setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan. Acceptance (FaseMenerima) ketika pasien tidak dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat, sehingga mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Carpenito-Moyet, 2006. Nursing Diagnosis, Application To Clinical Practice.USA : Wolters Health.

P.J.M Steven, 1999. Ilmu Keperawatan, Jilid 2. Jakarta : EGC

Smith, Sandra F, Smith Donna J with Barbara C Martin, 1996. Clinical Nursing Skills. Basic to Advanced Skills, Fourth Ed. Appleton&Lange, USA

Craven, Ruth F. Fundamentals of nursing : human healt and function. Kozier, B. 1995. Fundamentals of nursing : Concept Procees and Practice, Ethics and Values. California : Addison Wesley

15