Disusun Oleh :

Lucky Argasetya (051515153030)

Lutfi Hidiyaningtyas (051515153015)

Dimas Rizki Faluti (051515153022)

EKSTRAVASASI

1

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIKFAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA2015

2

DEFINISI

Ekstravasasi adalah kebocoran obat sitotoksik ke dalam jaringan sekitar

lokasi pemberian intravena sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan ringan hingga nekrosis, dan

komplikasi lain.(White et al, 2012)

3

PREVALENSI

Insiden terjadinya ekstravasasi sangat bervariasi. Diperkirakan 0,01% - 7% yang terdata dalam berbagai publikasi. Beberapa data menunjukkan insiden terjadinya ekstravasasi menurun, hal ini dimungkin adanya perbaikan dalam prosedur pemasangan infus, pengenalan dini kebocoran obat dan pelatihan dalam teknik manajemen. Dari sebuah studi retrospektif suatu lembaga diketahui kejadian ekstravasasi menurun 10 kali lipat yaitu pada tahun 2002 dari 15 tahun sebelumnya (Fidalgo et al, 2012).

PATOFISIOLOGI

Kerusakan jaringan terkait dengan ekstravasasi terjadi melalui berbagai mekanisme sebagai berikut (Ener et al, 2004) :

4

Beberapa kemoterapi yang mengikat asam nukleat dalam DNA, seperti anthracycline, pada awalnya diserap secara lokal dan menyebabkan kematian sel secara langsung. Setelah endositolisis, kematian tambahan sel sekelilingnya dapat terjadi oleh pelepasan obat dari sel mati yang berdekatan. Sifat berulang dari proses ini mengganggu penyembuhan dan dapat menyebabkan cedera jaringan yang progresif dan kronis.

Obat-obatan yang tidak mengikat DNA, seperti vinca alcaloid atau epipodophylotoxin, dapat mengalami metabolisme dan pembersihan sehingga mengurangi derajat cedera jaringan, sehingga lebih mudah dinetralkan.

5

BEBERAPA MACAM OBAT DAN MEKANISME

(Firat et al, 2013)

FAKTOR RESIKO

6

PASIEN

• Diameter pembuluh darah yang kecil (bayi &balita)

• Vena yang rapuh (geriatri, pasien kanker)

• Gangguan sirkulasi darah (letak kanula pada area mastectomy, lymphoedema)

• Kerusakan vena kava (peningkatan tekanan vena yang dapat menyebabkan kebocoran)

• Riwayat penyakit pasien terdahulu (DM, Raynaud’s syndrome)

• Obesitas

TERAPI

• Kemampuan dalam mengikat DNA secara langsung

• Kemampuan dalam membunuh replikasi sel

• Kemampuan menyebabkan dilatasi vaskuler atau jaringan

• Konsentrasi obat• pH• osmolalitas• karakteristik

pelarut

PELAPORAN TIMBULNYA

GEJALA

• Ketidakmampuan pasien untuk melapor (dalam pengaruh sedasi, bingung)

• Penurunan sensasi (akibat neuropathy, DM, peripheral vascular disease)

PROSEDUR PEMASANGAN

KANULA & INFUS

• Staf yang tidak terlatih atau tidak berpengalaman

• Injeksi bolus• Tekanan aliran

tinggi

PERALATAN

• Ukuran dan tipe cateter

MANIFESTASI KLINIK

Pada saat terpasang infus yang mengarah pada nekrosis, pasien mengeluh nyeri terbakar dan

bengkak, yang dalam 7 hari kemudian pasien mengeluh nyeri, edema, eritema, dan indurasi.

Bila tidak diobati, dapat berkembang vesikel dan bula, yang diikuti ulkus atau plakat besar den-

gan bagian tengah yang nekrosis yang terjadi dalam 1-3 minggu. Luka ekstravasasi menim-

bulkan komplikasi berupa jaringan yang iskemik oleh karena kerusakan endotel dan thrombosis

pembuluh darah. Dibawah plakat atau ulkus, terdapat area yang besar dengan nekrosis. Es-

char yang keras dan hitam terbentuk, dimana pinggirannya terdapat eritema dan pem-

bengkakan yang menetap beberapa minggu. Dapat diikuti nekrosis fasia, tendon, dan

periosteum yang mendasari. Beberapa agen kemoterapi memiliki gambaran klinis yang khas.

Wit, Maike de. 2007. Causes, Diagnosis and Treatment of Extravasation. Handburg : Newsletter Spring.

Daftar Obat yang Berpotensi

Menimbulkan Ekstravasasi

9

Obat Vesicant :

Obat yang korosif dan berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan jika terjadi ekstravasasi.

Cedera seperti nyeri, udem, erythema, melepuh, dan nekrosis dapat terjadi

 

Obat Iritan :

Bahan yang berpotensi menimbulkan rasa sakit pada posisi injeksi atau sepanjang vena dengan

atau tidak menimbulkan reaksi inflamasi. Beberapa obat mempunyai potensi dapat menyebabkan ulkus pada jaringan karena tingginya konsentrasi obat yang terpapar. Bila tidak hati – hati dapat menimbulkan ekstravasasi

Obat non vesicant :

Bila terkena ekstravasasi, biasanya jarang menghasilkan reaksi akut atau nekrosis jaringan.

Gambaran Klinis Khas Obat Kemoterapi pada Extravasasi

Nama Obat Gambaran Klinik

Mekloretamine Plebitis yang terjadi segera ketika terjadi ekstravasasi

Mitomycin C Gejala tertunda hingga beberapa bulan. Lesi kulit jarang berkembang ke arah distal dari tempat suntikan, lesi meluas selama beberapa minggu

Antracyclin Sakit bersifat segera. Lesi terbentuk perlahan beberapa minggu dan meluas secara lokal beberapa bulan (ada retensi jaringan yang panjang dari obat yang tak berubah)

Vinca Alcaloid Berupa ulserasi menyakitkan dengan penyembuhan lambat dan parasthesia lokal

Oxaliptalin Pembengkakan teraba di awal dengan ketidaknyamanan pada palpasi, kemudian muncul lesi eriteatosa yang sakit dapat nekrolitik

Wit, Maike de. 2007. Causes, Diagnosis and Treatment of Extravasation. Handburg : Newsletter Spring

GAMBARAN EKSTRAVASASI

Mirah, K. 2012. Komplikasi, Pencegahan dan Penanganan Ekstravasasi Agen Kemoterapi.Denpasar : FK Udayana/RSUP Sanglah.

GAMBARAN EKSTRAVASASI

Mirah, K. 2012. Komplikasi, Pencegahan dan Penanganan Ekstravasasi Agen Kemoterapi.Denpasar : FK Udayana/RSUP Sanglah.

Diagnosa Utama

Extravasasi harus segera diduga terjadi bila beberapa gejala spesifik tampak. Gejala awal berupa tingling (kesemutan), burning (terbakar), discomfort/pain (nyeri) atau swelling (bengkak), dan redness (kemerahan) pada tempat penyuntikan. Gejala akhir terjadi blistering (melepuh), nekrosis dan ulserasi.

Fidalgo, J.A. Perez, et al. 2012. Clinical Practice Guidelines : Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. On Annals of Oncology J, Supplement 23th vii167-vii173. Oxford University Press

Diagnosa Banding

Diagnosa banding yang harus diperhatikan bila diduga terjadi ekstravasasi diantaranya sebagai berikut :

Beberapa obat kemoterapi, meskipun diberikan secara tepat, masih dapat menyebabkan reaksi lokal pada lokasi penyuntikan, diantaranya erythema sekitar kanula dan sepanjang akses alat ke vena (‘Flare’) , urticaria and gatal di area lokal.

Diagnosa banding potensial muncul lainnya adalah phlebitis.Fidalgo, J.A. Perez, et al. 2012. Clinical Practice Guidelines : Management of chemotherapy extravasation: ESMO-

EONS Clinical Practice Guidelines. On Annals of Oncology J, Supplement 23th vii167-vii173. Oxford University Press

Daftar agen kemoterapi yang menimbulkan reaksi lokal dan phlebitis

Fidalgo, J.A. Perez, et al. 2012. Clinical Practice Guidelines : Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. On Annals of Oncology J, Supplement 23th vii167-vii173. Oxford University Press

TINDAKAN PREVENTIFPedoman yang telah dikembangkan untuk pemberian obat vesicant adalah sebagai berikut :

Mirah, K. 2012. Komplikasi, Pencegahan dan Penanganan Ekstravasasi Agen Kemoterapi.Denpasar : FK Udayana/RSUP Sanglah.

Cara terbaik untuk mengelola obat vesicant adalah melalui jalur yang baru untuk menjamin kepatenan pembuluh darah. Hindari di dorsum tangan, atau dekat sendi, yang dapat menyebabkan kerusakan fungsional.

Administrasi agen vesicantharus dilakukan melalui jalur vena sentral bila memungkinkan, terutama jika memerlukan infus terus menerus.

Harus menghindari anggota badan dengan gangguan sirkulasi atau sisi diseksi kelenjar getah bening.

Tempatkan jalur i.v. melalui jarum kupu-kupu atau kanula plastik, ditempel secara aman di tempat penyuntikan tanpa menutupi lokasi injeksi untuk memungkinkan visualisasi. Lakukan akses vena tersebut dengan sekali percobaan untuk menjamin kepatenan pembuluh darah. Side arm infusion technique dapat digunakan jika pasien menggunakan akses perifer.

Jalur ini tidak boleh diuji dengan menggunakan obat sitotoksik. Harus diamati apakah terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri. Patensinya dapat diperiksa dengan menarik darah dengan lembut sebelum memulai kemoterapi sitotoksik.

Pasien harus diminta untuk segera melaporkan setiap sensasi rasa sakit atau terbakar. Jika ada keraguan, infus harus dihentikan dan pertimbangkan mengubah lokasi injeksi.

Kembalinya darah vena dan/atau tanda-tanda kemerahan dan bengkak selama pemberian obat harus sering diperiksa. Pembilasan vena dengan cairan intravena setiap 2-3 menit antara injeksi bolus obat sitotoksik dan pada akhir administrasi juga direkomendasikan.

Management Penanganan Ekstravasasi Obat Kemoterapi

(Extravasation Guidelines 2007)

Jika ekstravasasi terjadi, fokus utama: pencegahan cedera yang serius dan kerusakan jaringan.

Tindakan penanganan yang cepat sangat penting membatasi kerusakan jaringan.

Pengobatan dimulai sesegera mungkin (24 jam).

Instruksi Penanganan

• Hentikan infus segera. JANGAN melepaskan kanul• Lepaskan infus (bukan kanul / jarum)• Biarkan kanul / jarum tetap di tempat dan cobalah untuk aspirasi obat

sebanyak mungkin dari kanul dengan spuit 10 ml• Menandai daerah yang terkena dan mengambil gambar.• Lepaskan kanul / jarum• Ambil kotak ekstravasasi, memberitahu dokter dan mencari saran dari tim

kemoterapi• Tinggikan posisi anggota tubuh yang terkena dan beri antinyeri jika diperlukan• Berikan lembar informasi kepada pasien dan mengatur untuk menindaklanjuti

permasalahan dan dokumentasi(Extravasation Guidelines 2007, WOSCAN Cancer Nursing and Pharmacy Group 2009)

Kotak Ekstravasasi

• Cold pack• Hot pack• Antidot sesuai dengan prosedur• Spuit 2 ml• Jarum 25 G• Desinfektan kulit• Pena permanen untuk menandai daerah yang terkena• Form dokumentasi• Copy prosedur penanganan ekstravasasi• Leaflet informasi pasien (Extravasation Guidelines, 2007)

Penerapan hot / cold pack pada area(WOSCAN Cancer Nursing and Pharmacy Group 2009)

Hot

Menyebabkan vasodilatasi

Meningkatkan distribusi dan absorpsi obat membantu penyebaran obat, menurunkan konsentrasi obat lokal

Digunakan pada ekstravasasi obat2 kemoterapi yang tidak mengikat DNA

Cold

Menyebabkan vasokonstriksi

Meminimalkan penyebaran obat membatasi dan mengurangi pengambilan obat ke dalam sel

Digunakan pada ekstravasasi obat2 kemoterapi yang mengikat DNA

21

22

Penanganan Ekstravasasi pada Vena Perifer

Skema Penanganan Ekstravasasi

pada Vena Perifer

ANTIDOTUM

DMSO (Dimethyl Sulfoxide)

Merupakan pelarut umum yang menembus jaringan (topikal).

Memiliki sifat pembersih radikal bebas dan memiliki kapasitas untuk mempercepat menghilangkan obat yg terekstravasasi dari jaringan.

DMSO topikal merupakan pilihan pengobatan pada ekstravasasi anthracyclines, mitomycin C atau infus garam platin.

DMSO 99% dapat menyebabkan eritema lokal yang dapat mempengaruhi evaluasi yang benar dari kerusakan jaringan. Beberapa negara hanya tersedia DMSO pada konsentrasi 50%.

• DMSO harus diberikan dalam waktu 10 - 25 menit dari ekstravasasi terjadi.

• Setelah DMSO mengering, beri krim hidrokortison 1% dan 30 menit kompresi dingin.

• Proses tsb (DMSO, krim hidrokortison, kompresi dingin) harus diulang setiap 2 jam untuk 24 jam pertama.

(swsh)

Sodium Thiosulfate

Digunakan untuk ekstravasasi mekloretamin

Dosis rekomendasi:

administrasi SC segera 2 ml 1/6 molar larutan natrium tiosulfat yang dapat diperoleh dengan mencampur 4 ml 10% natrium tiosulfat dan 6 ml WFI; 2 ml larutan disuntikkan untuk setiap miligram Mekloretamin yg diduga terekstravasasi.

Dexrazoxane

Mengurangi toksisitas jantung pada pasien yang menerima kemoterapi berbasis anthracyclineMekanisme: mengikat besi bebas dan terikat mengurangi pembentukan kompleks anthracycline-besi dan turunan lanjutannya yang beracun untuk jaringan sekitar jantung.Satu dosis sistemik tunggal dexrazoxane diberikan segera setelah administrasi SC doxorubicin, daunorubisin, atau idarubicin dapat mengurangi lesi jaringan.Efek perlindungan dari dexrazoxane adalah “dose dependent” dan dapat diberikan sampai 3 jam kemudian tanpa kehilangan perlindungan

Hyaluronidase

Enzim yang mendegradasi asam hyaluronat, meningkatkan absorpsi obat yang terekstravasasi

Digunakan untuk ekstravasasi alkaloid vinca

Dosis: 1–6 ml dr 150 U/ml larutan disuntikkan IV

Dosis umum: 1 ml larutan hyaluronidase untuk 1 ml obat yg terekstravasasi.

• Gejala paling sering pada ekstravasasi melalui Vena sentral adalah nyeri dada akut. Diagnosis harus didasarkan pada presentasi klinis dan dikonfirmasi dengan teknik pencitraan, biasanya CT scan dada.

• Pengelolaan ekstravasasi ini (meskipun jarang) mencakup: penghentian infus dan aspirasi melalui kateter vena sentral sebanyak mungkin cairan yg dapat diambil.

• Jika agen terekstravasasi adalah anthracycline pertimbangkan antidot dexrazoxane.

Skema Penanganan Ekstravasasi

pada Vena Central

DOKUMENTASI

Setiap kejadian ekstravasasi harus terdokumentasi dan terlaporkan dengan benar.

Dokumentasi:

a. Nama dan no pasien

b. Tanggal dan waktu terjadinya ekstravasasi

c. Nama obat yg terekstravasasi (dan pelarut yang digunakan)

d. Tanda dan gejala (juga yg dilaporkan pasien)

e. Jalur akses intravena (IV)

f. Area ekstravasasi (juga perkiraan jumlah obat)

g. Langkah penanganan (waktu, tanggal)

Dokumentasi fotografi dapat membantu untuk prosedur tindaklanjut dan pengambilan keputusan

33

SPO EKSTRAVASASI

PUSTAKA

• Fidalgo, J.A. Perez, et al. 2012. Clinical Practice Guidelines : Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. On Annals of Oncology J, Supplement 23th vii167-vii173. Oxford University Press

• Mirah, K. 2012. Komplikasi, Pencegahan dan Penanganan Ekstravasasi Agen Kemoterapi.Denpasar : FK Udayana/RSUP Sanglah.

• Wit, Maike de. 2007. Causes, Diagnosis and Treatment of Extravasation. Handburg : Newsletter Spring