Emil Bronkoesofagologi 2

19
BRONKOESOFAGOLOGI BRONKOESOFAGOLOGI EMIL ANWAR EMIL ANWAR BAGIAN THT FK UNSRI BAGIAN THT FK UNSRI PALEMBANG PALEMBANG

description

Emil Bronkoesofagologi 2

Transcript of Emil Bronkoesofagologi 2

Page 1: Emil Bronkoesofagologi 2

BRONKOESOFAGOLOGIBRONKOESOFAGOLOGI

EMIL ANWAREMIL ANWARBAGIAN THT FK UNSRIBAGIAN THT FK UNSRI

PALEMBANGPALEMBANG

Page 2: Emil Bronkoesofagologi 2

AnatomiAnatomi

I. TRAKEAI. TRAKEA- Dimulai dari tepi bawah Kartilago Krikoid. - Dimulai dari tepi bawah Kartilago Krikoid. Bentuk seperti tabung, panjang Bentuk seperti tabung, panjang 10-12 cm 10-12 cm pada orang dewasa.pada orang dewasa.

- Dinding Anterior dan Lateral tersusun - Dinding Anterior dan Lateral tersusun dari cincin tulang rawan (putih) dan dari cincin tulang rawan (putih) dan diantara-nya mukosa (merah muda).diantara-nya mukosa (merah muda).

- Dinding Posterior merupakan serat otot - Dinding Posterior merupakan serat otot polos dan elastik, dan ditutupi polos dan elastik, dan ditutupi

mukosa.mukosa.

- Bagian Proksimal berbentuk oval - Bagian Proksimal berbentuk oval (tertekan kelenjar tiroid).(tertekan kelenjar tiroid).

- Bagian Distal (Karina) bercabang dua:- Bagian Distal (Karina) bercabang dua:

Bronkus utama kanan dan kiriBronkus utama kanan dan kiri

Page 3: Emil Bronkoesofagologi 2

II. II. BRONKUSBRONKUS

- - Bronkus utama kanan (BuKa) membentuk sudut 30Bronkus utama kanan (BuKa) membentuk sudut 30˚ dengan sumbu trakea.˚ dengan sumbu trakea.

- Bronkus utama kiri (BuKi) membentuk sudut 45° dengan sumbu trakea.- Bronkus utama kiri (BuKi) membentuk sudut 45° dengan sumbu trakea.

- Orifisium BuKa lebih besar daripada Orifisium BuKi.- Orifisium BuKa lebih besar daripada Orifisium BuKi.

- BuKa bercabang tiga, BuKi bercabang dua.- BuKa bercabang tiga, BuKi bercabang dua.

III.III. ESOFAGUSESOFAGUS- Bagian dari saluran cerna, berbentuk pipa otot tubuler yang menghubungkan faring dan lambung.- Bagian dari saluran cerna, berbentuk pipa otot tubuler yang menghubungkan faring dan lambung.

- Panjang pada dewasa ±25 cm, dia-Panjang pada dewasa ±25 cm, dia-meter dalam keadaan istirahat ±2 cm, meter dalam keadaan istirahat ±2 cm, dalam keadaan teregang 3 cm.dalam keadaan teregang 3 cm.

- Terdapat 4 tempat penyempitan yang Terdapat 4 tempat penyempitan yang normal:normal:

1. Sfingter esofagus atas (15 cm 1. Sfingter esofagus atas (15 cm dari gigi insisivus atas) dari gigi insisivus atas)

2. Persilangan dengan arkus aorta 2. Persilangan dengan arkus aorta (23 cm dari gigi insisivus (23 cm dari gigi insisivus

atas)atas)

3. Persilangan dengan bronkus 3. Persilangan dengan bronkus utama kiri (27 cm dari gigi utama kiri (27 cm dari gigi

insisi-insisi- vus atas)vus atas)

4. Sfingter esofagus bawah (40cm 4. Sfingter esofagus bawah (40cm dari gigi insisivus atas)dari gigi insisivus atas)

Page 4: Emil Bronkoesofagologi 2

FISIOLOGIFISIOLOGII. TRAKEOBRONKIALI. TRAKEOBRONKIAL 1. Ventilasi1. Ventilasi

Pasase udara dari laring sampai ke bronkus terminalis.Pasase udara dari laring sampai ke bronkus terminalis.

2. Drainase Paru2. Drainase Paru

a. Ciliary Woftinga. Ciliary Wofting

b. Tussive Squeezeb. Tussive Squeeze

c. Bechic Blastc. Bechic Blast

3. Daya Perlindungan Paru3. Daya Perlindungan Paru

a. Mukusa. Mukus c. Kontraksi otot bronkusc. Kontraksi otot bronkus

b. Mekanisme Mukosiliarb. Mekanisme Mukosiliar d. Refleks batukd. Refleks batuk

Page 5: Emil Bronkoesofagologi 2

II. ESOFAGUSII. ESOFAGUS

-- Fungsi utama mengangkut bolus makanan dari faring ke lambung, dengan adanyaFungsi utama mengangkut bolus makanan dari faring ke lambung, dengan adanya

gerakan peristaltik esofagus (proses menelan).gerakan peristaltik esofagus (proses menelan).

-- Merupakan satu-satunya bagian saluran cerna yang tidak mengadakan penyerapan.Merupakan satu-satunya bagian saluran cerna yang tidak mengadakan penyerapan.

-- Proses menelan dibagi dalam 3 fase: Proses menelan dibagi dalam 3 fase:

1. Fase oral (secara sadar)1. Fase oral (secara sadar)

a. Pembentukan bolus makanana. Pembentukan bolus makanan

b. Pengangkutan bolus makananb. Pengangkutan bolus makanan

2. Fase faringal (secara refleks)2. Fase faringal (secara refleks)

Perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus.Perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus.

3. Fase esofagal (secara tidak sadar)3. Fase esofagal (secara tidak sadar)

Perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung.Perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung.

Page 6: Emil Bronkoesofagologi 2

ENDOSKOPIENDOSKOPI- Endo- Endo Dalam (alat/organ)Dalam (alat/organ)- Skopi- Skopi Melihat secara langsungMelihat secara langsung- Skop- Skop Alat yang digunakan ada dua jenisAlat yang digunakan ada dua jenis - Rigid (Kaku)- Rigid (Kaku) - Fleksibel (lentur)- Fleksibel (lentur)- Sumber Cahaya (Light Sources)- Sumber Cahaya (Light Sources)

I. TrakeobronkoskopiI. Trakeobronkoskopi Rigid VS Fleksibel >>> Fleksibel : - dapat dilakukan dengan anastesi lokal (nyeri minimal)Rigid VS Fleksibel >>> Fleksibel : - dapat dilakukan dengan anastesi lokal (nyeri minimal)

- dapat dimasukkan melalui hidung dan mulut- dapat dimasukkan melalui hidung dan mulut - dapat dimasukkan sampai ke cabang-cabang - dapat dimasukkan sampai ke cabang-cabang

bronkus bronkus (subsegmen) (subsegmen) >>> Rigid : - pada anak-anak (glotis & trakea masih >>> Rigid : - pada anak-anak (glotis & trakea masih

sempit)sempit) - pada pendarahan masif di paru- pada pendarahan masif di paru - mengisap sekret kental dari trakeobronkus- mengisap sekret kental dari trakeobronkus

Page 7: Emil Bronkoesofagologi 2

- untuk mengeluarkan bronkolit atau benda asing- untuk mengeluarkan bronkolit atau benda asing

- untuk eksterpasi adenoma bronkus- untuk eksterpasi adenoma bronkus

- fotografi- fotografi

IndikasiIndikasi

A. Diagnostik A. Diagnostik

1. Gejala trakeobronkial1. Gejala trakeobronkial : Hemoptisis, batuk kronis, mengi (wheezing) : Hemoptisis, batuk kronis, mengi (wheezing)

2. Kelainan radiologik2. Kelainan radiologik : Yang jelas maupun tidak jelas : Yang jelas maupun tidak jelas

3. Kelainan ekstra torakal : - Pembesaran KGB leher dan aksial3. Kelainan ekstra torakal : - Pembesaran KGB leher dan aksial

- Sumbatan vena kava superior- Sumbatan vena kava superior

- Eritema nodosum- Eritema nodosum

- Karsinoma esofagus- Karsinoma esofagus

B. TerapeuitikB. Terapeuitik

1. Benda asing1. Benda asing

2. Mengisap sekret dan pus di trakeobronkial2. Mengisap sekret dan pus di trakeobronkial

3. Bronkial “washing”3. Bronkial “washing”

4. Businase4. Businase

5. Eksterpasi tumor jinak5. Eksterpasi tumor jinak

6. Menyemprotkan obat ke dalam lumen bronkus pada kasus bronkiektasis6. Menyemprotkan obat ke dalam lumen bronkus pada kasus bronkiektasis

Page 8: Emil Bronkoesofagologi 2

Kontra IndikasiKontra Indikasi

A. RelatifA. Relatif

1. Kasus dengan prognosis buruk1. Kasus dengan prognosis buruk

2. Pasien yang lemah dan tua2. Pasien yang lemah dan tua

3. Hipertensi pulmonum3. Hipertensi pulmonum

4. Status jantung paru buruk4. Status jantung paru buruk

5. Anerisma aorta5. Anerisma aorta

6. Kelainan vertebrae servikal6. Kelainan vertebrae servikal

7. Trismus7. Trismus

B. AbsolutB. Absolut

1. Kelainan darah1. Kelainan darah

2. Hipoksemia2. Hipoksemia

3. Hiperkapnia akut3. Hiperkapnia akut

4. Aritmia jantung4. Aritmia jantung

5. Infarkmiokard akut5. Infarkmiokard akut

6. Payah jantung berat6. Payah jantung berat

7. Radang akut saluran napas7. Radang akut saluran napas

Page 9: Emil Bronkoesofagologi 2

C. Resiko tinggiC. Resiko tinggi

1. Asma bronkial1. Asma bronkial

2. Uremia2. Uremia

3. Hemoptisis3. Hemoptisis

4. Akses paru4. Akses paru

5. Imunosupresi5. Imunosupresi

6. Obstruksi venakaval superior6. Obstruksi venakaval superior

KomplikasiKomplikasi

- Gigi goyang atau copot- Gigi goyang atau copot ))

- Laserasi dinding trakeobronkial - Laserasi dinding trakeobronkial )>>> bronkoskop kaku)>>> bronkoskop kaku

- Edema subglotik- Edema subglotik ))

- Akibat obat premedikasi dan anastesi : - depresi pernapasan- Akibat obat premedikasi dan anastesi : - depresi pernapasan

- apnoe- apnoe

- sinkope- sinkope

- reaksi alergi- reaksi alergi

- spasme laring dan bronkus- spasme laring dan bronkus

Page 10: Emil Bronkoesofagologi 2

II. EsofagoskopiII. Esofagoskopi - Tujuan : Melihat secara langsung isi dan bentuk lumen esofagus serta dinding (mukosa- Tujuan : Melihat secara langsung isi dan bentuk lumen esofagus serta dinding (mukosa

esofagus)esofagus) - Kelainan esofagus dapat ditentukan dengan pemeriksaan- Kelainan esofagus dapat ditentukan dengan pemeriksaan

- radiologi (esofagogram)- radiologi (esofagogram) - esofagus kopi - esofagus kopi- manometri- manometri - anamnesis dan pemeriksaan fisik - anamnesis dan pemeriksaan fisik

- Gejala utama kelainan esofagus- Gejala utama kelainan esofagus1. Disfagia1. Disfagia2. Regurgitasi2. Regurgitasi3. Penurunan berat badan3. Penurunan berat badan4. Heart burn substernal-epigastrium4. Heart burn substernal-epigastrium5. Hematemesis5. Hematemesis6. Suara serak6. Suara serak

IndikasiIndikasi A. DiagnostikA. Diagnostik

1. Evaluasi keluhan esofagus1. Evaluasi keluhan esofagus 2. Evaluasi perjalanan penyakit esofagus2. Evaluasi perjalanan penyakit esofagus 3. Evaluasi pasca operasi esofagus3. Evaluasi pasca operasi esofagus 4. Evaluasi kelainan esofagus4. Evaluasi kelainan esofagus

Page 11: Emil Bronkoesofagologi 2

B. Indikasi TerapeutikB. Indikasi Terapeutik 1. Ekstraksi benda asing1. Ekstraksi benda asing 2. Dilatasi esofagus2. Dilatasi esofagus 3. Skleroterapi3. Skleroterapi 4. Pemasangan prostesis esofagus4. Pemasangan prostesis esofagus 5. Miotomi endoskopik5. Miotomi endoskopik

Kontra IndikasiKontra Indikasi - Tidak ada kontra indikasi absolut >>> Keadaan syok dan infarkmiokart yang baru >>>- Tidak ada kontra indikasi absolut >>> Keadaan syok dan infarkmiokart yang baru >>> Perbaiki keadaan umumPerbaiki keadaan umum - Kontra indikasi relatif : - Aneurisma aorta- Kontra indikasi relatif : - Aneurisma aorta

- Kantong faring yang besar- Kantong faring yang besar - Resiko tinggi : - Resiko tinggi : - Pasca operasi esofagus- Pasca operasi esofagus

- Suspek perforasi esofagus- Suspek perforasi esofagus

KomplikasiKomplikasi - Tindakan ini jarang menimbulkan komplikasi- Tindakan ini jarang menimbulkan komplikasi - Patah gigi- Patah gigi - Laserasi mukosa esofagus- Laserasi mukosa esofagus - Pendarahan- Pendarahan - Perforasi- Perforasi

Page 12: Emil Bronkoesofagologi 2

BENDA ASING DI SALURAN BENDA ASING DI SALURAN CERNA DAN NAPASCERNA DAN NAPAS

Faktor PredisposisiFaktor Predisposisi1. Usia 1. Usia >> Anak-anak dan orang tua >> Anak-anak dan orang tua

2. Status mental2. Status mental

3. Kondisi kesadaran >> Tidur, mabuk (minuman keras), epilepsi3. Kondisi kesadaran >> Tidur, mabuk (minuman keras), epilepsi

4. Kelalaian4. Kelalaian >> Kebiasaan makan dan minum dengan terburu-buru, atau anak kecil >> Kebiasaan makan dan minum dengan terburu-buru, atau anak kecil

dibiarkan bermain sambil makandibiarkan bermain sambil makan

5. Meletakkan benda/barang yang tidak seharusnya di dalam mulut5. Meletakkan benda/barang yang tidak seharusnya di dalam mulut

6. Memberikan kacang atau permen pada anak balita6. Memberikan kacang atau permen pada anak balita

Tempat FavoritTempat Favorit- Saluran napas- Saluran napas : Bronkus utama kanan: Bronkus utama kanan

- Saluran makan- Saluran makan : Sepertiga proksimal esofagus: Sepertiga proksimal esofagus

Page 13: Emil Bronkoesofagologi 2

Gejala dan TandaGejala dan TandaA. Benda Asing TrakeaA. Benda Asing Trakea

1. Mengi asmatoid1. Mengi asmatoid 4. Dispnoe4. Dispnoe

2. Audible slap2. Audible slap 5. Batuk5. Batuk

3. Palpatori thud3. Palpatori thud 6. Sianosis6. Sianosis

B. Benda Asing BronkusB. Benda Asing Bronkus

1. Terbatasnya pengembangan sisi paru yang terdapat benda asing1. Terbatasnya pengembangan sisi paru yang terdapat benda asing

2. Berkurangnya suara napas distal dari benda asing2. Berkurangnya suara napas distal dari benda asing

3. Gangguan perkusi3. Gangguan perkusi

4. Ada gambaran radiologi: 4. Ada gambaran radiologi: - Emfisema- Emfisema

- Atelektasis- Atelektasis

C. Benda Asing EksofagusC. Benda Asing Eksofagus

1. Rasa tercekik dan tersumbat1. Rasa tercekik dan tersumbat

2. Odinofagia dan disfagia/afagia2. Odinofagia dan disfagia/afagia

3. Muntah dan banyak air liur3. Muntah dan banyak air liur

4. Rasa tidak enak di retrosternal dan substernal4. Rasa tidak enak di retrosternal dan substernal

5. Hematemesis5. Hematemesis

Page 14: Emil Bronkoesofagologi 2

6. Gejala paru, disebabkan oleh:6. Gejala paru, disebabkan oleh:

- aspirasi cairan atau sekret- aspirasi cairan atau sekret

- penekanan pada trakea- penekanan pada trakea

- penyebaran proses radang dari eksofagus ke laring dan trakea- penyebaran proses radang dari eksofagus ke laring dan trakea

- pada kasus benda asing yang tajam atau berujung lancip, bisa terjadi perforasi- pada kasus benda asing yang tajam atau berujung lancip, bisa terjadi perforasi

ulseratif dari esofagus ke bronkus utama kiriulseratif dari esofagus ke bronkus utama kiri

DiagnosisDiagnosisDitegakkan berdasarkan: Ditegakkan berdasarkan: - Anamesis- Anamesis

- Gambaran klinis dengan gejala dan tanda- Gambaran klinis dengan gejala dan tanda

- Pemeriksaan radiologik- Pemeriksaan radiologik

- Pemeriksaan endoskopik- Pemeriksaan endoskopik

Pemeriksaan RadiologikPemeriksaan Radiologik

Foto “roentgen” thorax PA dan lateralFoto “roentgen” thorax PA dan lateral

Pada benda asing di trakeobronkial:Pada benda asing di trakeobronkial:

- Yang radio opak akan tampak segera setelah kejadian- Yang radio opak akan tampak segera setelah kejadian

- Yang radio lusen baru menunjukkan tanda-tanda patologik pada gambaran- Yang radio lusen baru menunjukkan tanda-tanda patologik pada gambaran

“ “roentgen” setelah 24 jam kejadian.roentgen” setelah 24 jam kejadian.

Page 15: Emil Bronkoesofagologi 2

Pada benda asing di esofagusPada benda asing di esofagus - Yang radio opak akan langsung terlihat - Yang radio opak akan langsung terlihat - Yang radio lusen dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras barium, - Yang radio lusen dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras barium, menggunakan bola kapas. menggunakan bola kapas.

catatan: catatan: tanpa bukti radiologik, belum dapat menyingkirkan adanyatanpa bukti radiologik, belum dapat menyingkirkan adanyabenda asingbenda asing

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Pengangkatan benda asing di saluran napas dan saluran cerna umumnya dilakukan secaraPengangkatan benda asing di saluran napas dan saluran cerna umumnya dilakukan secara

endoskopik. Teknik pengangkatan endoskopik pada dasarnya sama, namun ada beberapaendoskopik. Teknik pengangkatan endoskopik pada dasarnya sama, namun ada beberapa

perbedaan yang harus dipertimbangkan.perbedaan yang harus dipertimbangkan.

1. Esofagus dengan dindingnya yang tipis, trauma ringan saja dapat berakibat fatal.1. Esofagus dengan dindingnya yang tipis, trauma ringan saja dapat berakibat fatal.

Sedangkan, pada trakeobronkial dindingnya lebih tebal.Sedangkan, pada trakeobronkial dindingnya lebih tebal.

Page 16: Emil Bronkoesofagologi 2

3. Pada bronkoskopi, lama tindakan harus secepatnya karena problem pernapasan.3. Pada bronkoskopi, lama tindakan harus secepatnya karena problem pernapasan.

Pada kasus-kasus dimana tindakan endoskopi gagal, ada beberapa alternatif tindakan:Pada kasus-kasus dimana tindakan endoskopi gagal, ada beberapa alternatif tindakan:1. Mendorong benda asing ke lambung seperti daging1. Mendorong benda asing ke lambung seperti daging2. Faringotomi lateral pada kasus gigi palsu dengan pengait logam2. Faringotomi lateral pada kasus gigi palsu dengan pengait logam3. Torakotomi pada kasus benda asing di bronkus perifer3. Torakotomi pada kasus benda asing di bronkus perifer

2. Benda asing di esofagus dapat terlewatkan karena dindingnya yang tipis.2. Benda asing di esofagus dapat terlewatkan karena dindingnya yang tipis.

Page 17: Emil Bronkoesofagologi 2

Kelainan EsofagusKelainan Esofagus

I. Kelainan Motilitas EsofagusI. Kelainan Motilitas Esofagus

1. Akalasia Esofagus1. Akalasia Esofagus

- Kelainan neuromuskuler yang berhubungan dengan degenarasi sel ganglion di pleksus- Kelainan neuromuskuler yang berhubungan dengan degenarasi sel ganglion di pleksus

auerbachauerbach

- Terdapat aperistaltik, dilatasi esofagus dan kegagalan sfingter esofagus bagian distal- Terdapat aperistaltik, dilatasi esofagus dan kegagalan sfingter esofagus bagian distal

untuk relaksasiuntuk relaksasi

- Gejala:- Gejala: Disfagia hilang timbulDisfagia hilang timbul

Nyeri epigastriumNyeri epigastrium

Regurgitasi -> aspirasi -> batuk, pneumonitis, abses paruRegurgitasi -> aspirasi -> batuk, pneumonitis, abses paru

Lesi di dinding esofagusLesi di dinding esofagus

2. Spasme Difus Esofagus2. Spasme Difus Esofagus

- Konstriksi otot polos 1/3 proksimal esofagus yang bukan peristaltik dan tidak- Konstriksi otot polos 1/3 proksimal esofagus yang bukan peristaltik dan tidak

terkoordinasiterkoordinasi

- Penyebab tidak diketahui, ada hubungan dengan trauma emosional- Penyebab tidak diketahui, ada hubungan dengan trauma emosional

Page 18: Emil Bronkoesofagologi 2

- Gejala:- Gejala: Disfagia hilang timbulDisfagia hilang timbul

Nyeri substernalNyeri substernal

Tersedak dan batukTersedak dan batuk

MuntahMuntah

II. EsofagitisII. Esofagitis Radang selaput lendir esofagus yang disebabkan oleh faktor fisik, kimiawi dan infeksiRadang selaput lendir esofagus yang disebabkan oleh faktor fisik, kimiawi dan infeksi

1. Refluks Esofagitis1. Refluks Esofagitis

- Biasanya diprofokasi oleh beberapa manuver seperti Valsava manuver, batuk, posisi- Biasanya diprofokasi oleh beberapa manuver seperti Valsava manuver, batuk, posisi

trendelenburgtrendelenburg

- Gejala yang menonjol terasa panas di dada dan regurgitasi. Disfagia terjadi pada- Gejala yang menonjol terasa panas di dada dan regurgitasi. Disfagia terjadi pada

keadaan yang kroniskeadaan yang kronis

2. Infeksius Esofagitis2. Infeksius Esofagitis

- Penyebab paling sering ialah - Penyebab paling sering ialah candidal albicanscandidal albicans

- Pengobatan ditujukan langsung kepada faktor penyebab- Pengobatan ditujukan langsung kepada faktor penyebab

3. Esofagitis Korosif3. Esofagitis Korosif

- Tertelan zat kimia yang bersifat korosif seperti basa kuat, asam kuat, dan zat- Tertelan zat kimia yang bersifat korosif seperti basa kuat, asam kuat, dan zat

organikorganik

Page 19: Emil Bronkoesofagologi 2

- Berat ringannya tergantung pada jenis zat korosif yang tertelan, konsentrasi zat- Berat ringannya tergantung pada jenis zat korosif yang tertelan, konsentrasi zat

tersebut, jumlah zat yang tertelan dan lamanya zat itu kontak dengan dindingtersebut, jumlah zat yang tertelan dan lamanya zat itu kontak dengan dinding

esofagusesofagus

- Berdasarkan gejala klinis dan perjalanan penyakit, dibagi dalam tiga fase:- Berdasarkan gejala klinis dan perjalanan penyakit, dibagi dalam tiga fase:

Fase akutFase akut

Fase latenFase laten

Fase kronisFase kronis

- Penanganan tergantung pada ketiga fase tersebut.- Penanganan tergantung pada ketiga fase tersebut.

III. Tumor EsofagusIII. Tumor Esofagus- Tumor jinak jarang ditemukan, umumnya keganasan terutama pada orang tua diatas- Tumor jinak jarang ditemukan, umumnya keganasan terutama pada orang tua diatas

50 tahun50 tahun

- Gejala klasik berupa disfagia yang progresif dan regurgitasi karena sumbatan lumen- Gejala klasik berupa disfagia yang progresif dan regurgitasi karena sumbatan lumen

esofagusesofagus

- Diagnosis dini tumor ganas esofagus biasanya sulit ditegakkan karena disfagia timbul- Diagnosis dini tumor ganas esofagus biasanya sulit ditegakkan karena disfagia timbul

pada keadaan lanjutpada keadaan lanjut

- Pengobatan terutama operasi terjadi pada kasus “unoperable” dilakukan radioterapi- Pengobatan terutama operasi terjadi pada kasus “unoperable” dilakukan radioterapi