efusi pleura

PORTOFOLIOKASUS MEDIK

Oleh :

Annisa Qoyyum Nabila, dr

Pembimbing :

dr. Joko Susilo, Sp.P

dr. Fonyta Sugianto

dr. Wiji Kusbiyah

PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : Annisa Qoyyum NabilaNama Wahana : RSUD Dr. Soedomo TrenggalekTopik : Efusi Pleura SinistraTanggal (kasus) : 25 Juni 2015Nama Pasien : Tn. P No RM : 314550Tanggal presentasi : Nama pendamping :

Djoko Susilo, dr, Sp.PTempat presentasi :Objek presentasi :▫ Keilmuan ▫ Keterampilan ▫ Penyegaran ▫ Tinjauan Pustaka▫ Diagnostik ▫ Manajemen ▫ Masalah ▫ Istimewa▫ Neonatus ▫ Bayi ▫ Anak ▫ Remaja ▫ Dewasa ▫ Lansia ▫ Bumil▫ Deskripsi : Pasien laki-laki usia 68 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak pada sejak 6 bulan dan memberat sejak 1 minggu ini. Sesak dirasakan pada dada kiri, terasa berat saat bernapas dan tidak menghilang dengan beristirahat.▫ Tujuan : Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Efusi Pleura SinistraBahan bahasan : ▫ Tinjauan Pustaka ▫ Riset ▫ Kasus ▫ AuditCara membahas : ▫ Diskusi ▫ Presentasi dan

diskusi▫ Email ▫ Pos

Data Pasien : Nama : Tn. P / 68th Nomor Registrasi : 314550Nama Klinik : RSUD Soedomo Trenggalek

Telp : Terdaftar sejak : 25 Juni 2015

Data utama untuk bahan diskusi :1.Anamnesis

a. Keluhan Utama :

Sesak napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki usia 68 tahun rujukan dari puskesmas datang ke IGD RS dr.SOEDOMO dengan

keluhan sesak napas dan batuk, oleh dokter IGD didiagnosis CHF dd Asma Bronkiale. Kemudian

MRS di ruangan Mawar, dirawat oleh spesialis penyakit dalam dan dikonsulkan ke spesialis paru.

Pasien di pindahkan di ruangan Flamboyan. Pasien mengeluhkan sesak sejak 6 bulan dan

memberat sejak 1 minggu. Sesak dirasakan pada dada kiri, terasa berat seperti tertimpa benda berat.

Sesak muncul setiap saat, tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri dada kiri, tidak menjalar ke

tangan kiri, punggung dan leher. Disertai batuk berdahak kambuh-kambuhan, dahak berwarna

putih. Suara ngik-ngik (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Nafsu makan menurun (-), berkeringat

malam hari (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat sesak sebelumnya disangkal- Riwayat pengobatan paru sebelumnya disangkal- Riwayat HT disangkal dikarenakan pasien tidak pernah kontrol/periksa- Riwayat DM disangkal dikarenakan pasien tidak pernah kontrol/periksa- Riwayat alergi disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga :-Riwayat HT, DM, disangkal

e. Riwayat sosial dan lingkungan :-Sehari-hari bekerja sebagai petani-Pasien merokok sejak usia 15 tahun, rokok melinting sendiri, dalam jumlah banyak, mengaku berhenti merokok sejak 10 tahun yll.- Di lingkungan keluarga dan tetangga banyak yang merokok

Pemeriksaan Fisik

Vital sign :o KU : Lemaho GCS : 456o TD : 120/90 mmHgo HR : 110x/menit, teratur o Temp : 36 @Co RR : 25x/menit

Status Generalis

o Kepala & Leher : o Anemia (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspnea (-) Pembesaran kelenjar

getah bening(-) o Thoraks :

o Pulmo: simetris, ronkhi (-/-), wheezing (+/+) o Cor : S1S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-),

o Abdomen : o Flat, soepel, nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-), hepar dan lien tidak teraba

bising usus normal.

o Ekstremitas : o Akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik, edema extremitas inferior -/-.

Pemeriksaan Penunjango Laboratorium

o Darah Lengkap- WBC : 10.400 uL- HGB : 15,5 g/dl- HCT : 45,8%- Trombosit : 320.000/uL

o Kimia klinik- Trigliseride: 66,2 mg/dl- Kolesterol : 153,4 mg/dl- SGOT : 30,8 U/L- SGPT : 29,5 U/L- Kreatinin : 0,64 mg/dL- Urea UV : 42,4 mg/dL

o EKG : Irama sinus HR: 111 x/menit

Assesment CHF dd Asma Bronkial

Planningo Diagnosis

- Darah lengkap & kimia klinik - EKG (di IGD) - Foto thoraks AP (di ruangan)

o Terapi- O2 nasal canul 2-4 lpm- Infus RL 10tpm- Injeksi ceftriakson 2x1 IV- Injeksi furosemid 2x1 IV- Injeksi metilprednisolon 3x 125 mg IV- Injeksi ranitidin 2x1 ampul- Oral salbutamol 3x4mg- Oral Aspilet 1x80mg- Oral digoxin 2x0,25mg- Konsul SpPD & SpP

Tanggal & Jam

Subjektif Obyektif Assesment Planning

Jumat26 Juni 2015

R.Mawar

- sesak + KU cukup-TD 120/90-HR 85-Temp 36,7-RR 23

Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh (-/+), Wh (-/-)

-Efusi pleura - Oksigen 2-4 lpm- Infus RL 10 tpm- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV - Inj Furosemide 3x1 amp IV - Inj Ranitidin 2x1 amp IV- Inj metilprednisolon 2x125mg IV- Oral salbutamol 3x2mg- Tunggu hasil foto toraks

Sabtu27 Juni 2015

-Sesak berkurang-Batuk berdahak

KU cukup-TD 120/90-HR 80-Temp 36,7-RR 23

Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh (-/-), Wh (-/-)

-Efusi pleura sinistra

- Infus RL 10 tpm- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV - Inj Furosemide 3x1 amp IV - Inj Ranitidin 2x1 amp IV- Inj metilprednisolon 2x125mg IV- Oral salbutamol 3x2mg- Raber SpPD & SpP- Pro Pungsi pleura - KIE keluarga acc/tidak

Minggu28 Juni 2015

Sesak (+)Makan minum +


-Efusi pleura Infus RL 10 tpmInj. ceftriaxon 2x1 g IVInj. ranitidine 3x1 ampul IVInj. furosemide 3x1 ampul IVPO salbutamol 3x2mg


Senin29 Juni 2015

Sesak (+),



-Efusi Pleura Infus RL 10 tpmInj. ranitidine 3x1 ampul IVInj. furosemide 3x1 ampul IVPO salbutamol 3x2mgAcc pungsi pleuraPindah ruang Flamboyan

Selasa30 Juni 2015

R.Flamboyan

Sesak (+) KU cukup-TD 120/90-HR 78-Temp 36,7-RR 23

Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra

Efusi Pleura Sinistra

Infus RL 10 tpmInj. ranitidine 3x1 ampul IVInj. furosemide 3x1 ampul IVPO salbutamol 3x2mgPost pungsi pleura 600cc serous kemerahan

tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh (-/-), Wh (-/-)

Rabu1 Juli 2015

Sesak dada kiri berkurang, batuk (-), nafsu makan baik, nyeri luka bekas pungsi (+)


Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh (-/+), Wh (-/-)

Efusi pleura sinistra

Infus RL 10 tpmInj. ranitidine 3x1 ampul IVInj. furosemide 3x1 ampul IVPO salbutamol 3x2mgPungsi pleura 700cc

Kamis2 Juli 2015

Batuk(-)Sesak berkurang

KU Baik-TD 130/90-HR 80-Temp 36,5-RR 20

Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh (-/-), Wh(-/-)

Efusi Pleura Sinistra

-Infus RL 10 tpm-Pungsi pleura 750cc-Lab PA cairan pleura

Jumat Sesak (-) KU Baik Efusi Pleura -Total Pungsi pleura 600cc(I) +

3 Juli 2015 Ingin pulang

-TD 130/90-HR 80-Temp 36,2-RR 20

Pulmo : Inspeksi:Gerak thoraks asimetris Palpasi: hemithoraks sinistra tertinggalPerkusi:Sonor/redupAsukultasi:Ves/(-), Rh(-/-), Wh(-/-)

Sinistra 700cc(II) + 750cc(III) = 2050 cc-Rencana KRS-Kontrol 3 hari & menunggu hasil lab PA cairan pleura

LAMPIRAN

1. LAB DL

2. Kimia Klinik

3. EKG

4. Thoraks AP

efusi pleura

Documents

Transcript of efusi pleura