LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN BERUSIA 45 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA

Disusun Oleh :Pamella Arteliana

Pembimbing :Dr. Luluk, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 28 APRIL 2014 5 JULI 2014RSUD KUDUSLaporan Kasus Efusi PleuraPamella Arteliana 406127103

1

1

LEMBAR PENGESAHAN

LaporanKasusSEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA

Telahdidiskusikantanggal :30 Mei 2014

Pembimbingdr. Luluk, Sp.P

PelaporMengetahui

Pamella Arteliana Dr. Luluk, Sp.P406127103

BagianIlmuPenyakitDalamRumahSakitUmum Daerah Kudus

DAFTAR ISILEMBAR PENGESAHAN1DAFTAR ISI2DAFTAR TABEL4DAFTAR BAGAN4EFUSI PLEURA51. Definisi52. Anatomi53.Fisiologi7a.Ventilasi7b.Pertukaran gas di dalam alveol dan darah7c.Transport gas7d.Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan.7Fisiologi Aliran Cairan Pleura84.Klasifikasi9a.Transudat9b.Eksudat9c.Kiloefusi (Kilothorak)10d.Efusi kiliform (kolesterol / pseudokilus)10e.Hemothorak10f.Empiema10g.Trapped lung10h.Efusi Iatrogenik105.Etiologi116.Patofisiologi121. Pembentukan cairan pleura berlebih122. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik127.Tanda dan Gejala14Gejala14Tanda148.Diagnosis14a.Radiografi untuk menentukan adanya efusi15b.Menentukan penyebab efusi189.Diagnosis Banding2410.Tatalaksana24Efusi Parapneumonik dan Empiema25Efusi Pleura Maligna25a.Thorakosentesis Teurapetik26b.Thorakostomi dengan selang27c.Pleurodesis27d.Obat-obatan2711.Prognosis27KASUS27A.IDENTITAS PASIEN27B.RIWAYAT PENYAKIT28Riwayat Penyakit Sekarang28Riwayat Penyakit Dahulu29Riwayat Penyakit Keluarga29C.Pemeriksaan Fisik29D.Pemeriksaan Penunjang311.Foto Thorax312.Analisa Cairan Pleura tanggal 29/4/201432E.Problem321.Objektif332.Initial Assessment343.Rencana Diagnostik344.Rencana Terapi355.Pemantauan356.Edukasi357.Prognosis35F.Catatan Kemajuan35Tanggal 29 April 201435Tanggal 30 April 201436Tanggal 3 Mei 201437Tanggal 4 Mei 201438Tanggal 5 Mei 201439Tanggal 6 Mei 201439Tanggal 8 Mei 201440PEMBAHASAN42DAFTAR PUSTAKA43

DAFTAR TABELTabel 1Penyebab Efusi11Tabel 2Karakteristik Beberapa Penyebab Efusi Pleura Eksudatif12Tabel 3 Kriteria Light's21Tabel 4 Diagnosis Banding24

DAFTAR BAGANBagan 1 Patofisiologi Efusi Pleura13Bagan 2 Alur Diagnosis Efusi Pleura23

EFUSI PLEURA

1. DefinisiEfusi pleura adalahsuatukeadaandimanaterdapatpenumpukancairan didalamkavum pleura diantara pleura parietalisdan pleura viseralis.1

2. AnatomiPleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleuradisusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfadan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutamafibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleuramerupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anteriortoraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagendan jaringan elastis.Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalismelapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaanantara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dariselapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m). Diantara celahcelahsel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapatendopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakanlapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisanterbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandungpembuluh darah kapiler dari a.pulmonalis dan a.brakialis serta pembuluhgetah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuatpada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebihtebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagendan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari a.Interkostalis dan a.mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyakreseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaantemperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding dada.Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi jugamudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya.2Di antara pleura terdapat ruanganyang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yangmelicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas padasaat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antaraparu dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleuraparietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleuraatau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial.3 Tekanan dalam ronggapleura (756 mmHg) lebih rendah daripada tekanan atmosfer (760 mmHg) sehingga mencegah kolaps paru.Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc.4Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalisdan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahantoraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akansaling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satudengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali oleh jaringan limfe pleura viseralismenuju pleura parietalis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.2

Gambar 1 Anatomi Pleura

(dikutip dari Poslal medicina,2007 www.google.com)

3. FisiologiSistempernafasanataudisebutjugasistemrespirasimempunyaiperanataufungsimenyediakanoksigen (O2) sertamengeluarkan carbon dioksida (CO2) daritubuh. Proses respirasiberlangsungbeberapatahapantaralain :a. VentilasiAdalah proses pengeluaran udara ke dan dari dalam paru. Proses ini terdiri atas 2 tahap:Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru. Inspirasi terjadi karena adanya kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna yang menyebabkan volume thorax membesar sehingga tekanan intra alveolar menjadi lebih rendah daripada tekanan atmosfer dan udara masuk ke dalam paru.Ekspirasi merupakan proses pasif yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru yang terjadi bila otot-otot inspirasi utama relaksasi dan juga merupakan akibat daya recoil paru yang mana jaringanparu yang teregangakankembalikeposisisemuladanmenarikdinding dada kembalikeadaansemula.

b. Pertukaran gas di dalamalveoldandarahPertukaran O2 dan CO2 antaraudaraalveoldengandarah dipembuluhkapilerparumelalui proses difusi

c. Transport gasPengangkutan O2 dan CO2 olehsistemperedarandarahdariparukejaringandansebaliknya.

d. Pertukaran gas antaradarahdengansel-seljaringan.Pertukaran O2 dan CO2 dalampembuluhdarahdengansel-seljaringanmelalui proses difusi.3

Fisiologi Aliran Cairan PleuraCairan pleura berfungsi untuk memfasilitasi pergerakan paru selama pernapasan. Membran pleura merupakan lapisan tipis mesenkim berpori dan serosa yang dilewati oleh cairan secara kontinu ke dalam rongga pleura. Cairan ini mengangkut protein jaringan yang memberikan karakteristik mukoid pada cairan pleura yang memudahkan pergerakan paru.3Setiap harinya, terdapat aliran konstan cairan dari kapiler pleura parietal ke rongga pleura dengan kecepatan 0.01 mL/kg BB/jam.Penyerapan cairan pleura difasilitasi oleh jaringan limfatik yang terdapat pada pleura parietal. Dalamkeadaan normal cairan yang terdapat dalam rongga pleura sekitar 5-15 cc.5Setiapsaatjumlahcairandalamrongga pleura bisamenjadilebihdaricukupuntukmemisahkankedua pleura, makakelebihantersebutakandipompakeluarolehpembuluhlimfatik (yang membukasecaralangsung) darirongga pleura kedalam(1) mediastinum, (2) permukaansuperiordaridiafragmadan(3) permukaan lateral dari pleura parietalis. Olehkarenaituruang pleura disebutsebagairuangpotensial. Karenaruangininormalnyabegitusempitsehinggadisebut ruangan potensial dan bukanmerupakanruangfisik yang jelas.3

Gambar2 Dinamika Pertukaran Cairan Pleura2

4. KlasifikasiEfusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yang mungkin merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. a. TransudatTransudat terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi cairan pleural terganggu. Biasanya oleh karena meningkatnya tekanan hidrostatik dan menurunnya tekanan onkotik. Transudat umumnya tidak memerlukan terapi ekstensif.

b. EksudatEksudat terjadi akibat proses lokal yang mengakibatkan meningkatnya permeabilitas kapiler. Biasanya terjadi akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor.

c. Kiloefusi (Kilothorak)Kiloefusi merupakan efusi dengan warna seperti susu yang mengandung banyak trigliserida, umumnya disebabkan oleh kerusakan traumatik atau neoplastik pada duktus thoraksikus. Kiloefusi juga bisa terjadi pada sindrom vena kava superior.

d. Efusi kiliform (kolesterol / pseudokilus)Efusi kiliform mirip dengan kiloefusi, namun kadar trigliseridanya rendah sedangkan kolesterolnya tinggi. Efusi kiliform mungkin disebabkan oleh karena pelepasan kolesterol dari eritrosit dan netrofil yang lisis pada efusi yang berkepanjangan ketika absorpsinya dihambat oleh pleura yang menebal.

e. HemothorakHemothorak merupakan cairan seperti darah di dalam rongga pleura yang disebabkan oleh trauma, koagulopati atau paska rupturnya pembuluh darah besar, seperti aorta dan arteri pulmonal.

f. EmpiemaEmpiema merupakan pus di dalam rongga pleura. Dapat berupa komplikasi pneumonia, thorakotomi, abses (paru, hepar, subdiafragmatik) atau pasca trauma tembus dengan infeksi sekunder.

g. Trapped lungTrapped lung merupakan paru-paru yang terselubung dengan jaringan fibrosa yang disebabkan oleh empiema atau tumor. Paru yang tidak dapat mengembang mengakibatkan tekanan pleura menjadi lebih negatif dari biasanya, yang meningkatkan transudasi cairan dari kapiler pleura parietal.

h. Efusi IatrogenikBisa disebabkan oleh karena migrasi atau salah penempatan selang NGT ke trakea, atau akibat perforasi vena kava superior akibat insersi kateter vena sentral, yang mengakibatkan masuknya selang atau cairan IV ke dalam rongga pleura.1,2

5. EtiologiEfusi pleura adalah pengumpulan cairan yang abnormal di dalam rongga pleura.5,7 Efusipleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatupenyakit.Pada gangguan tertentu, cairan dapat berkumpul dalam ruang pleural pada titikdimana penumpukan ini akan menjadi bukti klinis, dan hampir selalu merupakan tanda patologi. Hal-hal yang dapat menyebabkan efusi pleura diantaranya:

Tabel1PenyebabEfusi

Tabel2KarakteristikBeberapaPenyebabEfusi Pleura Eksudatif

6. PatofisiologiSecara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu:1. Pembentukan cairan pleura berlebihHal ini dapat terjadi karena : Peningkatan permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma) Peningkatan tekanan hidrostatis (CHF) Peningkatan tekanan negatif intrapleura(atelektasis ).

2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik Obstruksi stomata Gangguan kontraksi saluran limfe Infiltrasi pada kelenjar getah bening Peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe2,7

Bagan 1 Patofisiologi Efusi Pleura

7. TandadanGejala Gejala Dispnea/sesak nafas Batuk non produktif Rasa sakit/nyeri pada dada Gejala lainnya umumnya mengarahkan ke penyebabnya : Edema tungkai, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea CHF Keringat malam, demam, hemoptisis, penurunan berat badan TB Hemoptisis Malignansi, patologi endobronkial/endotrakeal, infark pulmonal Demam akut, sputum purulen, nyeri dada Pneumonia

Tanda Mediastinal shift umumnya terjadi bila efusi lebih dari 1000 mL. Bila efusinya besar maka ruang intercostals akan tampak menonjol. Pergerakan dada tidak simetris, dengan pergerakan dada yang berkurang / terlambat pada sisi yang mengalami efusi. Palpasi stem fremitus melemah, Perkusi terdengar pekak Suara nafas melemah sampai tidak terdengar Egofoni pada bagian superior dari efusi pleura Dapat terdengar friction rub1,5,6

8. DiagnosisEfusi pleura dicurigai pada pasien dengan nyeri pleura, dispneu, dan tanda-tanda lainnya. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan untuk menentukan penyebabnya.Cairan pleura normal memiliki karakteristik : Berwarna jernih seperti plasma pH 7.60-7.64 Mengandung protein < 2% (1-2 g/Dl) Mengandung leukosit < 1000 / mm3 Kandungan glukosa sama dengan plasma Kadar LDH 50% dari kadar LDH plasma6

a. Radiografi untuk menentukan adanya efusiDilakukan untuk menegakkan diagnosis efusi pleura. Umumnya dilakukan fototegak posteroanterior (PA) dantegak lateral. Pada foto tegak PA, sudut kostofrenikus lateral akan tampak tumpul dengan adanya 175- 200 cc penimbunan cairan di dalam rongga pleura. Pada foto tegak lateral, sudut kostofrenikus posterior akan tampak tumpul dengan adanya 75-100 cc cairan di dalam rongga pleura. Pada foto supine, efusi pleura moderate sampai besar akan tampak seperti peningkatan densitas yang homogen di bagian bawah paru. Hemidiafragma yang tampak naik, diafragma yang terdeviasi ke lateral, dan jarak antara hemidiafragma kiri dan udara di gaster yang meningkat menunjukkan adanya efusi subpulmonal. Foto dekubitus lateral, CT dada atau USG perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi jenis densitas pada foto x-ray upright, dan juga dapat menentukan mobilitas cairannya. Pemeriksaan ini lebih sensitif dibandingkan foto x-ray tegak dan mampu mendeteksi mini efusi pleura < 10 cc. Lapisan efusi setebal 1 cm pada foto dekubitus lateral menandakan efusi yang lebih besar dari 200 cc yang mana merupakan indikasi torakosentesis. Efusi yang tidak tampak pada foto lateral dekubitus menandakan adanya cairan pleura terlokalisasi (penimbunan cairan yang terkurung dalam adesi pleura atau dalam fisura pulmonal) atau penyebab lainnya yang meningkatkan densitas pleura. Ultrasonografi berguna dalam mengarahkan torakosentesis mini efusi pleura. Penimbunan cairan yang berbentuk bulat / oval yang mirip dengan masa intraparenkim disebut pseudotumor. Efusi pleura masif yang menyebabkan opasifikasi pada seluruh hemithorax umumnya disebabkan oleh keganasan.CT thorax jarang dilakukan namun dapat berguna untuk mengevaluasi kelainan parenkim paru yang menyebabkan efusi pleura. CT juga diindikasikan untuk mengkonfirmasi foto X-Ray thorax dan juga untuk membedakan cairan terlokalisasi dengan masa. CT thorax dengan kontras harus dilakukan pada pasien dengan efusi pleura yang tak terdiagnosa, atau jika belum pernah dilakukan sebelumnya. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi pleura yang menebal atau melihat tanda-tanda invasi dari struktur yang berdekatan seperti emboli pulmonal dan pleuritis tuberkulosa. Pada kedua kasus tersebut, efusi pleura merupakan petanda potensi morbiditas tinggi.1,5,6

b. Menentukan penyebab efusiUntuk menentukan penyebab efusi, maka perlu dilakukan thorakosentesis pada pasien dengan efusi pleura. Indikasi thorakosentesis diagnostik: Efusi dengan ketebalan 10 mm pada foto CT, USG atau X-Ray lateral dekubitus Kasus efusi pleura baru atau tidak diketahui penyebabnya Efusi pleura yang tidak respons terhadap terapi Thorakosentesis tidak perlu dilakukan pada pasien dengan mini efusi, pasien stabil. Pasien yang tidak membutuhkan thorakosentesis yaitu pasien gagal jantung dengan efusi pleura bilateral tanpa disertai demam atau nyeri dada; pada pasien ini dilakukan diuresis, dan thorakosentesis dihindari kecuali jika efusi berlangsung 3 hari.

Kontraindikasi : Cairan sedikit ( 1 cm tebalnya pada foto dekubitus lateral ) Kelainan pendarahan Antikoagulasi sistemik Ventilasi mekanik Penyakit kulit pada daerah yang akan dipungsi

Komplikasi : Nyeri pada daerah yang dipungsi Pendarahan kutan dan internal Pneumothorax Empyema Trauma pada lien/hepar1,6

Umumnya tidak perlu dilakukan foto thorax ulang setelah thorakosentesis kecuali jika timbul keluhan yang menunjukkan kecurigaan adanya pneumothorax (dispneu atau nyeri dada) atau masuknya udara selama prosedur thorakosentesis. Hasil dari thorakosentesis perlu dilakukan pemeriksaan total protein, LDH, hitung jumlah dan jenis sel, pewarnaan Gram, kultur bakteri aerobik dan anaerobik. Tes lainnya (glukosa, sitologi, marker cairan TB [adenosine deaminase atau interferon gamma], amilase, pewarnaan dan kultur mikrobakteri dan jamur.1Analisa cairan pleura dilakukan untuk mendiagnosa penyebab efusi pleura. Analisa diawali dengan inspeksi makroskopis yang dapat : Membedakan darah, kilus / kiliform dari efusi lainnya Identifikasi efusi purulen yang mengarah ke empiema Identifikasi carian kental, yang mana merupakan karakteristik dari mesothelioma6

LDH cairan pleuraKadar LDH > 1000 U/L menandakan adanya empiema, efusi maligna, efusi rematoid, paragonomiasis pleura. Kadar LDH juga meningkat pada infeksi Pneumocystis Jiroveci pneumonia; diagnosis ditegakkan jika perbandingan rasio LDH cairan pleura dengan serum lebih dari 1, dengan rasio protein cairan pleura dengan serum kurang dari 0.5.

Kadar glukosa dan pH cairan pleuraKadar glukosa yang rendah (30-50 mg/dL) menandakan adanya efusi maligna, pleuritis tuberkulosa, ruptur esofagus, pleuritis lupus. Kadar glukosa yang sangat rendah ( 3.1 g/dL, kemungkinan jenis efusinya adalah transudat.1, 6, 7Tabel 3 Kriteria Light's

Jika analisa cairan pleura tidak mampu menegakkan diagnosis, maka dilakukan pemeriksaan CT helikal untuk mendeteksi emboli pulmonal, infiltrat pulmonal atau lesi mediatinum. Ditemukannya emboli pulmonal merupakan indikasi terapi antikoagulan jangka panjang; infiltrat parenkim indikasi untuk bronkoskopi; lesi mediastinum indikasi untuk aspirasi transthorax atau mediastinoskopi. Namun, pada CT helikal, pasien harus menahan napas selama 24 detik, yang mana tidak semua pasien mampu melakukannya. Jika helikal CT tidak mampu menegakkan diagnosis penyebab, maka hal yang dapat dilakukan adalah melakukan observasi, kecuali jika pasien tersebut memiliki riwayat malignansi, penurunan berat badan, demam persisten, atau temuan lainnya yang mengarahkan ke keganasan atau TB, yang mana merupakan indikasi dari thorakoskopi. Biopsi jaringan pleura dapat dilakukan jika tidak tersedia thorakoskopi. Jika thorakoskopi masih belum dapat menegakkan diagnosis penyebab maka terkadang dilakukan thorakostomi terbuka. Pasien dengan efusi eksudatif harus dilakukan pemeriksaan (Purified Protein Derivative) PPD, namun diagnosa TB tidak dapat ditegakkan hanya karena hasil PPD positif, namun juga tidak dapat diabaikan jika hasilnya negatif. Maka umumnya, diperlukan biopsi pleura.1Bagan 2Alur Diagnosis Efusi Pleura

9. Diagnosis BandingTabel 4 Diagnosis Banding8

10. TatalaksanaTujuan dari penatalaksanaan efusi pleura yaitu : Meredakan gejala dan menangani penyebabnya Mencegah tertimbunnya kembali cairan Terapi efusi parapneumonik dan malignansiUmumnya efusi tidak memerlukan tatalaksana jika asimptomatik dan penyakit penyebanya telah diterapi, karena kebanyakan efusi bisa resorpsi dengan sendirinya, terutama yang disebabkan oleh pneumonia tak terkomplikasi, emboli pulmonal, post operasi. Nyeri pleura ditangani dengan pemberian NSAID atau analgesik lainnya. Terkadang juga dilakukan penggunaan opioid jangka pendek.Thorakosentesis merupakan terapi untuk simptomatik efusi dan dapat dilakukan berulang untuk efusi yang terakumulasi kembali. Pengeluaran cairan dapat terus dilakukan sampai pasien merasakan dada kencang, nyeri dada, atau batuk parah.Efusi yang kronik, rekuren, dan menimbulkan gejala dapat diterapi dengan pleurodesis atau drainasi intermiten dengan katerer menetap. Efusi yang disebabkan oleh karena pneumonia dan keganasan memerlukan penanganan khusus.

Efusi Parapneumonik dan EmpiemaPada pasien dengan prognosis yang kurang baik (ph