REFERAT

DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSIONA SYSTEMATIC APPROACH

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Verani Dwitasari, S. Ked

(20080310081)

Dokter Penguji :

dr. Suryo Habsara, Sp. B

SMF BEDAH

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2013

HALAMAN PENGESAHAN

DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSIONA SYSTEMATIC APPROACH

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Verani Dwitasari, S. Ked

(20080310081)

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Januari 2013

Oleh :

Dokter Penguji

dr. Suryo Habsara, Sp. B

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT

atas segala nikmat, petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan sehingga penulis

dapat menyelesaikan tugas referat bagian Ilmu Bedah ini dengan judul “Diagnosis of

Pleural Effusion: A Systematic Approach“. Shalawat dan salam untuk junjungan

kita Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat dan para pengikutnya.

Referat ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Bedah, juga bertujuan untuk menambah

wawasan penulis serta memberikan tambahan informasi kepada masyarakat mengenai

masalah-masalah yang berkaitan dengan efusi pleura.

Penulis menyadari naskah referat yang penulis susun masih jauh dari

kesempurnaan, sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan. Dalam kesempatan

yang sangat baik ini perkenankanlah penulis mengucapkan penghargaan dan terima

kasih yang tidak ternilai kepada:

1. Allah SWT, telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga sehingga

penulis mampu menyelesaikan presentasi kasus ini dengan baik.

2. dr. Suryo Habsara, Sp. B selaku dokter pembimbing.

3. dr. Gunawan Siswadi, Sp. B selaku dokter pembimbing.

4. Teman-teman kelompok Co-Assistensi seperjuangan di RSUD Panembahan

Senopati Bantul.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Bantul, 31 Januari 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Akumulasi cairan pada rongga pleura merupakan manifestasi yang sering

terjadi pada berbagai macam penyakit. Akumulasi cairan ini bisa disebabkan oleh

beberapa mekanisme seperti peningkatan permeabilitas membran pleura,

peningkatan tekanan kapiler pulmonar, penurunan tekanan negatif intrapleural,

penurunan tekanan onkotik, dan obstruksi aliran limfe. Sehingga, Efusi pleura

dapat mengindikasikan adanya penyakit yang dapat berasal dari pulmonar,

pleural, atau ekstrapulmonar. Dengan diagnosis banding yang sangat luas,

investigasi sistematik perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk penegakan

diagnosis dini, sehingga efusi pleura beserta penyakit yang mendasarinya dapat

ditatalaksana secara tepat.

B. Tujuan

- Mengetahui penyebab dan patofisiologi terjadinya efusi pleura.

- Mengetahui algoritma penegakan diagnosis pasien dengan efusi pleura,

- Mengetahui penatalaksanaan efusi pleura.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Rongga Pleura

Pleura merupakan membran serosa yang melapisi parenkim paru,

mediastinum, diafragma, dan costa. Struktur ini dibagi menjadi pleura visceral

dan pleura parietal. Pleura visceral melapisi parenkim paru, tidak hanya yang

bersinggungan dengan dinding thorax, diafragma, dan mediastinum namun juga

fisura interlobular. Sedangkan pleura parietal membatasi bagian dalam rongga

thorax. Berdasarkan bagian yang dibatasi, pleura parietalis dibagi lagi menjadi

pleura parietalis pars costalis, pars mediastinalis, dan pars diafragmatika. Pleura

visceral dan parietal bertemu pada dasar paru.

Cairan pleura normalnya terdapat di antara pleura parietal dan visceral.

Lapisan tipis cairan ini berfunsi sebagai lubrikan bagi paru melalui pleura visceral

yang melapisinya dengan pleura parietal yang melapisi rongga thorax ketika

respirasi.

Suplai darah pleura parietal berasal dari kapiler sistemik, sedangkan pleura

visceral berasal dari cabang arteri bronchial.

Gambar 1. Anatomi Rongga Pleura

B. Fisiologi Cairan Pleura

Dalam rongga pleura, terdapat kurang lebih 5 mL cairan yang cukup untuk

membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan pleura

berfungsi untuk memudahkan pergerakan paru ketika respirasi.

Gambar 2. Dinamika Pertukaran Cairan Pleura

Gambar di atas menunjukkan dinamika pertukaran cairan dalam rongga pleura.

Membrane pleura merupakan membrane serosa berpori, tempat sejumlah kecil

cairan interstitial betransudasi secara terus menerus ke dalam ruang pleura. Cairan

yang dihasilkan membawa protein jaringan sehingga memberi sifat mukoid yang

memungkinkan pergerakan paru berlangsung mudah. Kadar protein yang

terkandung sekitar 1-1,5 g/dL.

Cairan pleura berasal dari kapiler pleura parietalis, ruang interstitial paru,

limfatik intrathoracic, pembuluh darah intrathoracic atau rongga peritoneum.

Namun, normalnya cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura melalui kapiler

pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid, daya tarik

elastic. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura visceralis,

sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga

pasase cairan di sini mencapai 1 liter perharinya. Jumlah total cairan pleura sangat

sedikit, bila jumlahnya melebihi batas, kelebihan akan dipompa keluar oleh

pembuluh limfe yang terbuka secara langsung dari rongga pleura melalui

pleuraparietal menuju ke dalam mediastinum, permukaan atas diafragma, dan

lateral pleura parietalis.

Pada rongga pleura yang normal terdapat keseimbangan antara aliran masuk

dan keluar cairan pleura. Akhir abad ke-19, Starlind dan Tubby mengembangkan

teori adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik, tekanan osmotic dan

permeabilitas kapiler.

QF = Lp × A[(Pcap - Ppl) - σd(πcap - πpl)]

Dimana, QF : pergerakan cairan

Lp : koefisien filtrasi

A : permukaan membrane

P & π : tekanan hidrosatik dan onkotik

σd : koefisien protein

C. Patofisiologi Efusi Pleura

Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan di rongga pleura ketika

terdapat gangguan keseimbangan antara pembentukan cairan pleura dengan

absorpsinya. Faktor utama pemicu peningkatan produksi cairan pleura atau

penurunan absorpsi dapat dilihat pada Tabel 1.

Peningkatan Produksi Peningkatan cairan interstitial paru Left ventriculare failure,

pneumonia,pulmonary embolus

Peningkatan tekanan intravaskuler

pleura

Right/Left ventriculare failure,

Superior vena caval Syndrome

Peningkatan permeabilitas kapiler Inflamasi

pleura

Peningkatan kadar protein cairan pleura

Penurunan tekanan pleura Atelectasis/ Increased elastic

recoil

Peningkatan cairan rongga peritoneum Ascites, peritoneal dialysis

Disrupsi ductus thoracic

Disrupsi pembuluh darah thorac

Penurunan Absorpsi Obstruksi drainase lymphatic

Elevasi tekanan pembuluh darah

sistemik

Superior VenaCaval Syndrome,

Right Ventriculare Failure

Menurut penyebabnya, efusi pleura diklasifikasikan menjadi transudatif

dan eksudatif. Efusi pleura transudatif terjadi ketika terdapat gangguan sistemik

yang menyebabkan ultrafiltrasi plasma pada pleura dikarenakan adanya

ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik thorax. Transudatif terjadi

pada gagal jantung kongestif, sirosis, nephritis syndrome, peritoneal dialysis,

obstruksi saluran kemih. Sedangkan efusi pleura eksudatif diakibatkan oleh faktor

lokal seperti inflamasi, neoplasma, atau dapat pula disebabkan oleh sumbatan

aliran limfe dan tekanan negative pleura. Pada efusi pleura eksudatif terjadi

peningkatan permeabilitas membrane pleura dan permeabilitas dinding kapiler

atau pada disrupsi vascular sehingga menyebabkan peningkatan kandungan

protein.

D. Manifestasi Klinis

Gejala pada pasien dengan efusi pleura sangat luas, tergantung dengan

penyakit atau gangguan yang mendasarinya. Namun secaraumum, efusi pleura

memiliki gejala:

- Sesak napas (dyspneu)

- Batuk

- Nyeri pleuritik

E. Penegakan Diagnosis

Anamnesis mendalam diperlukan pada pasien dengan efusi pleura untuk

membantu mencari penyebab dari efusi pleura yang terjadi.

Manifestasi klinis, gejala yang paling sering dirasa adalah dispneu

progresif, batuk, dan nyeri pleuritik. Gejala lain yang menyertai tergantung

penyebabnya.

Pemeriksaan fisik, didapatkan bervariasi tergantung volume efusi. Tidak

ditemukan tanda fisik pada efusi < 300 mL. Dengan efusi >300 mL akan

ditemukan:

- Dullnes saat perkusi, penurunan tactile fremitus, keterlambatan gerak pada

bagian yang terjadi efusi.

- Pergeseran mediastinal dari lokasi efusi.

- Penurunan suara paru

- Egofoni

Pemeriksaan penunjang,

- Radiografi

Dapat menggunakan sinar x-ray, USG, atau CT-scan.

Pada manifestasi klinis, efusi akan sulit terlihat apabila cairan yang

terakumulasi <500mL, namun pada gambaran sinar x akan tampak, (1) lesi

opak homogen bumunya densiti sama dengan ayangan jantung, (2) sudut

kostofrenikus tumpul, (2) tidak terlihat gambaran paru atau bronkhus, (4)

pergeseran mediastinum ke arah yang berlawanan. Jika gambaran sudah

terlihat sudut kostofrenikus yang tumpul, menunjukkan cairan yang

terakumulasi mencapai 200-300 mL. Jika lesi semakin luas, mediastinum

akan terdorong ke arah yang berlawanan.

- Thoracocentesis

Pengambilan cairan efusi dan untuk melihat karasteristik cairan.

- Analisis cairan pleura

Dengan dilakukan pengambilen specimen cairan pleura dan dilanjutkan

dengan pemeriksan laboratorium. Dengan dilakukan thoracentesis dapat

dinilai karakteristik cairan pleura untuk menentukan kemungkinan

penyebabnya.

Untuk membedakan antara cairan transudat ataupun eksudat, dapat dinilai

dari komposisi cairan pleura yang ditemukan.

- Biopsi Pleura

Dilakukan jika kemungkinan disebabkan adanya keganasan.

F. Management

Management efusi pleura bertujuan untuk memperbaiki gejala yang timbul.

Namun, secara menyeluruh, penatalaksanaan efusi pleruta tergantung dengan

penyakit yang mendasarinya

Medikasi

- Antibiotik

Operatif

- Therapeutic thoracentesis

- Tube thoracostomy (chest tube)

- Pleural sclerosis

- Thoracoscopic

G. Komplikasi

- Infeksi

- Fibrosis paru

H. Prognosis

Prognosis efusi pleura tergantung pada penyakit atau gangguan yang

mendasarinya. Namun, dengan penegakan diagnosis dini dan penanganan yang

tepat, akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi.

BAB II

KESIMPULAN

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pada rongga pleura

Efusi pleura terjadi karena adanan peningkatan produksi atau adanya

hambatan pada drainase cairan pleura

Dapat berupa transudat maupun eksudat

Penegakan diagnosis dini dan penanganan yang tepat akan memberikan

prognosis yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R., De Jong W. 2008. Buku Ajar Ilmu Bedah, eds. Revisi, Jakarta : EGC : 1988 : 696-719.