EMBOLI CAIRAN KETUBAN

dr.POM Harry Satria,SpOG

PENDAHULUANDefinisi emboli cairan ketuban:Sindroma akut, ditandai dyspnea dan hipotensi, diikuti renjatan, edema paru-paru dan henti jantung secara cepat pada wanita yang sedang dalam proses persalinan atau segera setelah melahirkan, sebagai akibat masuknya sejumlah besar cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu

Emboli cairan ketuban:Komplikasi gawat darurat kehamilan dan persalinan Kondisi paling berbahaya dan paling tidak tertangani di bidang obstetri Kejadiannya tidak dapat diduga atau dicegah Tidak ada metode pemeriksaan standar yang dapat memastikan diagnosisnya

EPIDEMIOLOGIInsidens 1 dalam 8.000 1 dalam 80.000 kehamilanAngka Kematian:Morgan 86%Clark 61%Seluruh pasien meninggal 5 jam setelah kolaps kardiovaskuler50% pasien meninggal dalam satu jam pertama setelah gejala timbul

Faktor Risiko:Usia ibu yang lanjut MultiparitasPersalinan yang amat sulitStimulasi dan manipulasi uterusJanin yang besarKematian intrauterin Solutio plasenta

ETIOLOGICairan amnion dapat memasuki sirkulasi maternal karena:Membran ruptur Perbedaan tekanan sehingga cairan amnion dari uterus sirkulasi vena maternalLokasi tempat masuknya cairan ketuban:Perlekatan plasenta Luka kecil di uterus bawah dan endoserviks

Bahan-bahan yang memasuki sirkulasi maternal:Sel-sel gepeng MusinVerniksLanugo

PATOFISIOLOGIPerubahan HemodinamikaTeori lama:Perubahan hemodinamika hipertensi pulmoner akut berat pada emboli cairan ketuban disebabkan penyumbatan kritis pembuluh-pembuluh darah paru-paru oleh bahan-bahan fetus asfiksia akut, cor pulmonale dan kematian mendadak atau kerusakan neurologis berat

Teori baru:Model dua fase (Clark):Fase I:Vasospasme arteri pulmonalis + hipertensi pulmoner + peningkatan tekanan ventrikel kanan hipoksiaHipoksia kerusakan miokardium, kapiler paru-paru, gagal jantung kiri gagal pernapasan akutFase II:Perdarahan masif + atonia uteri + DIC

Hipotesis baru:Cairan amnion mengandung Endothelin depresan miokard menurunkan kemampuan kontraksi miokardiumFaktor humoral lain enzim proteolitik, histamin, serotonin, prostaglandin, dan leukotrien mungkin mempunyai andil Clark emboli cairan ketuban diganti sindroma anafilaktoid kehamilan

Ringkasan Patofisiologi hemodinamika emboli cairan ketubanObstruksi HumoralObstruksi mekanisEmbolus cairan ketubanObstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal Vasospasme pembuluh-pembuluh darah pulmonal

Obstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal Vasospasme pembuluh-pembuluh darah pulmonalHipertensi pulmoner akut HipoksemiaKematianGangguan neurologis beratResolusi spontanGagal jantung kiri

Koagulopati Etiologi koagulopati belum jelasCairan amnion mengandung faktor-faktor koagulasi aktif II, VII dan XCairan amnion aktivasi langsung faktor X dan efek yang mirip dengan tromboplastinFaktor jaringan kulit dan sel-sel epitel fetus aktivasi jalur ekstrinsik koagulasi pembentukkan trombin lokal vasokontriksi, trombosis mikrovaskuler, sekresi endothelin

Patofisiologi emboli cairan ketuban

MANIFESTASI KLINISKriteria klinis sindroma emboli cairan ketuban:Hipotensi akut atau henti jantungHipoksia akut (Dyspnea, sianosis, henti napas)Koagulopati (koagulasi intravaskuler, fibrinolisis, perdarahan hebat)Gejala timbul saat dilatasi serviks, persalinan, persalinan SS, atau 30 menit post partumTidak ada kondisi klinis atau penjelasan lain terhadap gejala dan tanda tersebut

DIAGNOSISTidak ada pemeriksaan lab atau klinis yang dapat memastikan/menyingkirkan diagnosis Diagnosis dibuat atas dasar ciri-ciri klinis

Pemeriksaan lab yang mungkin berguna:Hitung darah lengkapPemeriksaan koagulasiAnalisa gas darah arterialKadar triptase serumFoto polos thoraks_ EKGEchocardiogram

Pemeriksaan lain (dalam penelitian)Kadar antigen sialyl Tn Kadar zinc copropophyrin

DIAGNOSIS BANDINGGawat pernapasanEmbolisme paru-paru (trombus, udara, cairan, lemak)Edema pulmonerKomplikasi-komplikasi anestesiAspirasiGejala-gejala hipotensi dan renjatanRenjatan septikRenjatan hemoragisReaksi anafilaktikInfark miokardAritmia kordis

Kelainan-kelainan perdarahan Koagulasi intravaskuler diseminataSolutio plasentaRuptura uteriAtonia uteriKondisi-kondisi yang berhubungan dengan kelainan neurologis dan epilepsiEklampsiaEpilepsiStroke serebrovaskulerHipoglikemia

PENATALAKSANAAN

Ringkasan penatalaksanaan emboli cairan ketuban

TerapiTujuanTindakanSimtomatikTergantung kegawatanSuportifPengendalian oksigenasiPemberian OksigenIntubasiVentilasiDiuretik

TerapiTujuanTindakanSuportifSupport SirkulasiProtokol resusitasi kardiopulmonerPersalinanPengendalian volume cairanPemberian terapi inotropikPenurunan afterload

TerapiTujuanTindakanSuportifKoreksi KoagulopatiPemberian:Fresh frozen plasmaPacked red blood cellTrombositCryoprecipitate

TerapiTindakanTerapi TambahanKortikosteroid dosis tinggiEpinefrinBypass kardiopulmonerPemberian nitrit oksidaPemberian prostasiklin per inhalasi

Obat-obatan yang direkomendasikan pada emboli cairan ketuban

Obat-obatanDosisAksi FarmakologisPertimbanganObat-obat inotropik untuk menjaga curah jantung dan tekanan darahDopaminInfus awal 25 g/kg/menit. Ditingkatkan 510 g/kg/menit sesuai kebutuhanStimulasi reseptor adrenergik 1 Obat kuat, harus diencerkan, tidak boleh sebagai bolusDobutaminInfus 2 40 g/kg/menit. Kecepatan pemberian tergantung pada respons pasienStimulasi reseptor adrenergik 1Larutkan obat sesuai dengan petunjuk pabrik pembuatnyaNorepinefrinInfus 2 4 g/menit. Efek terhadap tekanan darah ditentukan dosisStimulasi reseptor adrenergik Teruskan pemberian hingga tekanan darah terkendali

Obat-obatanDosisAksi FarmakologisPertim- banganObat oksitoksis untuk atonia dan perdarahan uterusOxytocin (Pitocin)0 40 U dlm 1000 mL lar. Na klorida isotonis/dekstrosa Titrasi 0,02 0,1 U/menitStimulasi uterus Efek antidiuretikMetil-ergonovin (Metergin)0,2 mg IV atau IM setiap 2 4 jamStimulasi uterus IV pelan-pelan >1 menit

Prostaglandin F2 (PGF2)250 g IM, diulang tiap 15 90 menit tergantung perdarahanStimulasi uterus Kontraindikasi asma

Misoprostol1000 g per rectalStimulasi uterusManfaat klinis belum pasti

Obat-obatanDosisAksi FarmakologisPertimbanganSteroid untuk mengendalikan respons inflamasiHidrokortison sodium suksinat500 mg IV tiap 6 jamDosis harus dalam batasan efek antiinflamasi, menghambat sintesis prostaglandinDalam larutan IV langsung, 100 mg/30 detik, dosis >500 mg per infus >10 menit

KESIMPULAN Emboli cairan ketuban:Tetap menjadi salah satu komplikasi kehamilan yang paling ditakutiTidak dapat diperkirakan atau dicegahPenatalaksanaan pada dasarnya suportif dan tergantung kelainan fisiologis yang dominan

*