ANALISIS PENGGUNAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NURSING OUTCOME CLASSIFICATION (NOC) DAN NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)

PADA PASIEN CEDERA KEPALA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES KULON PROGO

SKRIPSI

Untuk memenuhi sebagian syarat memperoleh derajat sarjana

keperawatan Universitas Gadjah Mada

Effata Soetriatmo 03/172144/EIK/00333

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA 2004

DAFTAR ISI

hal HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………………………………………… i HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………………………………………………… ii KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………………… iii DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………………………………… vi DAFTAR TABEL …………………………………………………………………………………………………….viii DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………………………………….. ix BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah…………………………………………… 1 B. Rumusan Masalah…………………………………………………………………… 6 C. Manfaat Penelitian ……………………………………………………… 6 D. Tujuan Penelitian…………………………………………………………. 6 E. Keaslian Penelitian……………………………………………………… 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Cedera Kepala………………………………………………………………………… 8

1. Klasifikasi cedera Kepala …………………….…… … 8 2. Patofisiologi ………………………………………………………………… 10

a. Proses Primer ……………………………………………………… 11 b. Proses Sekunder ………………………………………………… 12

3. Tipe Trauma Kepala ……………………………… ………………. 14 a. Trauma Kepala Terbuka ………………………………. 14 b. Trauma Kepala Tertutup ………………………….. 16

4. Perdarahan Intrakranial ………………………………….. 17 a. Perdarahan Epidural ………………………………….. 17 b. Perdarahan Subdural ………………………………….. 18 c. Perdarahan Subarahnoid ………………………….. 19

B. Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA …………………. 20 1. Definisi ……………………………………………………………………………. 20 2. Keuntungan …………………………………………………………………….. 20 3. Tipe Diagnosa …………………………………………………………….. 22 4. Komponen Pernyataan Diagnosa ………………………. 22 5. Pemberi Sifat ………………………………………………………………. 23

C. Nursing Outcome Classification (NOC) ……………. 24 D. Nursing Intervention Classification (NIC).. 26 E. Proses Keperawatan Pasien Cedera Kepala………. 28 F. Landasan Teori …………………………………………………………………….. 38 G. Kerangka Konsep Penelitian …………………………………….. 39 H. Kerangka Penelitian ……………………………………………………….. 40 I. Pertanyaan Penelitian …………………………………………………. 41

BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian ………………………….. 42 B. Populasi dan Subyek Penelitian ………………………….. 42 C. Variabel Penelitian ……………………………………………………….. 43 D. Definisi Operasional …………………………………………………….. 43 E. Instrumen Penelitian …………………………………………………….. 44

F. teknik analisa Data …………………………………………………………. 47 G. Rencana Pelaksanaan Penelitian ……………………………. 48 H. Rencana Penelitian ………………………………………………………….. 49 I. Rencana Biaya ……………………………………………………………………….. 50

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik ……………………………………………………… ……………. 51 B. Hasil dan Pembahasan ……………………………………………………. 51

1. Rumusan diagnosa keperawatan .……………………. 52 2. Rumusan NOC ……………………………………………………………………. 56 3. Rumusan NIC ……………………………………………………………………. 62

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ………………………………………………………………………………. 67 B. Saran ………………………………………………………………………………………….. 68

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

ANALISIS PENGGUNAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC DAN NIC PADA PASIEN CEDERA KEPALA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

KULON PROGO

Effata1, Sutono2, Khudazi2

INTISARI

Latar belakang: Cedera kepala meskipun bukan urutan terbesar penyakit tetapi membutuhkan penanganan dan perawatan yang menyeluruh, mengingat jika tidak ditangani secara cepat dan tepat akan mengakibatkan kematian. Peran perawat adalah memberikan pelayanan keperawatan yang bermutu dan bertanggungjawab dalam upaya peningkatan kesehatan, pencegahan, perawatan, rehabilitasi kepada individu dan masyarakat dengan menggunakan standar asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional. Mengingat peran perawat yang dalam tugasnya berada disamping pasien selama 24 jam, sehingga peningkatan mutu standar asuhan keperawatan mutlak perlu ditingkatkan.Peningkatan mutu standar asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan menggunakan standarisasi bahasa yang dapat diterima disemua area dan spesialis keperawatan. NANDA, NIC dan NOC dapat digunakan untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, karena bahasa dokumentasinya

ui dan terstandar di semua area keperawatan. telah diakMetode : Penelitian ini menggunakan rancangan deskritif dengan pendekatan studi kasus. Sampel penelitian ini adalah status pasien cedera kepala sedang yang memenuhi kriteria inklusi di ruang P. saraf RSUD Wates. Data dikumpulkan dengan cara studi dokumentasi. Analisis menggunakan analisis deskritif, penelitian ini dilakukan pada bulan September sampai dengan

2004. OktoberHasil: Dalam merumuskan diagnosa keperawatan NANDA, terdapat 50 % rumusan yang sudah sesuai dengan label NANDA, terdapat 52,7 % rumusan yang sesuai kemaknaannya dengan rumusan NOC, dan terdapat 43,16 % rumusan implementasi yang sesuai kemaknaannya dengan rumusan NIC. Kesimpulan: Rumusan diagnosa keperawatan yang didokumentasikan dalam status pasien berada dalam kategori kurang, demikian juga dengan NOC. Sedangkan untuk rumusan NIC, rumusan implementasi yang dibuat perawat termasuk dalam kategori kurang. Kata kunci: Analisis Diagnosa NANDA, NOC dan NIC, Pasien cedera kepala sedang 1 Mahasiswa PSIK FK UGM Yogyakarta 2 Dosen PSIK FK UGM Yogyakarta

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1. Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala

berdasarkan Nilai Skala Koma Glasgow (SKG) .…………. 8 Tabel 2. Skala Koma Glasgow ………………………………………………………………………. 8 Tabel 3. Rencana Penelitian …………… ……………………………………………………………. 49 Tabel 4 Rencana Biaya ……… ………………………………………………………………………….…. 40 Tabel 5 Rumusan diagnosa yang muncul ………………………………………….….. 52 Tabel 6 Kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan yang dibuat

dengan label diagnosa keperawatan NANDA ……………..…. 53 Tabel 7 Prosentase kesesuaian umusan diagnosa keperawatan

yang dibuat …………………………………………………………………………………………... 54 Tabel 8 Kesesuaian kriteria hasil yang dibuat dengan NOC….56 Tabel 9 Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan

dengan NOC pada perfusi jaringan tidak efektif …… 57 Tabel 10 Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan

dengan NOC pada pola napas tidakefktif ………………………. 58 Tabel 11 prosentae kesesuaian criteria hasil yang dirumuskan

dengan NOC pada kekurangan volume cairan ……………….. 58 Tabel 12 Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan

dengan NOC pada ketidakseimbangan nutrisi: kurang 59 Tabel 13 Prosentase kesesuaian criteria hasil yang dirumuskan

dengan NOC pada nyeri akut …………………………………………………….. 60 Tabel 14 Prosentase kesesuaian criteria hasil yang dibuat

dengan rumusan NOC ……………………………………………………………………………. 61 Tabel 15 Kesesuaian intervensi yang dibuat dengan rumusan

NIC ………………………………………………………………………………………………………………….. 62 Tabel 16 Prosentase kesesuain intervensi yang dibuat dengan

NIC …………………………………………………………………. ………………………………………….. 63 Tabel 17 Kesesuaian implementasi yang dibuat dengan rumusan

NIC label ………………………………………………………………………………………………….. 64 Tabel 18 Prosentase kesesuaian implementasi yang dibuat dengan

rumusan NIC label ……………………………………………………………. 66 Tabel 19 Prosentase kesesuaian implementasi yang dibuat dengan

rumusan NIC label secara keseluruhan ……….. 67

DAFTAR GAMBAR

hal Gambar Kerangka Konsep Penelitian ……………………………………………………………. 39 Gambar Kerangka Penelitian …………………………………………………………………………….. 40

Analysis on the use nursing diagnoses of NANDA, NOC and NIC on the clients of brain injury at Rumah Sakit Umum Daerah Wates

Kulon Progo

Effata 1 , Sutono 2 , Khudazi 2

ABSTRACT

Background: Brain injury, although not the biggest disease in the rank, needs comprehensive treatmens and caring, considering if it is not quickly and accupately cared it will result in death. The role of nurses is to provide qualified and responsible nursing service in the effort promoting health, prevention, caring, rehabilitation towards individual and society by applying the comprehensive and professional standart of care nursing. Considering the role of nurses, in their duty they are always close to the clients for 24 hours, the improvement on the quality of standart of care nursing is urgenly needed. The improvement on the standart of care nursing can be achieved by applying standardization of language. Which can be accepted by all areas and specifications of nursing. NANDA, NOC and NIC can be applied to ease the nurses in giving care nursing because the langage documentation has been acknowledged and atandardised in all nursing areas. Method: The research uses descriptive method by applying case study approach. The sample of the research was the client with moderate brain injury who fulfil the criteria of inclusion in the neurology room at RSUD Wates. The data was gathered through study documentation. The analyis applies descriptive analysis, the research was conducted from September to October 2004. Resulth: In formulating NANDA nursing diagnosis there are 50 % formula which are in accordance with the lable of NANDA, 52,7 % formula which are accordance wih the NOC lable and 43,16 formula of implementation which are in accordance with the NIC label. Conclusion: The nursing diagnosis formula documented on the clients status are in category LOW, the similar category applies to NOC. For the NIC formula, The implementasin formula made by nurses are in the category LOW too. Key word : Analysis of diagnosia of NANDA, NOC nad NIC, Moderate brain injury clients 1Student of PSIK FK UGM Yogyakarta 2Lecturer of PSIK FK UGM Yogyakarta

KATA PENGANTAR

Tiada ungkapan yang pantas diucapkan, kecuali puji

dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kasih atas karunia

dan anugerah-Nya yang telah menyertai hingga penulis

dapat menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya.

Skripsi yang berjudul “ ANALISIS PENGGUNAAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC DAN NIC PADA PASIEN

DECERA KEPALA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES KULON

PROGO”, disusun untuk memenuhi sebagian syarat guna

memperoleh gelar sarjana keperawatan pada Program Studi

Ilmu Keperawatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

Penulis sengaja memilih permasalahan ini karena

didasarkan bahwa walaupun cedera kepala bukan merupakan

penyakit yang terbesar, tetapi bila tidak ditangani

dengan benar dan cepat baik secara medik maupun

keperawatan akan menimbulkan kematian. Dengan dasar

tersebut penulis ingin mengetahui bagaimana penggunaan

diagnosa keperawatan NANDA, NOC dan NIC pada pasien

cedera kepala di RSUD Wates Kulon Progo.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi

ini tidak lepas dari bimbingan dan bantuan dari berbagai

pihak. Maka dari itu dengan segala kerendahan dan

ketulusan hati , pada kesempatan ini penulis ingin

mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. Dekan Fakultas Kedokteran UGM.

2. Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan FK UGM.

3. Direktur RSUD Wates Kulon Progo.

4. Dinas Kesehatan Propinsi DIY Bagian Proyek

Peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai

sumber biaya di PSIK UGM.

5. Bpk. Sutono, S.Kp., Bpk. Khudazi Aulawi, S.Kp.,

selaku pembimbing serta Ibu Christantie Effendy,

S.Kp selaku penguji.

6. Istri dan anak-anakku yang telah memberi dorongan.

7. Rekan, sahabat di RSUD Wates dan PSIK UGM angkatan

2003, serta semua pihak yang tidak dapat kami

sebutkan satu persatu.

Semoga segala amal kebaikan bapak/ibu/saudara

mendapatkan balasan dari Tuhan YME.

Penyusunan skripsi ini tentu masih banyak

kelemahan dan kekurangannya, karena terbatasnya

pengetahuan dan ketrampilan yang kami miliki. Untuk itu

saran dan kritik yang membangun sangat kami butuhkan

dengan senang hati demi perbaikan dikemudian hari.

Akhir kata kami mengharapkan semoga skripsi ini

dapat bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan dan dapat

bermanfaat untuk semua pembaca.

Yogyakarta, Januari 2005

penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Indonesia, sebagai negara berkembang ikut merasakan

kemajuan teknologi, diantaranya bidang transportasi.

Dengan majunya transportasi, mobilitas pendudukpun ikut

meningkat. Namun akibat kemajuan ini, juga berdampak

negatif yaitu semakin tingginya angka kecelakaan yang

menyebabkan timbulnya cedera kepala (Elyna S,1994).

Trauma merupakan penyebab utama kematian pada

populasi dibawah umur 45 tahun, dan merupakan penyebab

kematian nomor 4 pada seluruh populasi. Lebih dari 50 %

kematian disebabkan oleh cedera kepala. Kecelakaan

kendaraan bermotor merupakan penyebab cedera kepala pada

lebih dari 2 juta orang setiap tahunnya, 75.000 orang

meninggal dunia dan lebih dari 100.000 orang yang selamat

akan mengalami disabilitas permanen (York,2000).

Cedera kepala akibat trauma merupakan penyakit

neurologik yang paling sering ditemui. Di Amerika

Serikat cedera kepala merupakan penyebab utama kematian

usia dibawah 45 tahun serta penyebab cacat pada usia

dibawah 45 tahun. Estimasi frekuensi angka kejadian

kurang lebih 500.000 kasus cedera kepala di Amerika

Serikat akan mengenai usia muda setiap tahun

(www.neuroskills.com).

Kejadian cedera kepala jumlahnya cepat meningkat

seiring dengan kemajuan transpostasi. Kejadian cedera

otak di Amerika Serikat menurut National Health Interview

Survay (NHIS) tercatat 1.975.000 pertahun. (BNS, vol 4

no.2 77-93, feb 2003). Angka kejadian cedera kepala

berkisar antara 132 sampai 367 per 100.000 penduduk.

Kelompok populasi berusia 15 sampai 24 tahun merupakan

kelompok dengan resiko tertinggi. Frekuensi kejadian

cedera kepala pada laki-laki dan perempuan adalah 2-2,8 :

1. Penyebab terbanyak kejadian trauma kepala adalah

kecelakaan kendaraan bermotor (Hoffman, dkk,1996;York

2000)

Di Indonesia pada tahun 2003 tercatat 9.865 orang

meninggal dunia dari total 24.692 kecelakaan lalu lintas,

sedangkan mayoritas korban kecelakaan golongan usia

produktif, yakni 15-40 tahun. Rata-rata setiap hari

diperkirakan sebanyak 30 orang di Indonesia meninggal

dunia akibat kecelakaan lalu lintas di jalan

(www.kr.co.id). Di Jakarta jumlah penderita cedera kepala

yang dirawat di RSCM menduduki peringkat pertama dari

seluruh pasien yang dirawat. Di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta cedera kepala menduduki 3 besar penyakit yang

paling sering ditangani (BNS, vol 4 no.2 77-93, feb 2003)

Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan

di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Kulon Progo pada tanggal

25 Maret 2004, didapatkan bahwa jumlah pasien cedera

kepala akibat kecelakaan lalu lintas yang menjalani rawat

inap adalah sebanyak 627 orang dalam kurun waktu tahun

2001 – 2003.

Cedera kepala mencakup kepentingan lintas bangsa.

Banyak negara yang sedang berkembang sudah memiliki

banyak korban cedera kepala dari jalan raya yang mengenai

kelompok usia muda. Morbiditas dan mortalitas yang

terkait dengan trauma tersebut dapat dikurangi dengan

intervensi medik dan keperawatan yang efektif sejak dini

(www.nda.ox.ac.uk/pct/pdf/PCT.indo.pdf)

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka penanganan

pasien cedera kepala yang menjalani rawat inap perlu

adanya kerja sama yang baik antara tenaga kesehatan yang

meliputi dokter dan perawat. Perawat dalam melaksanakan

Asuhan Keperawatan pada pasien cedera kepala

menggunakan proses keperawatan yang digunakan sebagai

sarana untuk berfikir dan bertindak profesional dan

ilmiah bagi tenaga keperawatan.

Dalam menjalankan tugasnya Perawat senantiasa

dituntut untuk berfikir dan bertindak ilmiah, agar setiap

tindakannya selalu dapat dipertanggungjawabkan baik untuk

kepentingan keperawatan /medis maupun untuk

pertangunggugatan di muka pengadilan.

The North American Nursing Diagnosa Association

(NANDA) merupakan klasifikasi pertama pada tahun 1973 dan

diakui sebagai klasifikasi keperawatan pertama. Diagnosa

keperawatan merupakan dasar untuk menentukan intervensi

keperawatan untuk mencapai hasil yang diharapkan dan

dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat (NANDA 2001)

Tahun 1987 Pusat Klasifikasi Keperawatan di

Universitas IOWA mengenalkan Nursing Intervension

Classification (NIC), dan tahun 1991 mengenalkan Nursing

Outcome Classification (NOC), dimana NIC dan NOC ini

diakui lebih efektif dan efisien dalam bahasa diagnotic

yang akan dikembangkan menjadi standar intervensi dan

kriteria hasil. NIC dan NOC dapat digunakan bersama

dengan Diagnosa NANDA.

Dengan memperhatikan uraian diatas bahwa morbiditas

dan mortalitas yang terkait dengan cedera kepala dapat

dikurangi dengan intervensi medik dan keperawatan yang

efektif sejak dini, maka NANDA, NIC dan NOC dapat

diterapkan pada keperawatan cedera kepala.

Rumah Sakit Umum Daerah Wates dengan SK Direktur

no:118.45/317/RS/5/2001 telah memutuskan penerapan

Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Wates yang didalamnya termuat asuhan keperawatan cedera

kepala. Namun dalam penggunanaan diagnosa perawatan,

tujuan dan intervensi belum terstandarkan seperti dalam

NANDA, NOC dan NIC.

Seiring dengan berlakunya Standar tersebut, selama

tahun 2002 dan 2003 telah dilakukan evaluasi penerapan

standar asuhan keperawatan dengan memakai instrumen yang

dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI. Dari evaluasi

pendokumentasian didapatkan hasil 62.02 % dan 60.18 %

(Data Seksi Keperawatan RSUD Wates, 2003). Dari faktor

penghambat yang didapatkan belum semua perawat memiliki

persepsi yang sama dalam penerapannya, terutama dari segi

pendokumentasian karena tidak adanya formulasi kesamaan

bahasa yang tersusun dalam standar asuhan keperawatan.

Oleh karena itu peneliti tertarik meneliti tentang

analisis penggunaan diagnosa keperawatan NANDA, NOC dan

NIC pada pasien cedera kepala sedang di Rumah Sakit Umum

Daerah Wates Kulon Progo.

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka

permasalahan yang akan dibahas pada penelitian ini

adalah “Bagaimana Penggunaan Diagonsa Keperawatan menurut

NANDA, NOC dan NIC pada pasien cedera kepala sedang di

Rumah Sakit Umum Daerah Wates Kulon Progo ?”

C. MANFAAT PENELITIAN

1. Bagi Institusi Rumah Sakit

Memberikan masukan Rumah Sakit selaku pemberi

pelayanan kesehatan untuk menentukan kebijakkan

penggunaan metode asuhan keperawatan pada pasien

cedera kepala sedang yang efektif dan efisien.

2. Bagi Profesi Keperawatan

a. Meningkatkan wawasan perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan pasien dengan cedera kepala

sedang.

b. Bisa mengembangkan diagnosa keperawatan NANDA,

NOC dan NIC sebagai standar asuhan keperawatan

cedera kepala sedang.

D. TUJUAN PENELITIAN

Tujuan yang ingin dicapai dalam penelitian ini

adalah :

1. Tujuan Umum

Penelitian ini dilakukan untuk memperoleh gambaran

tentang penggunaan Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC

dan NIC pada pasien cedera kepala sedang di RSUD

Wates Kulon Progo.

2. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui :

a. Penggunaan Diagnosa Keperawatan NANDA yang

digunakan pada pasien cedera kepala sedang.

b. Penggunaan Nursing Outcome Classification (NOC)

yang digunakan pada pasien cedera kepala sedang.

c. Penggunaan Nursing Intervention Classification

(NIC) yang digunakan pasien cedera kepala sedang.

E. KEASLIAN PENELITIAN

Sejauh pengetahuan peneliti dari hasil membaca hasil

penelitian di perpustakaan maupun journal dan internet,

belum pernah dilakukan penelitian yang menerapkan

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC pada pasien

cedera kepala.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. CEDERA KEPALA

Tengkorak sebagai pelindung jaringan otak mepunyai

daya elastisitas untuk mengatasi trauma bila dipukul atau

terbentur benda tumpul. Namun pada benturan, beberapa

mili detik akan terjadi depresi maksimal dan diikuti

osilasi. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur

pada tengkorak dan trauma jaringan lunak/otak atau kulit

seperti kontusio/memar otak, oedem otak, perdarahan

dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas

daerah trauma.

1. Klasifikasi Cedera Kepala

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan

berat ringanya gejala yang muncul setelah cedera kepala

(Alexander PM, 1995). Ada berbagai klasifikasi yang

dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The

Traumatic Coma Data Bank mendifinisikan berdasarkan skor

Skala Koma Glasgow (Glasgow coma scale)

Tabel 1. Kategori Penentuan Keparahan cedera Kepala berdasarkan Nilai Skala Koma Glasgow (SKG)

Penentuan keparahan

Deskripsi

Minor/ Ringan

SKG 13 – 15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, hematoma

Sedang SKG 9 – 12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

Berat SKG 3 – 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intrakranial

sumber :keperawatan kritis, pendekatan holostik vol, II tahun 1995, hal:226 Tabel 2. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada

4 3 2 1

2. Respon Verbal Orientasi baik orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon

5 4 3 2 1

3. Respon Motorik Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi

Tidak ada respon

6 5 4 3 2 1

Total 3 - 15

Annegers et al (1998) membagi trauma kepala

berdasarkan lama tak sadar dan lama amnesis pasca trauma

yang dibagi menjadi:

a. Cedera kepala ringan, apabila kehilangan

kesadaran dan amnesia berlangsung kurang dari 30

menit.

b. Cedera kepala sedang, apabila kehilangan

kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit sampai 24

jam atau adanya fraktur tengkorak.

c. Cedera kepala berat, apabila kehilangan kesadaran

atau amnesia lebih dari 24 jam, perdarahan

subdural dan kontusio serebri.

Penggolongan cedera kepala berdasarkan periode

kehilangan kesadaran ataupun amnesia saat ini masih

kontroversional dan tidak dipakai secara luas.

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan jumlah Skala Koma

Glasgow (SKG) saat masuk rumah sakit merupakan definisi

yang paling umum dipakai (Hoffman, dkk, 1996).

2. Patofisilogi

Patofisiologis dari cedera kepala traumatic

dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. Kerusakan

yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan

dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan

bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak.

Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada

permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan

permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-

tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah

dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex

adalah penyebab utama kehilangan kesadaran

berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan

yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang

menderita cedera kepala traumatik berat.

a. Proses Primer

Proses primer timbul langsung pada saat trauma

terjadi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan,

konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini adalah

kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan

mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada

kuat an arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam,

percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer

menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera

intrakranial, robekan regangan serabu saraf dan kematian

langsung pada daerah yang terkena.

b. Proses Sekunder

Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah

trauma menyusul kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi

penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai

gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan

gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya

tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya

iskemi dan infak otak. Perluasan kerusakan jaringan otak

sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan

sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme

otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan

neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf proses

primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala

neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.

Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat

dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan

kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-

lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar.

Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan

sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus

frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada

epilepsi lobus temporalis.

Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita

cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah

hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan

terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat

timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena.

Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari

pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh

terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus

yang berhubungan dengan hipofisis.

setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan

dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan

sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi

dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan

perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme

karbohidrat didalam batang otak.

Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung

karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi

akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan

pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.

Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas

umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus

nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi

tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai

kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam

fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak

dengan korteks serebri terputus.

Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan

ganglion basal. Kerusakan-kerusakan saraf-saraf kranial

dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala neurologis

khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada

kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya

Asidesil. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada

gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan

alkalosisi respiratorik.

3. Tipe trauma kepala

a. Trauma kepala terbuka

Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang

tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat

terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak, misalnya

akibat benda tajam atau tembakan.

Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri

meningeal media berada dalam jalur tulang temporal,

sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linier

yang melintang garis tengah, sering menyebabkan

perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.

Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma

dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan

atau benda diam. Fraktur di fosa anterior, sering terjadi

keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya

brill hematom (raccon eye).

Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal

dan transversal (lebih jarang). Fraktur longitudinal

dibagi menjadi anterior dan posterior. Fraktur anterior

biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang

posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.

Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan

pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba

eustakhius. Setelah 2 – 3 hari akam nampak battle sign

(warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan

otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari

telinga dengan trauma kepala hampir selaludisebabkan oleh

retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur

tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal

yang emergensi, namun yang sering menimbulkan masalah

adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada

durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini

dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial

dan saluran saraf (nerve pathway).

b. Trauma kepala tertutup

1) Komotio serebri (gegar otak)

Penyebab gejala komotio serebri belum jelas.

Akselerasi-akselerasi yang meregangkan otak dan menekan

formotio retikularis merupakan hipotesis yang banyak

dianut. Setelah penerunan kesadaran beberapa saat pasien

mulai bergerak, membuka matanya tetapi tidak terarah,

reflek kornea, reflek menelan dan respon terhadap rasa

sakit yang semula hilang mulai timbul kembali. Kehilangan

memori yang berhubungan dengan waktu sebelum trauma

disebut amnesia retrograde. Amnesia post traumatic ialah

kehilangan ingatan setelah trauma, sedangkan amnesia

traumatic terdiri dari amnesia retrograde dan post

traumatic.

2) Edema serebri traumatic

Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai

perdarahan pada trauma kapitis terutama pada anak-anak.

Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10 menit, tidak

dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak. Pasien

mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah.

Pemeriksaan cairan otak mungkin hanya dijumpai tekanan

yang agak meningkat.

3) Kontusio serebri

Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang

secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. Kontosio

sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika

mengenai daerah motorik atau sensorik otak.

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi.

Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan

meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaancedera

kepala.Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal

dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada

setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum.

Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra

serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri

dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami

evolusi membentuk pedarahan intra serebral (ATLS 1997).

4. Perdarahan Intrakranial

a) Perdarahan Epidural

Perdarahan epidural terletak diantara dura dan

calvaria. Umumnya terjadi pada regon temporal atau

temporopariental akibat pecahnya anteri meningea media

(Sudiharto 1998). Manifestasi klinik berupa gangguan

kesadaran sebentar dan dengan bekas gejala (interval

lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan

kesadaran progesif disertai kelainan neurologis

unilateral. Kemudia gejala neurologis timbul secara

progesif berupa pupil anisokor, hemiparese, papiledema

dan gajala herniasi transcentorial.

Perdarahan epidural di fossa p[osterior dengan

perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjasi di

oksiput akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri

kepala, muntah ataksia serebelar dan paresis nervi

kranialis. Ciri perdarahan epidural berbentul bikonveks

atau menyerupai lensa cembung.

b) Perdarahan Subdural

Terjadi antara duramater dan arachnoid.

Perdarahan subdural lebih biasa terjasi perdarahan

epidural (30 % dari cedera kepala berat). Umumnya

perdarahan akibat pecahnya/robeknya vena-vena jembatan

yang terletak antara kortek serebri dan sinus venosa

tempat vena tadi bermuara, namun dapat pula terjadi

akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaaan otak.

Gejala yang sub akut tidak sejelas yang gejala

akut. Perdarahan subdural menjadi simptomatik dalam 3

hari disebut akut, jika gejala timbul antarqa 3 sampai 21

hari disebut subakut, sedangkan lebih dari 21 hari

disebut kronik.

Gejala yang paling sering pada akut adalah nyeri

kepala, mengantuk, agitasi cara berpikir yang lambat dan

bingung. Gejala yang paling sering pada kronik adalah

nyeri kepala yang semakin berat, cara berpikir yang

lambat, bingung, mngantuk. Pupil edema dapat terjadi dan

pupilipsilateral dilatasi dan refleka cahaya menurun,

Hemiparese sebagai tanda akhir biasa ipsilateral atau

kontralateral tergantung pada a[akah lobus temporal

mengalami herniasi melalui celah tentorum dan menekan

pendukulus serebri kontralateral.

Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh

permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya

lebih berat dan prognosinyapun jauh lebih buruk daripada

perdarahan epidural.

c) Perdarahan subarahnoid

Perdarahan subaranoid sering terjadi pada trauma

kapitis. Secara klinis mudah dikenali yaitu ditemukannya

kaku kuduk, nyeri kepala, gelisah, suhu badan subfebril.

Gejalanya menyerupai meningitis. Perdarahan yang

besar dapat disertai koma. Pedarahan terjadi didalam

ruang subarahnoid karena robeknya pembuluh darah yang

berjalan didalamnya. darah tercampur dengan cairan otak.

Adanya darah didalam liquor serebri spinal akan

merangsang meningia sehingga terjadi kaku kuduk.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT NANDA

1. Definisi

Menurut NANDA definisi diagnosa keperawatan adalah

penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga, dan

komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang actual dan potensial(hasil konferensi

NANDA ke-9 tahun 1990 cit Doenges,1998). Diagnosa

keperawatan mengatakan bagaimana keadaan pasien pada saat

ini dan mencerminkan perubahan-perubahan pada kondisi

klien.

2. Keuntungan penggunaan label diagnosa dalam asuhan

keperawatan

Meskipun belum komprehensif, daftar label diagnosa

keperawatan dari NANDA saat ini menentukan atau menyaring

aktivitas keperawatan professional. Menurut Doenges

(2000) keuntungan penggunaan label diagnosa keperawatan

adalah ;

a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat ;

meningkatkan komunikasi yang lebih baik diantara

perawat, antara shift dan unit, penyedia perawatan

kesehatan lain, dan lingkungan perawatan yang berbeda

– beda.

b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat ;

membantu dalam memilih intervensi keperawatan yang

benar untuk mengatasi masalah atau kebutuhan yang

telah diidentifikasi dan memberikan pedoman untuk

evaluasi.

c. Memberi informasi yang tajam; mengurutkan sejumlah

pekerjaan yang memerlukan asuhan keperawatan dan

dapat berfungsi sebagai dasar untuk system

klasifikasi pasien, menentukan kebutuhan staf dan

sebagai dokumentasi untuk memberikan justifikasi

untuk pembayaran.

d. Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan ;

memberikan pondasi untuk program jaminan kualitas,

alat untuk mengevaluasi praktik keperawatan, dan

suatu mekanisme untuk menghitung biaya asuhan

keperawatan yang diberikan.

e. Memberi dasar peningkatan kualitas; para klinisi,

administrator, pendidik, dan para peneliti dapat

mencatat, menvalidasi atau mengubah proses pemberian

perawatan, yang kemudian akan memajukan profesi

keperawatan.

3. Tipe diagnosa keperawatan

Ada tiga tipe diagnosa keperawatan NANDA (2001)

yaitu:

a. Diagnosa keperawatan aktual yaitu respon manusia saat

ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan

yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik

(tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang

berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi

terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.

b. Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukkan respon

manusia yang dapat timbul pada seseorang atau

kelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor

resiko yang memberi kontribusi pada peningkatan

kerentanan.

c. Diagnosa keperawatan kesejahteraan yaitu; menguraikan

respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada

individu atau kelompok yang mempunyai potensi

peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

4. Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatan (NANDA 2001)

a. Problem (Masalah atau kebutuhan) adalah nama atau

label diagnosa yang diidentifikasi dari daftar NANDA.

b. Etiologi (Penyebab) adalah penyebab atau alasan yang

dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari

pengkajian.

c. Signs dan symptoms (tanda dan gejala) yaitu;

manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang

menyokong diagnosa keperawatan.

5. Pemberi Sifat untuk label diagnosa

a. Akut : berat tetapi durasi singkat

b. Perubahan : suatu perubahan dari dasar.

c. Kronik : bertahan dalam waktu lama, berulang,

konstan.

d. Menurun : sedikit, kurang dalam ukuran jumlah,

derajat.

e. Defisien : tidak adekuat dalam jumlah, ukuran dan

derajat, defektif, tidak cukup, tidak lengkap.

f. Deplesi : hilang sebagian ada keseluruhan, habis.

g. Disfungsional: abnormal, fungsi tidak sempurna.

h. Gangguan : terganggu, terhenti, dipengaruhi oleh.

i. Kelebihan : ditandai dengan jumlah atau kuantitas

yang lebih besar dari yang diperlukan, yang

diinginkan atau yang bermanfaat.

j. Meningkat : lebih besar dalam jumlah , ukuran dan

derajat.

k. Kerusakan : membuat buruk, melemah, rusak, menurun,

memburuk.

l. Tidak efektif: tidak menghasilkan efek yang

diharapkan.

m. Intermiten : berhenti dan mulai lagi pada interval

tertentu, periodic, siklik.

n. Potensial terhadap peningkatan (untuk penggunaan

diagnosa kesejahteraan); peningkatan didefinisikan

sebagai membuat labih besar, meningkatkan kualitas,

atau lebih dari yang diinginkan.

C. NOC (NURSING OUTCOME CLASSIFICATION)

Nursing Outcomes Classification (NOC)

menggambarkan respon pasien terhadap tindakan

keperawatan (Johnson and Mass 1997 cit.www.Minurse.org).

NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai

bagian dari pelayanan kesehatan . Standar kriteria hasil

pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai

partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan

disiplin ilmu kesehatan lain .

Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi

label , definisi dan indikator atau ukuran untuk

menentukan kriteria hasil yang diterima .

Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam keperawatan

(www.nursing.uiowa), yaitu :

1. Memberikan label–label dan ukuran – ukuran untuk

kriteria hasil yang konfrehensif , sebagai hasil dari

intervensi keperawatan .

2. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada

pasien dan dapat digunakan perawat – perawat dan

disiplin ilmu lain .

3. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih

spesifik dari status kesehatan yang umum . Ini

memberikan secara langsung untuk mengidentifikasi

masalah ketika ukuran status kesehatan umum diluar

rentang yang dapat diterima.

4. Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan

sepanjang rentang kriteria hasil yang diinginkan.

5. Menggunakan skala umtuk mengukur kriteria hasil yang

memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria

hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau

sistem manajemen .

6. Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor resiko

untuk kelompok populasi . Ini merupakan langkah yang

dibutuhksn dalam pengkajian variasi kriteria hasil .

D. NIC (NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

NIC menggambarkan perawatan yang dilakukan

perawat . NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan

semua area keperawatan (mc.Clokey, Bulechek, 1996).

Keuntungan NIC :

1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam system

pelayanan kesehatan.

2. Menstandarisasikan dan mendefinisikan dasar

pengetahuan untuk kurikulum dan praktik keperawatan.

3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.

4. Memudahkan komunikasi, tentang perawatan kepada

perawat lain, dan penyedia pelayananan kesehatan

lain.

5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan

biaya perawatan.

6. Membantu pendidik untuk mengembangkan kurikulum yang

lebih baik dengan praktik klinis.

7. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis

bagi perawat baru.

8. Membantu tenaga administrasi dalam merencanakan staff

dan peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.

9. Meningkatkan perkembangan system reimbursement untuk

pelayanan perawatan

10. Memudahkan pengembangan dan penggunaan system

informasi perawatan.

11. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.

Kelebihan NIC (Mc.Closkey and Bulechek, 1996),

yaitu :

1. Komprehensif

2. Berdasarkan riset

3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktik yang ada.

4. Merefleksikan pada praktik klinik dan penelitian saat

ini.

5. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur

organisasi (Domain, Kelas, Intervensi, aktivitas).

6. Menggunakan bahasa yang jelas dan penuh arti klinik.

7. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-

macam tim.

8. Menjadi dasar pengujian.

9. Dapat diakses melalui beberapa publikasi

10. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA

11. Dapat dikembangkan bersama NOC (Nursing Outcomes

Classification).

12. Dapat diakui dan diterima secara nasional.

E. PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

MENGGUNAKAN DIAGNOSA NANDA, NOC DAN NIC

1. Pengkajian (Gordon 1987)

Pengumpulan data terdiri dari dua format; data

dasar keperawatan dan pengkajian focus. Data dasar

keperawatan untuk mempersempit kemungkinan yang

universal. Sedangkan pengkajian fokus keperawatan harus

berfokus pada pengumpulan data yang membenarkan diagnosa

keperawatan. Sistem Gordon mengenai pola kesehatan

fungsional memberikan format yang istimewa dan relevan

untuk pengumpulan data keperawatan yang terdiri dari 11

item yaitu persepsi sehat, pola nutrisi, pola eliminasi,

pola aktivitas, pola tidur, pola kognitif, pola persepsi

diri, pola peran, pola seksual, pola koping dan pola

nilai.

Pada umumnya pasien datang ke Rumah Sakit dengan

penurunan tingkat kesadaran (SKG dibawah 15), bingung,

muntah, dispnoe, sakit kepala, wajah tidak simetris,

lemah, paralise, hemiparese, luka di kepala, akumulasi

sputum pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan

telinga.

Pemeriksaan fisik

a. Aspek Neurologis

1) Tingkat kesadaran dan responsivitas

2) Disorientasi orang/tempat dan waktu

3) Pemantauan tanda vital (TD, S, N dan R)

4) Sistem Nervus ( N I – N XII )

b. Aspek Kardiovaskuler

Didapat perubahan tekanan darah menurun, kecuali

apabila terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan

darah meningkat, denyut nadi bradikardi, kemudian

tachikardi atau iramanya tidak teratur.

c. Aspek Sistem Pernafasan

Terjadi perubahan pola napas, baik irama,

kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama

tidak teratur, bunyi napas ronchi atau stridor. Adanya

sekret pada trakeo bronchiolus.

d. Aspek Sistem Eliminasi

Didapat retensi atau inkontenintia dalam buang air

besar atau kecil. Terdapat ketidak-seimbangan cairan dan

elektrolit, dimana terdapat hipo natremia atau

hipokalemia

e. Sistem Gastro intestinal

Perlu dikaji tanda-tanda penurunan fngsi saluran

pencernaan seperti bising usus yang tidak

terdengar/lemah, mual dan muntah.

f. Pengkajian lain

Adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari

mulut, hidung, telinga, mata. Adanya hiperekskresi pada

rongga mulut. Adanya perdarahan terbuka/hematoma pada

bagian tubuh lainnya. Hal ini perlu pengkajian dari

kepala higga kaki.

2. Diagnosa menurut NANDA, NOC dan NIC

a. Perfusi jaringan tidak efektif (1980,1998)

Tujuan/NOC : Perfusi jaringan : Cerebral (0406)

tingkat dimana aliran darah melalui vaskuler/pembuluh

darah cerebral dapat mempertahankan fungsi otak

Indikator :

- Perfusi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan

tekanan nadi jelas, kulit hangat dan kering,

keluaran urine adekuat dan tidak ada respirasi

distress

- Tidak terjadi kelemahan ektremitas atau paralisis

Intervensi /NIC: Perawatan sirkulasi darah: Perfusi

cerebral (4060)

Aktivitas :

1) Monitor Status neurologis dan respon neurologis.

2) Monitor status respirasi (mis: rata-rata. irama

dll).

3) Auskultasi suara paru-paru.

4) Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal

(tidak hiper ekstensi dan fleksi) dan posisi

netral (dari kepala hingga daerah lumbal dalam

garis lurus).

5) Atur posisi lutut fleksi.

6) Berikan oksigen sesuai program terapi.

7) Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk,

muntah atau mengedan saat BAB.

8) Monitor keluaran cairan tubuh.

9) Kolaborasi dengan tim kesehatan.

b. Pola nafas tidak efektif (1980, 1996, 1998)

Tujuan/NOC : Status Pernapasan: Ventilasi (0403)

Pergerakan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru

Indikator :

- Mendemontrasikan pola pernapasan efektif, yang

dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak

berbahaya: ventilasi dan status tanda vital

- Mendemontrasikan status pernapasan: ventilasi

tidak berbahaya, ditandai dengan kedalaman

inspirasi dan kemudahan bernafas, ekpansi dada

simetris, suara napas tambahan tidak ada dan napas

pendek tidak ada

Intervensi/NIC :

Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan

jalan napas

Monitoring Pernapasan (3550)

Aktivitas :

1) Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha

respirasi.

2) Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,

penggunaan otot-otot aksesoris dan retraksi otot

supraklavikuler dan interkostal.

3) Monitor respirasi yang berbunyi.

4) Monitor pola pernapasan.

5) Auskultasi bunyi pernapasan.

6) Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat,

kecemasan dan haus udara/perhatikan perubahan

pada SaO2, CO2 dan Analisa Gas Darah dengan

tepat.

7) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.

8) Pelihara oksigen aliran rendah dengan nasal

kanul.

9) Kolaborasi dengan tim kesehatan (dokter).

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan

mekanisme pengaturan (1978,1996)

Tujuan/NOC : Keseimbangan Cairan : Keseimbangan air

pada intraselluler dan ekstraselluler bagian dari

tubuh (0601)

Indikator :

- Memelihara urine output > 1300 ml/hari

- Mempertahankan tekanan darah, denyut nadi dan

suhu tubuh dalam batas normal

- Mempertahankan elastisitas, turgor kulit,

kelembaban membran dan mukosa

- Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan

Intervensi /NIC: Manajemen Cairan (4120)

1) Monitor vital sign.

2) Kelola terapi intra vena sesuai order.

3) Pasang katheter douwer.

4) Monitor pemasukan dan pengeluaran total cairan

setiap 8 jam atau setiap jam untuk pasien yang

tidak stabil.

5) Monitor nilai laboratorium yang relevan untuk

retensi urine.

6) Monitor respon pasien untuk terapi cairan.

7) Peningkatan pemasukan intake mis; dengan sedotan

jika memungkinkan.

8) Konsul medis bila terdapat tanda dan gejala

kekurangan cairan.

d. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan

tubuh (1975)

Tujuan/NOC : Status Nutrisi: Tingkat dimana nutrisi

dapat memenuhi kebutuhan metabolik yang diinginkan

(1004)

Indikator :

- Pemasukan yang adekuat

- Tanda-tanda malnutrisi tidak ada

- Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

- Nilai-nilai laboratorium normal

Protein total 6 – 8 gr%

Albumin 3,5 – 5,3 gr%

Globulin 1,8 – 3,6 gr%

Hb tidak kurang dari 10 gr%

Intervensi/NIC : Terapi Gizi (1120)

1) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung masukan

kalori harian secara tepat.

2) Tentukan – kerjasama dengan ahli gizi untuk jumlah

kalori dan jenis bahan makanan yang diperlukan

untuk memenuhi persyaratan gizi.

3) Tentukan kebutuhan untuk pemberian makanan melaui

selang nasogastrik.

4) Pastikan bahwa masukan diit mengandung serat

tinggi untuk mecegah sembelit.

5) Berikan makanan Tingi Protein dan Tinggi Kalori.

6) Hentikan penggunaan makanan lewat selang setelah

masukan lewat mulut diijinkan.

7) Berikan perawatan mulut selama perawatan.

8) Pantau nilai laboratorium : protein total,

globulin, albumin dan HB.

e. Gangguan Persepsi Sensori (1978, 1980,1998)

Tujuan/NOC: Status Neurologis: Sensorik Kranial atau

Fungsi Motor (0913) Tingkat dimana saraf kranial

menghantarkan sensori dan informasi motor

Indikator:

- Tidak ada penurunan konsentrasi

- Mendemontrasikan orientasi dengan waktu, tempat

atau dengan orang

Intervensi/NIC: monitoring Neurologis (2620)

1) Monitor ukuran pupil, reaksi pupil.

2) Monitor Skala Koma Glasgow .

3) Monitor memori, rentang perhatian, mood, afek dan

tingkah laku.

4) Monitor Vital Sign.

5) Monitor tonus otot, pergerakan.

6) Monitor kekuatan pegangan.

7) Monitor respon stimulus : verbal. taktil.

8) Monitor orientasi waktu, tempat dan orang.

9) Hindari aktivitas yang menambah tekanan intra

kranial.

f. Nyeri akut (1996)

Tujuan/NOC : Tingkat Kenyamanan

Indikator :

a. Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasikan

tingkat, intensitas nyeri dan memastikan

kenyamanan/fungsinya.

b. Menggambarkan bagaimana nyeri diatasi.

c. Mengatakan kalau nyeri sudah berkurang.

d. Sudah mampu istirahat dan tidur.

e. Menggunakan teknik non farmakologi yang digunakan

untuk mengontrol nyeri.

Intervensi/NIC :manajemen nyeri (1400)

1) Lakukan penilaian terhadap nyeri: lokasi,

karateristik, frekuensi kualitas, intensitas,

faktor-faktor yang menimbulkan.

2) Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan.

3) Bantu pasien, agar keluarga dapat memberi

dukungan.

4) Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang

mempengaruhi pasien terhadap kegelisahan

(ketakutan, kelelahan, kurang pengetahuan).

5) Pilih dan laksanakan beberapa tindakan tanpa obat

untuk meringankan rasa sakit, selama tepat

(gosokan punggung, relaksasi, rubah posisi).

6) Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri rasa

sakitnya dan untuk mengurangi secara cepat.

7) Periksa tingkat kegelisahan pasien, catat setiap

perubahan.

8) Rubah tindakan mengendalikan rasa sakit atas

dasar respon pasien.

9) Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup untuk

memudahkan pengurangan rasa sakit.

10) Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan

pengetahuan keluarga dan respon terhadap rasa

sakit.

11) Memeberikan obat anti sakit untuk meningkatkan

kenyamanan, bila perlu.

F. LANDASAN TEORI

Cedera kepala meskipun bukan urutan terbesar

penyakit tetapi membutuhkan penanganan dan perawatan yang

menyeluruh, mengingat jika tidak ditangani secara cepat

dan tepat akan mengakibatkan kematian.

Peran perawat adalah memberikan pelayanan

keperawatan yang bermutu dan bertanggungjawab dalam upaya

peningkatan kesehatan, pencegahan perawatan/pengobatan,

rehabilitasi kepada individu dan masyarakat dengan

menggunakan standar asuhan keperawatan yang komprehensif

dan profesional. Mengingat peran perawat yang dalam

tugasnya berada disamping pasien selama 24 jam, sehingga

peningkatan mutu standar asuhan keperawatan mutlak perlu

ditingkatkan.

Standar asuhan keperawatan sebagai pedoman perawat

telah diakui keberadaannya oleh Pemerintah. Oleh karena

itu perbaikan mutu melalui penelitian dan pengembangan

mutlak dilakukan sehingga diperoleh hasil yang memuaskan.

Peningkatan mutu standar asuhan keperawatan dapat

dilakukan dengan menggunakan standarisasi bahasa yang

dapat diterima disemua area dan spesialis keperawatan.

NANDA, NIC dan NOC dapat digunakan untuk mempermudah

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena bahasa

dokumentasinya telah diakui dan terstandar di semua area

keperawatan.

Untuk memperbaiki standar asuhan keperawatan dapat

dikembangkan dengan NANDA, NIC dan NOC yang tidak

berdasarkan diagnosa medis tetapi bisa berdasarkan klas,

domain dan intervensi yang sesuai dengan kelainannya.

G. KERANGKA KONSEP PENELITIAN

Ke

Di putus

(

Pasien cedera kepala sedang

Pengobatan

asuhan keperawatan

pelayanan umum

pengkajian

Penggunaan diagnosa

keperawatan NANDA

tujuan/NOC

terangan :

dalam garis

) ditelit

i intervensi/NIC

implemntasi

evaluasi

H. KERANGKA PENELITIAN

Pasien cedera

kepala sedang

Pemberian asuhan keperawatan dengan pelaksanaan proses

keperawatan

sesuai

tidak sesuai

Penetapan Tujuan berdasarkan NOC

Penetapan intervensi

berdasarkan NIC

tidak sesuai

sesuai

sesuai

tidak sesuai

Penegaan diagnosa keperawatan

berdasarkan NANDA

I. PERTANYAAN PENELITIAN

a. Bagaimanakah prosentase penggunaan diagnosa NANDA

pada pasien cedera kepala sedang ?

b. Seberapa besar prosentase tujuan/kriteria hasil yang

sesuai dengan NOC pada pasien cedera kepala sedang ?

c. Seberapa besar prosentase intervensi yang sesuai

dengan NIC pada pasien cedera kepala sedang ?

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini termasuk penelitian deskriptif.

Penelitian ini dilakukan dengan cara studi dokumentasi

kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat pada

sastus pasien cedera kepala sedang.

B. POPULASI DAN SUBYEK PENELITIAN

1. Populasi

Populasi penelitian ini adalah pasien cedera

kepala sedang yang dilakukan asuhan keperawatan oleh

perawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Kulon Progo.

2. Sampel

Sampel ditentukan atau dipilih secara total

sampling yang memenuhi kriteria inklusi sebagai

berikut: Status pasien cedera kepala sedang dengan

Skala Koma Glasgow (SKG) 9 – 12, yang didiagnosa oleh

dokter saat masuk bangsal perawatan dan tercantum di

admission note.

Penentuan jumlah sampel semua status pasien

cedera kepala sedang dengan Skala Koma Glaskow (SKG)

9 - 12 yang dirawat bulan September-Oktober 2004.

C. VARIABEL PENELITIAN

Variabel penelitian ini adalah penggunaan diagnosa

NANDA, NOC dan NIC pada pasien cedera kepala sedang.

D. DEFINISI OPERASIONAL

1. Analisis penggunaan adalah menilai asuhan keperawatan

pasien cedera kepala sedang, dengan melihat hasil

dokumentasi dibandingkan dengan NANDA, NOC dan NIC.

2. Diagnosa keperawatan menurut NANDA berdasarkan

taxonomy II tahun 2001 – 2002 yang muncul setelah

dilakukan validitas pada pasien cedera kepala sedang:

Perfusi jaringan tidak efektif, pola napas tidak

efektif, kekurangan volume cairan tubuh,

ketidakseimbangan nutrisi, dan nyeri akut. Dikatakan

sesuai apabila pernyataan sesuai dengan label diagnosa

NANDA.

3. NOC ( Nursing Outcome Classification ) adalah kumpulan

kriteria hasil dalam bentuk label, definisi dan

indikator yang dapat diukur dan diobservasi yang

merupakan gambaran keadaan pasien yang diharapkan

setelah dilakukan intervensi keperawatan. dikatakan

sesuai apabila sama maknanya dengan NOC.

4. NIC ( Nursing Intervention Classification ) adalah

kumpulan daftar intervensi keperawatan yang

dikelompokkan berdasarkan alphabet yang menguraikan

aktivitas keperawatan dibagi menjadi 7 bagian serta 30

kelas. Dikatakan sesuai apabila sama maknanya dengan

NIC.

5. Cedera kepala sedang adalah pasein dengan SKG 9 – 12,

yang didiagnosa oleh dokter saat masuk bangsal

perawatan dan tercantum di admission note.

E. INSTRUMEN PENELITIAN

Dalam penelitian ini menggunakan alat yaitu

formulir observasi diagnosa keperawatan, tujuan dan

implementasi yang digunakan untuk mencatat dokumentasi

asuhan keperawatan dan dibandingkan dengan standar NANDA,

NOC dan NIC yang disusun dalam panduan penelitian. Adapun

formulir yang digunakan oleh peneliti adalah :

1. Formulir diagnosa NANDA pada pasien cedera kepala

sedang. Formulir ini digunakan untuk mencatat

diagnosa keperawatan yang didokumentasikan di Ruang

Penyakit Saraf.

2. Formulir NOC pada pasien cedera kepala sedang,

formulir ini digunakan untuk mencatat kriteria hasil

keperawatan pasien cedera kepala sedang yang

didokumentasikan di Ruang Penyakit Saraf.

3. Formulir NIC pada pasien cedera kepala sedang dibagi

tiap diagnosa, formulir ini digunakan untuk mencatat

intervensi keperawatan yang didokumentasikan di Ruang

Penyakit Saraf.

4. Panduan penilaian NANDA, NOC dan NIC digunakan untuk

menilai hasil catatan untuk dianalisis sesuai atau

tidak dengan NANDA, NOC dan NIC.

1. Validitas

Untuk mengetahui sejauh mana formulir diagnosa

NANDA yang telah dipersiapkan dapat memperoleh data yang

benar-benar mengukur sesuai dengan harapan yang

diinginkan, maka formulir tersebut diukur validitasnya.

Untuk mengukur sejauh mana instrumen yang

dipersiapkan memperoleh data yang benar-benar mengukur

sesuai dengan harapan yang diinginkan, maka perlu

diadakan validitas isi dari kemampuan instrumen meliputi

semua substansi variabel yang akan diukur, (Bhisma Murti,

1995).

Instrumen ini digunakan untuk mengukur kevalidan

diagnosa keperawatan yang sesuai NANDA agar memenuhi

validitas isi. Validitas isi instrumen bersifat

sementara, karena bisa berubah dengan bertambahnya

pengetahuan perawat yang semakin baik.

Validitas instrumen diagnosa NANDA taxonomy II

tahun 2001-2002, dilakukan validitas isi dokumentasi

diagnosa keperawatan dalam status pasien cedera kepala

sedang sebanyak 11 pasien dari bulan Maret – juli 2004.

Hasil validitas tersebut adalah sebagai berikut :

Perfusi jaringan tidak efektif terdapat 8 rumusan, Pola

nafas tidak efektif terdapat 7 rumusan, Kekuranagn volume

cairan tubuh 3 rumusan, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

dari kebutuhan 7 rumusan, gangguan persepsi sensorik 0

rumusan dan Nyeri akut 11 rumusan.

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa,

diagnosa keperawatan Gangguan persepsi sensori tidak

valid untuk pasien cedera kepala sedang.

F. TEKNIK ANALISA DATA

1. Data yang diperoleh dilakukan pengecekan kelengkapan

data dengan memeriksa isi instrumen pengumpulan data.

2. Tabulasi dengan mengelompokkan Diagnosa Keperawatan

NANDA, NOC dan NIC yang sesuai dan tidak sesuai.

3. Setelah data dikelompokkan, dihitung dan

diprosentasekan. Prosentase dimaksudkan untuk

mengetahui berapa persen diagnosa NANDA, NOC dan NIC

yang sesuai, dihitung dengan rumus :

P = Jumlah sesuai yang didapat x 100 % jumlah x bobot=jumlah total

Hasil yang diperoleh kemudian ditafsirkan dengan

skala ordinal dengan kalimat yang bersifat kualitaif,

yaitu :

Baik = 76 – 100 %

Cukup = 56 – 75 %

Kurang = < 55

(Nursalam, 2003)

G. RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN

1. Tahap persiapan, yaitu meliputi penyusunan proposal

penelitian dan penyusunan alat ukur penelitian.

2. Tahap observasi, yaitu melakukan pencatatan dengan

melihat dan mencatat dokumentasi keperawatan pasien

cedera kepala sedang dengan SKG 9-12, yang didiagnosa

oleh dokter saat masuk bangsal perawatan dan tercantum

di admission note, dibandingkan dengan panduan

penilaian. Dimulai dari pasien masuk sampai dengan

hari ke tiga perawatan selama bulan september dan

oktober 2004.

3. Tahap pengolahan Data, yaitu data tentang hasil

pencatatan penggunaan diagnosa keperawatan NANDA, NOC

dan NIC dikumpulkan , berapa jumlah pengamatan ada

(sesuai dengan Nanda, NOC dan NIC) dihitung. Kemudian

dianalisa untuk mendapatkan gambaran seberapa besar

diagnosa NANDA yang sesuai serta tingkat kemaknaan NOC

dan NIC.

4. Tahap penyusunan laporan

Setelah data diperoleh dan dianalisa kemudian dibuat

laporan dengan konsultasi pembimbing.

5. Tahap akhir

Presentasi hasil penelitian.

H. RENCANA PENELITIAN

Penelitian dimulai pada bulan Mei 2004, seperti

yang terlihat pada tabel berikut :

Tabel 3 : Rencana Penelitian

Waktu pelaksanaan per bulan tahun 2004

No

Kegiatan 06 07 08 09 10 11 12

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8

Persiapan proposal

Penyusunan proposal

Ujian Proposal

Ijin Penelitian

Pelaksanaan

Pengolahan Data

Ujian hasil

Revisi

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

I. RENCANA BIAYA

Tabel 4: Rencana Biaya Penelitian

No. Keperluan Biaya (Rp)

1 Studi Pendahuluan 300.000

2 Penyusunan Proposal 500.000

3 Literatur 500.000

4 Ujian Proposal 500.000

5 Ijin Penelitian 100.000

6 Instrumen penelitian 100.000

7 Pengumpulan data 300.000

8 Pembuatan laporan penelitian 500.000

9 Ujian hasil 500.000

10 Lain-lain 300.000

Jumlah 3.500.000

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. KARAKTERISTIK

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan September

sampai dengan bulan Oktober 2004, di Bangsal penyakit

saraf Rumah Sakit Umum Daerah Wates Kulon Progo. Sampel

yang didapat dalam penelitian ini 14 status pasien cedera

kepala sedang yang memenuhi kriteria inklusi, yaitu

status pasien cedera kepala sedang dengan Skala Koma

Glasgow (SKG) 9- 12, yang didiagnosa dokter saat masuk

bangsal perawatan dan tercantum di admission note.

Sedangkan 3 status pasien cedera kepala lainnya gugur

karena tidak memenuhi kriteria inklusi yaitu cedera

kepala sedang tidak tercantum di admission note, tetapi

trauma kapitis atau commotio serebri.

Penelitian dilakukan dengan cara studi dokumentasi

terhadap rumusan diagnosa keperawatan, tujuan dan

kriteria hasil serta implementasi yang dibuat oleh

perawat jaga pagi di Rumah Sakit Umum Daerah Wates.

B. HASIL DAN PEMBAHASAN

Studi dokumentasi yang dilakukan terhadap

dokumentasi asuhan keperawatan pasien yang masuk dalam

kriteria inklusi, didapatkan data sebagai berikut :

1. Rumusan diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosa yang muncul pada dokumentasi

keperawatan status pasien adalah sebagaimana terdapat

dalam table berikut :

Tabel 5. Rumusan diagnosa yang muncul

No

Diagnosa Keperawatan

Jumlah

% 1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan volume cairan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan Nyeri akut

8

9 5

11

13

17,4

19,6

10,8

23,9

28,3

46 100 Sumber : data primer, n = 14 status pasien

Tabel 5 diatas menunjukan bahwa, didapatkan 8

rumusan (17,4 %) tentang perfusi jaringan tidak efektif,

9 rumusan (19,6 %) tentang pola napas tidak efektif, 5

rumusan (10,8%) tentang kekurangan volume cairan tubuh,

11 rumusan (23,9 %) tentang ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan dan 13 rumusan (28,3 %) tentang

Nyeri akut.

Tabel 1 diatas juga menunjukkan, bahwa

diagnosa keperawatan yang sering muncul dan merupakan

diagnosa yang paling banyak dibuat adalah “Nyeri Akut”

yaitu sebanyak 13 rumusan, disusul dengan

“Ketidakseimbangan nutrisi” yaitu sebanyak 11 rumusan

dari 46 rumusan diagnosa keperawatan yang buat oleh

perawat. Hal ini dikarenakan pasien biasanya datang di

Rumah Sakit dengan keluhan sakit kepala, mual dan atau

muntah (Laura S, 1996).

Kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan dapat

dilihat pada tabel berikut:

Tabel 6: Kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan yang dibuat dengan label diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001 -2002

NO

Diagnosa keperawatan

Frekuensi dx yg

dibuat

sesuai (Jml)

Tdk sesuai (Jml)

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola nafas tidak efektif Kekurangan vol. cairan Ketidakseimbangan nutrisi Nyeri akut

8

9 5

11

13

4

8

2

3

6

4

1 3

8

7

Sumber : data primer, n = 14 status pasien

Tabel 6 di atas menunjukkan bahwa, pada diagnosa

keperawatan perfusi jaringan tidak efektif terdapat 4

rumusan yang sesuai, pada pola nafas tidak efektif

terdapat 1 rumusan yang tidak sesuai, pada kekurangan

volume cairan terdapat 3 rumusan yang tidak sesuai, pada

keseimbangan nutrisi kurang terdapat 8 rumusan

yang tidak sesuai dan pada nyeri akut terdapat 7 rumusan

yang tidak sesuai.

Tabel 7: Prosentase kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan yang dibuat dengan label diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001 -2002

NO

Diagnosa NANDA taxonomy II

2001-2002

Diagnosa yg dibuat perawat

sesuai (%)

Tdk sesuai(%)

1

2

3

4

5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola nafas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

• Gangguan perfusi

jaringan • Perfusi jaringan

tidak baik • Perfusi jaringan

tidak adekuat

• Gangguan pola nafas

• Gangguan keseimbangan pola nafas

• Gangguan keseimbangan cairan tubuh

• Keseimbangan cairan tubuh terganggu

• Gangguan kekurangan cairan tubuh

• Gangguan keseimbangan nutrisi

• Kebutuhan nutrisi tidak tercukupi

• Gangguan nutrisi kurang

• Gangguan rasa nyaman nyeri

• Nyeri

50

88,8

40

27,3

46

50

21,8

60

72,7

54

50,42 49,58 Sumber : data primer, n = 14 status pasien

Tabel 7 di atas menunjukkan bahwa, dari rumusan

diagnosa keperawatan yang dibuat perawat, terdapat 50,42

% rumusan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan label

diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001-2002,

dan terdapat 49,58 % rumusan yang tidak sesuai dengan

label diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001-

2002. Hal ini apabila ditafsirkan secara kualitatif

menurut Nursalam termasuk dalam kategori “kurang”, yaitu

nilai <56.

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan, bahwa

rumusan diagnosa keperawatan yang dibuat oleh perawat

masih belum sesuai dengan rumusan label diagnosa

keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001-2002.

Kekurangsesuain rumusan diagnosa keperawatan tersebut

karena dipengaruhi:

a. Standar Asuhan Keperawatan yang dibuat terakhir

direvisi tahun 2000.

b. Standar tersebut diagnosa keperawatan yang dibuat

belum mengacu pada dignosa keperawatan menurut

NANDA berdasarkan taxonomy II tahun 2001 -2002.

6. Rumusan Nursing Outcome Classification (NOC) Rumusan tujuan dan kriteria hasil penelitian pada

pasien cedera kepala sedang yang dirumuskan oleh perawat

dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 8: Kesesuaian kriteria hasil yang buat dengan rumusan NOC

No

Diagnosa keperawatan

Frek. Kriteria hasil yg dibuat

Sesuai

(jml)

Tidak sesuai (Jml)

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

20

26

9

31

36

14

11

9

14

20

6

15

7

17

16

Sumber : data primer, n= 14 status pasien

Tabel 8 diatas menunjukkan bahwa, terdapat

rumusan kriteria hasil yang dibuat perawat sebanyak 14

pada diagnosa perfusi jaringan tidak efektif yang sesuai

dengan rumusan NOC. Pada diagnosa pola napas tidak

efektif terdapat 11 rumusan kriteria hasil yang sesuai

dengan rumusan NOC. Diagnosa kekurangan volume cairan

tubuh terdapat 9 rumusan kriteria hasil yang

sesuai dengan rumusan NOC. Pada diagnosa

ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan

terdapat 14 yang sesuai dengan kriteria rumusan NOC,

sedangkan pada diagnosa nyeri akut terdapat 20 rumusan

kriteria hasil yang sesuai dengan rumusan NOC.

Tabel 9: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dibuat dengan rumusan NOC

No

Diagnosa keperawatan

Frek. Kriteria hasil yg dibuat

Sesuai %

Tidak sesuai

%

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

20

26

9

31

36

70

42,3

56,25

45,2

55,5

30

57,7

42,75

54,8

45,5

52,7

47,3

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 9 diatas menunjukkan bahwa, dari keseluruhan

rumusan kriteria hasil yang dibuat oleh perawat sebanyak

52,7 % rumusan yang sesuai dengan rumusan kriteria hasil

NOC dan sebanyak 47 % rumusan tidak sesuai dengan rumusan

kriteria hasil NOC. Hasil prosentase tersebut apabila

ditafsirkan secara kualitatif menurut Nursalam termasuk

kategori “kurang”, yaitu dengan nilai < 56%. Hal tersebut

berarti rumusan kriteria hasil yang dibuat oleh perawat

masih belum sesuai dengan rumusan NOC, yang seharusnya

dijadikan rujukan dakam merumuskan kriteria hasil.

Kekurangsesuaian rumusan karena dipengaruhi :

a. NOC belum masuk dalam SAK pasien cedera kepala

sedang di Rumah Sakit Umum Daerah Wates.

b. NOC merupakan klasifikasi dari kriteria hasil

pasien yang komprehensif dan dibuat berdasarkan

riset di beberapa negara yang secara demografi,

kultur, kondisi pelayanan keperawatan berbeda

dengan Indonesia.

c. NOC merupakan hal yang baru khususnya perawat di

Indonesia, sehigga belum dikenal oleh perawat di

Indonesia.

Tabel 10: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan dengan rukusan NOC pada diagnosa perfusi jaringan tidak efektif

NOC label

kriteria hasil kriteria hasil yang dibuat

Sesu ai (%)

Tdk sesuai (%)

Perfusi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan tekanan nadi jelas, kulit hangat dan kering, keluaran urine adekuat dan tidak ada respirasi distress

Tidak terjadi kelemahan ekstrimitas atau paralisis

Vital sign jelas Tubuh hangat dan kering

Tidak terjadi hemiparese

Tidak terjadi peningkatan TIK

70

30

Sumber : data primer, n=14 status pasien

Tabel 10 di atas menunjukan bahwa, terdapat

kriteria hasil yang dibuat perawat sudah sesuai sebanyak

70 %, sedangkan yang tidak sesuai terdapat 30 %.

Tabel 11: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan dengan rukusan NOC pada diagnosa pola napas tidak efektif

NOC label

kriteria hasil kriteria hasil yang dibuat

Sesu ai (%)

Tidak sesuai (%)

Pola napas efektif, yang dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital Status pernapasan: ventilasi tidak berbahaya ditandai dg kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas, ekspansi dada simetris, suara napas tambahan tidak ada dan napas pendek tidak ada

Pola napas efektif/teratur Respirasi dalam batas normal Tidak ada tambahan bunyi napas Vital sign normal

42,3 57,7

Sumber : data primer, n= 14 status pasien

Tabel 11 di atas menunjukkan bahwa, terdapat

kriteria hasil yang dibuat perawat sudah sesuai sebanyak

42,3 %, sedangkan yang tidak sesuai terdapat 57,7 %.

Tabel 12: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan dengan rukusan NOC pada diagnosa Kekurangan volume cairan tubuh

NOC label kriteria hasil

kriteria hasil yang dibuat

Sesu ai(%)

Tdk se suai(%)

Memelihara urine out put > 130 ml/hr

Mempertahankan Vital Sign dalam batas normal

Mempertahankan elastisitas, turgor kuli, kelembapan membrane dan mukosa

Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan

Pemasukan cukup

Vital sign dbn Turgor dan elastisitas baik

Balance cairan seimbang

56,25 42,75

Sumber : data primer, n= 14 status pasien

Tabel 12 di atas menunjukkan bahwa, terdapat

kriteria hasil yang dibuat perawat sudah sesuai sebanyak

56,25 %, sedangkan yang tidak sesuai terdapat 42,75 %.

Tabel 13: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan dengan rukusan NOC pada diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

NOC label kriteria hasil

kriteria hasil yang dibuat

Sesu ai

(%)

Tidak sesuai (%)

Pemasukan yang adekuat Tanda malnutrisi tidak ada Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat Nilai-nilai lab. normal

Intake yang cukup Tidak terjadi penurunan BB Tanda kekurangan nutrisi tidak ada Nilai lab dbn Diit dihabiskan sesuai porsi Konjungtiva tidak pucat

45,2 54,8

Sumber : data primer, n= 14 status pasien

Tabel 13 di atas menunjukkan bahwa, terdapat kriteria

hasil yang dibuat perawat sudah sesuai sebanyak 45,2 %,

sedangkan yang tidak sesuai terdapat 54,8 %.

Tabel 14: Prosentase kesesuaian kriteria hasil yang dirumuskan dengan rukusan NOC pada diagnosa Nyeri akut

NOC label kriteria hasil

kriteria hasil yang dibuat

Sesu ai

(%)

Tidak sesuai (%)

Menggunakan skala nyeri untukmengidentifikasikan tingkat, intensitas nyeri dan memastikan kenyamanan Menggambarkan bagaimana nyeri diatasi Mengatakan kalau nyeri sudah berkurang Sudah mampu istirahat dan tidur Menggunakan teknik non farmakologi yang digunakan untuk mengontrol nyeri

Dapat intirahat dengan nyaman Dapat mengatasi rasa nyeri tanpa bantuan obat-obatan Pasien tidak kesakitan Pasien merasa nyaman dan dapat bertistirahat Rasa sakit berkurang

55,5 45,5

Sumber : data primer, n = 14 status pasien

Tabel 14 di atas menunjukkan bahwa, terdapat

kriteria hasil yang dibuat perawat sudah sesuai sebanyak

55.5 %, sedangkan yang tidak sesuai terdapat 45,5 %.

7. Rumusan Nursing Intervensi Classification (NIC)

Kesesuaian antara intervensi yang dirumuskan

dengan rumusan NIC dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 15: Kesesuaian intervensi yang dibuat dengan rumusan NIC label

No

Diagnosa keperawatan

Frek. intervensi yg dibuat

Sesuai

(jml)

Tidak sesuai (jml)

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

52

54

27

65

82

34

34

19

37

55

18

20 6

28

27

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 15 diatas menunjukkan bahwa, terdapat 34

rumusan intervensi yang dibuat perawat sesuai dengan

rumusan NIC pada diagnosa perfusi jaringan tidak efektif.

Terdapat 34 rumusan intervensi yang dibuat perawat

sesuai dengan rumusan NIC pada diagnosa pola napas tidak

efektif. Terdapat 19 rumusan intervensi yang dibuat

perawat sesuai dengan rumusan NIC pada diagnosa

kekurangan cairan tubuh kurang dari kebutuhan. Pada

diagnosa ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan

, terdapat 37 rumusan intervensi yang dibuat sesuai

dengan rumusan NIC. Sedangkan pada diagnosa nyeri akut

terdapat 55 rumusan intervensi yang dibuat perawat

sesuai dengan rumusan NIC.

Tabel 16: Prosentase kesesuaian intervensi yang dibuat dengan rumusan NIC label

No

Diagnosa keperawatan

Frek. intervensi yg dibuat

Sesuai %

Tidak sesuai

%

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

52

54

27

65

82

65,4

62,9

70,3

56,9

67,1

34,5

37,5

29,7

43,1

32,9

63,9

36,1

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 16 di atas tersebut, dapat disimpulkan bahwa

intervensi keperawatan yang dilakukan perawat di Rumah

Sakit Umum Daerah Wates termasuk dalam kategori “cukup”

(56-75%, Nursalam). Hal tersebut karena rumusan

intervensi yang dibuat 63,9 % sesuai dengan rumusan NIC.

Alasan yang menyebabkan tingkat kesesuaian rumusan

intervensi yang dibuat oleh perawat termasuk dalam

kategori “cukup” dipengaruhi oleh :

a. Standar intervensi banyak mengacu pada SAK yang

merupakan akomodasi dari berbagai sumber terutama

dari SAK Depkes dan Doenges.

b. Telah dilakukan pelatihan bagi perawat tentang

pelaksanaan asuhan keperawatan bagi perawat, dengan

nara sumber dari RSUP Dr, Sardjito.

Apabila dilihat dari implementasi yang dibuat oleh

perawat, dapat dilihat tingkat kesesuaian sebagai berikut

:

Tabel 17:Kesesuaian implementasi yang dibuat dengan rumusan NIC label

No

Diagnosa keperawatan

Frek. implementasi yg dibuat

Sesuai

(jml)

Tidak sesuai (jml)

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

49

56

29

47

80

35

38

21

31

58

14

18 8

16

22

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 17 diatas menunjukkan bahwa, terdapat 35

rumusan implementasi yang dibuat perawat sesuai dengan

rumusan NIC pada diagnosa perfusi jaringan tidak efektif.

Terdapat 38 rumusan implementasi yang dibuat

perawat sesuai dengan rumusan NIC pada diagnosa pola

napas tidak efektif. Terdapat 21 rumusan implementasi

yang dibuat perawat sesuai dengan rumusan NIC pada

diagnosa kekurangan cairan tubuh kurang dari kebutuhan.

Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari

kebutuhan , terdapat 31 rumusan implementasi yang dibuat

sesuai dengan rumusan NIC. Sedangkan pada diagnosa nyeri

akut terdapat 58 rumusan implementasi yang dibuat

perawat sesuai dengan rumusan NIC.

Tabel 18: Prosentase kesesuaian implementasi yang dibuat dengan rumusan NIC label

No

Diagnosa keperawatan

Frek. implementasi yg dibuat

Sesuai %

Tidak sesuai

%

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

49

56

29

47

80

71,4

67,8

72,4

65,9

72,5

28,6

32,2

27,6

34,1

27,5

70,1

29,9

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 18 di atas tersebut, dapat disimpulkan bahwa

implemenasi keperawatan yang dilakukan perawat di Rumah

Sakit Umum Daerah Wates termasuk dalam kategori “cukup”

(56-75%, Nursalam), karena rumusan implementasi yang

dibuat 70,1 % sesuai dengan rumusan NIC.

Namun demikian apabila dilihat kualitas pembuatan

dokumentasi implementasi secara keseluruhan dapat dilihat

dalam tabel berikut ini:

Tabel 19: Prosentase kesesuaian implementasi yang dibuatdengan rumusan NIC label secara keseluruhan

No

Diagnosa keperawatan

Frek. implementasi yg sesuai

Frek. Interven

si keseluru

han

Sesuai %

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

35

38

21

31

58

72

81

40

88

143

48,6

46,9

52,5

35,2

40,6

183

424

43,16

Sumber: data primer n = 14 status pasien

Tabel 19 diatas menunjukkan, tingkatan yang masih

jauh dari sempurna. Hal ini dapat dilihat dari jumlah

seluruh rumusan implementasi yang sesuai dibandingkan

dengan seluruh rumusan NIC, menghasilkan prosentase

sebesar 43,16 %. Hasil tersebut bila ditafsirkan termasuk

dalam kategori “kurang” (< 55, Nursalam ).

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Kesimpulan analisis penggunaan diagnosa

keperawatan NANDA, NOC dan NIC pada pasien cedera kepala

sedang di Rumah Sakit Umum Daerah Wates, dari hasil

dokumentasi yang dibuat oleh perawat adalah sebagai

beikut :

1. Penggunaan diagnosa keperawatan, dikategorikan

“kurang” yaitu didapatkan hasil prosentase sebesar

50,42 % yang sesuai dengan rumusan diangnosa

keperawatan NANDA taxonomi II.

2. Penggunaan kriteria hasil dikategorikan “kurang”

sesuai kemaknaannya dengan rumusan NOC, yaitu

didapatkan hasil prosentase sebesar 52,7 %.

3. Penggunaan implementasi keperawatan, dikategorikan

“cukup” sesuai kemaknaannya dengan rumusan NIC,

yaitu sebesar 70,1 %. Namun demikian apabila dilihat

secara keseluruhan hanya sebesar 43,16 % rumusan

implementasi yang dibuat perawat sesuai dengan NIC,

yang bila dikategorikan “kurang”.

B. SARAN

1. Bagi Institusi Rumah Sakit

Hasil penelitian ini dapat dijadikan masukan Rumah

Sakit :

a. Didalam menentukan kebijakan penggunaan metode

asuhan keperawatan dan dalam revesi SAK, karena

SAK yang ada perlu untuk direvisi dengan mengacu

pada diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II tahun

2001-2002, NOC dan NIC.

b. Melakukan sosialisasi penggunaan diagnosa

keperawatan NANDA taxonomy II tahun 2001-2002, NOC

dan NIC kepada semua perawat di Rumah Sakit,

sehingga perawat lebih mengenal dan tidak asing

dengan hal tersebut.

2. Buat Profesi Keperawatan

a. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai salah

satu acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan

berdasarkan diagnosa keperawatan NANDA taxonomy II

tahun 2001-2002, NOC dan NIC pada pasien cedera

kepala sedang, juda dapat dikembangkan pada

pasien-pasien yang lainnya.

b. Perawat diharapkan untuk lebih banyak belajar,

khususnya tentang diagnosa keperawatan NANDA

taxonomy II tahun 2001-2002, NOC dan NIC

sehingga dapat diaplikasikan dalam memberikan

asuhan keperawatan.

HASIL STUDI DOKUMENTASI ANALISIS PENGGUNAAN DIAGNOSA NANDA, NOC DAN NIC PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES KULON PROGO

TABULASI RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

sesuai Tdk sesuai

NO

Diagnosa keperawatan (nomor responden)

Frekuensi dx yg

dibuat Jml % Jml % 1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif (1,2,3,4,9,12,13,14) Pola nafas tidak efektif (1,2,3,4,5,7,10,11,13) Kekurangan vol. cairan (2,5,8,12,14) Ketidakseimbangan nutrisi (1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,13) Nyeri akut (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12, 13)

8

9

5

11

13

4

8 2

3 6

50

88,8

40 27,3

46

4 1 3

8

7

50

21,8

60

72,7 54

46 23 50 23 50

TABULASI RUMUSAN NOC Dx. Keperawatan : Perfusi jaringan tidak efektif

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

9

12

13

14

3

2

2

2

2

3

3

3

2

1

2

2

2

2

2

1

66,6

50

100

100

100

66,6

66,6

33,4

1

1

0

0

0

1

1

2

33,4

50

0

0

0

33,4

33,4

66,6

20 14 70 6 30 Dx. Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

7

10

11

13

3

3

3

2

3

2

4

3

3

1

1

1

1

2

1

1

1

2

33,4

33,4

33,4

50

66,6

50

25

33,4

66,6

2

2

2

1

1

1

3

2

1

66,6

66,6

66,6

50

33,4

50

75

66,6

33,4

26 11 42,3 15 57,7 Dx. Keperawatan : Kekurangan volume cairan

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

2

5

8

12

14

3

3

3

3

4

2

1

2

3

1

66,6

33,4

66,6

100

25

1

2

1

0

3

33,4

50

33,4

0

75

16 9 56,25 7 42,75

Dx. Keperawatan :Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

13

3

3

3

3

3

3

3

2

2

3

3

2

2

1

2

1

2

2

0

0

1

1

66,6

66,6

33,4

66,6

33,4

66,6

66,6

0

0

33,4

33,4

1

1

2

1

2

1

1

2

2

2

2

33,4

33,4

66,6

33,4

66,6

33,4

33,4

100

100

66,6

66,6

31 14 45,2 17 54,8

Dx. Keperawatan : Nyeri akut

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

2

3

3

3

3

2

3

3

3

3

2

3

3

2

1

1

1

3

2

2

2

2

2

0

2

0

100

33,3

33,3

33,3

100

100

66,7

66,7

66,7

66,7

0

66,7

0

1

2

2

2

0

0

1

1

1

1

2

1

3

0

66,7

66,7

66,7

0

0

33,3

33,3

33,3

33,3

100

33,3

100

36 20 55,5 16 54,5

REKAPITULASI RUMUSAN NOC

Sesuai Tidak sesuai

No

Dagnosa keperawatan

Frek. Kriteria hasil yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

Perfusi jaringan tidak efektif

Pola napas tidak efektif

Kekurangan vol. cairan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

Nyeri akut

20

26 9

31

36

14

11 9

14

20

70

42,3

56,25

45,2

55,5

6

15 7

17

16

30

57 42,75

54,8

54,5

129 68 52,7 61 47,3 TABULASI RUMUSAN NIC

Dx. Keperawatan : Perfusi jaringan tidak adekuat

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

9

12

13

14

6

7

7

8

6

6

7

6

5

5

5

5

4

3

4

3

83,3

71,4

71,5

62,5

66,6

50

57,1

50

1

2

2

3

2

3

3

3

16,7

28,6

28,6

37,5

33,4

50

42,9

50

52 34 65,4 18 34,5

Dx. Keperawatan : Pola napas tidak efektif

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

7

10

11

13

5

7

6

8

5

6

6

6

6

3

5

3

5

4

3

2

3

5

60

71,4

50

62,5

80

50

33,3

50

83,3

2

2

3

3

1

3

4

3

1

40

28,6

50

37,5

20

50

66,7

50

16,7

54 34 62,9 20 37,5

Dx. Keperawatan : kekurangan volume cairan tubuh

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

2

5

8

12

14

5

6

5

6

5

4

4

4

4

3

80

66,4

80

66,4

60

1

2

1

2

2

20

33,6

20

33,6

40

27 19 70,3 6 29,7

Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

13

5

6

6

7

6

5

6

6

5

6

7

4

4

4

5

4

3

4

3

3

4

4

80

66,4

66,4

71,4

66,4

60

66,4

50

60

66,4

57,7

1

2

2

2

2

2

2

3

2

2

3

20

33,6

66,4

28,6

33,6

40

33,6

50

40

33,6

42,3

65 37 56,9 28 43,1

Dx. Keperawatan : Nyeri akut

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

8

7

7

6

5

6

7

7

6

6

5

6

6

5

4

5

3

4

4

4

5

5

4

4

4

4

62,5

57,7

71,4

50

80

66,4

57.7

71,4

76,6

66,4

80

66,4

66,4

3

3

2

3

1

2

3

2

1

2

1

2

2

37,5

42,3

28,6

50

20

33,6

42,3

28,6

23,4

33,6

20

33,6

33,6

82 55 67,1 27 32,9

REKAPITULASI RUMUSAN NIC

Sesuai Tidak sesuai

No

Dagnosa keperawatan

Frek. NIC yg dibuat Jml % Jml %

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

52

54

27

65

82

34

34

19

37

55

65,4

62,9

70,3

56,9

67,1

18

20 6

28

27

34,5 37,5 29,7 43,1 32,9

280 179 63,9 101 179

TABULASI RUMUSAN NIC (implementasi) Dx. Keperawatan : Perfusi jaringan tidak adekuat

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek.implementasi

yg dibuat

Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

9

12

13

14

6

5

5

6

6

6

8

7

5

4

3

4

4

5

5

5

83,3

80

60

66,6

66,6

83,3

62,5

71,4

1

1

2

2

2

1

3

2

16,7

20

40

33,4

33,4

16,7

37,5

28,6

49 35 71,4 14 28,6 Dx. Keperawatan : Pola napas tidak efektif

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek.implementasi

yg dibuat

Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

7

10

11

13

5

6

6

8

6

6

7

6

7

3

5

4

6

4

4

4

4

4

60

83,3

66,6

75

80

66,6

57,2

66,6

57,1

2

1

2

2

2

2

3

2

3

40

16,7

33,4

25

20

33,4

42,8

33,4

42,9

56 38 67,8 18 32,2

Dx. Keperawatan : kekurangan volume cairan tubuh

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek. implementasi

yg dibuat

Jml % Jml %

1

2

3

4

5

2

5

8

12

14

5

5

6

6

7

3

4

5

4

5

75

80

83,3

66,4

71,4

2

1

1

2

2

25

20

16,7

33,6

28,6

29 21 72,4 8 27,6

Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek.implementasi

yg dibuat

Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

13

4

5

5

5

6

5

5

5

5

6

6

3

3

2

3

2

3

3

2

3

3

4

75

60

40

60

40

60

60

40

60

50

66,6

1

2

3

2

4

2

2

3

2

3

2

25

20

60

40

60

40

40

60

40

50

33,4

47 31 65,9 16 34,1

Dx. Keperawatan : Nyeri akut

Sesuai Tidak sesuai

No

Responden

Frek.implementasi yg dibuat

Jml % Jml %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

6

8

6

5

5

6

6

6

6

7

5

7

8

4

5

5

4

3

4

5

4

5

4

4

5

6

66,6

57,3

83,3

80

60

66,4

83,3

66,6

76,6

57,2

80

71,4

75

2

3

1

1

2

2

1

2

1

3

1

2

2

33,4

42,3

16,7

20

40

33,6

16,7

33,4

23,4

42,8

20

28,6

25

80 58 72,5 22 27,5

REKAPITULASI RUMUSAN NIC (implementasi)

Sesuai Tidak sesuai

No

Dagnosa keperawatan

Frek. implementa

si yg dibuat Jml % Jml %

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

49

56

29

47

80

35

38

21

31

58

71,4

67,8

72,4

65,9

72,5

14

18 8

16

22

28,6 32,2 27,6 34,1 27,5

261 183 70,1 78 29,9

Prosentase kesesuaian implementasi yang dibuat dengan rumusan NIC label secara keseluruhan

No

Diagnosa keperawatan

Frek. implementasi yg sesuai

Frek. Interven

si keseluru

han

Sesuai %

1 2 3 4 5

Perfusi jaringan tidak efektif Pola napas tidak efektif Kekurangan vol. cairan tubuh Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan Nyeri akut

35

38

21

31

58

72

81

40

88

143

48,6

46,9

52,5

35,2

40,6

183

424

43,16

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA NANDA

FORMAT DIAGNOSA NANDA, NOC

Diagnosa :

RUMUSAN NOC

INDIKATOR

Sesuai

Tidak sesuai

FORMAT NIC

Diagnosa :

RUMUSAN NOC

Nursing Intervention

classification (NIC)

sesuai

tidak sesuai

1.

Keterangan :

[ = sesuai 0 = tidak sesuai

PANDUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

1

2

3

4

5

DIAGNOSA NANDA

Perfusi jaringan tidak efektif

Pola napas tidak efektif

kekurangan volume cairan tubuh b.d kegagalan mekanisme

pengaturan

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut

PANDUAN DIAGNOSA NANDA, NOC

Diagnosa 1 : Perfusi jaringan tidak efektif

NOC

Tujuan/NOC:

Perfusi

jaringan :

Cerebral

(0406)

INDIKATOR

f. Perfusi jaringan yang adekuat dibuktikan

dengan tekanan nadi jelas, kulit hangat

dan kering, keluaran urine adekuat dan

tidak ada respirasi distress

g. Tidak terjadi kelemahan ekstremitas atau

paralisis

PANDUAN DIAGNOSA NANDA, NOC

Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif

NOC

INDIKATOR

Tujuan/NOC:

Status

pernapasan:

Ventilasi

(0403)

a. Mendemonstrasikan pola pernapasan efektif,

yang dibuktikan dengan status pernapasan

yang tidak berbahaya: ventilasi dan status

tanda vital

b.Mendemontrasikan status pernapasan :

ventilasi tidak berbahaya, ditandai dengan

kedalaman inspirasi dan kemudahan

bernapas, ekspansi dada simetris, suara

napas tambahan tidak ada dan napas pendek

tidak ada

PANDUAN DIAGNOSA NANDA, NOC Diagnosa 3 : Kekuranangan volume cairan tubuh b.d kegagalan mekanisme

NOC

INDIKATOR

Tujuan/NOC:

Keseimbangan

cairan:

keseimbangan

air pada

intraselluler

dan

ekstraseslluler

bagian dari

tubuh (0601)

a. memelihara urien output > 130 ml/hari

b. mempertahankan tekanan darah, denyut

nadi dan suhu tubuh dalam batas

normal

c. Mempertahankan elastisitas, turgor

kulit, kelembaban membran dan mukosa

d. Keseimbangan pemasukan dan

pengeluaran cairan

PANDUAN DIAGNOSA NANDA, NOC

Diagnosa 4 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

NOC

INDIKATOR

Tujuan/NOC:

Status

Nutrisi:

Tingkat dimana

nutrisi dapat

memenuhi

metabolik yang

diingikan

(1004)

a. Pemasukan yang adekuat

b. Tanda-tanda malnutrisi tidak ada

c. Membran mukosa dan konjungtiva tidak

pucat

d. Nilai-nilai laboratorium normal

Protein total 6-8 gr%

Albumin 3,5-5,3 gr%

Glabulin 1,8-3,6 gr%

Hb tidak kuran dari 10 gr%

PANDUAN DIAGNOSA NANDA, NOC Diagnosa 5: Nyeri akut

NOC

Tujuan/N

OC:

Tingkat

kenyaman

an

INDIKATOR

a. Menggunakan skala nyeri untuk

mengidentifikasikan tingkat, intensitas nyeri

dan memastikankenyamanan/fungsinya.

b. Menggambarkan bagaimana nyeri diatasi.

c. Mengatakan kalau nyeri sudah berkurang.

d. Sudah mampu istirahat dan tidur.

e. Menggunakan teknik non farmakologi yang

digunakan untuk mengontrol nyeri.

PANDUAN INTERVENSI/NIC Diagnosa 1 : Perfusi jaringan tidak efektif

NOC

Nursing Intervention classification

(NIC) 1.

Intervensi /NIC: Perawatan sirkulasi darah: Perfusi

cerebral (4060)

Aktivitas :

1. Monitor Status neurologis dan respon neurologis

2. Monitor status respirasi ( rata-rata. irama dll)

3. Auskultasi suara paru-paru

4. Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal

(tidak hiper ekstensi dan fleksi) dan posisi netral

5. Atur posisi lutut fleksi

6. Berikan oksigen sesuai program terapi

7. Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk,

muntah atau mengedan saat BAB

8. Monitor keluaran cairan tubuh

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan

PANDUAN INTERVENSI/NIC Diagnosa 2 : Pola napas tidak efektif

NOC

Nursing Intervention classification (NIC)

2

Monitoring Pernapasan (3550)

1. Monitor rata-rata, irama. kedalaman dan usaha

respirasi

2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,

penggunaan otot-otot aksesoris dan retraksi otot

supraklavikuler dan interkostal

3. Monitor respirasi yang berbunyi

4. Monitor pola pernapasan

5. Auskultasi bunyi pernapasan

6. Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat,

kecemasan dan haus udara/perhatikan perubahan pada

SaO2, CO2 dan Analisa Gas Darah dengan tepat.

7. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

8. Pelihara oksigen aliran rendah dengan nasal kanul

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan (dokter)

PANDUAN INTERVENSI/NIC Diagnosa 3 : Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme

NOC

Nursing Intervention classification (NIC)

3

Intervensi /NIC: Manajemen Cairan (4120)

1. Monitor vital sign

2. Kelola terapi intra vena sesuai order

3. Pasang katheter douwer

4. Monitor pemasukan dan pengeluaran total cairan

setiap 8 jam atau setiap jam untuk pasien yang

tidak stabil

5. Monitor nilai laboratorium yang relevan untuk

retensi urine

6. Monitor respon pasien untuk terapi cairan

7. Peningkatan pemasukan intake mis; dengan sedotan

jika memungkinkan

8. Konsul medis bila terdapat tanda dan gejala

kekurangan cairan.

PANDUAN INTERVENSI/NIC Diagnosa 4 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

NOC

Nursing Intervention classification (NIC)

4

Intervensi/NIC : Terapi Gizi (1120)

1. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung masukan

kalori harian secara tepat

2. Tentukan – kerjasama dengan ahli gizi untuk jumlah

kalori danjenis bahan makanan yang diperlukan untuk

memenuhi persyaratan gizi

3. Tentukan kebutuhan untuk pemberian makanan melalui

selang nasogastrik

4. Pastikan bahwa masukan diit mengandung serat tinggi

untuk mecegah sembelit

5. Berikan makanan Tingi Protein dan Tinggi Kalori

6. Hentikan penggunaan makanan lewat selang setelah

masukan lewat mulut diijinkan

7. Berikan perawatan mulut selama perawatan

8. Pantau nilai laboratorium : protein total,

globulin, albumin dan HB

PANDUAN INTERVENSI/NIC Diagnosa 5: Nyeri akut

NOC

Nursing Intervention classification (NIC)

6

a. Lakukan penilaian terhadap nyeri: lokasi,

karateristik, frekuensi kualitas, intensitas,

faktor-faktor yang menimbulkan.

b. Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan.

c. Bantu pasien, agar keluarga dapat memberi

dukungan.

d. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang

mempengaruhi pasien terhadap kegelisahan

(ketakutan, kelelahan, kurang pengetahuan).

e. Pilih dan laksanakan beberapa tindakan tanpa obat

untuk meringankan rasa sakit, selama tepat

(gosokan punggung, relaksasi, rubah posisi).

f. Anjurkan pasien untuk meonitir sendiri rasa

sakitnya dan untuk mengurangi secara cepat.

g. Periksa tingkat kegelisahan pasien, catat setiap

perubahan.

h. Rubah tindakan mengendalikan rasa sakit atas dasar

respon pasien.

i. Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup untuk

memudahkan pengurangan rasa sakit.

j. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan

pengetahuan keluarga dan respon terhadap rasa

sakit.

k. Memberikan obat anti sakit untuk meningkatkan

kenyamanan, bila perlu.