EFUSI PLEURA

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab III ini penulis membahas laporan kasus pada Ny. J dengan efusi pleura

diruang Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Agoesdjdam Ketapang dari tanggal

25 sampai dengan 27 Juni 2007 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

meliputi tahap-tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

A. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan,

pengkajian yang komprehensif, sistematis dan logis merupakan dasar dan dukungan

bagi identifikasi masalah pasien. Pengkajian dilakukan dengan wawancara,

pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumentasi.

1. Identitas pasien.

Pasien bernisial Ny. J. umur 73 tahun, beragama islam, bangsa Indonesia suku

melayu, tidak pernah sekolah, sudah menikah, beralamat di Desa Sungai Awan

Kanan Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang. Pasien masuk rumah sakit

tanggal 19 Juni 2007, dengan nomor rekam medik 10830, diagnosa medis Efusi

Pleura, penanggung jawan Tn. M ( Suami klien ).

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan bahwa dirinya pernah

dirawat dirumah sakit selama kurang lebih 10 hari pada tahun 2001

dikarenakan perut sakit dan membesar tetapi bukan karena hamil.

25

b. Riwayat kesehatan sekarang.

1). Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :

Klien datang ke UGD pada pukul 11:15 Wib dengan keadaan umum

lemah, kepala pusing, deman sudah 2 hari, terasa berat pada daerah

dada serta klien merasa kurang nafsu makan.

2). Keluhan waktu di data : Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas

operasi dan terpasang selang Water Sealed Drainase terutama bila

bergerak, badan terasa lemas dan lesu serta kepala terasa pusing.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan bahwa selama ini tidak ada dan belum pernah anggota

keluarganya yang mengalami sakit seperti klien saat ini. Dan baru kali ini klien

yang mengalami hal demikian.

4. Struktur Keluarga/Genogram.

Keterangan :

26

73 th

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal dunia

: Wanita meninggal dunia

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

5. Data Biologis.

a. Pola Nutrisi

Di rumah Klien mengatakan bahwa makan 3 kali dalam sehari dengan jenis

makanan yang dimakan terdiri dari nasi sebagai sumber karbohidrat, ikan

sebagai sumber protein hewani serta sayuran hijau sumber protein nabati.

Klien juga mengatakan biasa makan sebanyak kurang lebih 1 piring sedang

untuk sekali makan.

Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari

dengan jenis makanan yang disajikan sama halnya seperti dirumah namun

ditambah dengan buah-buahan seperti jeruk, apel, pisang, serta segelas susu

sebanyak 1 gelas atau kurang lebih 200 cc. Dan klien mengatakan selalu

menghabiskan setiap porsi makanan yang disajikan.

c. Pola Minum : Di rumah Klien mengatakan selama dirumah biasa

menghabiskan kurang lebih 1000 sampai dengan 1500 cc air putih perhari.

27

Selama dirawat klien mengatakan pola minumnya sedikit bertambah

dibandingkan dirumah dimana dalam satu hari biasanya klien dapat

menghabiskan 1500 cc sampai dengan 1800 cc air putih atau 6 sampai 8

gelas.

c. Pola Eliminasi:

Di rumah Klien mengatakan bahwa selama dirumah atau sebelum sakit

buang air kecil 2 kali dalam sehari dengan warna urine kuning sedangkan

buang air besar dua hari sekali dengan konsistensi lembek.

Selama dirawat klien mengatakan buang air kecil 2 sampai 3 kali dalam

sehari dengan warna urine jernih serta buang air besar sehari sekali dengan

konsistensi cair.

d. Pola Istirahat tidur Di rumah

Selama dirumah klien mengatakan biasa tidur selama 6-7 jam dimulai pada

pukul 21 : 00 dan bangun pada pukul 04 : 00Wib. Sedangkan untuk tidur

siang klien mengatakan selama dirumah tidak pernah.

Di rumah sakit Klien mengatakan sejak dirawat dirinya tidur 4 -5 jam, tidak

pernah tidur siang. Klien mengatakan pada waktu malam saat tidur klien

sering merasakan nyeri sehingga membuat dirinya sering terbangun dan

kurang tidur pada malam hari.

e. Pola Kebersihan.

Di rumah klien mengatakan bahwa sebelum sakit dan dirawat untuk pola

kebersihan dilakukan sendiri dengan mandi 3 kali dalam sehari yakni pada

pagi hari, siang hari serta sore hari dengan mempergunakan air bersih serta

mengunakan sabun mandi.

28

Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dan dilakukan

dengan mendapatkan bantuan dari anak atau cucunya.

f. Pola Aktivitas.

Di rumah Selama dirumah klien mengatakan melakukan aktifitas dengan

pergi kesawah dan kebun pertanian miliknya untuk bercocok tanam.

Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan hanya berbaring ditempat

tidur tanpa aktifitas apapun.

6. Pemeriksaan Fisik.

a. Keadaan Umum.

Klien tampak lemah, terpasang infus RL 24 tetes per menit pada lengan kiri,

dan terpasang selang Water Sealed Drainase pada dada kanan tepatnya pada

interkosta ke 5.

b. Kesadaran.

Composmentis atau kesadaran penuh. Dengan reaksi membuka mata 4.

Motorik 6 serta Verbal 5 dengan keseluruhan nilai GCS : 15

c. Tanda-tanda vital.

Tekanan darah: 110 / 80 mmHg. Respirasi: 20 x / menit. N a d i 64 x /

menit. Suhu tubuh 36,4 ° C. Tinggi badan 157 centimeter. Berat badan 46

kilogram.

d. Kepala, leher dan axilla.

Kepala bentuk simetris dan saat dilakukan palpasi tidak terdapat hematom,

kulit kepala bersih, rambut hitam lurus sedikit memutih rambut bersih dan

tidak berbau serta bentuk rambut lurus dan panjang.

29

Leher dilakukan palpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak

terdapat masa dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

Axilla saat dilakukan palpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening, tidak ada luka serta tidak ada kelainan.

e. Mata.

Bentuk mata simetris tidak strabismus, warna putih, konjungtiva warna

merah muda, klien tidak mempergunakan alat bantu penglihatan seperti kaca

mata maupun lensa kontak, lapang pandang baik, pupil isokor, tidak ada

katarak.

f. Telingga.

Bentuk telingga kanan dan kiri simetris, pada telingga tidak terdapat

serumen, tidak ada lesi maupun infeksi, tidak cairan yang abnormal keluar

dari telingga, tidak mempergunakan alat bantu pendengaran, pendengaran

klien baik.

g. Hidung.

Septum nasi berada di tengah, bentuk simetris tidak terdapat sekret, tidak

ada polip, tidak ada lesi maupun peradangan. Penciuman baik dimana klien

dapat membedakan bau minyak angin dan bau minyak kayu putih.

h. Mulut dan faring.

Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi dan tidak ada sariawan, lidah bersih,

gigi geligi sudah banyak yang copot, kemampuan mengunyah makanan

keras sudah berkurang, klien tidak mengalami gangguan dan kesulitan

dalam menelan.

30

i. Dada.

Rongga thoraks

Bentuk dada simetris, tidak terdapat depormitas, terdapat luka insisi serta

terpasang selang WSD pada interkosta ke lima pada dada sebelah kanan,

terdapat nyeri tekan pada daerah insisi. Tidak ada tanda-tanda infeksi

dan peradangan pada daerah tempat pemasangan selang.

Paru-paru.

Auskultasi saat diauskultasi bunyi paru-paru normal tidak ada bunyi

wheezing maupun ronkhi basah.

Inspeksi Pada saat inspirasi dan ekspirasi asimetris, paru-paru kanan

lebih rendah daripada paru-paru kiri.

Jantung

Irama jantung normal, S1 lub dan S2 dub, tidak terdengar suara tambahan

seperti gallop dan murmur.

Payudara

Inspeksi : Bentuk payudara kanan dan kiri normal. Tidak ada lesi

maupun luka.

Palpasi : Tidak ada benjolan maupun kelainan yang ditemukan, tidak ada

nyeri tekan pada daerah payudara.

j. Abdomen.

Inspeksi : Abdomen klien tidak membusung, bentuk simetris, tidak ada

lesi pada kulit abdomen, tidak terdapat striae.

Palpasi : Abdomen tidak keras, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada distensi

kandung kemih, turgor kulit baik.

31

Auskultasi : Bunyi bising usus 22 x / menit.

k. Punggung.

Inspeksi : Tidak ada luka dan lesi, tidak ada kelainan dan deformitas

pada punggung klien.

Palpasi : Tidak ada lardosis, tidak ada massa dan edema sakral, tidak

ada nyeri tekan serta tidak ada pembengkakan.

l. Genetalia dan rectum.

Pada rectum tidak ada hemoroid, tidak ada kesulitan dalam buang air besar,

tidak ada lesi serta tidak ada kelainan yang di dapat.

Pada genetalia tidak ada pengeluaran cairan yang abnormal, tidak ada luka

serta lesi, klien dapat buang air kecil tanpa ada keluhan.

m. Ekstremitas.

Atas : Pada lengan kiri terpasang infus, tidak ada luka ataupun lesi.

Bawah : Pada kaki kanan dan kiri simetris tidak ada deformitas serta

kesulitan dalam melakukan gerak.

Kekuatan 4 5

5 5

n. Sistem integumen.

Warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada lesi, kulit tidak

elastis.

7. Data Psikologis.

a. Status emosi :

Stabil dan klien mengatakan tidak cemas akan kondisinya saat ini.

32

b. Konsep diri :

Klien sebagai ibu rumah tangga tidak merasa malu dan dapat menerima

keadaannya saat ini.

d. Gaya komunikasi :

Klien berkomunikasi dengan bahasa melayu dan kooperatif baik dengan

perawat, petugas kesehatan lainnya serta dengan lingkungan sekitarnya.

e. Pola interaksi :

Klien dapat berinteraksi dengan lingkugan sekitarnya.

f. Pola Koping :

Menurut klien jika ada masalah klien akan selalu membicarakan

permasalahannya dengan suami serta anak-anaknya. Dan keluarga selalu

memberi dukungan, perhatian dan penuh kasih sayang dengan klien agar

bisa sembuhannya.

8. Data Sosial.

a. Pendidikan dan Pekerjaan.

Klien tidak pernah bersekolah dan bekerja sebagai petani penggarap sawah.

b. Hubungan sosial.

Klien mengatakan selama ini dirinya tidak ada masalah baik dengan

keluarga maupun dengan lingkungan sekitar tempat tinggal serta lingkungan

selama dirawat dirumah sakit.

c. Faktor sosial kultural.

33

Selama ini menurut klien tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan

dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh klien dan klien dapat

menerima semua tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya.

d. Gaya hidup.

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kebiasaan buruk seperti

merokok, minum minuman keras ataupun kebiasaan yang dilarang oleh

agama.

9. Data Spritual.

Klien beragama islam sama halnya seperti agama yang dianut oleh kedua orang

tuanya serta suaminya, dan sebelum sakit klien mengatakan termasuk orang

yang sangat taat dalam beribadah baik sholat lima waktu maupun berpuasa serta

mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungan sekitar tempat tinggalnya.

Namun sejak dirawat klien mengatakan tidak bisa melakukan apa yang menjadi

kewajibannya sebagai seorang muslim.

10. Data Penunjang.

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

19/6/07 a. Laboratorium.

1. Haemoglobin

2. Albunim.

3. Ureum.

4. Trombosit.

5. Waktu perdarahan

6. Waktu pembekuan

10, 0 gr %

3, 0 gr/dl

20 mg/dl

170.000/ul

3,15 menit

2,45 menit

12 gr %

4,5-5,7 gr/dl.

10-50 mg/dl.

200.000-500.000/ul.

3 – 5 menit.

2 – 5 menit.

34

7. Golongan darah.

8. Gula darah sewaktu

b. Radiologi.

1. Thorak foto.

B

86 mg/ dl 74 – 110 mg/dl.

11. Pengobatan.

Tanggal 25 Juni 2007

Parenteral :

a. Tragesic 3 x ½ ampul ( 100 mg ) / IV.

b. Ranitidin 2 x 1 ampul ( 200 mg ) / IV.

c. Gentamycin 3 x 80 mg / IV

d. Cefotaxine 3 x 1 gr / IV

Infus Dextrose 10 % 24 tetes / menit.

Aminovel 500 ml 20 tetes / menit.

Ketapang, 25 Juni 2007 Mahasiswa

Anang Surya R.

B. ANALISA DATA

35

1. Data Subyektif:

Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas pemasangan selang pada waktu

bergerak.

P : Mobilisasi.

Q : Rasa ditusuk

R : Tempat bekas insisi pemasangan selang WSD.

S : 4 – 6 ( Sedang )

T : Bila disentuh dan bergerak.

Data Obyektif :

Klien tampak meringis saat disentuh pada daerah insisi, berkeringat dingin.

Skala nyeri 4-6.

Etilogi : Luka bekas insisi pemasangan selang WSD

Masalah : Gangguan rasa nyaman.

2. Data Subyektif :

Klien mengatakan kurang tidur pada malam hari.

Klien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun karena rasa nyeri.

Data Obyektif :

Klien sering menguap pada saat diajak berkomunikasi.

Bola mata klien tampak merah, klien sering mengusap matanya dan ada

lingkar hitam di bawah mata.

Etiologi : Nyeri luka bekas insisi pemasangan WSD.

Masalah : Gangguan pola tidur.

3. Data Subyektif :

36

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti kencing dan berak

serta mandi sendiri dan harus dibantu oleh anak atau cucunya.

Data Obyektif :

Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur. Skala aktifitas 2.

Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus.

Pada dada kanan di interkosta ke lima terpasang selang WSD.

Etiologi : Terpasang selang WSD dan selang cairan infus.

Masalah : Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivity daily living.

Data Subyektif :

Klien mengatakan luka bekas pemasangan selang dan tempat pemasangan

infus terasa sakit.

Data Obyektif :

Pada dada kanan klien di interkosta ke lima terpasang selang WSD.


Etiologi : Tindakan invasif pemasangan selang WSD dan selang cairan

infus.

Masalah : Gangguan integritas kulit.

4. Data Subyektif:

Klien mengatakan sudah lima hari dilakukan pemasangan selang WSD.

Klien sejak masuk melalui UGD hingga sekarang selang cairan infus belum

diganti.

Data Obyektif:

37


Pada lengan kiri klien terpasang selang cairan infus yang sudah terpasang

sejak 6 hari yang lalu, dengan keadaan selang yang sudah tidak bersih dan

plester yang sudah kotor.

Etiologi: Luka tindakan invasif pemasang selang WSD dan pemasangan

selang cairan infus.

Masalah : Resiko tinggi infeksi.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan luka insisi pemasangan

selang WSD ditandai dengan :

Data Subyektif:

Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas pemasangan selang pada waktu

bergerak.

P : Mobilisasi.

Q : Rasa ditusuk

R : Tempat bekas insisi pemasangan slang WSD.

S : 4 – 6 ( Sedang )

T : Bila disentuh dan bergerak.

Data Obyektif :

Klien tampak meringis saat disentuh pada daerah insisi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada daerah luka pada

daerah bekas insisi pemasangan selang WSD ditandai dengan :

38

Data Subyektif :

Klien mengatakan kurang tidur pada malam hari.

Klien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun karena rasa

nyeri.

Data Obyektif :

Klien tampak mengantuk dan sering menguap.

Bola mata klien tampak merah dan klien sering mengusap matanya.

Mata klien tampak bengkak.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan

terpasanngnya selang WSD dan selang cairan infus ditandai dengan :

Data Subyektif :

Klien mengatakan tidak bisa untuk bergerak ke kamar mandi guna berak

kencing dan mandi sendiri serta harus dibantu oleh anak atau cucunya.

Data Obyektif :

Klien lemah dan terbaring ditempat tidur.


Pada dada kanan di interkosta ke lima terpasang selang WSD.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bekas insisi

pemasangan selang WSD ditandai dengan :

Data Subyektif :

Klien mengatakan luka bekas pemasangan selang WSD dan tempat

pemasangan infus terasa sakit.

Data Obyektif :


39


5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka tindakan invasif

pemasangan selang WSD dan pemasangan selang cairan infus.

Data Subyektif:

Klien mengatakan sudah lima hari dilakukan pemasangan selang pada

daerah dadanya.

Klien sejak masuk melalui UGD hingga sekarang selang cairan infus

belum diganti.

Data Obyektif:



D. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal 25 Juni 2007.

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

berhubungan dengan terpasanngnya selang WSD dan selang cairan infus.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien dapat melakukan

aktivitas sesuai kebutuhan dengan kreteria hasil :

a. Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

b. Skala aktifitas 0.

c. Ekspresi wajah datar/ceria.

Intervensi dan rasional :

1. Kaji skala aktivitas klien.

40

Rasional : Untuk mengetahui tingkat aktivitas klien.

2. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.

Rasional :Untuk mendorong klien melakukan aktivitas sesuai kebutuhan

dan kemampuannya.

3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak bisa dilakukan oleh

klien.

Rasional : Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya cidera pada

klien.

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

pada daerah luka pada daerah bekas insisi pemasangan selang WSD.

Tujuan dan kreteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pola tidur klien kembali

normal dengan kreteria hasil :

a. Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak.

b. Mata klien tidak tampak merah dan bengkak serta klien tampak segar.


a. Kaji pola tidur klien dan penyebab klien tidak bisa tidur.

Rasional : Untuk dapat membantu menentukan intervensi keperawatan.

b. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang saat klien beristirahat.

Rasional : Suasana lingkungan dapat mempengaruhi pola istirahat klien

c. Atasi penyebab klien tidak bisa tidur.

Rasional : Agar klien dapat tidur dengan nyenyak.

3. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman; nyeri

berhubungan dengan luka insisi pemasangan selang WSD.

41


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri klien berkurang

sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :

a. Klien tampak tenang dan rileks.

b. Skala nyeri 0


a. Kontrol tanda-tanda vital klien.

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan klien secara umum.

b. Kaji skala nyeri klien.

Rasional : Mengindentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri yang klien

rasakan.

c. Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.

Rasional : Untuk mengalihkan perasaan nyeri yang timbul.

d. Kolaberasi dengan dokter untuk pemberiaan terapi analgetik.

Rasional : Obat analgetik dapat membantu klien dalam mengatasi rasa

nyeri.

4. Diagnosa Keperawatan : Gangguaan integritas jaringan kulit berhubungan

dengan luka bekas insisi pemasangan selang WSD.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mampu

menunjukan perbaikan integritas jaringan kulit dengan kriteria hasil :

a. Adanya jaringan yang bergranulasi.

b. Jaringan kulit utuh dan luka insisi sembuh primer.


42

a. Lakukan perawatan luka dengan tetap mempertahankan tehnik aseptik.

Rasional : Perawatan luka dengan tetap mempertahankan tehnik aseptik

dapat menjaga luka tetap bergranulasi.

b. Pertahankan balutan luka tetap bersih dan kering.

Rasional : Balutan yang kotor dan basah dapat menghambat

penyembuhan luka dan menyebabkan kulit menjadi iritasi.

c. Kolaborasi dengan dokter untuk pelepasan selang infus dan selang WSD

bila klien menunjukkan kemajuan dan perkembangan kesehatannya.

Rasional : Dapat mencegah terjadinya kerusakan kulit sehubungan

dengan tindakan invasif.

5. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan luka tindakan invasif pemasangan selang WSD dan

pemasangan selang cairan infus.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Klien dapat

mempertahankan diri dari resiko infeksi dengan kreteria hasil :

a. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

b. Luka berangsur-angsur pulih setelah selang WSD dicabut.


a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.

Rasional : Untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi pada luka

klien.

b. Anjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan diri selama

perawatan.

43

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara

mencegah terjadinya infeksi.

c. Kolaberasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik.

Rasional : Antibiotik dapat membantu mencegah terjadinya infeksi.

E. TINDAKAN KEPERAWATAN


1. Diagnosa Ketiga

Tindakan yang dilakukan pada pukul 10 : 30 Wib melaksanakan hasil

kolaberasi dengan dokter pemberian obat analgetik tragesic ½ ampul ( 100

mg ) intravena.

Respon : Klien mengatakan terasa terasa perih pada aliran darahnya saat

obat dimasukkan.

2. Diagnosa Kelima

Pukul 10 : 35 Wib melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter pemberian

obat antibiotik cefotaxine 1 gram intravena dan gentamycin 80 mg

intravena.

Respon : Klien mengatakan saat obat kedua dimasukan rasanya tidak seperti

obat yang pertama, hanya terasa dingin pada aliran darahnya namun agak

sedikit sebal.

Pukul 10 : 40 Wib. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka

klien.

Respon : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak ada tanda

yang menunjukkan infeksi.

44

3. Diagnosa Keempat.

Pukul 11 : 05 Wib melakukan perawatan luka dan menganti balutan luka

klien.

Respon : Klien mengatakan balutan lukanya sudah dua hari belum diganti.

11 : 55 Wib. melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter pelepasan selang

cairan infus.

Respon : Klien mengatakan tangannya terasa ringan dan bebas karena sudah

tidak ada lagi selang yang menghambat pergerakan tangannya.

4. Diagnosa Pertama.

Pukul 12 : 20 Wib. Mengkaji skala aktivitas klien. Skala aktifitas 2.

Respon : Klien mengatakan belum bisa untuk kekamar mandi sendiri dan

harus dibantu oleh anak dan cucunya.

Pukul 12 : 30 Wib. Membatu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak

bisa dilakukan oleh klien yaitu kekamar mandi.

Respon : Klien mengatakan sangat senang karena ada yang membantunya.

5. Diagnosa Kedua.

Pukul 12 : 40 Wib. Mengkaji pola tidur klien dan penyebab klien tidak bisa

tidur.

Respon : Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri saat

bergerak mengubah posisi tidurnya.



45

Pada hari kedua tanggal 26 Juni 2007 tindakan keperawatan pada pukul 08 :

00 wib, mengkaji skala aktifitas klien ( Skala aktifitas 2 )50 % klien

membutuhkan bantuan, pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang

lain.

Respon : Klien mengatakan belum bisa sepenuhnya melakukan aktivitas

sendiri seperti buang air besar dan buang air kecil sehingga harus dibantu

oleh keluarganya.

Pukul : 08 : 25 Wib. Mendorong klien untuk melakukan aktifitas sesuai

kebutuhan dan kemampuannya.

Respon : Klien mengatakan akan berusaha untuk melakukannya tanpa

dibantu oleh anak ataupun cucunya.

2. Diagnosa Kedua.

Pukul 09 : 30 Wib. Mengatasi penyebab klien tidak bisa tidur.

Respon : Klien mengatakan sulit buatnya tidur siang karena selama dirumah

tidak pernah tidur siang.

Pukul 09 : 45 Wib. Menciptakan suasana lingkungan yuang tenang saat

klien beristirahat.

Respon : Klien mengatakan udara dan suasana terasa panas sehingga sulit

buat tidur siang.

3. Diagnosa Keempat.

Pukul 10 : 15 Wib, melaksanakan hasil kolaberasi dengan dokter untuk

pelepasan selang WSD.

Respon : Klien mengatakan agak terasa sakit saat selang dicabut dan senang

yang berarti bisa segera pulang.

46

10 : 50 Wib. Mempertahankan balutan luka tetap bersih dan kering.

Respon : Klien mengatakan tidak berani untuk membuka atau mengaruk

bagian yang diperban.

4. Diagnosa Ketiga.

Pukul 11 : 05 Wib. Mengkaji skala nyeri klien.

Respon : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan tidak terlalu sakit

lagi sejak selang pada dadanya dilepaskan.

11: 45 Wib. Mengajarkan tehnik relaksasi pada klien untuk mengurangi rasa

nyeri bila timbul.

Pukul 12 : 15 Wib. Mengontrol tanda-tanda vital klien.

Respon : Klien bertanya tentang hasil mengontrol tanda-tanda vital,

khususnya tekanan darahnya.



Pukul 08 : 30 Wib. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai

kebutuhan.

Respon : Klien mengatakan masih belum berani ke kamar mandi untuk

kencing atau berak.

Pukul 10 : 30 Wib. Membantu klien dalam melakukan aktivitas kekamar

mandi untuk buang air kecil.

Respon : Klien mengatakan biasanya anak atau cucunya yang membantu

tapi kini mereka sedang pulang jadi tinggal dirinya sendiri. Dan klien

merasa senang telah dibantu.

2. Diagnosa Kedua.

47

Pukul 11 : 45 Wib. Mengatasi penyebab klien tidak bisa tidur.

Respon : Klien mengatakan memang dirinya tidak pernah tidur siang.

Pukul : 12 : 30 Wib. Menciptakan suasana lingkungan yang tenang saat

klien beristirahat.

Respon : Klien mengatakan suasana dan cuaca panas membuat dirinya tidak

bisa tidur dengan nyenyak.

F. EVALUASI.


Pukul 13 : 00 Wib.

a. Diagnosa Pertama.

Subyektif : Klien mengatakan belum bisa sepenuhnya untuk kekamar mandi

bila ingin berak, kencing dan mandi sehingga harus dibantu oleh anak dan

cucunya.

Obyektif : Skala aktifitas 2 atau 50 % klien membutuhkan bantuan,

pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang lain.

Analisa : Masalah belum teratasi.

Planning : Lanjutkan intervensi 1 dan 2.

b. Diagnosa Kedua.

Subyektif : Klien mengatakan sulit baginya untuk tidur siang karena

dirumah tidak pernah tidur siang.

Obyektif : Klien terlihat hanya bersandar ditempat tidur.

48



c. Diagnosa Ketiga.

Subyektif : Klien mengatakan dadanya terasa nyeri bila bergerak atau

disentuh.

Obyektif : Skala nyeri 4-6. Klien meringgis saat disentuh pada daerah luka

insisi. P : Nyeri saat bergerak/mobilisasi atau disentuh. Q : Rasa ditusuk. R :

Tempat luka bekas insisi. S : Nyeri sedang ( skala 4 – 6 ).

T : Bila bergerak atau disentuh.


Planning : Lanjutkan intervensi 1,2,3.

d. Diagnosa Keempat.

Subyektif : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak berair.

Obyketif : Luka klien bersih tidak ada tanda-tanda infeksi.

Analisa : Masalah teratasi sebagian.


e. Diagnosa Kelima.

Subyektif : Klien mengatakan lukanya tidak terasa gatal dan tidak berair.

Obyektif : Luka klien kering dan tidak menunjukkan tanda-tanda adanya

infeksi.

Analisa : Masalah teratasi.

Planning : Inrevensi dihentikan.

Tanggal 26 Juni 2007 :


49

Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa kekamar mandi sendiri

untuk berak dan kencing sehingga harus dibantu oleh anak atau cucunya.

Obyektif : Skala aktifitas 2 atau 50% klien membutuhkan bantuan,

pengawasan dan bimbingan sederhana dari orang lain.


Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi 2 dan 3.

2. Diagnosa Kedua.

Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa tidur dengan nyenyak tadi

malam.

Obyektif : Bola mata klien terlihat merah, klien sering menguap dan

mengusap matanya.



3. Diagnosa Ketiga.

Subyektif : Klien kooperatif dalam menerima tindakan. Klien tidak meringis

kesakitan lagi saat disentuh pada daerah luka.

Obyektif : Skala nyeri 1-3. Tekanan darah 140 / 90 mmHg. Nadi 64 x /

menit. Pernapasan 24 x/menit. Suhu tubuh 36, 6 °C.

Analisa : Masalah teratasi.

Planning : Intervensi dihentikan.



Subyektif : Klien mengatakan sudah mulai bisa berjalan kearah kamar

mandi sendiri karena sudah tidak ada yang menghalangi geraknya.

50

Obyektif : Skala aktifitas 1 atau 25% klien membutuhkan sedikit bantuan

Analisa : Masalah teratasi sebagian.

Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi 2.

2. Diagnosa Kedua.

Subyektif : Klien mengatakan masih belum bisa tidur dengan nyenyak tadi

malam.

Obyektif : Mata klien terlihat merah, klien sering menguap dan mengusap

matanya.

Analisa : masalah belum teratasi.

Planning : Lanjutkan dan pertahankan intervensi.

51

EFUSI PLEURA

Documents

Transcript of EFUSI PLEURA