ekstraksi vakum4

OlehOlehDaniel Hendra SimbolonDaniel Hendra Simbolon

SupervisorSupervisorDr. Errol Hamzah, SpOGDr. Errol Hamzah, SpOG

EKSTRAKSI VAKUM

PENDAHULUAN Simpson memperkenalkan gagasan ekstraksi vakum pada tahun 1840

Di Amerika Serikat, alat ini disebut ekstraktor vakum, sedangkan di Eropa

alat ini biasanya disebut sebagai ventouse (bhs Perancis=mangkuk lembut)

Malmstrom tahun 1954 menerapkan suatu prinsip baru yaitu traksi pada

sebuah mangkok logam yang dirancang sedemikian rupa sehingga

akan menimbulkan pembentukan kaput artifisial atau chignon, di dalam

mangkuk yang menahan dengan kuat sehingga janin dapat di tarik

DEFENISI Ekstraksik Vakum merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk

mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi.

Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum).

INDIKASI EKSTRAKSI VAKUM : Kala II memanjang

- Pada Nulipara 2 jam

- Pada Multipara 1 jam

Mempersingkat Kala II :

- Kelainan jantung

- Kelainan serebrovaskuler

- Kelainan neuromuskuler

- Ibu lelah

Gawat janin

KONTRA INDIKASI E. VAKUM : Dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan EV

Aplikasi cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan

Riwayat gangguan kemajuan persalinan kala I yang nyata

Indikasi tindakan EV tidak jelas

Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas

Terdapat dugaan gangguan imbang sepalopelvik

Kelainan letak (letak muka, letak dahi)

Diduga atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin.

KONTRA INDIKASI RELATIF E. VAKUM : Kehamilan preterm

Riwayat pengambilan darah dari kulit kepala janin sebelumnya.

Aplikasi cunam sebelumnya gagal

Molase dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan

Dugaan makrosomia

Janin mati

SYARAT-SYARAT MELAKUKAN E. VAKUM: Pembukaan serviks sudah lengkap, sekurang-kurangnya 7 cm.

Janin sudah cukup bulan.

Presentasi belakang kepala/verteks.

Kepala di H III-IV atau 1/5-2/5.

Tidak ada disproporsi sefalopelvik.

Ketuban sudah pecah

Harus ada kontraksi rahim dan tenaga mengejan ibu

TEHNIK EKSTRAKSI VAKUM : Akurasi aplikasi cawan penghisap

Pemilihan kasus yang tepat

Tehnik traksi :

- Kekuatan traksi

- Vektor (arah tarikan)

- Metode aplikasi kekuatan yang intermiten

Posisi dan derajat penurunan kepala

Desain cawan penghisap

Imbang fetopelvik

PROTOKOL TINDAKAN E. VAKUM :Ghosting

Insersi

Aplikasi cawan penghisap secara tepat

Traksi

CEDERA PERSALINAN : Cedera pada Neonatus

- Cephalohematoma

- Hemoragia subgaleal

- Laserasi kulit kepala

- Hemoragia retina

- Fraktura kranium

- Perdarahan subarachnoid

Cedera maternal

- Laserasi jalan lahir

- Inkontinensia urine dan inkontinensia alvi

HIPERTENSI DALAM KEHAMILANHipertensi adalah timbulnya desakan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg, diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat.

Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan (Berdasarkan Report on The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) tahun 2001

Hipertensi Gestasional

Preeklamsia-eklamsia

Hipertensi kronik dalam kehamilan

Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklamsi

Hipertensi Gestasional

Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga

12 minggu pasca persalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu

pasca persalinan maka dapat disebut juga “Hipertensi transien”.

Kriterianya :

TD ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kali selama kehamilan

Tidak ada proteinuria

TD Kembali Normal < 12 minggu post partum

Diagnosis akhir hanya dapat dibuat post partum

Preeklamsia

Hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 mg

Preeklamsia Ringan :

Kriterianya :

- TD ≥ 140/90 mmHg - < 160/110 mmHg

- Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam jumlah urin atau dipstick ≥ + 1

Preeklamsia berat :

Kriterianya :

- TD ≥ 160/90 mmHg

- Proteinuria ≥ 5 gr/jumlah urine selama 24 jam atau dipstick +4

- Oliguria urine < 400-500 cc/24 jam

Eklamsia :

Preeklamsia yang disertai dengan kejang tonik-klonik (bukan kejang yang

disebabkan oleh hal lain) dapat dijumpai dengan koma.

Kriterianya :

- Dijumpai tanda-tanda preeklamsi dan kejang

Hipertensi kronik dalam kehamilan :

Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan

atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang

setelah 12 minggu pasca persalinan.

Kriterianya :

-TD ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum

gestasi 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca

persalinan.

- Proteinuria (-)

Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklamsi ( Superimposed

Preeclamsia on Chronic Hypertension)

Timbulnya proteinuria ≥ 300mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah

mengalami hipertensi sebelumnya.

Kriterianya :

-TD ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum

gestasi 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca

persalinan.

- Proteinuria (+).

Faktor prediposisi

- Primigravida atau nullipara

- Multigravida dengan kondisi klinis :

> Kehamilan ganda dan hidrops fetalis.

> Penyakit vaskuler termasuk hipertensi esensial kronik dan diabetes

melitus

> Penyakit-penyakit ginjal.

- Hiperplasentosis :

> Molahidatidosa, kehamilan ganda, hidropsfetalis, bayi besar, diabetes melitus.

- Riwayat keluarga pernah preeklamsia atau eklamsia.

- Obesitas dan hidramnion.

- Gizi yang kurang dan anemia.

- Kasus-kasus dengan kadar asam urat yang tinggi, defisiensi kalsium,

defisiensi asam lemak tidak jenuh, kurang antioksidans.

Penanganan Hipertensi Gestasional :

Jika kehamilan < 37 minggu, tangani secara rawat jalan, dengan:

- Pantau tekanan darah, proteinuria, reflex, dan kondisi janin setiap minggu. Dan bila tekanan darh mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu aterm.

- Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia

- Jika kondisi janin memburuk, atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan.

Pada kehamilan aterm (> 37 minggu), persalinan di tunggu sampai terjadi onset persalinan atau di pertimbangkan untuk melakukan induksipersalinan pada taksiran tanggal persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan dengan mempersingkat kala II.

STATUS ORANG SAKITNy. N, 26 tahun, G1P0A0, Mandailing, Islam, S1, IRT, i/d Tn. S, 28 tahun, Mandailing, Islam, STM, bengkel, datang ke IGD RSUD Pirngadi pada tgl 05-11-2011 jam 23.00 wib, dengan :

KU : Mules – mules mau melahirkan

T : Hal ini dirasakan pasien sejak tanggal 05-11-2011 jam 03.00 wib. Riwayat keluar lendir darah (+) tgl 05-11-2011 jam 04.00 wib.. Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-).Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-). Tekanan darahnya tinggi diketahui pada saat kontrol ke bidan 1 bulan yang lalu.

RPT : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

RPO : -

HPHT : 27 - 01 - 2011

TTP : 03 - 11 – 2011

ANC : Bidan 9x, SpOG 1x

Riwayat persalinan :1.Hamil ini

Status Presens :Sens : CM Anemia : (-)TD : 180/110 mmHg Ikterus : (-)HR : 88 x/i Dispnoe: (-)RR : 22 x/i Edema : (-)T : 386,5°C Ikterus : (-)

Status Generalisata Kepala : Mata: cekung (-), Conj. palpebra inf :pucat (-)

T/H/M : dbnLeher : dbnThorax : Paru SP : vesikuler normal, ST : (-)

Jantung HR : 88 x/iTurgor kulit : normal

Status Obstetrikus•Abdomen : Soepel, membesar asimetris •TFU : 3 jari bpx (29 cm) •Tegang : kiri •Terbawah : kepala, 4/5 •Gerak : (+) •His : (+) 2 x20”/10’ •DJJ : (+) 144 x/i •EBW : 2600-2800 gr

VT : Cx sakral, pembukaan 2 cm, sel ket (+), Kepala H I, UUK arah jam 4ST : Lendir darah (+), Air ketuban (-)

Adekuasi Panggul :

- Promontorium : tidak teraba

- Linea Inominata : teraba 2/3 anterior

- Spina Ischiadica : teraba menonjol

- Arcus Pubis : tumpul ( > 90’ )

- Os Coccygeus : mobile

- Os Sakrum : cekung

Kesan : Panggul adekuat

USG TAS:

- Janin Tunggal, Letak Kepala, Anak Hidup

- FM(+), FHR(+) 146 x/i

- Plasenta Corpus Anterior Gr. III

- BPD 90 mm

- FL 70 mm

- AFI 90 mm

Kesan : IUP (38-39)mgg + LK + AH

Hasil Laboratorium tgl 05-11-201

Hb : 12,02 gr/dl

Ht : 37 %

Lekosit : 10.000 / mm3

Trombosit : 138.000 / mm3

PT : 13” (13,2)

INR : 1,04

APTT : 30,4” (30,9)

TT : 13,3 “ (12,6)

SGOT/SGPT : 22/11 U/L

KGD AdR : 84 mg/dL

Ur/Cr : 13/0,85 mg/dL

Dx : HDK + PG + KDR (PD 2 hr) + PK + AH + Inpartu

R/ : - Partus Pervaginam dengan Persingkat Kala II - Awasi VS, His, DJJ dan kemajuan persalinan

Th/: • IVFD RL 20 gtt/i• Nifedipine 3 x 10 mg

Lapor Supervisor Jaga → Advise :- Lakukan amniotomi untuk evaluasi Post date- Pemberian antibiotika

Pada pukul 23.00 wib Selaput ketuban dipecahkan kesan air ketuban jernih

Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Vicillin SX 1,5 gr/iv skin test

- Nifedipine 3 x 10 mg

Lapor supervisor jaga ACC untuk terminasi kehamilan secara pervaginam dengan Persingkat Kala II

FOLLOW UP PASIEN TGL 06-11-2011 JAM 03.00 WIBKU : mules-mules mau melahirkan

Status Presens :Sens : CM anemis : (-)TD : 160/100 mmHg ikterus : (-)HR : 88 x/i sianosis: (-)RR : 22 x/i dispnoe: (-)T : 36,6°C edema : (-)

Status Obstetrikus

Gerak : (+)

His : (+) 2 x 30”/ 10’

DJJ : (+) 138 x/i

VT : Cx axial, Ø 3cm, eff 100 %, sel ketuban (-), ARM 4 jam, kepala H I-II, UUK arah jam 3

ST : Lendir darah (+), air ketuban (+) jernih

Dx : HDK + PG + KDR (PD 2 hari) + PK + AH + Inpartu

Rencana : - Augmentasi dengan Oksitosin 5 IU prosedur biasa

- Awasi VS, His, DJJ dan Kemajuan persalinan

- Awasi tanda-tanda chorioamnionitis

Terapi : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU mulai 4 gtt/i


Lapor supervisor jaga ACC



Status Obstetrikus

Gerak : (+)

His : (+) 4 x 40”/ 10’

DJJ : (+) 148 x/i

VT : Cx axial, Ø 5 cm, eff 100 %, sel ketuban (-), ARM 6 jam, kepala H II, UUK arah jam 2



Rencana : - Awasi VS, His, DJJ dan Kemajuan persalinan


Terapi : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU 32 gtt/i




Status Obstetrikus

Gerak : (+)

His : (+) 4 x 45”/ 10’

DJJ : (+) 146 x/i

VT : Cx anterior, Ø 8 cm, eff 100 %, selaput ketuban (-), ARM 8 jam , Kepala H III, UUK arah jam 1



Rencana : - Awasi VS, His, DJJ dan Kemajuan persalinan


Terapi : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU 40 gtt/i


FOLLOW UP PASIEN TGL 06-11-2011 JAM 08.00 WIBKU : ibu ingin mengedan


Status Obstetrikus

Gerak : (+)

His : (+) 4 x 45”/ 10’

DJJ : (+) 146 x/i

VT : Cx pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), ARM 9 jam , kepala H III+, UUK arah jam 12


Dx : HDK + PG + KDR (PD 2 hari) + PK + AH + Kala II

Terapi : - Pimpin Persalinan dengan cara Ekstraksi Vakum a/i

Persingkat Kala II

- IVFD RL + Oksitosin 5 IU 40 gtt/i


Pukul tanggal 06-11-2011 jam 08.30 wib dengan Ekstraksi Vakum a/i persingkat kala II

Lahir bayi , BB ♀ 2600 gr, PB 48 cm, AS: 7/9, Anus (+)

NH 0 NH ITanggal 06-11-2011, pkl. 11.00 WIB 07-11-2011, pkl. 08.00 WIB

KU Baik BaikStatus PresensSensorium CM CMTD(mmHg) 150/90 140/90Nadi(x/i) 88 88RR (x/i) 20 20T (º C) 36,9 36,7Status obstetrikusAbdomen Soepel SoepelTFU 2 jari dibawah pusat 2 jari di bawah pusatP/V - -Kontraksi (+) Kuat (+) KuatASI (-) (-) Lochia Rubra RubraBAB/BAK (-)/(+)N (-)/(+)NDiagnosa Post Ekstraksi vakum a/i Persingkat kala II + NH0 Post Ekstraksi vakum a/i Persingkat kala II + NH1

Terapi IVFD RL + oksitosin 10IU 20 gtt/i Amoksisilin 3 x 500mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg B. Comp 2 x 1 Captopril 2 x 12,5 mg

Amoksisilin 3x500 mgAsam Mefenamat 3 x 500 mgMetronidazole 3x500mgB. Comp 2 x 1Captopril 2 x 12,5 mg

Hasil lab. 2 jam post EVHB : 10,7 gr/dlL : 18.100/ mm3

HT : 31 %T : 178.000/ mm3

Pasien PBJ hari iniKontrol PIH tgl 09-11-2011

FOLLOW UP

ANALISA KASUSTelah dilaporkan satu kasus, Ny. N, 26 tahun, G1P0A0, dengan keluhan utama mules-mules mau melahirkan sejak tanggal 05-11-2011 jam 03.00 wib diikuti dengan keluar lendir darah tanggal 05-11-2011 jam 04.00 wib. Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-). Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-). Tekanan darahnya tinggi diketahui os pada saat kontrol ke bidan 1 bulan yang lalu, RPT/RPO (-), HPHT tanggal 27-01-2011 dengan TTP 03-11-2011. Berdasarkan teori dapat kita tarik kesimpulan sementara bahwa pasien diatas sudah terdapat tanda-tanda inpartu ( mau bersalin) dan pada pasien juga dijumpai tanda hipertensi pada kehamilan diatas 20 minggu dimana sebelumnya tidak pernah menderita tekanan darah tinggi dan tidak dijumpai tanda-tanda impending eklampsia yang menandakan bahwa tekanan darah tinggi tersebut belum mempengaruhi fungsi organ tubuh yang lain dengan usia kehamilan pasien lewat 2 hari dari tanggal taksiran persalinan.

Dari pemeriksaan status presens di dapati keadaan pasien composmentis, tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 88 x/i, frek. nafas 22 x/i dan suhu 36,5’C, dan anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dispnoe (-), edema (-) dan protein urin tidak dijumpai. Berdasarkan teori dapat kita tarik kesimpulan bahwa pasien mengalami tekanan darah tinggi (hipertensi) pada saat hamil dan tidak dijumpai tanda kegawatan daruratan yang lain pada ibu kecuali tekanan darah yang tinggi.

Dari pemeriksaan obstetrikus didapati abdomen membesar asimetris, tinggi fundus uteri 3 jari bawah procesus xiphoedeus ( 29 cm), bagian terbawah kepala, turunnya kepala 4/5, gerak janin (+), his 2x20”/10’, denyut jantung janin 144 x/i, estimasi berat badan 2600-2800 gram. Berdasarkan teori dapat kita tarik kesimpulan bahwa bayi dalam posisi presentasi kepala, dengan bayi yang masih dalam kondisi yang baik dengan perkiraan berat bayi 2600-2800 gram dan dijumpai kontraksi uterus yang merupakan suatu tanda inpartu (mau bersalin)

Dari pemeriksaan dalam didapati arah cervix sakral, pembukaan 2 cm, pendataran 100%, selaput ketuban (+), air ketuban (-), Kepala H I, UUK arah jam 4 dan dari pemeriksaan panggul kesan panggul adekuat. Berdasarkan teori dapat dinyatakan bahwa pasien dalam keadaan inpartu dan dengan panggul yang adekuat maka pilihan untuk persalinan adalah pervaginam.

Kesimpulan dari keseluruhan pemeriksaan pasien diatas dapat ditegakkan diagnosa pasien tersebut dengan HDK + PG + KDR (PD 2 Hari) + Presentasi Kepala + Anak Hidup + Inpartu. Berdasarkan teori maka metode persalinan yang digunakan adalah partus pervaginam dengan persingkat Kala II yaitu dengan ekstraksi vakum. Disebabkan pada pasien diatas menderita hipertensi dalam kehamilan dimana pada pasien hipertensi terdapat suatu perubahan pada pembuluh darah (vaskuler) yaitu terjadi vasospasme/vasokonstriksi pada pembuluh darahnya. Dengan dijumpainya peningkatan tekanan darah didalam pembuluh darah pasien ditambah dengan tekanan mengedan dari pasien pada saat mau melahirkan maka akan sangat berbahaya bagi pasien dalam melahirkan per vaginam tanpa adanya bantuan alat untuk mengurangi tekanan mengedan pasien. Hal itu dikarenakan tekanan mengedan akan menambah peningkatan tekanan dalam pembuluh darah si pasien yang dikhawatirkan dapat terjadi pecahnya pembuluh darah pasien terutama pembuluh darah pada organ yang vital seperti otak.

Tehnik penggunaan ekstraksi vakum :

•Ghosting - Pasien dalam posisi litothomi didepan operator. Operator memegang cawan penghisap didepan pasien dan membayangkan bagaimana kedudukan cawan penghisap pada kepala janin nantinya didalam jalan lahir. Posisi janin dapat dipastikan lebih lanjut dengan pemeriksaan ultrasonografi transperineal.

•Insersi - Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila menggunakan cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap dapat dikempiskan dengan tangan operator dan dimasukkan jalan lahir diantara labia. Bila sifat cawan penghisap yang digunakan kaku, maka insersi kedalam jalan lahir dilakukan secara miring setelah kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan lahir maka cawan penghisap ditempatkan pada kepala janin.

Aplikasi cawan penghisap secara tepat :

Setelah cawan penghisap sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat tekanan vakum secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit Pusat diameter cawan penghisap harus berada di satu titik penentu berupa titik imajiner anatomis yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di belakang ubun ubun besar atau 1 – 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik fleksi atau “ pivot point” ) Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura sagitalis semakin besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan semakin besar pula tenaga yang diperlukan untuk melakukan traksi oleh karena arah tarikan miring akan menyebabkan terjadinya defleksi kepala janin. Ultrasonografi transperineal dapat digunakan untuk melihat ketepatan pemasangan cawan penghisap.

Traksi

Bila pemasangan cawan penghisap sudah tepat, maka diberikan tekanan vakum sebesar 550 – 600 mmHg dan dilakukan traksi bersamaan dengan adanya kontraksi uterus dan usaha ibu untuk meneran. Traksi tidak perlu menunggu sampai terbentuknya chignon.

Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam jalan lahir.

Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan sampai sekitar 200 mmHg dan traksi dihentikan; traksi kepala diluar kontraksi uterus akan memperbesar cedera pada kepala janin.

Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan sampai besaran yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi kepala janin.

Selama traksi, tangan kiri ( “non dominan hand” ) ditempatkan dalam vagina dengan ibu jari pada cawan dan satu atau dua jari pada kepala janin. Aktivitas ini dilakukan untuk mencegah terlepasnya cawan dari kepala.

Umumnya dengan traksi pertama sudah dapat diketahui apakah kepala janin semakin turun atau tidak. Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali tarikan lagi untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat dilanjutkan atau dihentikan.

Pada 85% kasus, persalinan diselesaikan dengan kurang dari 3 kali traksi.

PERMASALAHAN :

- Apakah diagnosa dan penanganan pada pasien ini sudah tepat?

-Apakah semua pasien dengan diagnosa hipertensi dalam kehamilan, yang penanganannya dengan partus pervaginam harus dilakukan persingkat kala II?

ekstraksi vakum4

Documents

Transcript of ekstraksi vakum4