LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA1. Pengertian Efusi Pleura1.1 Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan didalam rongga pleura ( Brunner & Suddarth, 2001).1.2 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi pleura adalah gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita (Sarwono, 1995 Hal 786).1.3 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan viseral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).1.4 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).

2. Klasifikasi Efusi Pleura2.1 Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.2.2 Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen.2.3 Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.2.4 Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini : Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

3. Etiologi Efusi PleuraPenyebab efusi pleura biasabermacam-macam seperti gagal jantung, adanya neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasis tumor yang berasal dari organ lain), tuberculosis paru, infark paru, trauma, pneumoni, syndromenefrotik, hipoalbumin dan lain sebagainya. (Allsagaaf H, Amin M Saleh, 1998, 68).Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan membungkus paru-paru).3.1. Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis.3.1.1 Efusi pleura transudativa (transundat) , biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru.Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif.3.1.2 Efusi pleura eksudativa (eksundat) terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, radiasi, penyakit kolagen asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.3.1.3 Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.3.2 Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. 3.2.1 Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya3.2.2 Effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit, kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

4. Manifestasi Klinis Efusi Pleura4.1 Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.4.2 Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.4.3 Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4.4 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).4.5 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.4.6 Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

5. Patofisiologi Efusi PleuraDalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru.Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain:5.1 Penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, 5.2 Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura 5.3 Sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan5.4 Infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat.Manifestasi klinik efusi pleura akan tergantung dari jumlah cairan yang ada serta tingkat kompresi paru. Jika jumlah efusinya sedikit (misalnya < 250 ml), mungkin belum menimbulkan manifestasi klinik dan hanya dapat dideteksi dengan X-ray foto thoraks. Dengan membesarnya efusi akan terjadi restriksi ekspansi paru dan pasien mungkin mengalami :a) Dispneu bervariasib) Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit pleurac) Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusid) Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)e) Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkenaf) Perkusi meredup di atas efusi pleurag) Egofoni di atas paru-paru yang tertekan dekat efusih) Suara nafas berkurang di atas efusi pleurai) Fremitus vokal dan raba berkurang6. Pragnosa Efusi PleuraPragnosa efusi pleura jika penumpukan efusi pleura berlangsung lama maka pada akhirnya akan menyebabkan tersumbatnya kapiler darah dalam paru-paru dan system kerja pada alveoli terganggu , dan pola pernapasan pun terganggu pada banyak kasus pun menyebabkan kematian.7. Komplikasi Efusi Pleura7.1 FibrotoraksEfusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat padajaringan-jaringanyang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.7.2 AtalektasisAtalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.7.3 Fibrosis paruFibrosisparumerupakan keadaan patologis dimana terdapatjaringanikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibatcaraperbaikanjaringan sebagai kelanjutan suatuprosespenyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantianjaringanparu yang terserang denganjaringanfibrosis.7.4 Kolaps ParuPada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian atau semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.7.5 Pneumotoraks karena udara masuk melalui jarum7.6 Hemotoraks karena trauma pada pembuluh darah interkostalis7.7 Emboli udara karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis

8. Pemeriksaan Penunjang 8.1 Pemeriksaan Medis8.1.1 Rontgen ToraksDalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc.Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.8.1.2 CT Scan ThoraksBerperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru danjaringantoraks lainnya.

8.1.3 Ultrasound Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis.8.1.4 Pemeriksaan RadiologiPada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan kostofrenikus. Pada efusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis tampak tumpul, diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.8.1.5 Biopsi PleuraBiopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan melalui biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk mengetahui adanya sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura).8.2 Pemeriksaan LaboratoriumDalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :8.2.1 Pemeriksaan BiokimiaSecara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut TransundatEksundat

Kadar Protein (gr/dL)

Kadar Protein Dalam Efusi3

Kadar Protein Dalam Serum< 0,5> 0,5

Kadar LDH(IU)

Kadar LDH Dalam Efusi200

Kadar LDH Dalam Serum0,6

Berat Jenis Cairan Efusi1,016

RivaltaNegatifPositif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura :a. Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasmab. Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990).8.2.2 Analisa Cairan Pleura1) Transudat : jernih, kekuningan2) Eksudat : kuning, kuning-kehijauan3) Hilothorax : putih seperti susu4) Empiema : kental dan keruh5) Empiema anaerob : berbau busuk6) Mesotelioma : sangat kental dan berdarah.8.2.3 Perhitungan Sel dan Sitologi1) Leukosit 25.000 (mm3):empiema2) Banyak Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru3) Banyak Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.4) Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur5) Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100.000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan)6) Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.7) Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995)8.2.4 BakteriologisJenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % .

9. Penatalaksanaan Efusi PleuraTujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co: gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).1. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.2. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.3. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.4. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

Penghambatan Drainase LimfatikinfeksiPATOFISIOLOGI

Transudasi Cairan IntravaskulerTekanan Osmotik Koloid PlasmaCavum PleuraKebersihan Jalan Napas InefektifGangguan Pemenuhan Kebutuhan NutrusiPermiabilitas VasculerGangguan Pola TidurNafsu Makan MenurunNyeri DadaSesak NafasPola Nafas Tidak EfektifEkspansi paru menurunPenumpukan Cairan Dalam Rongga PleuraEFUSI PLEURATransudasiPeradangan Permukaan PleuraTekanan HidrostatikTekanan Kapiler Paru MeningkatEdema