A. Definisis

Efusi pleura ganas didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsy pleura. 1,2

Kenyataannya sel ganas tidak dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit keganasan sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi/ histology negatif.15

Pada kasus efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsy pleura tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru ndonesia (PDPI) memasukkannya sebagai EPG. Pada beberapa kasus, diagnosis EPG didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume cairan intrapleura.2,12

B. Patofisiologi

Patofisiologi EPG belum jelas benar tetapi berkembang beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme EPG itu. Akumulasi efusi di rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel kanker pada pleura parietal dan/ atau viseral. Pendapat lain dikemukakan oleh Rodriguez-Panadero dkk,10 setelah meneliti 55 kasus postmortem tumor pleura. Ditemukan tumor di pleura visceral pada 51 kasus sedangkan di pleura parietal pada 31 kasus. Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu disimpulkan bahwa implikasi selganas di pleura visceral terjadi akibat emboli tumor ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses yang terjadi di pleura viseral.Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesotelioma). Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi cairan di rongga pleura.16

Teori lain menyebutkan terjadi peningkatan permeability yang disebabkan oleh gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing factor - (TNF-), tumor growth facto r- (TGF-) dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Penulis lain mengaitkan EPG dengan gangguan metabolisme, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotic yang memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura. 17518C. Diagnosis

Diagnosis EPG dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan prosedur diagnosis dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan torakosentesis saja. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia dalam alur diagnosis dan penatalaksanaannya menuliskan langkah awal yang paling penting untuk diagnosis EPG adalah memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/ atau menemukan tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau penyakit nonkeganasan lain.

2

Alur diagnosis EPG secara skematis dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. Alur diagnosis EPG secara skematis.D. Gejala KlinisPada anamnesis kecuali gejala klinis seperti sesak napas yang berkaitan dengan volume cairan atau keluhan lain maka riwayat perjalanan klinis yang mengarah ke penyakit keganasan rongga toraks dan organ luar toraks lain harus dapat digali secara baik, sistematik dan tepat. Faktor risiko untuk penyakit keganasan lain yang dipunyai pasien dapat memperkuat analisis, misalnya laki- laki usia lebih dari 40 tahun dan perokok atau perempuan dengan riwayat pernah dikemoterapi untuk kanker payudara. Kebanyakan kasus EPG simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500ml.7519Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat banyak. 20522Sesak napas terjadi karena reflex neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral.1,21,22

Estenne dkk menyimpulkan bahwa meskipun terjadi perubahan fungsi paru pada penderita EPG misalnya perubahan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP 1) tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat menjelaskan mekanisme sesak. Mereka membuat hipotesis lain yaitu sesak napas terjadi karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks oleh cairan.20

Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, batuk, batuk darah (pada karsinoma bronkogenik), anoreksia dan berat badan turun.21,22E. Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada, intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan yang teliti juga dapat memprediksi kegawatan, misalnya tanda tanda sindrom vena kava superior (SVCS), karena penekanan oleh tumor. Tanda tanda yang dapat ditemukan antara lain edema pada wajah dan lengan kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada. Masalah SVCS sering terjadi pada tumor paru dan mediastinum yang kadang membutuhkan penatalaksanaan segera meskipun diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.2

F. Pencitraan

Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat. Rerata volume paru kebanyakan kasus EPG adalah 500 2000 ml. Etiologi keganasan harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak dan dikategorikan massif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan masif tetapi tidak terlihat pendorongan mediastinum.1

Pada kasus dengan jumlah cairan sedikit atau penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk memastikan cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosentesis dan biopsi pleura. Pada EPG dengan volume cairan sedikit dan tidak terlihat pada foto toraks dapat dideteksi dengan CT-scan toraks dan sekaligus dapat melihat kelainan di parenkim paru serta mediastinum dan pembesaran kelenjar getah bening.8

Magnetic resonance imaging (MRI) tidak terlalu dibutuhkan kecuali untuk evaluasi keterlibatan dinding dada atau ekstensi transdiafragmatik pada kasus mesotelioma dan prediksi untuk pembedahan.23

Positron emission tomography (PET) scan selalu positif pada EPG tetapi peran utamanya adalah untuk evaluasi stadium lanjut mesotelioma ganas.24