EFUSI PLEURA

Pendahuluan

Efusi pleura adalah adanya cairan patologis dalam rongga pleura. Pada orang

normal rongga pleura itu juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah

melekatnya pleura viseralis dan pleura parietalis, sehingga dengan demikian gerakan

paru (mengembang dan mengecil) dapat berjalan dengan mulus. Cairan fisiologis ini

disekresi oleh pleura parietalis dan diabsorpsi oleh pleura viseralis. Dalam keadaan

normal cairan fisiologis dalam rongga pleura ini berkisar antara kurang dari 1 ml

sampai 20 ml (RASMIN RASJID, 1897 & FRASER & PARE, 1994). Setiap

peningkatan jumlah cairan diatas nilai ini harus dianggap sebagai efusi pleura.(1)

Efusi pleura cukup banyak dijumpai. Di RSUD Soetomo Surabaya pada

tahun 1984 efusi menduduki peringkat ketiga dari 10 penyakit terbanyak yang

dirawat di bangsal. Di Indonesia, tuberculosis paru adalah penyebab utama efusi

pleura, disusul oleh keganasan. Distribusi berdasarkan jenis kelamin, efusi pleura

didapatkan lebih banyak pada wanita daripada pria. Efusi pleura yang disebabkan

oleh tuberculosis paru lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita. Umur

terbanyak untuk efusi pleura karena tuberculosis adalah 21 – 30 tahun (rerata

30,26%).(2)

Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga

pleura.(3)

Patofisiologi

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di

rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura

parietalis dan absorpsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena

adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O

dan tekanan koloid osmotic pleura viseralis 10 cm H2O.

1

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila :

1. Tekanan koloid osmotic menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemi.

2. Terjadi peningkatan :

Permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma).

Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/vena pulmonalis

(kegagalan jantung kiri).

Tekanan negatif intra pleura (atelektasis). (2)

Cairan efusi pleura dapat berupa :

1. Cairan transudat, terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada

kegagalan jantung, kegagalan ginjal yang akut atau kronik, keadaan

hipoproteinemia pada kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infuse yang

berlebihan, dan fibroma ovarii (Meig’s syndrome).

2. Cairan eksudat, berisi cairan kekeruh-keruhan, paling sering ditemukan pada

infeksi tuberculosis, atau nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen

(lupus eritematosus, rheumatoid arthritis).

3. Cairan darah (hemotoraks), dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka,

infark paru, dan karsinoma paru.

4. Cairan getah bening; meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh

sumbatan aliran getah bening toraks, misalnya pada filariasis atau metastasis

pada kelenjar getah bening dari suatu keganasan.(4)

Eksudat dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari

berat jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1,015 dan kadar

proteinnya kurang dari 3%, sedangkan eksudat mempunyai berat jenis dan kadar

protein lebih tinggi, karena banyak mengandung sel.(3)

Gambaran Radiologik

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative

radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas kea rah medial

2

bawah. Karena cairan mengisi ruang hemitoraks sehingga jaringan paru akan

terdorong kea rah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum kea rah

kontralateral.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah 250-

300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian

cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto toraks lateral tegak. Cairan yang

kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan

arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul di samping sisi bawah.

Gambaran radiologik tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan

tambahan keterangan-keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat

dapat diperkirakan jenis cairan tersebut. (4)

Klinis Efusi Pleura

Pada hakekatnya kelainan-kelainan yang ditemukan dapat dikelompokkan

dalam 2 (dua) bagian besar, yaitu yang disebabkan adanya timbunan cairan dalam

rongga pleura di satu pihak dan yang diakibatkan penyakit ataupun kelainan

primernya dilain pihak.

Timbunan cairan dalam rongga pleura sudah dapat dipastikan akan

memberikan kompresi patologis pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu

dengan akibat akhir akan timbul sesak napas (tentunya tanpa bunyi tambahan,

karena bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan cairan, sesak napas akan

semakin terasa, sebaliknya bila cairan masih sedikit maka keluhan sesak masih

belum begitu nyata, atau malahan tidak terasa sama sekali.Pada beberapa penderita

akan timbul batuk-batuk kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura.

Pada pemeriksaan jasmani, makin banyak cairan, makin tampak benar paru

di sisi yang sakit akan ketinggalan pada pernapasan (perlu diperhatikan bahwa

keadaan ini juga dapat disebabkan karena timbulnya rasa nyeri). Fremitus akan

melemah (semakin banyak cairan semakin lemah fremitus ini), bahkan pada efusi

yang berat fremitus dapat sama sekali tidak terasa. Bila banyak sekali cairan dalam

rongga pleura, maka akan tampak sela-sela iga menonjol atau konveks. Pada perkusi

di daerah yang ada cairannya akan dapat didengar suara redup sampai pekak, makin

banyak cairan makin pekaklah bunyi perkusi. Sebagaimana dapat diperkirakan suara

3

napas akan melemah (cairan sedikit) sampai menghilang sama sekali (cairan

banyak). Pada efusi murni suara tambahan tidak akan ada, sebab parenkim paru

sendiri tetap normal.

Beberapa jenis efusi pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin,

dalam hal ini disebut Schwarte atau fibrotoraks. Tepat sebelum Schwarte mencapai

puncaknya, sewaktu pleura viseralis dan parietalis masih bias bergerak bebas,

walaupun sudah mulai ada perlekatan di sana-sini, dapat terdengan “Pleural Friction

Rub” pada setiap inspirasi maupun ekspirasi, terutama yang dalam.(1)

Pungsi Pleura

1. Pungsi percobaan atau pungsi diagnostik, yang dimaksud disini adalah menusuk

dari luar dengan suatu semprit steril 10 atu 20 ml serta menghisap sedikit cairan

pleura (kalau ada) keluar untuk dilihat secara fisik dan untuk pemeriksaan

biokimia (tes Rivalta, Kolesterol dan LDH atau Lactate DeHydrogenase),

pemeriksaan bakteriologi umum terhadap Mycobacterium tuberculosis serta

pemeriksaan sitologi. Akhir-akhir ini diketahui bahwa pemeriksaan kolesterol

dan LDH cairan pleura akan sangat memudahkan diagnosis diferensial antara

eksudat dan transudat. Kadar kolesterol cairan efusi di atas 45 mg/dL dan atau

LDH di atas 200 I.U. akan menunjukkan adanya eksudat (COSTA et al, 1995).

Pada umumnya hasil pemeriksaan cairan pleura ini akan dapat memberikan

diagnosis pasti.

2. Pungsi untuk tujuan terapi, yang dimaksud disini adalah untuk mengeluarkan

sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun dalam rongga pleura,

sehingga dengan demikian di harapkan paru pada sisi yang sakit dapat

mengembang lagi dengan baik serta jantung dan mediastinum tak lagi terdesak

ke sisi yang sehat, sehingga penderita dapat bernapas dengan lega kembali.

Disamping itu hal ini juga untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder

(piotoraks) serta Schwarte di kemudian hari.(1)

PLEURITIS TUBERKULOSA

Pleuritis tuberkulosa biasanya disertai efusi pleura dan hampir selalu unilateral,

merupakan komplikasi dini yang sering dijumpai pada tuberkulosis paru primer.(5)

4

Patogenesis

Mengenai ini belum didapatkan persesuaian faham. Beberapa kemungkinan yang

diajukan adalah :

1. Perluasan suatu fokus tuberkulosis di daerah subpleura (Rich).

2. Penyebaran hematogen (misal pada penyebaran milier).

3. Hipersensitivitas terhadap tuberkulin.

Hal ini dihubungkan dengan eritema nodosum; dikatakan di daerah yang

frekuensi eritema nodosum tinggi, efusi pleura sering dijumpai. (5)

Gambaran klinis

Perjalanan penyakit pleuritis tuberculosis karakteristik, yaitu biasanya

penderita panas selama 1 – 2 minggu dan pada akhir minggu ketiga suhu badan

turun sampai normal bersamaan dengan resorbsi cairan efusinya. Pada anak besar

mungkin didapatkan keluhan nyeri di dada yang akan bertambah pada pernapasan

dalam. Gejala diagnosis fisis sama seperti pada empeima, hanya secara klinis

penderita tidak terlihat begitu sesak, kecuali bila cairan efusinya banyak. Kelainan

yang dapat ditemukan berupa sela iga kadang-kadang menonjol. Pada perkusi

terdengar redup atau pekak dan bising nafas berkurang atau hilang. (5)

Gambaran klinis lengkapnya adalah sebagai berikut :

1. Sakit bila pasien menarik napas (sakit pleuritis), yang kemudian menjadi rasa

nyeri pegal di bagian bawah dada.

2. Demam yang mungkin ringan, tidak berlangsung lama.

3. Batuk kecil mengganggu.

4. Sesak napas bila bekerja keras.

5. Perkusi pekak pada bagian bawah dada.

6. Tidak ada bunyi udara masuk bila anda mendengarkan di bagian dada terkait.

7. Pada cairan yang luas, mediastinum terdorong menjauh dari daerah yang

terkena.

8. Ters tuberkulin kadang-kadang negatif, khususnya bila keadaan gizi buruk, baru

terkena campak, atau terinfeksi HIV. Bila semula negatif, bisa menjadi positif

bila diulang sebulan kemudian.

5

9. Mungkin terbentuk abses pada bagian bawah dada jika empiema menyebar dan

menembus dinding dada di antara tulang-tulang iga. Pembengkakan yang

berfluktuasi, tidak panas atau nyeri mungkin merupakan “abses dingin” dari

kelenjar limfe antar iga karena tuberkulosis atau berasal abses yang menyusuri

dinding dada akibat tuberculosis pada tulang belakang. (6)

Diagnosis dan pemeriksaan penunjang

Ditegakkan berdasarkan gejala klinis, juga dengan pemeriksaan penunjang yaitu :

1. Uji tuberculin yang positif disamping hasil pungsi pleura.

2. Pada pungsi pleura akan didapatkan cairan jernih, kadang-kadang sedikit

hemoragik dan pada pemeriksaan cairan pleura didapatkan hasil uji rivalta

positif, jumlah sel meninggi dengan diferensiasi kea rah limfosit.

3. Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) baik secara sediaan langsung maupun

biakan perlu dikerjakan.

4. Biopsi pleura dapat dikerjakan bersamaan dengan pungsi pleura.

5. Pemeriksaan patologi anatomi menyokong diagnosis pada lebih kurang 50%

kasus. (5)

6. Foto roentgen, cairan yang meluas biasanya lebih pekat di dasar, semakin cair di

puncak. Diafragma tidak terlihat, tetapi bayangan menipis pada puncak. Bila

belum yakin apakan terdapat cairan, dibuat foto sinar X pada pasien dengan

posisi telentang (berbaring rata pada punggungnya). Bayangan cairan akan

berpindah. (6)

Diagnosis banding

Sebagai diagnosis banding adalah efusi pleura yang disebabkan oleh :

1. Demam reumatik

2. Infeksi jamur

3. Lupus eritematosus

4. Neoplasma(5)

Pengobatan

6

Diberikan obat tuberkulostatikum dan ditambah dengan kortikosteroid.

Tuberkulostatikum ini sebaiknya berupa kombinasi lebih dari 1 macam obat,

misalnya dapat dipakai kombinasi streptomycin, INH dan etambutol. Pengeluaran

cairan pleura hanya dikerjakan bila cairan sangat banyak sehingga penderita sesak

akibat tekanan mekanik. Untuk mencegah skoliosis kadang-kadang diperlukan

fisioterapi. (5)

Prognosis

Sebelum adanya tuberkulostatikum, prognosis kurang baik. Sekuele yang sering

dijumpai adalah scoliosis dan retraksi dari sisi toraks yang terkena. Pada anak jarang

terjadi penebalan pleura yang menetap dan mengganggu pernapasan sehingga

memerlukan dekortikasi. (5)

7

DAFTAR RUJUKAN

(1) Danusantoso H, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru, Hipokrates, Jakarta, 1999

(2) Mukty A, Widjaja A, Margono BP et al, Penyakit Pleura, Alsagaff H, Mukty A

eds, in Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, Surabaya,

2005

(3) Price SA, Wilson LM, Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

EGC, Jakarta, 1995

(4) Kusumawidjaja K, Pleura dan Mediastinum, Ekayuda I ed, in Radiologi

Diagnostik, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

2005

(5) M.H. Abdoerrachman, M.B. Affandi, H. Alatas et al, Infeksi ; Pleuritis

Tuberkulosa Akut, H. Rusepno, A. Hussein, Latief A. eds, in Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak 2, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

(6) Crofton J, Horne N, Miller F, Tuberkulosis Pada Anak, Harun M ed, in

Tuberkulosis Klinis, Widya Medika, Jakarta, 2002

8