Ekg Patologis Gawat Darurat

[Type the document title]

[Pick the date]

EKG PATOLOGIS GAWAT DARURAT

Penyakit Jantung KoronerTerganggunya aliran koroner menyebabkan kerusakan miokard yang dapat dibagi menjadi 3 tingkat :

1) Iskemia, kelainan yang paling ringan dan masih reversible2) Injuri, yaitu kelainan yang lebih berat, tetapi masih reversible3) Nekrosis, yaitu kelainan yang sudah ireversibel, karena kerusakan sl-sel miokard

sudah permanent.Pada umumnya iskemia dan injuri menunjukkan kelainan pada proses repolarisasi miokard, yaitu segmen ST dan gelombang T.Nekrosis miokard menyebabkan gangguan pada proses depolarisasi, yaitu gelombang QRS.

Iskemia1) Depresi ST (dianggap bermakna bila lebih dari 1 mm, lebih dalam makin spesifik).

Ciri dasar iskemia miokard. Macam:a. Horisontal (spesifik)b. Landai ke bawah (spesifik)c. Landai ke atas (non-spesifik)

Yang dianggap spesifik ialah a dan b. depresi ST dianggap bermakna bila lebih dari 1 mm, makin dalam makin spesifik.

2) Inversi T a. Inversi T pada umumnya kurang spesifik untuk iskemiab. Inversi T yang berujung lancip dan simetri (seperti ujung anak panah), spesifik

untuk iskemia


[Pick the date]

3) Inversi U. Gelombang U yang negatif (terhadap I) cukup spesifik untuk iskemia miokard.

Injuri Ciri dasar injuri ialah elevasi ST dan yang paling khas ialah konveks ke atas. Bahwa elevasi ST menunjukkan injuri di daerah subepikardial, Injuri di daerah subendokordial menunjukkan depresi ST yang dalam. Gambar B tidak spesifik kareba elevasi titik J amat lazim pada individu yang muda dan sehat.


[Pick the date]

NekrosisCiri khas : adanya gelombang Q patologis yaitu Q yang lebar dan dalam, dengan syarat-syarat :

Lebar > 0,04 detik dalam > 4 mm, atau > 25 % tinggi R

Lokalisasi Dinding Ventrikel pada EKGKarena iskemia miokard sebagian besar mengenai ventrikel kiri, maka adalah penting untuk menentukan lokalisasi bagian-bagian dinding ventrikel kiri pada EKGPada umunya dipakai istilah-istilah sebagai berikut :

1. Daerah anteroseptal : V1 – V42. daerah anterior ekstensif : V1-V6, I dan aVl3. Daerah anterolateral : V4-V6, I dan aVL4. Daerah anterior terbatas : V3 –V55. Daerah inferior : II, III dan aVF6. Daerah lateral tinggi : I dan aVL7. Daerah posterior murni memberikan bayangan cermin dari V1, V2 dan V3 terhadap garis

horizontalProyeksi dinding-dinding ventrikel kanan pada umumnya terlihat pada V4R-V6R. sering bersamaan dengan II, III, dan aVl


[Pick the date]

Infark miokard akutUmumnya pada infark miokard akut terdapat gambaran iskemia, injuri dan nekrosis yang timbul menurut urutan tertentu sesuai pada perubahan-perubahan pada miokard yang disebut evolusi. EKG Evolusi terdiri dari fase-fase sebagai berikut :

1) Fase Awal Atau Fase Hiperakut : a. Elevasi ST yang nonspesifikb. T yang tinggi dan melebar

2) Fase evolusi lengkap :a. Elevasi ST yang sesifik, konveks ke atasb. T yang negatif dan simetrisc. Q patologis

3) Fase infark lama :a. Q patologi, bisa QS atau Qr.b. ST yang kembali iso-elektrik,


[Pick the date]

c. T bisa normal atau negatifCatatan tentang EKG pada infark miokard:

1) TimbuInya kelainan-kelainan EKG pada infark miokard akut bisa terlambat, sehingga untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard akut, diperlukan rekaman EKG serial

2) Fase evolusi berlangsung sangat bervariasi, bisa beberapa jam hingga 2 minggu. Bila elevasi ST bertahan hingga 3 bulan, maka dianggap telah terjadi aneurisma ventrikel

3) Selama evolusi atau sesudahnya, gelombang Q bisa hilang sehingga disebut infark miokard non-Q. Ini terjadi 20-30% kasus infark miokard

4) Gambaran infark miokard subendokardial pada EKG tidak begitu jelas dan memerlukan konfirmasi klinis dan laboratoris. Pada umumnya terdapat depresi ST yang disertai inversi T yang dalam yang bertahan beberapa hari

5) Pada infark miokard pada umumnya dianggap bahwa Q menunjukkan nekrosis miokard, sedangkan R menunjukkan miokard yang masih hidup, sehingga bentuk Qr menunjukkan infark non-transmural sedangkan bentuk QS menunjukkan infark transmural. Pada infark miokard non-Q, berkurangnya tinggi R menunjukkan nekrosis miokard

6) Pada infark miokard dinding posterior murni, gambaran EKG menunjukkan bayangan cermin dari infark miokard anteroseptal terhadap garis horisontal, jadi terdapat R yang tinggi di VI, V2, V3 dan disertai T yang simetris.

Aritmia Batasan : aritmia adalah gangguan pembentukan dan / atau penghantaran impulsPada umumnya aritmia dibagi menjadi 2 golongan besar :

I. Gangguan pembentukan impulsa. Gangguan pembentukan impuls di sinus

1. Takikardia sinusDasar diagnosis:

Irama sinus (vector P dari sinus) Frekuensi lebih dari 100/ menit

Takikardia sinus meski disebut aritmia, merupakan respon normal terhadap peningkatan kebutuhan jantung, misalnya latihan, emosi, dan sebagainya.

2. Bradikardia sinusDasar diagnosis:

Irama sinus (vector P dari sinus) Frekuensi kurang dari 60/ menit

Bradikardia sinus bisa terdapat pada orang normal dalam keadaan tidur atau pada olahragawan.


[Pick the date]

3. Aritmia sinusDasar diagnosis

Irama sinus (vector P dari sinus) Interval PP bervariasi lebih dari 0,16 detik Irama : Tidak teratur Frekwensi : 60 - 100 x/ menit Gelombang P : Normal, setiap gelombang P selalu diikuti

gelombang QRS Interval PR : Normal Gelombang QRS : Normal

Aritmia sinus dapat dibagi menjadi Nonrespiratorik, yaitu tidak tergantung pada pernafasan Respiratorik, yaitu tergantung pada pernafasan.

4. Henti sinusTerdapat episode hilangnya satu atau lebih gelombang P, QRS dan T

Irama : Teratur, kecuali pada yang hilang Frekwensi : < 60 x/ menit Gelombang P : Normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang

QRS Interval PR : Normal Gelombang QRS : Normal


[Pick the date]

b. Pembentukan impuls di atria ( aritmia atrial)EKSTRASISTOLEDisebut pula PREMATURE BEAT/ PREMATURE CONTRACTIONEkstrasistole terjadi karena suatu fokus ektopik melepas impuls lebih cepat, wehingga mengaktifkan miokardFokus ektopik tersbut bisa diatria, simpuls AV atau di ventrikelJadi tiap ektrasistole perlu didiagnosis banding antara :

a. Ekstrasistole atrial ( Atrial premature beat )b. Ektsrasistole AV junction ( Junction premature beat )c. Ekstrasistole ventrikel ( Ventriculer premature beat )

1. Ekstrasistol atrialDasar diagnosis : Ada gelombang P premature yang berasal dari atrium Biasanya pause kompensasi tidak lengkap Interval rangkaian + interval pasca ekstrasistole kurang dari 2 x interval PP yang

normal yang disebut pause kompensasi tidak lengkap

Ekstrasistol selalu mengikuti irama dasar Irama : Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul lebih

dini Frekwensi : Tergantung irama dasar Gelombang P : Bentuk berbeda dari gelombang P irama dasar Interval PR : Normal, bisa juga memendek Gelombang QRS : Normal

2. Takikardia atrialSering takikardi atrial timbul secara paroksismal, sehingga disebut takikardi atrial paroksismalSebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di atria Ciri- ciri EKG / dasar diagnosis :

a. Frekuensi biasanya 160 – 250 / menitb. Kadang – kadang frekuensinya bisa 140 / menitc. Terdapat sederetan denyut atrial ( atrial beat ) yang timbul cepat , berturut –

turut dan teraturd. Gelombang P sering tidak terlihat karena tertumpuk pada Te. Biasanay interval P – P dan R – R teratur .

3. Gelepar atrial (Atrial Flutter)Adalah denyutan atria yang cepat dan teratur dengan frekuensi 250 – 350 / menitSebab : pelepasan impuls dari fokus ektopik di atria yang cepat dan teraturCiri – ciri EKG :

a. Gelombang P yang teratur , frekuensinya 250 – 350 / mnt, berbentuk seperti gergaji

b. Konduksi AV sering disertai Blokc. Konduksi intraventrikuler : bisa normal / aberant, biasnya QRS sempit


[Pick the date]

4. Fibrilasi atrialAdalah denyutan atria yang tidak teratur dan cepat, dengan frekuensi 350 – 600 / mntCiri khas fibrilasi atrial :

Irama : Tidak teratur Frekwensi : Bervariasi Gelombang P : Tidak dapat Teratur dengan frekuensi 350 – 600 / mnt Interval PR : Tidak dapat dihitung Gelombang QRS : Normal

5. Takikardi Supraventrikuler Irama : Teratur Frekwensi : > 150 – 250 x/ menit Gelombang P : Tidak ada atau kecil karena sering bertumpuk dengan

T Interval PR : Tidak dapat dihitung atau memendek Gelombang QRS : Normal


[Pick the date]

c. Pembentukan impuls di penghubung AV (aritmia penghubung)1. Ekstrasistol penghubung AV2. Takikardia penghubung AV3. Irama lolos penghubung AV

d. Pembentukan impuls di ventrikel (aritmia ventrikuler)1. Ekstrasistol ventrikuler

Asal : Fokus ektopik di ventrikel. Karena otot ventrikel adalah konduktor yang kurang efektif, maka impuls yang terjadi di ventrikel akan dihantarkan secara abnormal Dasar diagnosis / Ciri – ciri EKG :

QRS yang premature, melebar dan bizarre (bizarre = tak teratur dan ganjil).

Tidak ada gelombang P di depan QRS yang abnormal Perubahan pada segment ST dan gelombang T yaitu segmen ST tertekan

dan terbalikDengan demikian terdapat pause kompensasi lengkap, yaitu interval rangkaian + interval pasca ekstrasistos = 2 x interval RR yang normal.Seperti halnya pada gangguan konduksi intraventrikuler yang lain. Maka gelombang T dari QRS ekstrasistol mengalami kelaianan sekunder, yaitu vector T berlainan arah dengan vector QRS.

Gambar 12.24. Ekstrasistol ventrikulera. Interval R.R dari irama sinusb. Interval rangkaiamc. Pause kompensasi, lengkap b + c = 2a

Ada beberapa bentuk khusus ekstrasistol ventrikuler Bigemini, trigemini, quadregemini ventrikuler. Bentuk kuplet dari ekstrasistol ventrikuler yaitu 2 ekstrasistol ventrakuler yang

berturutan. Ekstrasistol ventrikuler yang multifokal yaitu adanya 2 atau lebih fokus ektropik

di ventrikel. Pada EKG terlihat adanya QRS ekstrasistol dengan konfigurasi dan interval rangkaian yang berbeda.

Ekstrasistol yang tersisisp. Disini QRS ekstrasistol tersisip antara 2 kompleks sinus tanpa ada perubahan yang berarti dari interval RR, Jadi tidak ada pause kompensasi. Sering terjadi pada irama sinus yang lambat. Biasanya QRS


[Pick the date]

ekstrasistol menyebabkan konduksi (lawan arus) tersembunyi pada simbul AV sehingga impuls sinus yang berikutnya mengalami sedikit perlambatan. Ini menyebabkan interval PR berikutnya memanjang dan berakibat interval PR memanjang sedikit.

Ekstrasistol ventrikuler dengan konduksi lawan-arus. Kadang-kadang impuls dari fokus ektopik di ventrikel itu dapat menembus simpul AV secara lawan –arus dan menyebabkan aktivasi atria. Pada EKG terlihat gelombang P lawan arus di belakang QRS ekstrasistol. Karena aktivasi atria ini, gelombang P dari sinus tidak dapat muncul, sehingga terdapat pause kompensasi yang tidak lengkap.

Gambar 12.25A. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk bigeminiB. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk kuplet

Ekstrasistol ventrikuler dengan fenomena R diatas T yaitu QRS ekstrasistol yang jatuh sekitar puncak gelombang T, karena interval rangkaian yang terlalu pendek. Daerah sekitar puncak gelombang T disebut periode rawan karena bila sebuah impuls jatuh pada periode ini akan terjadi fibrilasi ventrikuler atau takikardia ventrikuler

Gambar 12.26. Ekstrasistol ventrikuler multifokal Ekstrasistol ventrikuler kiri mempunyai konfigurasi menyerupai bentuk BCBKa

sedangkan ekstrasistol ventrikuler kanan mempunyai konfigurasi seperti BCBKi.

Gambar 12.27. Ekstrasistol ventrikuler tersisip. Konduksi tersembunyi pada simpul AV menyebabkan perpanjangan interval PR


[Pick the date]

Gambar 12.28. Ektrasistol vbentrikuler dengan konduksi lawan arus. Terdapat gelombang P lawan arus di belakang ekstrasistol ventrikuler (x) yang menyebabkan

hilangnya gelombang P dari sinus dan pause kompensasi tidak lengkap.

Gambar 12.29. Prematuritas suatu ekstrasistol ventrikuler.a. Prematuritas sedang : P tenggelam dalam QRSb. Pmaturitas lambat : P tepat di depan QRSc. Prematuritas dini : R di atas T, P di belakang QRS

Gambar 12.30. Ekstrasistol kiri dan kanana. Ekstrasistol dari ventrikel kirib. Ekstrasistol dari ventrikel kanan

2. Takikardia ventrikulerSebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di ventrikelDasar diagnosis

3 atau lebih ekstrasistol ventrikuler yang berturutanBila takikardia ventrikuler timbul secara paroksismal, maka disebut takikardia ventrikuler paroksismalGambaran EKG takikardia ventriuler menunjukkan

Frekuensi biasanya 160-200/ menit Kadang-kadang frekuensi bisa lebih rendah, hingga sekitar 100/ menit Bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan yaitu terdapat

disosiasi atrio-ventrikuler. QRS melebar dan bizarre, bentuk dan irama sedikit tidak teratur. Sering

sukar dibedakan antara takikardia ventrikuler dengan takikadia supraventrikuler dengan konduksi ventrikuler aberan.

Gambar 12.31. Takikardia ventrikuler : ekstrasistol ventrikuler yang berturutan

Beberapa bentuk takikardia ventrikuler Takikardia ventrikuler dengan aktivasi atria lawan-arus Takikardia ventrikuler multifokal, yaitu adanya 2 atau lebih bentuk QRS

yang berbeda Takikardia ventrikuler torsade de pointes. Kata Peancis “ torsade de

pointes” ialah bentuk QRS yang berubah secara bergelombang melalui garis isoelektrik. Konfigurasi QRS berubah secara gradual, dan setelah melalui satu titik pada garis isoelektrik, konfigurasi QRS berubah terbalik


[Pick the date]

kearah berlawanan. Pada waktu terjadi konversi ke irama sinus, terlihat interval QT yang memanjang atau adanya suatu bradikardia.

Gambar 12.32. Takikardia ventrikuler torsade de p[ointes : menyusul fenomena R diatas T karena interval QT yang memanjang

3. Gelepar ventrikuler (Flutter Ventrikuler)Dasar diagnosis

Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang teratur. Frekuensi Flutter ventrikuler adalah aritmia yang labil cepat berubah menjadi

takikardia ventrikuler atau fibrilasi ventrikuler.

Gambar 12.33. Gelepar ventrikuler : Undulasi-undulasi yang teratur dan cepat

4. Fibrilasi ventrikulerDasar diagnosis

Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat

Berdasarkan besarnya undulasi, maka dapat dibedakan fibrilasi ventrikuler kasar dan fibrilasi ventrikuler halusSecara klinis fibrilasi ventrikuler berarti henti jantung, karena ventrikel hanya bergetar, tidak memompa darah keluar dari ventrikel.

Gambar 12.34. Fibrilasi ventrikuler. Undulasi-undulasi yang tidak teratur dan cepat, diikuti oleh hentin ventrikuler atau asistol ventrikuler : tidak dapat kompleks QRS

5. Henti ventrikuler6. Irama lolos ventrikuler

II. Gangguan penghantaran impulsSuatu gangguan penghantaran impuls disebut blok. Yang terutama diperhatikan ialah blok arah-arus, yaitu blok yang terjadi pada perjalanan impuls dari simpul sinus hingga serabut Purkinje, yang sering menyebabkan masalah klinis ialah blok di daerah sino-atrial dan terutama blok di daerah atrioventrikuler, sedangkan blok intraventrikuler tidak menyebabkan gangguan irama jantung secara langsung.Pada umumnya suatu blok mempunyai beberapa derajat

Blok derajat satu, yaitu impuls masih bisa diteruskan, tetapi dengan lambat. Blok derajat dua, yaitu sebagian impuls dapat diteruskan dan sebagian lagi terhenti Blok derajat tiga, yaitu impuls tak bisa lewat sama sekali. Juga disebut blok total

BLOK SINO-ARTRIAL (SA)Blok SA terjadi bila jaringan penghubung antara simpul sinus dan atrial gagal menghantakan impuls dari simpul sinus ke atria.


[Pick the date]

o Blok SA derajat satu tidak dapat dilihat pada EKG karena sama dengan irama sinus biasa.

o Blok SA derajat tiga pada EKG sama dengan henti sinusYang dapat dilihat pada EKG ialah blok SA derajat dua, yang dapat dibagi menjadi :1. Blok SA tipe konstan

Dasar diagnosis : Irama sinus yang teratur, suatu saat ada gelombang P yang hilang. Interval PP yang kehilangan P = 2 x atau kelipatan dari interval PP yang normal

Sering interval RR yang panjang menyebabkan timbulnya kompleks atau irama lolos, yang bisa dari penghubung AV atau dari ventrikel.

Gambar 12.35. Blok SA sederajat dua tipe konstan : Interval P-P yang tetap, disusul satu gelombang P yang hilang.

2. Blok SA tipe WenckebachDisini waktu konduksi dari sinus ke artria makin memanjang dan kemudian suatu impuls tak dapat diteruskan. Waktu konduksi sino-atrial makin memanjang tetapi pertambahan panjang ini makin lama makin kecil, yang merupakan ciri khas dari fenomena Wenckebach. Pertambahan panjang waktu konduksi yang makin mengecil ini menyebabkan interval PP makin pendek.Dasar diagnosanya :

Irama sinus dengan irama PP yang makin mengecil disusl gelombang P yang hilang.

Gambar 12.36. Blok SA sederajat dua tipe Wenckebach. Interval P-P makin mengecil, disusul satu gelombang P yang hilang (x). Jarak b < a, c = a + b

Blok Atrio-Ventrikuler (AV)Blok AV adalah blok yang paling penting, karena menyebabkan gangguan pada koordinasi antara atria dan ventrikel sehingga sangat mengganggu fungsi jantung. Blok AV ialah blok yang paling penting sering terjadi

1. Blok AV derajat SatuDasar diagnosis : Interval PR memanjang lebih dari 0,20 detik.Sering interval PR sangat memanjang hingga gelombang P bertumpuk pada gelombang T di depannya.

Gambar 12.37. Blok AV derajat satu : Interval P=R memanjang

2. Blok AV derajat duaBlok AV derajat dua dapat dibagi menjadi :

Jumlah impuls Jumlah PAtau Jumlah impuls yang diteruskanJumlah P yang diteruskan


[Pick the date]

a. Blok AV tipe WenckebachDasar diagnosis : Interval PR memanjang, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang Seperti pada fenomena Wenckebach pada umumnya, interval PR makin

memanjang, tetapi pertambahan panjang interval PR makin mengecil, sehingga interval RR makin memendek, yang disusul dengan hilangnya QRS.

Yang dimaksud dengan rasio konduksi ialah :

Gambar 12.38. Blok AV derajat dua tipe Wenckebach Interval PR makin memanjang ( a<b<c) disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 4:3

b. Blok AV tipe Mobitz IIDasar diagnosis : Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang.

Gambar 12.39. Blok derajat dan tipe Mobitz II. Interval PR tetap, disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 3 : 2

c. Blok AV derajat tinggiDasar diagnosis : Blok AV dengan rasio konduksi 2 : 1 atau lebih.Misalnya blok AV 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, dsb

Gambar 12.40. Blok AV derajat tinggi, rasio konduksi 4 : 1

3. Blok AV total Pada blok AV total, tidak ada gelombang P yang diteruskan, sehingga harus ada irama lolos, supaya tidak terjadi henti ventrikuler.Pada umumnya ada 2 macam irama lolos, yaitu 1. Irama lolos penghubung (kadang disebut irama idionodal)


[Pick the date]

2. Irama lolos ventrikuler (kadang disebut irama idioventrikuler) Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, yang disebut

disosiasi AV komplit Gambaran EKG secara khas menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tak

ada hubungannya dengan letak gelombang-gelombang QRS.

Gambaran 12.41. Blok AV total, dengan irama lolos penghubung.

Gambaran 12.42. Blok AV total, dengan irama lolos ventrikuler .

Selain dua golongan dasar aritmia ini, masih banyak jenis aritmia yangmerupakan campuran dari kedua golongan aritmia diatas, juga aritmia-aritmia khusus : takikardia re-entri, parasistol, irama pacu jantung dan sebagainya. Aritmia atrial dan aritmia penghubung disebut juga aritmia supraventrikuler.Untuk memudahkan penilaian klinis, aritmia dibagi menjadi

Taki- aritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel lebih dari 100/ menit Bradi aritmia, yaitu aritmia dengan frekuemsi ventrikel kurang dari 60/ menit

Ekg Patologis Gawat Darurat

Documents

Transcript of Ekg Patologis Gawat Darurat