Efusi Pleura

Definisi

Efusi Pleura merupakan keadaan dimana terjadi

akumulasi cairan di rongga pleura. Efusi pleura

merupakan kelainan sekunder. Disebabkan oleh

kelainan sistemik atau lokal. Efusi pleura dapat

menyebabkan atelektasis kompresi.

Pada keadaan normal Cavum pleura berisi sejumlah kecil cairan. Fungsi cairan pleura adalah

untuk melumasi pleura viseralis & parietalis à tekanan negatif di rongga thorak à

membantu ekspansi paru. Pembentukan dan pengeluran cairan pleura seimbang.

Pembentukan cairan pleura 0,01 – 0,02 ml/kgbb/jam pada tiap hemithorak.

Lymphatic clearance à normal : usaha untuk mengeluarkan akumulasi cairan di

kavum pleura.

Lymphatic clearance 28 X >

pembentukan cairan pleura

normal (0,2 – 0,28

ml/kgbb/jam).

Kavum pleura berhubungan

dengan pembuluh

limfe melalui stomata di

pleura parietalis.

Efusi pleura dapat berasal dari :

1. kapiler di pleura parietalis dan viseralis

2. jaringan intersisial paru

3. kavum peritoneum à melalui lobang kecil di diafragma

Dari kapiler pleura à Starling law of transcapillary exchange

Dari jar. Interstitial à exudate , permeabilitas meningkat, edema pulmonum

Dari kavum peritoneum à sirosis hepatis and ascites, pancreatic ascites, Meigs’

syndrome, dialisis peritoneal

Patofisiologi

Akumulasi cairan pleura berlebih dapat berasal dari :

1. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskular (CHF)

2. Penurunan Tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskular karena hipoalbuminemia

(Sirosis hepatis, sindroma nefrotik)

3. Peningkatan Tekanan negatif dalam cavum pleura (atelektasis paru yang luas)

4. Peningkatan Permeabilitas sirkulasi mikrovaskular karena inflamasi (pneumonia)

5. Gangguan drainase sistem limfatik di permukaan pleura (blokade oleh tumor,

fibrosis)

6. Pergerakan cairan ascites dari cavum peritoneum melalui defek diafragma

(Peritoneal dialisis)

Gejala

- Sesak napas

- Nyeri dada pleuritik

- Batuk produktif atau non produktif

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

- Deviasi trakea ke kontra lateral

- Tampak lebih cembung

- Tertinggal saat nafas

- Taktil fremitus menurun

- Perkusi redup

- Suara napas melemah / tak terdengar

- Pleural friction rub

- Egofoni

Pemeriksaan Penunjang

1. X- Ray

(Foto X-Ray PA gambaran khas pada efusi

pleura)

2. Ultrasonografi (USG)

Rutin, tidak direkomendasikan

USG digunakan untuk :

- Guide thoracentesis efusi

pleura minimal dan loculated.

- Mendeteksi abnormalitas

subpulmonik atau subphrenik

mampu membedakan

komponen solid dan komponen

cairan

3. CT-Scan

Mengetahui keadaan yg secara anatomi tidak dapat dinilai dgn x-foto thorak atau USG.

Kegunaan :

- Mendeteksi massa pleura

- Mendeteksi kelainan

parenkim paru tertutup efusi

pleura.

- Membedakan empiema

dengan abses paru.

- Membedakan penyakit pleura

parenkim paru.

- Mengetahui efusi pleura

loculated.

4. Thorasentesis

Diagnostik atau terapetik

Pengeluaran sebaiknya tidak lebih 1000-1500 cc setiap kali aspirasi

Thorasentesis diagnostik sebaiknya tidak dikerjakan :

- Efusi terlalu sedikit untuk diaspirasi secara aman.

- Efusi bilateral diduga efusi transudat.

kecuali : - adanya gambaran yg atypikal.

- efusi transudat, tidak respon dengan terapi.

Komplikasi : nyeri, pneumothorak, perdarahan, laserasi pleura visceralis, emboli udara

Pemeriksaan Cairan Pleura

1. Fisik Cairan Pleura

2. Biokimiawi Efusi Pleura

Efusi pleura dibedakan menjadi :

- Transudat à peningkatan tekanan hidrostatik / berkurangnya tekanan onkotik

FISIK CAIRAN PLEURA KEMUNGKINAN

Purulen berbau

Serous

Bloody

Milky

“Anchovy sauce” like fluid

Efusi pleura bercampur

makanan

Empiema

Pneumonia, tuberkulosis

Keganasan, tuberculosis,

hemothorak, emboli paru dengan

infark, trauma

Kilothorak, pseudokilothorak

Abses amoeba yang ruptur

Ruptur esofagus

- Eksudat à peningkatan permeabilitas kapiler

Kriteria Light

à eksudat jika salah satu kriteria positif, transudat jika tidak ada kriteria yang terpenuhi

1) pleural fluid protein/ serum protein > 0.5

2) pleural fluid LDH/ serum LDH > 0.6.

3) pleural fluid LDH > 2/3 upper normal limit for serum LDH.

Bila menurut kriteria Light memenuhi kriteria eksudat tetapi secara klinis adalah efusi

pleura transudat

Gradien > 1,2 g/dl : transudat

Gradien ≤ 1,2 g/dl : eksudat

Efusi pleura eksudat yang tak diketahui sebabnya :

Cek glukosa, amylase, LDH, diffrential cell count, pemeriksaan mikrobiologi,

sitologi, pH, adenosine deaminase（ADA）, interferon-γ, polymerase chain

reaction（PCR）tuberkulosis, analisa lipid

3. Hitung Jenis Cairan Efusi Pleura

- > 10.000 /μLà Efusi pleura parapneumoni, pancreatitis, emboli paru, collagen vascular

disease, keganasan, tuberkulosis

- Lekositosis Polymorphonuclear（PMN à Penyakit akut misalnya pneumonia,

emboli paru, pankreatitis, abses intra abdomen, awal tuberculosis.

- Sel Mononuclear (MN) à Keganasan, tuberkulosis, resolving acute process.

- Eosinophil à Benign asbestos, efek samping obat nitrofurantoin, bromocriptine,

dantrolene, paragonimiasis（low glucose, low pH, high LDH）.

- More than 50% WBC in exudates are small lymphocyte à malignancy or tuberculosis.

4. pH

- pH normal cairan pleura ± 7,6

- pH < 7 à efusi parapneumonia komplikata, sebaiknya thorakostomi

- pH < 7.2 à asidosis sistemik, ruptur esofagus, pleuritis rheumatoid, pleuritis

tuberculosis, penyakit pleura maligna, hemothorax, paragonimiasis, Churg-Strauss

syndrome.

5. Sitologi

- Diagnosis keganasan dari efusi pleura maligna à 40-90%.

- Tergantung : tipe tumor, jumlah cairan pleura, ketrampilan dokter

- Sitologi (+) : tumor primer adenokarsinoma

- Sitologi (-) : tumor primer karsinoma sel squamousa, lymphoma, mesothelioma.

- Imunohistokimia menggunakan antibodi monoclonal à membedakan

adenokarsinoma, benign mesothelial dan malignant methelial cell.

6. Lactic Acid Dehydrogenase

- Indikator tingkat inflamasi di kavum pleura

- LDH meningkat à inflamasi memburuk

7. Bakteriologi

- Kultur & Pengecatan à kultur kuman aerob & anaerob, mikobakterium, jamur

- Pengecatan Garam

Terapi

1. Konservatif

Efusi pleura transudat dan tidak ada gangguan hemodinamik akibat efusi pleura

tersebut

Efusi pleura terlalu sedikit

Terapi terhadap etiologi

Bila gagal à invasif

2. Thoracentesis terapeutik

Indikasi : meredakan gejala respirasi berat akibat efusi pleura

Kontraindikasi absolut : infeksi kulit pada tempat pungsi.

Kontraindikasi relatif : - Pendarahan berat --

- Efusi pleura minimal

Komplikasi : - Perdarahan

- Pneumothorak

- Infeksi jaringan lunak atau empyema

- Laserasi organ.

- Hipotensi

- Edema paru

Jumlah cairan yang dikeluarkan 1000 – 1500 cc

Pengeluaran terlalu cepat à reexpansion pulmonary oedema

Pengeluaran cairan efusi dalam jumlah besar à monitor tek. intrapleura (tidak boleh

< -20 cmH20)

3. Tube thoracostomy ( Chest tube )

Indikasi : - Pneumothorax (luas & symptomatik).

- Hemothoraks.

- Penetrating chest trauma.

- Empyema.

- Chylothorax.

- Untuk pleurodesis.

Penderita multiple lokulated atau riwayat pleurodesis sebelumnya à CT- scan thorax

sebagai guide penempatan chest tube.

Bila cairan efusi tidak keluar dilakukan koreksi posisi tube dengan guide CT- scan thorak.

4. Pleurodesis

Indikasi : Efusi simptomatik tak terkontrol & rekurent

Kontraindikasi absolut :

- sesak napas tak berkurang setelah thoracentesis

- extensive trapped lung

- obstruksi bronkus utama

Kontraindikasi relatif :

- penderita kondisi terminal

- penyakit keganasan luas

- status performance jelek

- kebocoran udara yang masih aktif

Syarat : Paru dapat mengembang penuh setelah pengeluaran cairan.

5. Terapi bedah

Video assisted thoracoscopic surgery à drainage efusi pleura yg tidak komplit &

meletakkan chest tube secara optimal.

Pada kegagalan pleurodesis, dapat dilakukan tube drainage into a bag atau

pleuroperitoneal shunting.

Empyema fase fibroproliferatif à thoracotomy + dekortikasi untuk membuang

jaringan fibrosa & evakuasi pus dari cavum pleura.

Dekortikasi à mengeliminasi sumber infeksi, membantu paru mengembang dengan

baik.

Thorakotomi eksplorasi dilakukan pada kasus hemothoraks karena trauma untuk

mencari dan menghentikan sumber perdarahan.