EKSIM TANGAN

Wanita 33 tahun dengan kemerahan di tangan dan munculnya vesikel kecil, kulit mengelupas,

dan kulit retak yang berselang, yang terasa gatal pada telapak tangan, jari, dan punggung

tangan. Wanita tersebut memiliki dua anak dan bekerja sebagai perawat di rumah sakit.

Wanita tersebut memiliki riwayat eksim saat masa kanak dan alergi kontak terhadap nikel.

Bagaimana penangan kasus ini?

MASALAH KLINIS

Eksim tangan, disebut juga dermatitits tangan, merupakan inflamasi pada kulit tangan;

beberapa orang dengan eksim tangan juga mengalami eksim kaki. Tanda klinis khas

diantaranya kemerahan, infiltrasi kulit, kulit mengelupas, oedem, vesikel, area hiperkeratosis,

kulit retak, dan erosi. Hal ini umum terjadi dengan prevalensi 4% diantara dewasa pada

keseluruhan populasi, dan prevalensi satu tahun mencapai 10%, tergantung dari keparahan

penyakit. Insiden kasus terkait pekerjaan (yang mana biasanya lebih parah daripada kasus

pada keseluruhan populasi) dilaporkan terjadi pada tenaga kesehatan dengan 0,7-1,5 kasus

per 1.000 pekerja tiap tahun, dengan insiden lebih tinggi diantara pekerjaan tertentu, seperti

penata rambut.

Manifestasi eksim tangan cenderung beragam keparahan dan penampakannya. Kulit

retak dan kulit melepuh mungkin menghambat separuh atau keseluruhan performa dari

pekerjaan manual, yang mengakibatkan disabilitas dan kerugian ekonomi.

Penyebab eksternal tersering dari eksim tangan adalah kontak dengan iritan atau agen

beracun (contohnya air, sabun), mengakibatkan dermatitis kontak iritan. Dermatitis kontak

alergika lebih jarang daripada dermatitis kontak iritan dan menggambarkan kontak alergi

dengan substansi spesifik, seperti karet, nikel, atau parfum. Dermatitis atopik merupakan

penyebab endogen dari eksim tangan; sepertiga sampai setngan pasien dengan eksim tangan

memiliki atopi, dan atopi bermanifestasi secara eksklusif sebagau dermatitis pada tangan.

Pada banyak pasien, eksim tangan terjadi karena berbagai penyebab. Sebagai tambahan,

terdapat beberapa tipe eksim tangan dengan penyebab yang tidak diketahui. Diantaranya

eksim hiperkeratotik, eksim vesikuler rekuren (pompholyx, eksim dishidrosis), eksim

numular, dan pulpitis (dermatitis jari kronik). Istilah eksim dishidrosis dan pompholyx

biasanya dipakai untuk eksim vesikuler akut yang berlawanan dengan eksim vesikuler kronik.

STRATEGI DAN BUKTI

Diagnosis

Anamnesis pasien yang rinci sangat penting untuk diagnosis, terutama jika

mengetahui paparan iritan dan alergen saat di rumah atau tempat kerja. Adanya pekerjan

rumah tangga (yang berhubungan dengan paparan sabun dan detergen), pekerjaan yang

memerlukan mencuci tangan berulang, dan penggunaan sarung tangan merupakan faktor

risiko. Alergen kontak mungkin terdapat di produk rumah tangga atau pekerjaan. Riwayat

dermatitis atopik juga memberi kecenderungan terhadap eksim tangan.

Eksim tangan mungkin hampir sama dengan kondisi penyakit kulit lain, biasanya

psoriasis dan mikosis. Psoriasis secara umum ditandai dengan lesi dengan batas tegas, tidak

gatal, dan tidak ada vesikel. Eksim tangan dengan infeksi mungkin dikira palmoplantar

pustulosis, yang mana beberapa pakar mengatakan merupakan varian dari psosriasis. Biopsi

kulit pada telapak tangan tidak membantu untuk membedakan psoriasis dengn eksim. Infeksi

jamur (mikosis) sudah seharusnya selalu dikesampingkan dengan cara menggores lesi untuk

pewarnaan dan kultur, terutama jika hanya satu tangan yang terkena.

Sistem klasifikasi terbaru untuk eksim tangan berdasarkan faktor klinis dan etiologis

dan sangat berguna untuk pasien rawat jalan. Sistem skor berdasarkan keparahan gejala sudah

dikembangkan tetapi tidak digunakan secara rutin pada praktek keseharian. Kasus dibagi

berdasarkan penyebab, jika mungkin, dengan pengetahuan bahwa perbedaan penyebab eksim

tangan mungkin tidak dapat dibedakan pada pemeriksaan. Pada banyak kasus, dokter dibatasi

pada deskripsi morfologis.

Evaluasi tambahan (diluar anamnesis yang mendetail) harus dipertimbangkan untuk

pasien yang mana penyebab eksim tangan belum diketahui. Tes tempel mungkin berguna

untuk mengidentifikasi kontak alergi dengan agen eksternal. Para pakar merekomendasikan

penggunaan skrining standar yang berisi kontak alergen yang paling mungkin ditemui di

rumah dan tempaat kerja (contohnya logam, karet, lem, dan kosmetik). Tes tempel

direkomendasikan untuk semua pasien dengan eksim tangan kronik. Sensitifitas dan

spesifitas tes tempel bergantung pada riwayat pasien dan tanda klinis, memperuas jumlah

stdandar tes alergen dapat menambah angka penemuan kontak reaksi alergik sebanyak 25%-

50%.

Tes cukit, atau menentukan IgE spesifik alergen di dalam serum, secara umum

memiliki hasil yang terbatas, meskipun hal ini sangat berguna pada kasus dermatitis kontak

preotein atau urtikaria kontak yang disebabkan oleh preotein latex atau protein ikan. Urtikaria

kontak berulang dapat menjadi eksim, mempersulit diagnosa klinis; pada beberpa kasus, tes

cukit dapat berguna. Menguji sensitivitas pada alergen inhalasi (contohnya debu, bulu ucing,

serbuk bunga) sangat tidak dianjurkan, sejak tidak adanya bukti kuat yang menunjukan

paparan terhadap alergen tersebut dapat mempovokasi eksim tangan.

Penatalaksanaan

Meskipun tampak logis untuk berasumsi bahwa identifikasi dan eliminasi faktor

penyebab dapat menyembuhkan eksim tangan, hal ini jarang berhasil pada praktiknya karena

penyebab dari penyakit bersifat multfaktorial, terutama pada pasien dengan eksim tangan

kronik. Meskipun demikian, terapi tidak akan berhasil jika faktor penyebab atau faktor

kontribusi tidak dieliminasi.

Terapi segera dianjurkan karena eksim tangan memiliki kecenderungan untuk menjadi

kronik, yang mana pada kasus resisten terhadap terapi topikal sangat sering terjadi. Strategi

terapi terbaru berdasarkan pengalaman klinis dan mungkin berbeda pada tiap negara.

Beberapa terapi sudah dievaluasi menggunakan penelitian acak terkontrol, dan penelitian

tersebut tidak membedakan tipe eksim.

Pelembab, Pelembut, dan Pelindung Kulit

Penggunaan teratur dari pelembab dan pelembut kulit secara rutin sangat dianjurkan;

pada banyak penelitian tentang terapi lain untuk eksim tangan, penggunaan pelembut kulit

diperbolehkan. Salep lebih dianjurkan daripada krim, karena krim mungkin berisi pengawet

yang berpotensi mensensitisasi dan pengemulsi yang iritatif. Pelembut berbahan petrolatum

dan yang berisi ceramide (lemak kulit) berpengaruh baik pada terapi. Tidak terdapat

keuntungan yang signifikan terhadap penambahan pelembab yang berisi urea pada pemakaian

glukokortikoid topikal (betamethason). Krim pembatas sering dianjurkan untuk mencegah

dermatitis kontak karena pekerjaan, namun tidak memiliki efek perlindungan jangka panjang.

Terdapat keuntungan dari edukasi perawatan kulit dan konseling individu. Intervensi

termasuk instruksi oral dan tertulis pada penggunaan sarung tangan dan rekomendadi

penghindaran iritan di rumah dan tempat kerja.

Konselor pekerjaan harus mengingatkan pekerjanya agar tidak terpapar iritan di

tempat kerja (terutama pada “pekerjaan basah” – contohnya pekerjaan yang melibatkan

paparan tangan terhadap cairan, sabun, detergen, minyak, sari buah); dan mengingatkan

pekerjanya untuk menggunakan perlindungan kulit. Peran sarung tangan pelindung masih

merupakan hal yang kontroversial. Meskipun sarung tangan menyediakan perlindungan

terhadap iritan (terutama selama “pekerjaan basah”), keadaan tertutup yang diperpanjang

mungkin menjadi faktor risiko terjadinya eksim tangan. Berdasarkan pengalaman dan

penelitian, penggunaan sarung tangan cotton lining dianjurkan.

Glukokortikoid Topikal

Glukokortikoid poten topikal merupakan lini pertama terapi farmakologis untuk

eksim tangan, meskipun masih sedikit bukti mengenai kemanjurannya. Bagaimanapun juga

atrofi kulit merupakan risiko penggunaan jangka panjang dari glukokortikoid. Para pakar

menganjurkan penggunaan harian selama satu bulan dilanjutkan dengan terapi maintenance

selama dua-tiga kali per minggu. Lebih dianjurkan salep daripada krim.

Tacrolimus Topikal dan Pimecrolimus

Meskipun inhibitor kalsineurin topikal digunakan untuk pengobatan dermatitis atopik,

bukti kemanjuran untuk eksim tangan masih sedikit. Efek samping penggunaan diantaranya

sensasi terbakar dan sensitifitas terhadap cahaya ultraviolet. Pimecrolimus (dipakai dua kali

sehari) lebih dianjurkan. Pasien dengan eksim dishidrosis palmar kronik, penggunaan

tacrolimus 0,1% dua kali sehari ataupun mometasone furoate topikal, sama-sama

diperbolehkan. Pada praktik, penggunaan tacrolimus dan glukokortikoid topikal dianjurkan

dipakai secara bergantian.

Fototerapi

Fototerapi sudah digunakan secara luas untuk eksim tangan, dan pada beberapa klinik

digunakan sebagai ,lini kedua terapi pasien yang mana menggunakan terapi topikal gagal.

Penggunaan fotokemoterapi dengan psoralen dan ultraviolet A (PUVA) lebih efektif daripada

penggunaan ultraviolet B (UVB), namun tidak dianjurkan untuk eksim tangan kronik. Efek

samping fototerapi diantaranya nausea (dari tablet methoxsalen, derivat dari psoralen),

oedem, dan nyeri. Penggunaan jangka lama akan berakibat peningkatan risiko kanker kulit

melanoma. Tidak adaperbedaan penggunaan psoralen dalam bentuk oral ataupu topikal.

Berdasarkan pengalaman, glukokortikoid topikal biasa dikombinasikan dengan fototerapi,

terutama pada masa awal terapi.

Retinoid Oral

Retinoid oral berguna pada eksim tangan kronik, khususnya pada subtipe

hiperkeratotik. Retinoid cenderung lebih dipilih daripada immunosupresif oral karena

keamanan. Efek samping penggunaan retinoid diantaranya kulit kering (terutama bibir), dan

peningkatan lemak darah. Retinoid merupakan teratogenik, perlu kehati-hatian penggunaan

sebelum kehamilan.

Agen Imunosupresif Oral

Terapi imunosupresif diggunakan pada pasien eksim tangan yang tidak berespon

dengan penggunaan terapi topikal atau fototerapi (atau retinoid, saat penggunaanya

diperbolehkan). Penggunaan agen imunosupresif didasarkan pada bukti keberhasilan untuk

pengobatan dermatitis atopik. Cyclosporine merupakan agen yang paling sering digunakan.

Risiko potensial penguunaannya diantaranya hipertensi, penurunan fungsi ginjal, dan sekuele

imunosupresi. Beban dari eksim harus lebih berarti daripada risiko penggunaanya.

Agen lain yang biasanya digunakan pada praktik termasuk azathioprine,

mycophenolate mofetil, dan methotrexate dosis rendah, meskipun bukti masih sedikit yang

menunjukkan keberhasilan terapi. Semua terapi imunosupresif memiliki risiko serius efek

samping (keracunan hematologi dan hepatologi, infeksi, dan efek jangka panjang

imunosupresif lainnya).

KETIDAKPASTIAN

Jika eksim tangan menjadi kronik, pengklasifikasian menjadi tidak mungkin.

Pemahaman lebih baik mengenai klinikopatologis dari tipe yang berbeda pada eksim tangan

mungkin menambah klasifikasi dan pilihan terapi. Kemajuan penelitian mengenai

pemahaman terhadap peran genetik dan epigenetik dan perubahan pada fungsi pertahanan

kulit sudah ditemukan, namun masih perlu penelitian lebih lanjut.

PEDOMAN

Pedoman sudah dipublikasi oleh komunitas medis profesional di beberapa negara.

Terdapat tambahan konsensus dan pedoman pakar. Terdapat juga pedoman penggunaan

glukokortikoid topikal dan penggunaan fototerapi untuk eksim tangan.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pasien yang dideskripsikan pada contoh kasus menderita eksim tangan tipe vesikuler

atopis. Barang rumah tangga, pekerjaan sebagai perawat, yang membutuhkan cuci tangan dan

penggunaan sarung tangan, merupakan sumber dari paparan yang berkelanjutan. Tes tempel

dianjurkan untuk mengesampingkan kontak alergi pada komponen karet di sarung tangan

medis dan cairan pembersih. Kontak alergi pada nikel, didiagnosa menggunakan tes tempel,

banyak pada wanita, namun penyebab pasti eksim tangan ada wanita ini masih belum pasti.

Tes cukit tidak perlu dilakukan.

Pasien harus dinasehati untuk menghindari, atau setidaknya mengurangi, paparan

terhadp iritan (dan alergen kontak, setelah terdeteksi menggunakan tes tempel). Untuk pasien

ini, dinjurkan menggunakan sarung tangan yang tidak dapat ditembus dengan garis katun saat

menngerjakan “pekerjaan basah”. Penggunaan pelembut kulit (sebainya salep) secara sering

merupakan bagian penting dari penatalaksanaan, dikombinasikan dengan glukokortikoid

poten topikal satu atau dua kali sehari minimal empat minggu. Jika glukokortikoid topikal

tidak efektif, dan pasien memiliki akses terhadap pengobatan PUVA, dianjurkan penggunaan

PUVA dikombinasikan dengan glukokortikoid topikal. Penggunaan glukokortikoid oral

jangka pendek (satu minggu) dibutuhkan untuk mempercepat pengobatan; penggunaan

jangka panjang tidak dianjurkan, karena efek samping. Untuk kasus eksim tangan yang parah

yang tidak berespon terhadap terapi topikal atau PUVA, cyclosporine oral dapat

dipertimbangkan. Agen imunosupresive lain merupakan pilihan, meskipun penggunaannya

jarang.

LAMPIRAN

Tipe Eksim Tangan

o Dermatitis Kontak

Iritan

Manifestasi: eksim

vesikuler

o Dermatitis Kontak

Iritan dengan Atopik

Eksim

Manifestasi: kering, merah,

kulit mengelupas. Dermatitis

tipe ini dan eksim biasanya

muncul bersamaan

o Eksim Hiperkeratotik

Terlihat dari ketiadaan

kemerahan karena inflamasi

o Dermatitis Vesikuler

Berulang

Manifestasi: Vesikel besar

di telapak tangan. Disebut

juga pompholyx klasi atau

eksim dishidrosis

o Eksim Nummular

Manifestasi: lesi eksimatosa

berbentuk koin

o Pulpitis

Manifestasi: kering, retak,

mengelupas, tanpa vesikel.

Pada anak merupakan

dermatitits atopik. Disebut

juga dermatitis jari kronik

Klasifikasi Etiologi dan Morfologi Eksim Tangan

o Klasifikasi Etiologi

Dermatitis Kontak Iritan

Paparan berulang terhadap iritan (agen toksik) setelah periode

berkepanjangan akan berakibat respon inflamasi kulit, mengganggu

fungsi pertahanan kulit dan membuat rentan terhadap perkembangan

kontak alergi. Pada kebanyakan pasien terdapat riwayat paparan

terhadap “pekerjaan basah” (kontak dengan sabun) atau penggunaan

sarung tangan tertutup berkepanjangan.

Tidak ada tes yang berguna untuk menilai reaksi iritan; diagnosis

biasanya berdasarkan ketiadaan kontak alergi, yang dinilai

menggunakan tes tempel.

Dermatitis Atopik

Pasien biasanya memiliki riwayat asma, demam hay, atau eksim pada

saat kanak (dermatitis atopik).

Tes cukit dengan inhalasi atau alergen makanan dan pengukuran serum

IgE tidak dianjurkan secara rutin.

Karena fungsi pertahanan kulit terganggu, pasien cenderung dermatitis

kontak iritan.

Dermatitis Kontak Alergi

Kondisi ini biasanya menggambarkan tipe terlambat, mediasi limfosit t

kontak alergi terhadap substansi kimia.

Alergen kontak khas biasanya nikel (peralatan, perhiasan), chromate

(kulit, semen), karet (sarung tangan), kosmetik.

Penyerapan jumlah alergen dapat memprovokasi eksim tangan,

biasanya jarang.

Diagnosis didukung oleh riwayat paparan dikominasikan dengan reaksi

positif tes tempel dengan kontak alergen.

Eksim Hybrid

Tipe eksim ini menggabungkan aspek dermatitis kontak iritan,

dermatitis atopik, dan dermatitis kontak alergika.

Dermatitis Kontak Protein

Subtipe dermatitis kontak alergika ini biasanya terjadi pada pasien

dengan profesi yang berhubungan dengan makanan. Awalnya reaksi

protein hanya urtikaria, tetapi eksim mungkin berkembang. Reaksi IgE

terhadap protein spesifik sering terdeteksi dengan tes cukit atau

analisis serum. Alergi latex merupakan fenomena yang berhubungan.

Tidak Terklasifikasi

Pada pasien dengan eksim kronik, penyebab asal masih irelevan.

o Klasifikasi Morfologi

Eksim Vesikuler, Dishidrosis, Pompholyx

Manifestasi klasik merupakan erupsi dari vesikel besar pada telapak

tangan, termasuk erupsi vesikuler berulang pada telapak tangan dan

sisi lateral jari, yang disebut dengan eksim macrovesikuler (pasien

biasanya juga terjadi erupsi di kaki). Penyebabnya belum diketahui.

Reaksi kontak laergi atau dermatitis atopik dapat bermanifestasi

sebagai erupsi vesikuler yang identik.

Eksim Hiperkeratotik

Lesi berbatas tegas dari pengelupasan kulit tebal atau hiperkeratosis

pada telapak tangan, kulit retak terasa nyeri. Tidak ada vesikel.

Kondisi ini mirip psoriasis, tetapi terdapat kemerahan dan tidak ada

pengelupasan atau perubahan kuku yg khas seperti pada psoriasis.

Kondisi ini umum pada geriatri dan pria. Penyebab belum diketahui.

Dermatitis Jari Kronik / Pulpitis

Kondisi ini bermanifestasi kering, retak, terkelupas pada jari, dengan

terdapat vesikel. Merupakan kontak alergi. Meskipun manifestasinya

sedang, kondisi ini cenderung menjadi hambatan pekerjaan di kantor.

Penyebab belum diketahui.

Eksim Nummular

Kondisi ini daoat terlihat dari bentuk bulat, seukuran koin yang tampak

pada punggung tangan. Manifestasi dari dermattis kontak iritan atau

alergika atau dermatitis atopik, biasanya penyebabnya tidak diketahui.

Eksim kering dan retak

Tidak ada vesikel, kondisin karena eksim kronik, penyebab irespektif.

Diagnosis Banding Eksim Tangan

o Psoriasis

Lesi kering, mengelupas, berbatas tegas, tidak ada vesikel. Lesi yang lain

terdapat di badan. Pustulosis palmoplantar.

o Fungus

Infeksi jamur terutama jika satu tangan yang mencolok. Pengelupasan kulit

kering pada telapak tangan mengindikasikan manifestasinya.

o Lichen Planus

Lesi hiperkeratotik berbatas tegas. Kondisi ini mirip eksim hiperkeratotik.

o Scabies

Papul dan terowongan tampak di sela jari. Papul sangat gatal.

o Granuloma Annulare

Bentuk bult atau oval, batas meningi, predileksi punggung tangan.

o Herpes Simplex

Serangan vesikel berkelompok terloklisasi, sngat nyeri, tapi tidak gatal.

o Self-induced Lessions

Bentuk dan distribusi tidak biasa.

o Erythema Multiforme, Pityrasis Rubra Pilaris, Dermatomyositis

Predileksi tidsk pada tangan.

Kondisi yang Meniru Eksim Tangan

o Psoriasis

Lesi berbatas tegas, tidak

ada vesikel

o Pustulosis

Palmoplamtaris

Pustul Steril, pustular

psoriasis

o Mikosis

Satu tangan, merah dan kering,

pengelupasan kulit

o Herpes Simplex

Vesikel berkelompok,

nyeri, tidak gatal

o Self-Induced Lessions

Riwayat tidak biasa,

monomorfus, batas tegas,

interdigital

o Alergi Latex

Reaksi cepat terhadap residu

latex pada sarung tangan

Poin Klinis

o Intervensi cepat dibutuhkn pada eksim tangan karena cenderung menjadi

kronis

o Pada banyak kasus, menggambarka kombinasi dari dermatitis kontak iritan

dan faktor endogen (atopi), namun kontak alrgi harus dikesampingkan

o Penghindaran iritan, penggunaan salep pelembut kulit, penggunaan

glukokortikoid topikal merupakan lini pertama pengobatan

o Pasien yang tidak berespon dengan terapi awal, pilihan selanjutnya

menggunakan fototerapi atau oral retinoid

o Agen imunosupresi oral (cyclosporine) merupakan pilihan terakhir.

Glukokortikoid oral harus digunakan pada periode pendek untuk mengontrol

percepatan keberhasilan

Penatalaksanaan Eksim

Saat Pemeriksaan Awal Rujukan - Sekunder

Anamnesis Lengkap (Pekerjaan)Paparan alergen dan iritan

Singkirkan infeksi

Inisiasi program perlindungan kulit: penghindaran alergen/iritan, pemakaian pelembab topikal

Inisiasi terapi dengan glukokortikoid topikal

Dosis adekuat, evaluasi 4 mggu

PERBAIKAN?

Cek KetaatanEvaluasi 4

mggu

Lanjutkan Terapi

TIDAK YA

PERBAIKAN?

YATIDAK