Tekanan vena jugularis atau Jugular venous pressure (JVP) dalam bahasa Inggris, adalah tekanan sistem vena yang diamati secara tidak langsung (indirek). Tekanan Vena Jugularis merupakan gambaran/cerminan secara tidak langsung atas fungsi pemompaan ventrikel. Karena setiap kegagalan pemompaan ventrikel menyebabkan terkumpulnya darah lebih banyak pada sistem vena. Tekanan Vena Jugular merefleksikan volume pengisian dan tekanan pada jantung kanan.Apnea berasal dari bahasa Yunani a-(tidak ada) dan -pnea (pernapasan atau udara), yang berarti tidak adanya pernapasan. Apnea adalah penghentian sementara bernapas selama tidur, seringkali mengakibatkan kantuk di siang hari.Krepitasi adalah sensasi seperti meraba udara yang bergerak di bawah jaringan ke tika kita menekan jaringan lunak tersebut.Torakosintesis adalah suatu tindakan pengambilan cairan pleura yang bertujuan untuk membedakan apakah cairan tersebut transudat, eksudat atau empiema. Disamping itu juga dilakukan berbagai pemeriksaan kimia dari cairan pleura, antara lain glukosa, pH dan kadar LDH, selain pemeriksaan leukosit bakteriologi, sitologi dan mikosis. Torachosisntesis dengan melakukan drainase cairan pleura, bertujuan untuk menghilangkan keluhan sesak dan mencegah inflamasi lebih jauh dan mencegah fibrosis pada efusi parapneumonia. Dengan melakukan drinase cairan pada efusi pleura sebanyak 400-500cc biasanya sudah menurunkan gejala sesak. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis).1. Sesak napas berat, Nyeri dada kiri menjalar ke kanan dan Hubungannya kasus kecelakaan tersebutSkenario : Trauma toraks di daerah thoraks menyebabkan fraktur iga dan robekan arteri sehingga menyebabkan tension pneumotoraks dan hemopneumotoraks.Secara normal, tekanan di dalam paru-paru lebih besar dibandingkan tekanan dalam rongga pleura yang mengelilingi paru. Namun, jika udara memasuki ruang pleura, tekanan pada pleura akan menjadi lebih besar dari pada tekananparu-paru, menyebabkan paru kolap sebagian atau seluruhnya.

Pneumotoraks adalah keadaan terdapat udara bebas di dalam rongga pleura. Pneumotoraks merupakan keadaan kegawatan yang bisa menyebabkan kematian. Penanggulangannya sangat sederhana dan hasilnya sangat memuaskan. Ada beberapa macam pneumotoraks, yaitu:- Pneumotoraksspontan primer adalah pneumotoraks yang terjadi tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya ataupun trauma, kecelakaan dan dapat terjadi pada individu yang sehat.- Pneumotoraks spontan sekunder adalah pleumotoraks yang terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat penyakit paru sebelumnya, misalnya PPOK, TB paru dll.- Pneumotoraks traumatic adalah pneumotoraks yang terjadi karena trauma di dada, kadang disertai dengan hematopneumotoraks. Perdarahan yang timbul dapat berasal dari dinding dada ataupun paru itu sendiri- Pneumotoraks iatrogenic adalah pneumotoraks yang terjadi saat kita melakukan tindakan diagnostik seperti biopsi transtorakal, pungsi pleura- Pneumonia katamenial (catamenial / monthly pneumothorax) adalah pneumotoraks yang terjadi berhubungan dengan siklus menstruasi.

Menurut jenis kebocorannya, pneumotoraks dapat dibagi menjadi pneumotoraks tertutup, pneumotoraks terbuka dan pneumotoraks ventil.neumothorak adalah akumulasi udara ekstrapulmonal dalam dada. Selama masa anak tidak lazim terjadi. Penyakit ini paling sering disebabkan oleh kebocoran udara dari dalam paru. Kebocoran udara dapat bersifat primer atau sekunder dan dapat secara spontan, traumatis, iatrogenik.Pneumothorak spontan primer dapat terjadi pada sesorang tanpa trauma atau penyakit paru yang mendasarinya. Penurmothorak spontan dengan atau tanpa daya valsava kadang terjadi pada anak dan pada dewasa muda, paling sering pada anak laki-laki yang tinggi dan kurus. Pneumothorak yang timbul sebagai komplikasi gangguan paru yang mendasari tetapi tanpa trauma adalah pneumothorak sekunder.Pneumothoraks pada trauma tumpul dada seringkali disebabkan oleh fraktur iga yang menusuk ke parenkim paru. Pnemothoraks dapat juga akibat deselerasi atau barotrauma pada paru tanpa berkaitan dengan patah iga. Pneumothorak iatrogenik merupakan komplikasi prosedur diagnostik dan terapeutik pada dinding dada.Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan paru-paru akan menjadi kolaps. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok.Tension Pneumothorak merupakan kedaruratan medis dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.Tension pneumothorax biasanya terjadi pada pasien intensive care unit yang menggunakan ventilasi. Udara terjebak dalam cavum pleura, dengan peningkatan tekanan positif. Tekanan ini dapat menekan mediastinum, sehingga dapat menurunkan venous return kembali ke jantung dan dapat menurunkan cardiac outputFISIOLOGIDalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru.PATOGENESISTension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara.Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia. Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehinggacardiac outputjuga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia. Sesak napas : - Akibat penurunan fungsi paru: Menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak adekuat hipoxemia hipoksia sesak napas- Serta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas.- Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napas

Nyeri dada : - Trauma dada tembus hingga ke pleura peregangan pleura nyeri- Trauma dada kerusakan jaringan impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit bisa menghebat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.

Etiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan trauma.

2. Interpretasi Pemeriksaan Fisik dan P.F. ParuTakipneu : Tension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takipneuPenurunan suara napas paru kiri : Suara napas adalah suara yang terdengar akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang (jejas akibat trauma pada dada sebelah kiri).Takikardia (110x/menit) : Tension pneumothoraks >> hipoksia >> kompensasi tubuh >> sistem saraf simpatis >> takikardiaJVP meningkat : Distensi vena leher ( bisa terjadi bila hipotensi berat )Tension pneumothoraks >> penekanan vena cava superior >> tahanan darah yang kembali ke jantung >> JVP meningkat >> vena leher terdistensi

Krepitasi : Krepitasi adalah sensasi seperti meraba udara yang bergerak di bawah jaringan ke tika kita menekan jaringan lunak tersebut. Terjadi karena adanya trauma sehingga udara dari saluran nafas atau paru-paru keluar menuju jaringan lunak di luar saluran nafas hingga sub cutis atau mediastinum.Stem Fremitus melemah : Fremitus suara menurun bila ada cairan/ udara dalam pleura dan sumbatan bronkus. Fremitus menurun atau melemah pada keadaan penebalan pleura, efusi pleura, pneumotoraks, emfisema paru dan obstruksi dari bronkus. Keadaan klinis yang mengurangi penghantaran gelombang suara ini akan mengurangi fremitus taktil. Jika ada jaringan lemak yang berlebihan di dada, udara atau cairan di dalam rongga dada, atau paru-paru yang mengembang secara berlebihan, fremitus taktil akan melemah.Perkusi hipersonor di paru sebelah kiri : Akumulasi udara dalam rongga pleura >> suara yang lebih nyaring saat diperkusi/hipersonor ( udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik.Tension penumothoraks menyebabkan cavum pleura terisi udara,akibatnya adalah jejas tadi mengenai pleura sehingga ada jalan untuk udara masuk kedalam cavum pleura, menyebabkan paru kirinya kolaps dan mengecil. Masuknya udarayang cukup banyak ini akan menggeser letak jantung dan trakhea ke sisi yangkontralateral. Pada pemeriksaan jantung, suara jantung normal sedangkan letaknyabergeser ke kanan. Hal inilah yang menyebabkan keterlambatan pengembalian darah kejantung sehingga mengakibatkan distensi pada vena jugularis dan pasien kekurangansuplai darah bersih di jaringan.Peningkatan denyutjantung dan peningkatan respiratory rate, adalah kompensasi tubuh agar jaringan segeramendapat darah dan oksigen3. Penyebab Apneu dan Indikasi dokter melakukan Thoracosintesis

Pneumotoraks yang terjadi (Paru kolaps) Henti napas ataupun Apneu. Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,mediastinum tergeser ke sisi yang lebih sehat dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto thoraks terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafraghma tertekan ke bawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernapasan sangat terganggu, yang harus segera ditangani.Tension pneumothorax merupakan suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat sehingga membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar paru masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi, sehingga tekanan pleura terus meningkat.Pada pasien terjadi Pneumothoraks sebagai komplikasi dari trauma nyasendiri, sehingga needle thoracosentesis dilakukan pada pasien untukmencegah memburuknya keadaan pasien.

Tindakan pengobatan pneumothoraks tergantung beratnya, jika pasien dengan pneumothoraks ukurannya kecil dan stabil, biasanya hanya diobservasi dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tanpa harus dirawat inap di rumah sakit. Pada prinsipnya diupayakan pengembangan paru sesegera mungkin antara lain dengan pemasangan Water Sealed Drainage (WSD). Pasien pneumothoraks dengan klinis tidak sesak dan luas pneumothoraks Tindakan dekompresi yaitu membuat hubungan rongga pleura dengan udara luar, ada beberapa cara yaitu :a. Menusukkan jarum melalui dinding dada (Thorakosintesis) sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.b. Membuat hubungan udara luar melalui kontra ventil, yaitu dengan WSD. Water Seal Drainage (WSD) adalah suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura), tujuannya adalah untuk mengalirkan/drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut, dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican. Bedaya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan dihubungkan dengan suatu botol penampung.Torakosintesis sebagai alat diagnostic dan terapeutik:Torasentesis adalah mengalirkan cairan atau udara yang ditemukan dalam rongga pleural. Torasentesis terapeutik akan membuang cairan atau udara yang menum-puk dalam rongga pleura yang dapat menyebabkan kompresi paru dan distres pernapasan. Cairan yang dikumpulkan dikirim ke laboratorium dan diperiksa terhadap berat jenis, glukosa, protein, pH, kultur, pemeriksaan sensitivitas, dan sitologi. Warna dan konsistensi cairan pleural juga dicatat.

4. Interpretasi pemeriksaan penunjang dan Pemeriksaan penunjang lainny ayang dapat dilakukana. Foto rontgen thorax dengan gambaran hiperlusen paru kiri : Menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural. Foto thorax kesan hiperlusen (lebih gelap) karena banyaknya udara yang terkumpul dalam paru melebihi normal.b. Mediastinum bergeser ke kanan : Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Mediastinum adalah rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Trakea terdorong ( deviasi trachea ) dapat terjadi menjauhi paru yang mengalami tension pneumothoraks : tension pneumothoraks >> tekanan udara yang tinggi >> menekan ke segala arah sehingga trachea terdorong kearah kontralateral.Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.Komplikasi ini terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.Selanjutnya pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan cardiac output. Jika ini tak ditangani, pneumotoraks makin berat dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menitPemeriksaan lainnya: Analisa gas darah dan Torakoskopi

Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive CT-scan. Menurut Swierenga dan Vanderschueren, berdasarkan analisa dari 126 kasus pada tahun 1990, hasil pemeriksaan endoskopi dapat dibagi menjadi 4 derajat yaitu:Derajat I: Pneumothoraks dengan gambaran paru yang mendekati normal (40%)Derajat II : Pneumotoraks dengan perlengketan disertai hemotorak (12%)Derajat III : Pneumotoraks dengan diameter bleb atau bulla < 2 cm (31%)Derajat IV : Pneumotoraks dengan banyak bulla yang besar, diameter > 2 cm (17%). (Loddenkemper, 2003)

5. Diagnosa dan Diagnosa bandingDiagnosa : Pneumotoraks Ventil/ Tension e.c Trauma ThorakDIAGNOSA BANDING - emfisema paru- asma bronkhial- bula yang besarPneumotoraks dapat memberi gejala seperti infark miokard, emboli paru dan pneumonia. Pada pasien muda, tinggi, pria dan perokok jika setelah difoto diketahui ada pneumotoraks, umumnya diagnosis kita menjurus ke pneumotoraks spontan primer. Pneumotoraks spontan sekunder kadang-kadang sulit dibedakan dengan pneumotoraks yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleura.DIAGNOSIS BANDINGKONDISIPENILAIAN

Tension pneumothoraxDeviasi TrachealDistensi vena leherHipersonorBising nafas (-)

Massive hemothorax Deviasi TrachealVena leher kolapsPerkusi : dullnessBising nafas (-)

Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauh dan lemahEKG abnormal

6. Penatalaksanaan

6. Hubungan usia dan jenis kelamin, Prognosis, Komplikasi, SKDITerdapat hubungan antara insiden pneumotoraks spontan dengan jenis kelamin, umur, dan penyakit penyerta. Pneumotoraks Spontan lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Berdasarkan umur, terlihat 2 kali penambahan kecenderungan pneumotoraks.Pada usia 20-30an dengan pneumotoraks spontan primer (PSP) dan 50-60an dengan pneumotoraks spontan sekunder ( PSS).Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki : perempuan 5:1.

KOMPLIKASIPneumotoraks tension (terjadi pada 3-5% pasien pneumotoraks), dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut. Pio-pneumotoraks, hidro-pneumotoraks/hemo-pneumotoraks, henti jantung paru dan kematian (sangat jarang terjadi), pneumomediastinum dan emfisema subkutan sebagai akibat komplikasi pneumotoraks spontan, biasanya karena pecahnya esophagus atau bronkus, sehingga kelainan tersebut harus ditegakkan (insidensinya sekitar 1%), pneumotoraks simultan bilateral, insidensinya sekitar 2%, pneumotoraks kronik, bila tetap ada selama waktu lebih dari 3 bulan, insidensinya sekitar 5%.

Gagal napas akut (3-5%) Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales Henti jantung-paru Infeksi sekunder dari penggunaan WSD Kematian timbul cairan intra pleura, misalnya.- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.- Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks. syok

PROGNOSISPasien dengan pneumotoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumotoraks yang dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaanya cukup baik umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumotoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya, misalkan pada pasien PPOK harus lebih berhati-hati karena sangat berbahaya. Dubia et bonam Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka

SKDIPneumotorak Ventil maupun Pneumotorak : 3ATingkat Kemampuan : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, danmerujuk3A Bukan gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapipendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan doktermampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasienselanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali darirujukan.