Oleh :Oleh :

Dr. H. Endang Ma’ruf, Dr. H. Endang Ma’ruf, Sp.OGSp.OG

PENGERTIANPENGERTIAN

Ekstraksi cunam adalah tindakan obstetrik yang Ekstraksi cunam adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagian terbawah janin (kepala) dengan alat jalan menarik bagian terbawah janin (kepala) dengan alat cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk melahirkan janin. Walaupun mengedan efektif untuk melahirkan janin. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi cunam tetapi bukan berarti kekuatan menjadi ekstraksi cunam tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan. Keterampilandan seni sangat tumpuan keberhasilan. Keterampilandan seni sangat menentukan hasil atau keluaran dari prosedur ini. menentukan hasil atau keluaran dari prosedur ini. Tarikan pada bayi, dilakukan dengan mencengkam kedua Tarikan pada bayi, dilakukan dengan mencengkam kedua sisi lateral kepala (dengan memperhatikan denominator) sisi lateral kepala (dengan memperhatikan denominator) sehingga tidak banyak menimbulkan trauma pada janin. sehingga tidak banyak menimbulkan trauma pada janin. Pemasangan cunam disesuaikan dengan tingkat Pemasangan cunam disesuaikan dengan tingkat penurunan dan diameter jalan lahir, agar pemasangan penurunan dan diameter jalan lahir, agar pemasangan dan ekstraksi, tidak menimbulkan trauma hebat pada ibu. dan ekstraksi, tidak menimbulkan trauma hebat pada ibu. Ada 2 gaya yang bekerja, pada prosedur ini, yaitu Ada 2 gaya yang bekerja, pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi) dan gaya tarik tekanan intrauterin (oleh kontraksi) dan gaya tarik (ekstraksi)(ekstraksi)

INDIKASIINDIKASI

Kala II lama dengan presentasi kepala Kala II lama dengan presentasi kepala / verteks/ verteks

KONTRA INDIKASIKONTRA INDIKASI

Mal presentasi (dahi, puncak kepala, Mal presentasi (dahi, puncak kepala, muka dengan mento posterior)muka dengan mento posterior)

Panggul sempit (disproporsi kepala – Panggul sempit (disproporsi kepala – panggul)panggul)

SYARAT KHUSUSSYARAT KHUSUS Pembukaan lengkap Pembukaan lengkap Selaput ketuban telah pecah atau Selaput ketuban telah pecah atau

dipecahkandipecahkan Presentasi kepala dan ukuran kepal Presentasi kepala dan ukuran kepal

cakap cunam cakap cunam Tidak ada kesempitan panggulTidak ada kesempitan panggul Anak hidup (termasuk dengan kondisi Anak hidup (termasuk dengan kondisi

gawat janin)gawat janin) Penurunan H III + atau H III / IV Penurunan H III + atau H III / IV

(Puskesmas H IV / dasar panggul) (Puskesmas H IV / dasar panggul) Ibu tidak gelisah atau kooperatifIbu tidak gelisah atau kooperatif

LANGKAH KLINIKLANGKAH KLINIK

A.A. Persetujuan Tindakan MedikPersetujuan Tindakan MedikB.B.Persiapan Sebelum TindakanPersiapan Sebelum TindakanI.I. PasienPasien

1.1. cairan dan slang infus sudah cairan dan slang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air paha sudah dibersihkan dengan air dan sabundan sabun

2.2. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmonerresusitasi kardiopulmoner

3.3. Siapkan kain atas bokong, sarung kaki Siapkan kain atas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawahdan penutup perut bawah

4.4. MedikamentosaMedikamentosa Oksitoksin Oksitoksin Ergometrin Ergometrin Prokain 1%Prokain 1%

5.5. Larutan antiseptik (Povidon Iodin Larutan antiseptik (Povidon Iodin 10%)10%)

6.6. Oksigen dengan regulatorOksigen dengan regulator

7.7. InstrumenInstrumena.a. Set partus : 1 setSet partus : 1 setb.b. Ekstraktor cunam : 1 set Ekstraktor cunam : 1 set

(naegele), atau kiellandatau boerma(naegele), atau kiellandatau boermac.c. Klem ovum : 2Klem ovum : 2d.d. Cunam tampon : 1Cunam tampon : 1e.e. Tabung 5 ml dan jarum suntik no. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.

23 sekali pakai : 223 sekali pakai : 2f.f. Spekulum Sim’s atau L dan kateter Spekulum Sim’s atau L dan kateter

karet : 2 dan 1karet : 2 dan 1

II.II. Penolong (Operator atau Asisten)Penolong (Operator atau Asisten)1.1. Baju kamar tindakan, pelapis Baju kamar tindakan, pelapis

plastik, masker dan dan kacamata plastik, masker dan dan kacamata pelindung : 3 setpelindung : 3 set

2.2. Sarung tangan DTT / steril : 4 Sarung tangan DTT / steril : 4 pasangpasang

3.3. Alas kaki (sepatu/ “boot” karet) : 3Alas kaki (sepatu/ “boot” karet) : 34.4. Instrumen Instrumen

a.a. Lampu sorot : 1Lampu sorot : 1b.b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, Monoaural stetoskop dan stetoskop,

tensimeter : 1tensimeter : 1

III. BayiIII. Bayi

1.1. InstrumenInstrumen• Penghisap lendir dan sundep / penekan lidah Penghisap lendir dan sundep / penekan lidah

: 1 set: 1 set• Kain penyeka muka dan badan : 2Kain penyeka muka dan badan : 2• Meja bersih, kering dan hangat (untuk Meja bersih, kering dan hangat (untuk

tindakan) : 1tindakan) : 1• Inkubator : 1 setInkubator : 1 set• Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 setPemotong dan pengikat tali pusat : 1 set• Semprit 10 ml dan jarum suntik no. 23 Semprit 10 ml dan jarum suntik no. 23

(sekali pakai) : 2(sekali pakai) : 2• Kateter intravena atau jarum kupu – kupu : Kateter intravena atau jarum kupu – kupu :

2s2s• Popok dan selimut : 1Popok dan selimut : 1

2.2.Medikamentosa Medikamentosa • Larutan bikarbonas natrikus 7,7% Larutan bikarbonas natrikus 7,7% atau 8,4%atau 8,4%

• Antibiotika Antibiotika • Akuadestilata dan dektrose 10%Akuadestilata dan dektrose 10%

3.3.Oksigen dengan regulatorOksigen dengan regulator

C.C. Pencegahan Infeksi Sebelum TindakanPencegahan Infeksi Sebelum TindakanD.D.TindakanTindakan1.1. Pakai sarung tangan secara benarPakai sarung tangan secara benar2.2. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis

pada vulva dan vagina luarpada vulva dan vagina luar3.3. Lakukan kateterisasi kandung kemih (bila Lakukan kateterisasi kandung kemih (bila

pasien tidak dapat berkemih spontan)pasien tidak dapat berkemih spontan)4.4. Lakukan periksa dalam untuk menentukan Lakukan periksa dalam untuk menentukan

kembali presentasi, penurunan, penunjuk kembali presentasi, penurunan, penunjuk (detominator), spina iskladika, konkalitas (detominator), spina iskladika, konkalitas sakrum dan arkus pubissakrum dan arkus pubis

5.5. Seteleh pemeriksaan selesai, bersihkan Seteleh pemeriksaan selesai, bersihkan dan dekontaminasi sarung tangan dengan dan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%larutan klorin 0,5%

E.E. Pemasangan CunamPemasangan CunamPOSISI UBUN – UBUN KECIL KIRI DEPANPOSISI UBUN – UBUN KECIL KIRI DEPAN

1.1. Lakukan tindakan aseptik – antiseptik pada Lakukan tindakan aseptik – antiseptik pada perineumperineum

2.2. Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum (berbentuk sisi (prokain 1%) pada perineum (berbentuk sisi dan garis tengah segitiga, puncaknya berada dan garis tengah segitiga, puncaknya berada di komisura posterior, ujung kaki segitiga di komisura posterior, ujung kaki segitiga masing – masing 2,5 cm lateral kiri dan masing – masing 2,5 cm lateral kiri dan kanan dari anus)kanan dari anus)

3.3. Pegang gagang cunam kanan seperti Pegang gagang cunam kanan seperti memegang kembalimemegang kembali

4.4. Masukkan jari tangan kiri ke dalam vagina Masukkan jari tangan kiri ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri) hingga sisi (menelusuri dinding lateral kiri) hingga sisi lateral kanan bawah kepala janin. Ibu jari lateral kanan bawah kepala janin. Ibu jari tetap berada di luartetap berada di luar

5.5. Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, kemudian masukkan dengan paha kiri ibu, kemudian masukkan ujung dau cunam kanan ke vagina (menelusuri ujung dau cunam kanan ke vagina (menelusuri alur di antara jari – jari tangan kiri dan dibantu alur di antara jari – jari tangan kiri dan dibantu dengan dorongan ibu jari), sementara itu atur dengan dorongan ibu jari), sementara itu atur posisi gagang cunam hingga daun cunam posisi gagang cunam hingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kanan janinlateral kanan janin

6.6. Setelah daun cunam terpasang dan posisi Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser gagang cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, hingga menempati posisi seperti saat hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul)melakukan orientasi (miring terhadap panggul)

77 Minta asisten untuk mempertahankan cunam Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinyapada posisinya

88 Pegang gagang cunam kiri seperti memegang Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina)vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina)

99 Masukkan daun cunam ke dalam vagina Masukkan daun cunam ke dalam vagina (menelusuri alur jari) secara langsung dan (menelusuri alur jari) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam berada pada Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi sejajar dengan lantaiposisi sejajar dengan lantai

Ingat :Ingat :Setiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam Setiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam melaksanakan prosedur pemasangan cunam melaksanakan prosedur pemasangan cunam sehingga cunam tidak dapat terpasang dengan sehingga cunam tidak dapat terpasang dengan baik maka kondisi ini digolongkan sebagai baik maka kondisi ini digolongkan sebagai kegagalan cunam. Kegagalan proses pemasangan, kegagalan cunam. Kegagalan proses pemasangan, merupakan indikasi untuk di merupakan indikasi untuk di rujukrujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

G.G. PenguncianPenguncian1.1. Pegang cunam kanan (dengan tangan kanan dan Pegang cunam kanan (dengan tangan kanan dan

cunam kiricunam kiri2.2. Angkat gagang cunam kanan dan turunkan gagang Angkat gagang cunam kanan dan turunkan gagang

cunam kiri, kemudian silangkan kedua gagang cunam cunam kiri, kemudian silangkan kedua gagang cunam sehingga cunam berada di atas cunam kirisehingga cunam berada di atas cunam kiri

3.3. Rapatkan kembali kedua gagang cunam, temukan Rapatkan kembali kedua gagang cunam, temukan alur (pada leher cunam kanan) dan batang (pada alur (pada leher cunam kanan) dan batang (pada leher cunam kiri) sehingga cunam menjadi terkuncileher cunam kiri) sehingga cunam menjadi terkunci

PerhatikanPerhatikanPosisi daun cunam adalah Posisi daun cunam adalah biparietal terhadap biparietal terhadap kepala janin kepala janin dan dan miring miring ke arah ke arah miringmiring ke arah ke arah kiri kiri terhadap transversal ibuterhadap transversal ibu. Pantau terus kondisi . Pantau terus kondisi janinjanin

IngatIngatKeberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti Keberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti dengan berhasilnya penguncian cunam. Apabila dengan berhasilnya penguncian cunam. Apabila setelah terpasang, ternyata cunam tidak dapat setelah terpasang, ternyata cunam tidak dapat dikunci, kondisi ini merupakan indikasi untuk dikunci, kondisi ini merupakan indikasi untuk dirujukdirujuk atau atau terminasi per abdominan terminasi per abdominan

H.H. Melahirkan BayiMelahirkan Bayi1.1. Sebelum melakukan definitif, pastikan bahwa Sebelum melakukan definitif, pastikan bahwa

petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap. petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap. Lakukan episiotomi mediolateralis kanan (bila Lakukan episiotomi mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku, lakukan pada sisi kiri dan perineum sangat kaku, lakukan pada sisi kiri dan kanan)kanan)

2.2. Tangan kanan memegang gagang cunam dan Tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri memegang leher cunamtangan kiri memegang leher cunam

3.3. Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah sejajar lantai dan leher cunam ke arah bawah sejajar lantai dan leher cunam ke arah bawah (resultansi gaya kedua tarikan ini sesuai dengan (resultansi gaya kedua tarikan ini sesuai dengan sumbu jalan lahir)sumbu jalan lahir)

IngatIngatBila pada saat penarikan terdapat Bila pada saat penarikan terdapat tahanantahanan yang yang berat atau badan berat atau badan ibu ikut tertarik ibu ikut tertarik ke arah ke arah penolong. Hal ini merupakan indikasi adanya penolong. Hal ini merupakan indikasi adanya disproporsaldisproporsal atau atau halanganhalangan untuk melanjutkan untuk melanjutkan prosedur ekstraksi. Kegagalan pada tahap prosedur ekstraksi. Kegagalan pada tahap penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi untuk penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi untuk dirujukdirujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

4.4. Ikuti putaran paksi dalam (sesuai Ikuti putaran paksi dalam (sesuai dengan diameter bidang panggul) pada dengan diameter bidang panggul) pada saat kepala makin turun ke dasar saat kepala makin turun ke dasar panggul (ke sinistro – medial terhadap panggul (ke sinistro – medial terhadap penolong)penolong)

5.5. Setelah kepala sampai di dasar Setelah kepala sampai di dasar panggul, lakukan penarikan dengan panggul, lakukan penarikan dengan menaikkan cunam ke atas (sub-oksiput menaikkan cunam ke atas (sub-oksiput sebagai hipomokhlion) sehingga lahirlah sebagai hipomokhlion) sehingga lahirlah berturut – turut dahi, muka, dagu dan berturut – turut dahi, muka, dagu dan seluruh kepalaseluruh kepala

6.6. Lepaskan kunci gagang cunam, Lepaskan kunci gagang cunam, tempatkan dalam wadah dekontaminasi tempatkan dalam wadah dekontaminasi dari langkah E (Orientasi cunam) dari langkah E (Orientasi cunam)

F2.F2. Pemasangan CunamPemasangan Cunam

Ubun – ubun kecil kanan depanUbun – ubun kecil kanan depan

1.1. Lakukan tindakan asepsis – antisepsis pada Lakukan tindakan asepsis – antisepsis pada perineumperineum

2.2. Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum(prokain 1%) pada perineum

3.3. Pegang gagang cunam kiri seperti memegang Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensilpensil

4.4. Masukkan jari tangan sebagai alur daun cunamMasukkan jari tangan sebagai alur daun cunam

5.5. Dekatkan daun cunam pada posisi sejajar Dekatkan daun cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun cunam kiri ke vagina, sementara itu atur posisi cunam kiri ke vagina, sementara itu atur posisi gagang cunam hingga daun menempati posisi gagang cunam hingga daun menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janinyang sesuai dengan sisi lateral kiri janin

6.6. Sebelah daun cunam terpasang posisi dan posisi gagang Sebelah daun cunam terpasang posisi dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam ke atas, cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam ke atas, hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul)(miring terhadap panggul)

7.7. Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinyaposisinya

8.8. Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kiri ke dalam vagina (menelusuri dan letakkan jari tangan kiri ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kanan vagina)dinding lateral kanan vagina)

9.9. Masukkan daun cunam kanan ke dalam vagina Masukkan daun cunam kanan ke dalam vagina (menelusuri alur di antara jari – jari tangan kiri) secara (menelusuri alur di antara jari – jari tangan kiri) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kiri. langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kiri. Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi sejajar dengan lantaisejajar dengan lantai

IngatIngatSetiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam Setiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam melaksanakan prosedur pemasangan cunam sehingga melaksanakan prosedur pemasangan cunam sehingga cunam tidak dapat terpasang dengan baik maka kondisi cunam tidak dapat terpasang dengan baik maka kondisi ini digolongkan sebagai kegagalan pemasangan cunam. ini digolongkan sebagai kegagalan pemasangan cunam. Kegagalan proses pemasangan, merupakan indikasi untuj Kegagalan proses pemasangan, merupakan indikasi untuj di di rujukrujuk atau atau terminasi per abddominamterminasi per abddominam

I.I. Eksplorasi Jalan LahirEksplorasi Jalan Lahir

1.1. Masukkan spekulum Sim’s / L atas dan Masukkan spekulum Sim’s / L atas dan bawah pada vaginabawah pada vagina

2.2. Perhatikan apakah terdapat robekan Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lainpada dinding vagina di tempat lain

3.3. Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan penjepitan secara bergantian ke arah penjepitan secara bergantian ke arah samping, searah jarum jam, perhatikan ada samping, searah jarum jam, perhatikan ada tidaknya robekan porsiotidaknya robekan porsio

4.4. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi, Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi, lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah KK Bila dilakukan episiotomi, lanjutkan ke langkah JBila dilakukan episiotomi, lanjutkan ke langkah J

G2.G2. Penguncian Penguncian 1.1. Pegang gagang cunam kanan (dengan tangan Pegang gagang cunam kanan (dengan tangan

kanan) dan cunam kiri (dengan tangan kiri)kanan) dan cunam kiri (dengan tangan kiri)2.2. Lakukan penguncian secara langsung karena Lakukan penguncian secara langsung karena

cunam kanan telah berada di atas cunam kiricunam kanan telah berada di atas cunam kiri3.3. Rapatkan kembali kedua gagang cunam, Rapatkan kembali kedua gagang cunam,

temukan alur (pada leher cunam kanan) dan temukan alur (pada leher cunam kanan) dan batang (pada leher cunam kiri)batang (pada leher cunam kiri)

ingatingatPosisi daun cunam adalah Posisi daun cunam adalah biparietal biparietal terhadap kepala janin terhadap kepala janin dan miring ke arah dan miring ke arah kanan kanan terhadap terhadap sumbu sumbu transversal transversal panggul ibupanggul ibu. Pantau terus kondisi janin. Pantau terus kondisi janin

Perhatian Perhatian

Keberhasilan pada tahap pemasangan, Keberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti dengan berhasilnya harus diikuti dengan berhasilnya penguncian cunam. Apabila setelah penguncian cunam. Apabila setelah terpasang, ternyata cunam tidak dapat terpasang, ternyata cunam tidak dapat dikunci, kondisi ini merupakan indikasi dikunci, kondisi ini merupakan indikasi untuk di untuk di rujukrujuk atau atau terminasi per terminasi per abdominamabdominam

Lanjutkan ke langkah Lanjutkan ke langkah traksi defenitiftraksi defenitif

POSISI UBUN – UBUN KECIL KANAN POSISI UBUN – UBUN KECIL KANAN BELAKANGBELAKANG

Dari langkah E (Orientasi Cunam)Dari langkah E (Orientasi Cunam)

F3.F3. Pemasangan Cunam (tahap pertama)Pemasangan Cunam (tahap pertama)

1.1.Lakukan tindakan asepsis – antisepsis pada Lakukan tindakan asepsis – antisepsis pada perineumperineum

2.2.Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum(prokain 1%) pada perineum

3.3.Pegang gagang cunam kanan seprti Pegang gagang cunam kanan seprti memegang pensilmemegang pensil

4.4.Masukkan jari tangan kiri ke dalam vagina, ibu Masukkan jari tangan kiri ke dalam vagina, ibu jari tetap berada di luarjari tetap berada di luar

5.5. Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun cunam dan atur posisi gagang hingga cunam cunam dan atur posisi gagang hingga cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janinlateral kiri janin

6.6. Setelah daun cunam terpasang dan gagangnya Setelah daun cunam terpasang dan gagangnya sejajar dengan lantai, geser daun cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas hingga (dengan tangan kiri) ke atas hingga menempati posisi seperti pada orientasi menempati posisi seperti pada orientasi (miring terhadap panggul)(miring terhadap panggul)

7.7. Minta asisten untuk mempertahankan cunam Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinyapada posisinya

8.8. Pegang gagang cunam kiri seperti memegang Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina)vagina)

9.9. Masukkan daun cunam ke dalam vagina Masukkan daun cunam ke dalam vagina secara langsung dan berhadapan dengan secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam sejajar dengan lantaigagang cunam sejajar dengan lantai

IngatIngatSetiap kesulitan atau terdapat hambatan Setiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam melaksanakan prosedur dalam melaksanakan prosedur pemasangan cunam sehingga cunam pemasangan cunam sehingga cunam tidak dapat terpasang dengan baik maka tidak dapat terpasang dengan baik maka kondisi ini digolongkan sebagai kondisi ini digolongkan sebagai kegagalan pemasangan cunam. kegagalan pemasangan cunam. Kegagalan proses pemasangan, Kegagalan proses pemasangan, merupakan indikasi untuk di merupakan indikasi untuk di rujuk rujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

G3.G3. Penguncian Penguncian 1.1. Pegang gagang cunam kanan (dengan tangan kanan) Pegang gagang cunam kanan (dengan tangan kanan)

dan cunam kiri (dengan tangan kiri)dan cunam kiri (dengan tangan kiri)2.2. Lakukan penguncian dengan mengangkat dan Lakukan penguncian dengan mengangkat dan

menyilangkan cunam kanan di atas cunam kirimenyilangkan cunam kanan di atas cunam kiri3.3. Rapatkan kembali kedua gagang cunam, temukan Rapatkan kembali kedua gagang cunam, temukan

alur (pada leher cunam kanan) dan batang (pada alur (pada leher cunam kanan) dan batang (pada leher cunam kiri)leher cunam kiri)

PerhatikanPerhatikanPosisi daun cunam adalah Posisi daun cunam adalah biparietal terhadap biparietal terhadap kepala janin kepala janin dan dan miringmiring ke arah kanan ke arah kanan terhadap terhadap sumbu sumbu transversal panggul ibutransversal panggul ibu. Pantau terus . Pantau terus kondisi janinkondisi janin

IngatIngatKeberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti Keberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti dengan berhasilnya pengguncian cunam. Apabila dengan berhasilnya pengguncian cunam. Apabila setelah terpasang, ternyata cunam tidak dapat setelah terpasang, ternyata cunam tidak dapat dikunci, kondisi ini merupakan indikasi untuk di dikunci, kondisi ini merupakan indikasi untuk di rujukrujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

H3.H3. Traksi Definitif (Lange-Scanzoni)Traksi Definitif (Lange-Scanzoni)1.1. Sebelum melakukan tarikan definitif, pastikan bahwa Sebelum melakukan tarikan definitif, pastikan bahwa

dan alat untuk telah siap. Lakukan episiotomi dan alat untuk telah siap. Lakukan episiotomi mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku, mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku, lakukan pada sisi kiri dan kanan)lakukan pada sisi kiri dan kanan)

2.2. Tahapan kanan memegang gagang cunam dan Tahapan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri memegang leher cunamtangan kiri memegang leher cunam

3.3. Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah sejajar lantai dan leher cunam ke arah bawah sejajar lantai dan leher cunam ke arah bawah (resultansi gaya kedua tarikan ini seusai dengan (resultansi gaya kedua tarikan ini seusai dengan sumbu jalan lahir)sumbu jalan lahir)

IngatIngatBila saat penarikan terdapat Bila saat penarikan terdapat tahanan tahanan yang berat yang berat atau badan atau badan ibu ikut tertarik ibu ikut tertarik ke arah penolong, hal ke arah penolong, hal ini merupakan adanya ini merupakan adanya disproporsal disproporsal atau atau halangan halangan untuk melanjutkan prosedur ekstraksi. Kegagalan untuk melanjutkan prosedur ekstraksi. Kegagalan pada tahap penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi pada tahap penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi untuk di untuk di rujukrujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

4.4. Ikuti peraturan paksi dalam Ikuti peraturan paksi dalam (sesuai dengan diameter bidang (sesuai dengan diameter bidang panggul) pada saat kepala makin panggul) pada saat kepala makin turun ke dasar panggul (ke dekstro – turun ke dasar panggul (ke dekstro – transversal terhadap penolong)transversal terhadap penolong)

5.5. Lepaskan cunam, keluarkan dan Lepaskan cunam, keluarkan dan lakukan pemasangan ulanglakukan pemasangan ulang

I3.I3. Pemasangan Ulang (tahap kedua)Pemasangan Ulang (tahap kedua)1.1. Lakukan pemasang seprti posisi ubun – ubun Lakukan pemasang seprti posisi ubun – ubun

kecil kanan depan yaitu dengan memasang kecil kanan depan yaitu dengan memasang cunam kiri terlebih dulu, kemudian dorong cunam kiri terlebih dulu, kemudian dorong ke ataske atas

2.2. Pasang cunam atas kanan di atas cunam kiri Pasang cunam atas kanan di atas cunam kiri secara langsungsecara langsung

3.3. Lakukan penguncian secara langsungLakukan penguncian secara langsung

PerhatikanPerhatikanBila ubun – ubun kecil kanan lintang maka Bila ubun – ubun kecil kanan lintang maka posisi cunam adalah posisi cunam adalah miring terhadap miring terhadap panggulpanggul. Bila ubun – ubun kecil kanan . Bila ubun – ubun kecil kanan depan maka posisi cunam adalah depan maka posisi cunam adalah biparietal biparietal terhadap kepala terhadap kepala dan dan miring terhadap miring terhadap panggulpanggul. .

J3.J3. Traksi Definitif (tahap kedua)Traksi Definitif (tahap kedua)1.1. Lakukan tarikan pada gagang dan leher Lakukan tarikan pada gagang dan leher

cunam secara simultancunam secara simultan2.2. Setelah kepala sampai di dasar panggul, Setelah kepala sampai di dasar panggul,

lakukan penarikan dengan arah sejajar lakukan penarikan dengan arah sejajar lantai hingga sub-oksiput berada di bawah lantai hingga sub-oksiput berada di bawah simfisissimfisis

3.3. Tahan perineum dengan telapak tangan Tahan perineum dengan telapak tangan kiri, lanjutkan tarikan dengan mengerakkan kiri, lanjutkan tarikan dengan mengerakkan cunam ke atas (sub-oksiput sebagai hipo-cunam ke atas (sub-oksiput sebagai hipo-mokhlion) sehingga lahirlah berturut – turut mokhlion) sehingga lahirlah berturut – turut dahi, muka, dagu dan seluruh kepaladahi, muka, dagu dan seluruh kepala

4.4. Lepaskan kunci dan kedua cunam, letakkan Lepaskan kunci dan kedua cunam, letakkan pada wadah dekontaminasipada wadah dekontaminasi

Lanjutkan ke langkah Lanjutkan ke langkah melahirkan bayimelahirkan bayi

POSISI UBUN – UBUN KECIL KANAN BELAKANGPOSISI UBUN – UBUN KECIL KANAN BELAKANG(tanpa putaran paksi dalam)(tanpa putaran paksi dalam)

H4.H4. Traksi Definitif (de Moehrer)Traksi Definitif (de Moehrer)1.1. Sebelum melakukan tarikan definitif, pastikan bahwa petugas Sebelum melakukan tarikan definitif, pastikan bahwa petugas

dan alat untuk menolong bayi telah siap. Lakukan episiotomi dan alat untuk menolong bayi telah siap. Lakukan episiotomi mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku, lakukan mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku, lakukan pada sisi kiri dan kanan)pada sisi kiri dan kanan)

2.2. Tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri Tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri memegang leher cunammemegang leher cunam

3.3. Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah sejajar lantai Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah sejajar lantai dan leher cunam ke arah bawah (resultansi gaya kedua dan leher cunam ke arah bawah (resultansi gaya kedua tarikan ini seusai dengan sumbu jalan lahir)tarikan ini seusai dengan sumbu jalan lahir)

IngatIngatBila pada saat penarikan terdapat Bila pada saat penarikan terdapat tahanantahanan yang berat atau yang berat atau badan badan ibu ikut tertarik ibu ikut tertarik ke arah penolong, hal ini merupakan ke arah penolong, hal ini merupakan indikasi adanya indikasi adanya disproporsal disproporsal atau atau halanganhalangan untuk untuk melanjutkan prosedur ekstraksi. Kegagalan pada tahap melanjutkan prosedur ekstraksi. Kegagalan pada tahap penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi untuk penarikan (ekstraksi) merupakan indikasi untuk dirujuk dirujuk atau atau terminasi per abdominamterminasi per abdominam

4.4.Bila tidak terjadi putaran paksi dalam saat Bila tidak terjadi putaran paksi dalam saat kepala makin turun ke dasar panggul maka kepala makin turun ke dasar panggul maka teruskan penarikan hingga teruskan penarikan hingga os. Maxillarisos. Maxillaris berada di simfisis berada di simfisis

5.5.Gerakkan cunam ke atas sehingga Gerakkan cunam ke atas sehingga maxilla maxilla depan menjadi hipo-mokhlion sehingga depan menjadi hipo-mokhlion sehingga lahirlah kepala belakanglahirlah kepala belakang

6.6.Gerakkan cunam ke atas sehingga lahirlah Gerakkan cunam ke atas sehingga lahirlah mulut, dagu dan seluruh kepalamulut, dagu dan seluruh kepala

7.7.Lepaskan cunam dan masukkan di dalam Lepaskan cunam dan masukkan di dalam wadah dekontaminasiwadah dekontaminasi

Lanjutkan ke langkah Lanjutkan ke langkah melahirkan bayimelahirkan bayi

4.4. Ikuti peraturan paksi dalam Ikuti peraturan paksi dalam (sesuai dengan diameter bidang (sesuai dengan diameter bidang panggul) pada saat kepala makin panggul) pada saat kepala makin turun ke dasar panggul (ke dekstro – turun ke dasar panggul (ke dekstro – transversal terhadap penolong)transversal terhadap penolong)

5.5. Lepaskan cunam, keluarkan dan Lepaskan cunam, keluarkan dan lakukan pemasangan ulanglakukan pemasangan ulang

POSISI UBUN – UBUN KECIL KIRI BELAKANGPOSISI UBUN – UBUN KECIL KIRI BELAKANG

Prosedur pemasangan dan ekstraksi cunamProsedur pemasangan dan ekstraksi cunamProsedur yang dijalankan, sama dengan ubun – ubun Prosedur yang dijalankan, sama dengan ubun – ubun kecil kanan belakang tetapi pemasangan pertama adalah kecil kanan belakang tetapi pemasangan pertama adalah cunam kiri, setelah itu dipasang cunam kanan. cunam kiri, setelah itu dipasang cunam kanan. Penguncian secara langsung dan penarikan juga Penguncian secara langsung dan penarikan juga mempunyai dua alternatif, yaitu cara mempunyai dua alternatif, yaitu cara Lange-Scanzoni Lange-Scanzoni (dua tahap) dan cara de Moehrer (langsung)(dua tahap) dan cara de Moehrer (langsung)

I.I. Melahirkan BayiMelahirkan Bayi1.1. Kepala bayi dipegang biparietal, gerakkan ke bawah Kepala bayi dipegang biparietal, gerakkan ke bawah

untuk melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke untuk melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan seluruh tubuh bayiseluruh tubuh bayi

2.2. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi kepada bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi kepada petugas bagian anakpetugas bagian anak

I.I. Lahirkan PlasentaLahirkan Plasenta

1.1. Tunggu tanda lepasnya plasenta, Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan menarik lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus ke tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranialarah dorsokranial

2.2. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat bagian – (perhatikan bila terdapat bagian – bagian yang lepas atau tidak bagian yang lepas atau tidak lengkap)lengkap)

Masukkan plasenta ke dalam Masukkan plasenta ke dalam tempatnyatempatnya

K.K.Eksplorasi Jalan LahirEksplorasi Jalan Lahir

1.1. Masukkan spekulum Sim’s / L atas dan Masukkan spekulum Sim’s / L atas dan bawah pada vaginabawah pada vagina

2.2. Perhatikan apakah terdapat robekan Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina atau di tempat lainpada dinding vagina atau di tempat lain

3.3. Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan penjepitan secara bergantian ke lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping, searah jarum jam, arah samping, searah jarum jam, perhatikan ada tidaknya robekan porsioperhatikan ada tidaknya robekan porsio

4.4. Lakukan penjahitan bila ditemukan Lakukan penjahitan bila ditemukan perdarahan dari robekan lain. Keluarkan perdarahan dari robekan lain. Keluarkan spekulum bila prosedur eksplorasi selesai spekulum bila prosedur eksplorasi selesai

L.L. Penjahitan EpisiotomiPenjahitan Episiotomi1.1. Pasang penopang bokong (beri atas kain). Pasang penopang bokong (beri atas kain).

Suntikkan prokain 1% (yang telah disiapkan pada Suntikkan prokain 1% (yang telah disiapkan pada tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot, jaringan, submukosa dan subkutis) bagian (otot, jaringan, submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. Uji hasil infiltrasi dengan atas dan bawah. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestesi dengan menjepit kulit perineum yang dianestesi dengan pinset bergigipinset bergigi

2.2. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocherdengan kocher

3.3. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit bagian luka bagian dalam secara jelujur jahit bagian luka bagian dalam secara jelujur bersimpul ke arah luar. Pertautkan kembali luka bersimpul ke arah luar. Pertautkan kembali luka kulit dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur kulit dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur matrasmatras

4.4. Tarik tali pengikat tampon vagina secara Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan – lahan hingga tampon dapat perlahan – lahan hingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung kemihkemih

M.M. DekontaminasiDekontaminasi

N.N. Cuci Tangan Pasca PersalinanCuci Tangan Pasca Persalinan

O.O. Perawatan Pasca TindakanPerawatan Pasca Tindakan

1.1. Periksa kembali tanda vital pasien, Periksa kembali tanda vital pasien, lakukan tindakan dan beri instruksi lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut bila diperlukanlanjut bila diperlukan

2.2. Catat kondisi pasien pasca tindakan Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan pada dan buat laporan tindakan pada kolomy yang tersedia pada kasus kolomy yang tersedia pada kasus

33 Tegaskan pada petugas yang merawat Tegaskan pada petugas yang merawat tentang jenis dan lama perawatan tentang jenis dan lama perawatan serta gejala – gejala yang harus serta gejala – gejala yang harus diwaspadaidiwaspadai