Laporan Kasus III

Anamnesis Pribadi

Nama : Suryani Batubara

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/ Bangsa : Indonesia

Agama : Protestan

Alamat : Pasar VIII Sampali .RW Kel : - Kec : Percut Sei Tuan,Kab/kodya :

Deli Serdang, Prov : Sumatera Utara

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 07 April 2015

No. RM : 00.95.91.14

Anamnesa penyakit

Keluhan utama : Sesak napas

Keluhan tambahan : -

Telaah : OS datang dengan keluhan sesak nafas. Hal ini dialami oleh os lebih

kurang 1 minggu ini. Batuk tidak dijumpai, batuk berdahak tidak dijumpai, batuk berdarah

tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. 3 tahun yang lalu os pernah minum OAT dan telah

dinyatakan sembuh oleh dokter BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat hipertensi tidak

ada. Riwayat DM tidak ada.

RPO : OAT

RPT : TB paru

Status pasien

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/70mmHg

Heart rate : 76 x/i

Respiratory : 24 x/i

Temperatur : 360 C

Anemia : -

Ikterik : -

Dypsnea : -

Cyanosis : -

Oedem : -

Clabbing finger : -

Leterus : -

Pemeriksaan Fisik

STATUS RESPIRATORUIS :

RESPIRASI : frequensi reguler : +

Thoracal ( + ) dan Abdominal (+)

PEMERIKSAAN

KEPALA : Dalam Batas Normal

Leher

Trakea : Dalam Batas Normal

Pembesaran kel. Regio Coli : Tidak dijumpai

Bahu : Dalam Batas Normal

Ketiak

Pembesaran Kel. Axiliar : -

Abcess : -

Thoraks

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Sf ka > ki, kesan : kiri melemah

Perkusi : Redup pada lapangan tengah sampai bawah paru kiri

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Abdomen

Hati : -

Asites : -

Ekstremitas Superior

Clubbing finger : (-)

oedema : (-)

Ekstremitas Inferior

Clubbing finger : (-)

oedema : (-)

Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang laboraturium

Darah rutin

a. WBC : 5.100 (N=4000 - 10.000)

b. RBC : 4,24. 106 (N = 4,5 - 5,5. 106)

c. HGB : 11,60 (N =13 -16)

d. HCT : 35,30 (N = 39,0 - 48,0)

e. MCV : 83,30 (N = 80,0 - 97,0)

f. MCH : 27,40 (N = 27,0 – 33,7)

g. MCHC : 32,90 (N = 31,5 – 35,0)

h. PLT : 275.000 (N = 150.000 – 440.000)

i. RDW-CV : 12,40 (N = 10,0 -15,0)

Kimia klinik

a. Glukosa Adrandom : 92,00 (N= <140 mg/dl)

b. SGOT : 18,00 (N= 0-40 U/I)

c. SGPT : 11,00 (N= 0-40 U/I)

d. Alkaline phosphatase : 67,90 (N= 30-142 U/I)

e. Total Bilirubine : 0,35 (N= 0,00-1,20 mg/dl)

f. Direct Bilirubine : 0,10 (N= 0,05-0,3 mg/dl)

g. Ureum : 14,00 (N= 10-50 mg/dl)

h. Creatinin : 0,46 (N= 0,6-1,2 mg/dl)

i. Uric Acid : 2,9 (N= 3,5-7,2 mg/dl)

Hasil pemeriksaan

Radiologi : Efusi Pleura Kiri dan TB paru aktif

CT scan Thorak :

EKG :

Diagnosis : Efusi Pleura Sinistra

Anjuran

- Pungsi cairan pleura

Follow Up

Tanggal Follow Up Penatalaksanaan08/04/2015 S : Sesak (+), batuk (-), berdahak (-), berdarah

(-). Riw OAT (+)

O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 76 x/ iRR : 24 x/iTemp : 36 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Sf ka > ki, kesan : kiri

melemah

Perkusi : Redup pada lapangan

tengah sampai bawah paru kiri

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

- Bed Rest- IVFD NaCl 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Ciprofloxacin/12 jam- Codein 3x1

Rencana :Pungsi Cairan pleura

09/04/2015 S : Sesak (+), batuk (-), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+)

O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 84 x/ iRR : 24 x/iTemp : 36,1 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Sf ka > ki, kesan : kiri

melemah

Perkusi : Redup pada lapangan

tengah sampai bawah paru kiri

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

- Bed Rest- IVFD NaCl 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Ciprofloxacin/12 jam- Codein 3x1

Rencana :- Pungsi Cairan pleura hari ini- Sitologi cairan pleura

10/04/2015 S : Sesak (+) berkurang, batuk (-), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+)

- Bed Rest- IVFD NaCl 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam

O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 84 x/ iRR : 24 x/iTemp : 36,1 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Sf ka > ki, kesan : kiri

melemah

Perkusi : Redup pada lapangan

tengah sampai bawah paru kiri

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

- Inj. Ciprofloxacin/12 jam- Codein 3x1

Rencana:- Foto thoraks ulang setelah

pungsi cairan pleura

11/04/2015 S : Sesak (+) berkurang, batuk (-), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+)

O : Sens : CMTD : 100/60 mmHgPulse : 80 x/ iRR : 22 x/iTemp : 36 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Sf ka > ki, kesan : kiri

melemah

Perkusi : Redup pada lapangan

tengah sampai bawah paru kiri

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

- Bed Rest- IVFD NaCl 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Ciprofloxacin/12 jam- Codein 3x1