BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda

suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan

sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis,

dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu

pernafasan. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis,

infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada

daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara-negara barat, efusi

pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan

pneumonia bakteri, sementara di Negara-negara yang sedang berkembang, seperti

Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan

merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan

terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan

manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura

primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer)

dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan

mengalami efusi pleura.(1)

Latar belakang penulisan sari pustaka ini adalah untuk mempelajari dan

mengetahui definisi, patogenesis, klasifikasi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan

penunjang dan tatalaksana efusi pleura.(1)

1

BAB II

EFUSI PLEURA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura adalah suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam dinding toraks di

kanan dan kiri, melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri, melapisi mediastinum

kanan dan kiri(semuanya disebut pleura parietalis), kemudian pada pangkal paru, membran

serosa ini berbalik melapisi paru (pleura viseralis). Pleura viseralis ini berinvaginasi

mengikuti fisura yang membagi setiap lobus. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama

fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel.. Lapisan tipis ini

mengandung kolagen dan jaringan elastis.(2)

Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi

toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini

bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu

pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis

(tebalnya tidak lebih dari 30 µm). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit.

Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit.

Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat

elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak

mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh

getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan

parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri dari sel-

sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan serat-serat elastik). Dalam

jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A. Interkostalis dan A. Mammaria interna,

pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa

sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis

dinding dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga

mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat ruangan yang

disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan

dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut

dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang

sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang

disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan

2

dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru.

Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc.

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura

viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang

dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua

kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.

Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke

ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena

perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar

dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam.

Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih

perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih

besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter

cairan di dalam rongga pleura.

Gambar 1 Gambaran Anatomi Pleura

Sumber : Poslal medicina, 2007

II.2 Definisi

Efusi Pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau

eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Cairan dalam jumlah yang berlebihan dapat

mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi.(3)

3

II.3 Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan

dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk secara

lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena

perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian

melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat

melalui pembuluh limfe di sekitar pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbentuk

pus/nanah, sehingga terjadilah empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh

darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.

Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis

sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh

trauma dada atau alveoli yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru.(2)

Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yang mungkin merupakan cairan

transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. Transudat (filtrasi

plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh) terjadi jika faktor-faktor

yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi cairan pleural terganggu. Biasanya

oleh ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat menandakan

bahwa kondisi seperti asites atau gagal ginjal mendasari penumpukan cairan. Eksudat

(ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas). Biasanya terjadi akibat inflamasi

oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pleural.(4)

Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan ini

kadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm3. Keadaan

ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Terdapat empat tipe cairan yang dapat

ditemukan pada efusi pleura, yaitu :

1. Cairan serus (hidrotorak)

2. Darah (hemotorak)

3. Kilo (kilotorak)

4

4. Nanah (piotorak atau empiema)

Hidrotoraks

Pada keadaan hipoproteinemi/hipoalbuminemia berat bisa timbul transudat.

Cairannya encer dengan warna dan konsistensi seperti serum, dan tidak

mengandung protein sehingga uji Rivalta pun akan negative. Hidrotoraks biasa

ditemukan bilateral. Sebab lain yang mungkin adalah gagal jantung kanan,

sirosis hati dengan asites, serta sebagai salah satu trias dari sindroma Meig

(fibroma ovarii, asites, dan hidrotoraks).

Hematotoraks/hemotoraks

Timbul perdarahan dalam rongga pleura akibat trauma dada/toraks.

Piotoraks/empiema

Akibat infeksi primer maupun sekunder bakteri piogenik yang menyebabkan

cairan pleura berubah menjadi pus/nanah.

Chylothorax

Dapat terjadi karena suatu proses keganasan dalam mediastinum sehingga

terjadi erosi dari duktus toraksikus serta fistulasi ke dalam rongga pleura,

dimana cairannya adalah cairan limfe (putih kekuningan seperti susu). Kelainan

ini dapat pula ditemukan pada kasus sirosis hati dengan chylous ascites, dimana

cairan asites ini akan menembus diafragma dan masuk ke rongga pleura.

Hidropneumotoraks dan piopneumotoraks

Bila pada suatu piotoraks didapatkan juga udara di atas pus, maka disebut

piopneumotoraks. Namun bila cairan masih belum berupa pus maka disebut

hidropnemotoraks (air-fluid level).

Cairan pleura hemato-sanguinus

5

Bila cairan patologis dihasilkan oleh proses maligna pada pleura, baik primer

maupun sekunder, maka cairan akan berwarna kemerah-merahan sampai coklat

(hemato-sanguinus). Suatu abses hati (karena amuba) yang menembus

diafragma akan pula menimbulkan efusi pleura kanan dengan cairan hemato-

sanguinus bercampur pus.

II.4 Etiologi

Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.

Menurut Brunner & Suddart. 2001, terjadinya efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor yaitu: (1)

1. Infeksi

Penyakit-penyakit infeksi yang menyebabkan efusi pleura antara lain: tuberculosis,

pnemonitis, abses paru, abses subfrenik.

Macam-macam penyakit infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara

lain:

a.Pleuritis karena Virus dan mikoplasma

Efusi pleura karena virus atau mikoplasma agak jarang. Bila terjadi jumlahnya

pun tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja. Jenis-jenis virusnya

adalah : Echo virus, Coxsackie virus, Chlamidia, Rickettsia, dan mikoplasma.

Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000 per cc.

b. Pleuritis karena bakteri Piogenik

Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan

parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang melalui penetrasi

diafragma, dinding dada atau esophagus.

Aerob : Streptococcus pneumonia, Streptococcus mileri, Saphylococcus aureus,

Hemofilus spp, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas spp.

Anaerob : Bacteroides spp, Peptostreptococcus, Fusobacterium.

c.Pleuritis Tuberkulosa

6

Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang bersifat eksudat. Penyakit

kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura

yang robek atau melalui aliran getah bening.

Cairan efusi yang biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemoragis. Jumlah

leukosit antara 500-2000 per cc. mula-mula yang dominan adalah sel

polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfost. Cairan efusi sangat sedikit

mengandung kuman tuberculosis.

d. Pleura karena Fungi

Pleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena penjalaran infeksi

fungi dari jaringan paru. Jenis fungi penyebab pleuritis adalah : aktinomikosis,

koksidioidomikosis, aspergillus, kriptokokus, histoplasmosis, blastomikosis, dll.

Patogenesis timbulnya efusi pleura adalah karena reaksi hipersensitivitas lambat

terhadap organisme fungi. .

e.Pleuritis karena parasit

Parasit yang dapat menginfeksi ke dalam rongga pleura hanyalah amoeba. Bentuk

tropozoit datang dari parenkim hati menembus diafragma terus ke parenkim paru

dan rongga pleura. Efusi pleura karena parasit ini terjadi karena peradangan yang

ditimbulkannya. Di samping ini dapat terjadi empiema karena karena ameba yang

cairannya berwarna khas merah coklat.di sini parasit masuk ke rongga pleura

secara migrasi dari perenkim hati. Dapat juga karena adanya robekan dinding

abses amuba pada hati ke arah rongga pleura.

2. Non infeksi

Sedangkan penyakit non infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: Ca

paru, Ca pleura (primer dan sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium, bendungan

jantung (gagal jantung), perikarditis konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal.

Adapun penyakit non infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain:

a. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi

1. Gangguan Kardiovaskuler

7

Payah jantung (decompensatio cordis) adalah penyebab terbanyak timbulnya

efusi pleura. Penyebab lainnya dalah perikarditis konstriktiva dan sindrom

vena kava superior. Patogenesisnya dalah akibat terjadinya peningkatan

tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan

kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga

akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-

paru meningkat.

2. Emboli Pulmonal

Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli pulmonal.

Keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun tanpa infark. Emboli

menyebabkan turunnya aliran darah arteri pulmonalis, sehingga terjadi

iskemia maupun kerusakan parenkim paru dan memberikan peradangan

dengan efusi yang berdarah (warna merah). Di samping itu permeabilitas

antara satu atau kedua bagian pleura akan meningkat, sehingga cairan efusi

mudah terbentuk.

Cairan efusi biasanya bersifat eksudat, jumlahnya tidak banyak, dan

biasanya sembuh secara spontan, asal tidak terjadi emboli pulmonal lainnya.

Pada efusi pleura denga infark paru jumlah cairan efusinya lebih banyak dan

waktu penyembuha juga lebih lama.

3. Hipoalbuminemia

Efusi pleura juga terdapat pada keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom

nefrotik, malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites serta anasarka. Efusi

terjadi karena rendahnya tekana osmotic protein cairan pleura dibandingkan

dengan tekana osmotic darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan

cairan bersifat transudat.

b. Efusi pleura karena neoplasma

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan

umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah

sesak nafas dan nyeri dada. Gejala lain adalah adanya cairan yang selalu berakumulasi

kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosentesis berkali-kali.

8

Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma, yakni :

- Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatnya permeabilitas pleura

terhadap air dan protein

- Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah

vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal memindahkan cairan dan

protein

- Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya

timbul hipoproteinemia.

c. Efusi pleura karena sebab lain

1. Efusi pleura dapat terjadi karena trauma yaitu trauma tumpul, laserasi, luka

tusuk pada dada, rupture esophagus karena muntah hebat atau karena pemakaian

alat waktu tindakan esofagoskopi.

2. Uremia

Salah satu gejala penyakit uremia lanjut adalah poliserositis yang terdiri dari efusi

pleura, efusi perikard dan efusi peritoneal (asites). Mekanisme penumpukan cairan

ini belum diketahui betul, tetapi diketahui dengan timbulnya eksudat terdapat

peningkatan permeabilitas jaringan pleura, perikard atau peritoneum. Sebagian

besar efusi pleura karena uremia tidak memberikan gejala yang jelas seperti sesak

nafas, sakit dada, atau batuk.

3. Miksedema

Efusi pleura dan efusi perikard dapat terjadi sebagai bagian miksedema. Efusi

dapat terjadi tersendiri maupun secara bersama-sama. Cairan bersifat eksudat dan

mengandung protein dengan konsentrasi tinggi.

4. Limfedema

Limfedema secara kronik dapat terjadi pada tungkai, muka, tangan dan efusi

pleura yang berulang pada satu atau kedua paru. Pada beberapa pasien terdapat

juga kuku jari yang berwarna kekuning-kuningan.

5. Reaksi hipersensitif terhadap obat

9

Pengobatan dengan nitrofurantoin, metisergid, praktolol kadang-kadang

memberikan reaksi/perubahan terhadap paru-paru dan pleura berupa radang dan

dan kemudian juga akan menimbulkan efusi pleura.

6. Efusi pleura idiopatik

Pada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur diagnostic secara

berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis cairan, biopsy pleura), kadang-

kadang masih belum bisa didapatkan diagnostic yang pasti. Keadaan ini dapat

digolongkan daloam efusi pleura idiopatik.

d. Efusi pleura karena kelainan Intra-abdominal

Efusi pleura dapat terjadi secara steril karena reaksi infeksi dan peradangan yang

terdapat di bawah diafragma, seperti pankreatitis, pseudokista pancreas atau

eksaserbasi akut pankreatitis kronik, abses ginjal, abses hati, abses limpa, dll.

Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga bilateral. Mekanismenya

adalah karena berpindahnya cairan yang kaya dengan enzim pancreas ke rongga

pleura melalui saluran getah bening. Efusi disini bersifat eksudat serosa, tetapi

kadang-kadang juga dapat hemoragik. Efusi pleura juga sering terjadi setelah 48-

72 jam pasca operasi abdomen seperti splenektomi, operasi terhadap obstruksi

intestinal atau pascaoperasi atelektasis.

1. Sirosis Hati

Efusi pleura dapat terjadi pada pasien sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura

timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan

asites dengan cairan pleura, karena terdapat hubungnan fungsional antara

rongga pleura dan rongga abdomen melalui saluran getah bening atau celah

jaringan otot diafragma.

2. Sindrom Meig

Tahun 1937 Meig dan Cass menemukan penyakit tumor pada ovarium (jinak

atau ganas) disertai asites dan efusi pleura. Patogenesis terjadinya efusi pleura

masih belum diketahui betul. Bila tumor ovarium tersebut dioperasi, efusi

pleura dan asitesnya pun segera hilang. Adanya massa di rongga pelvis disertai

asites dan eksudat cairan pleura sering dikira sebagai neoplasma dan

metastasisnya.

10

3. Dialisis Peritoneal

Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya dialysis

peritoneal. Efusi terjadi pada salah satu paru maupun bilateral. Perpindahan

cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah

diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura

dengan cairan dialisat.

II.5 Patogenesis

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 10-20 cc. Cairan di

rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh

pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura viceralis. Keadaan ini dapat

dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura

parientalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis.

Namun dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di

rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan

pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang

meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoprotonemia dapat

menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah.(7)

Dalam keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan oleh:

1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O

2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O

3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari (7)

Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu:

1. Pembentukan cairan pleura berlebih

Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler

(keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke

jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif

intrapleura (atelektasis ).

Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang normal

ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang cenderung

menarik paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi, permukaan pleura

viseralis dan pleura parietalis yang saling menempel itu tidak dapat

11

dipisahkan, sehingga tetap ada kekuatan kontinyu yang cenderung

memisahkannya. Kekuatan ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang

pleura.

Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra pleura

adalah kekuatan osmotik yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan

dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis

ke ruang pleura dan kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis.

Pergerakan cairan pleura dianggap mengikuti hukum Starling tentang

pertukaran trans kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih

perbedaan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong

cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung

menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorbsi cairan pleura

melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan

cairan parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar daripada plura

parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat

beberapa milliliter cairan. (3)

Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah

kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki

ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura

parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan mempertahankan

tekanan negatif intra pleura normal.

2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik

ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata,

gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening,

peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan

tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan

20 kali jumlah cairan yang terbentuk.

Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu

sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat sedikit,

yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya bergesekan

dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous menyebabkan

12

keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan reabsorbsi oleh

vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan parietal. Jumlah

cairan yang abnormal dapat terkumpul jika tekanan vena meningkat

karena dekompensasi kordis atau tekanan vena cava oleh tumor

intrathorak. Selain itu, hipoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura

karena rendahnya tekanan osmotik di kapiler darah.

Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak menggumpal. Cairan pleura

jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya dinding kapiler melalui proses suatu penyakit,

seperti pneumonia atau TBC, atau karena adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau

dengan neoplasma. Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit terbentuk, dimana pada

umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi yang disebabkan oleh inflamasi pleura selalu

sekunder terhadap proses inflamasi yang melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau

ruang subdiafragmatik. Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi ada sedikit

peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu ada peningkatan cairan pleura.

Cairan eksudat ini sesuai dengan yang sudah di jelaskan sebelumnya. Pada tahap awal, cairan

pleura yang berupa eksudat ini bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering disebut serous

atau serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi kurang jernih, lebih gelap dan

konsistensinya kental karena meningkatkanya kandungan sel PMN.

II.6 Klasifikasi

Efusi berdasarkan penyebabnya, yakni :

a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan

pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan

sering hemoragik.

b. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya bisa

transudat atau eksudat dan ada limfosit.

c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan

berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak).

d. Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna

karena menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan

berbentuk empiema akut atau kronik.(4)

13

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi

1. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah

transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler

hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya

cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya.

Biasanya hal ini terdapat pada:

a) Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

b) Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal

c) Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura

d) Menurunnya tekanan intra pleura

Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:

a) Gagal jantung kiri (terbanyak)

b) Sindrom nefrotik

c) Obstruksi vena cava superior

d) Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma

atau masuk melalui saluran getah bening)

2. Eksudat

Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler

yang permeable abnormal dan berisi protein transudat. Terjadinya perubahan

permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura misalnya:

infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam caira pleura

kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening

ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga

menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain: infeksi

(tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura, infark paru, karsinoma bronkogenik

radiasi, penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).(2)

Efusi transudat atau eksudat dapat dibedakan menurut perbandingan

jumlah laktat dehidrogenase (LDH) dan protein yang terdapat di dalam cairan

14

pleura dan serum. Efusi pleura eksudatif memenuhi setidaknya salah satu dari

ketiga kriteria berikut, sementara transudatif tidak sama sekali memenuhi

kriteria ini: (6)

Perbandingan kadar protein cairan pleura/protein serum > 0,5

Perbandingan kadar LDH cairan pleura/LDH serum > 0.6

Kadar LDH cairan pleura > 2/3 kadar normal tertinggi serum (>200)

PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

Warna

BJ

Jumlah set

Jenis set

Rivalta

Glukosa

Protein

Rasio protein

T-E/plasma

LDH

Rasio LDH

T-E/plasma

Jernih

< 1,016

Sedikit

PMN < 50%

Negatif

60 mg/dl (= GD

plasma)

< 2,5 g/dl

< 0,5

< 200 IU/dl

< 0,6

Jernih, keruh,

berdarah

< 1,016

Banyak (> 500

sel/mm2)

PMN < 50%

Negatif

60 mg/dl

(bervariasi)

< 2,5 g/dl

< 0,5

< 200 IU/dl

< 0,6

II. 7 Manifestasi klinik

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar.

Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi

malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan

15

gejala. Efusi yang luas akan menyebabkan sesak napas. Area yang mengandung cairan atau

menunjukkan bunyi napas minimal atau tidak sama sekali mengandung bunyi datar, pekak

saat perkusi. Suara egophoni akan terdengar diatas area efusi. Deviasi trakea menjauhi tempat

yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan pleural yang signifikan. Bila terdapat efusi

pleura kecil sampai sedang, dispnea mungkin saja tidak ditemukan.

II.8 Pemeriksaan fisik dan diagnostik

II.8.1 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan:

1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar, pergerakan

pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke arah

kontralateral.

2. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun.

3. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux batasnya merupakan

garis lengkung dari medial bawah ke lateral atas di sebut garis Ellis-Damoiseau.

4. Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang.(5)

II.8.2 DiagnostikDiagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan

pemeriksaan fisik saja. Tapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan

tambahan foto toraks. Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan

torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsi pleura.Foto Toraks PA

Kelainan pada foto rontgen PA baru akan terlihat jika akumulasi

cairan pleura telah mencapai 300 mL. Pada mulanya, cairan berkumpul

pada dasar hemitoraks di antara permukaan inferior paru dan diafragma

terutama di sebelah posterior, yaitu sinus pleura yang dalam. Jika cairan

pleura terus bertambah banyak, cairan akan menuju sinus kostofrenikus

posterior dan ke lateral, dan akhirnya ke anterior. Jika cairan masih terus

bertambah, cairan akan menuju ke atas, yaitu ke arah paru cekung, dan

menguncup ke atas. Diafragma dan sinus kostofrenikus akan tidak

terlihat jika cairan mencapai 1000 mL. Jika pada foto PA efusi pleura

tidak jelas, dapat dilakukan foto lateral dekubitus. (2)

16

a. Ultrasound

Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan

adanya cairan dalam rongga pleura. Keuntungan dari ultrasound dapat

membedakan tebalnya pleura parietal dan pleura nodul serta bentuk

vokal dari pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penentuan

waktu melakukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang

terlokalisasi. Demikian juga dengan pemeriksaan CT Scan dada. Adanya

perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat

memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Hanya saja

pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal.

Gambar 1.2 Gambaran Toraks dengan Efusi Pleura (8)

b. Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk

diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada

penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah

paru di sela iga IX garis aksilaris posterior dengan memakai jarum

Abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak

melebihi 1.000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik

mengerjakan aspirasi berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus

yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru.

Edema paru dapat terjadi karena paru-paru menggembang terlalu cepat.

17

Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotoraks, ini yang

paling sering, udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma

pada pembuluh darah interkostalis), emboli udara (ini agak jarang

terjadi). Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya ini akan

sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat

menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis sehingga

terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini menjadi emboli

pulmoner atau emboli sistemik, penderita dibaringkan pada sisi kiri di

bagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher, sehingga udara

tersebut dapat terperangkap di atrium kanan.

Untuk diagnostic cairan pleura dilakukan pemeriksaan:

1) Warna cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan

(serous-xantho-chrome). Bila agak kemerah-merahan,ini dapat terjadi

pada trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta.

Bila kuning kehijauan dan agak perulen, ini menunjukan adanya

empiema. Bila merah tengguli, ini menunjukan adanya abses karena

amoeba.

2) Biokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang

perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut ini:

18

(9)

Di samping pemeriksaan tersebut di atas, secara biokimia di periksakan

juga pada cairan pleura:

A. Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit

infeksi, arthritis rheumatoid dan neoplasma

B. Kadar amylase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis

adenokarsinoma.

3) Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk

diagnostic penyakit pleura, terutama bila ditemukan patologis atau

dominasi sel –sel tertentu.

a) Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut

19

transudat Eksudat

Kadar protein

dalam efusi

efusi (g/dl)

< 3 > 3

Kadar protein

dalam serum

per kadar

protein dalam

serum

< 0,5 > 0,5

Kadar LDH

dalam efusi

(I.U.)

< 200 > 200

Kadar LDH

dalam efusi

per Kadar

LDH dalam

serum

< 0,6 > 0,6

Berat jenis

cairan efusi

< 1, 016 > 1, 016

Rivalta negatif Positif

b) Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti

pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum.

c) Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark

paru.biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit.

d) Sel mesotel maligna: pada mesotelioma.

e) Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid.

f) Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik.

4) Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung

mikroorganisme, apalagi bila cairanya purulen.Efusi yang purulan dapat

mengandung kuman-kuman yang aerob ataupaun anaerob. Jenis kuman yang

sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus, E, coli,

Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.

1. Biopsi pleura

Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukan 50-75 persen diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkolosa dan

tumor pleura. Komplikasi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebarab

infeksi atau tumor pada dinding dada.

2. Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosis

Analisis terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang

tidak dapat menegakkan diagnosis.Dalam hal ini dianjurkan asppirasi dan

anakisisnya diulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas.

Jika fasilitas memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan seperti:

a) Bronkoskopi, pada kasus–kasus neoplasma, korpus alienum dalam

paru, abses paru.

b) Scanning isotop, pada kasus-kasus dengan emboli paru.

c) Torakoskop(fiber-optic-pleuroscopy) pada kasus-kasus dengan

neoplasma atau tuberculosis pleura.(9)

II.9 Tatalaksana

20

Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa

intubasi melalui sela iga. Bila cairan pus kental hingga sulit keluar atau bila

empiemanya multilokular, perlu tindakan operatif atau sebelumnya dapat

dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (betadine).

Pengobatan sistemik hendaknya segera diberikan dengan diiringi pengeluaran

cairan yang adekuat.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi

pleura maligna), dapat dilakukan pleurodesis, yaitu melengketnya pleura

viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tertrasiklin

(terbanyak dipakai), bleomisin, korinebakterium parvum, Tio-tepa, dan 5

Fluorourasil.

Pengobatan pada penyakit tuberkulosis (pleuritis tuberkulosis) dengan

menggunakan OAT dapat menyebabkan cairan efusi diserap kembali, tapi untuk

menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis.

Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat

diberikan kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1 mg/kg BB selama 2

minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan).

1.   Pengobatan Kausal

·    Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi  dapat

diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.

·    Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas

bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang

lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga

pleura dengan efektif.

2.   Thoraxosentesis, indikasinya :

·    Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

·    Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal

21

·    Bila terjadi reakumulasi cairan

·    Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

3.   Water Sealed Drainage

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi

maligna.

Indikasi WSD pada empyema :

·    Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

·    Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

·    Terjadinva piopneumothoraxs

4.   Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan

menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum,

talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan

selalu terakumulasi kembali.

2.10 PENCEGAHAN

Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang

dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih

lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.

22

23

Non Infeksi mis. Ca paru, Ca pleura (primer dan sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium, bendungan jantung (gagal jantung), perikarditis konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal

Infeksi (TB)tuberculosis, pnemonitis, abses paru

Reaksi Ag -Ab

Merangsang mediator inflamasi

Bradikinin, prostaglandin, histamine, serotonin

Vaso aktif

Gangguan keseimbangan tekanan Hidrostatik dan

Onkotik

Penumpukan sel-sel tumor Massa tumor

Tersumbatnya pembuluh darah vena dan getah bening

Rongga pleura gagal memindahkan cairan

Akumulasi cairan di rongga pleura

Perpindahan cairan EFUSI PLEURA

Sesak nafas (Dispnea)

Nafsu makan ↓

Menekan pleura

Ekspansi paru inadekuat

PK: Atelektasis

Meningkatkan permeabilitas membran

Nafas pendek dengan usaha kuat

Kesulitan tidur

Kelelahan ↑

Indikasi Tindakan

Torakosintesis Pemasangan WSD

Terputusnya Kontinuitas jaringan

Peningkatan cairan Pleura

Rangsangan serabut saraf

sensoris parietalis

MK: Nyeri

perlukaan

MK: Nyeri

Port de entre kuman

MK: Rsiko Tinggi terhadap Infeksi

BAB III

KESIMPULAN

Definisi Efusi pleura adalah keadaan di mana terjadi akumulasi cairan yang

abnormal dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat terjadi karena penyakit dasar lokal

atau sistemik. Pada beberapa kasus, efusi pleura dapat merupakan satu-satunya tanda

penyakit sistemik. Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang bertambah

progresif atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru, perlu

dipertimbangkan keganasan paru yang sudah bermetastasis ke pleura.

Etiologi terhadap efusi pleura adalah pembentukan cairan dalam rongga pleura

dapat disebabkan oleh banyak keadaan yang dapat berasal dari kelainan dalam paru

sendiri, misalnya infeksi baik oleh bakteri maupun virus atau jamur, tumor paru, tumor

mediastinum. Efusi pleura yang disebabkan oleh perubahan pada tekanan hidrostatik

akan membentuk transudat sedangkan bila permeabilitas kapiler yang meningkat seperti

pada proses radang dan keganasan akan timbul eksudat. Oleh karennya, efusi pleura

dapat terbentuk jika ada pembentukan cairan pleura yang berlebihan (dari pleura

parietalis, ruang interstisium paru, atau kavum peritoneum) atau jika ada penurunan

pengangkutan cairan oleh melalui limfatik.

Patofisiologi pada efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara

lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini tejadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan intertisial submesotelial, kemudian

melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.

Penyakit-penyakit dengan efusi pleura terdiri dari dua golongan yaitu 1) Efusi

pleura karena infeksi, 2) Efusi pleura karena non infeksi.

Gejala klinis efusi fleura yaitu nyeri dada pleuritik dan batuk kering dapat

terjadi, cairan pleura yang berhubungan dengan adanya nyeri dada biasanya

eksudat. Gejala fisik tidak dirasakan bila cairan kurang dari 200-300 ml. Tanda-

tanda yang sesuai dengan efusi pleura yang lebih besar adalah penurunan fremitus,

redup pada perkusi, dan berkurangnya suara napas.

24

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan

pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan,

biopsi dan analisa cairan pleura. Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi

pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam

penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah

menentukan apakah pasien menderita efusi jenis transudat atau eksudat.

Penatalaksanaan Efusi pleura yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan

memakai pipa intubasi melalui sela iga. Bila cairan pus nya kental sehingga sulit

keluar atau bila empiemanya multiokular, perlu tindakan operatif. Untuk mencegah

terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi pleura maligna), dapat

dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura viseralis dan pleura parietalis.

25