Efek Samping Pada Penderita HIV/MDR-TB Koinfeksi yang Menerima Pengobatan Antiretroviral dan Pengobatan anti-TB Lini Kedua di Mumbai, India

Efek Samping Pada Penderita HIV/MDR-TB Koinfeksi yang Menerima Pengobatan Antiretroviral dan Pengobatan anti-TB Lini Kedua di Mumbai, India

SUCI RAHMI0907101010137PEMBIMBING Dr. Dewi Behtri Yanifitri, Sp.PMDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis) adalah resisten minimal terhadap Rifampisin dan Isoniazid dengan atau tanpa OAT lainnya. HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan melemahkan kemampuan tubuh kita. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) kumpulan gejala atau sindrom akibat menurunnya kekebalan tubuh, sehingga berdatanglah penyakit yang lain.Latar BElakangMeskipun pengobatan Multidrug-resistant dan Extensively-drug-resistant Tuberculosis (MDR-TB & XDR-TB) dan obat-obatan Antiretroviral (ART) telah terbukti memulihkan gejala pasien, pengobatan pada pasien MDR-TB yang disertai infeksi HIV tetap saja menjadi sebuah tantangan besarKini, sangat sedikit penelitian yang melaporkan efek samping yang timbul pada pasien yang berobat jalanTujuan: menggambarkan efek samping yang terjadi pada pasien MDR-TB disertai infeksi HIV yang menjalani pengobatan anti tuberkulosis lini kedua dan atiretroviral dan membangun tingkat resolusi terhadap efek samping setelah manjemen dan frekuensi yang tepat serta pemantauan untuk deteksi dini efek samping selama pengobatan.

Metode penelitianDESAIN PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian prospektif, desain cohort observasi dengan menggunakan data yang telah terkumpul secara rutin.LANGKAH DAN POPULASI PENELITIAN Inklusi: semua pasien yang terinfeksi HIV disertai MDR-TB dan suspek MDR-TB dengan temuan klinis dan riwayat pengobatan TB, dan pasien yang baru memulai pengobatan MDR-TB/ ART diantara Mei 2007 dan September 2011, merupakan kriteria inklusi penelitian ini. Pasien di pantau dari awal pengobatan

PROTOKOL PENGOBATAN DAN TINDAK LANJUTSemua pasien menerima pengobatan hingga pasien menjalani pengobatan rawat jalan melalui program berbasis masyrakat dengan regimen yang telah diatur berdasarkan hasil Drug Susceptibility Test (DST) Regimen pengobatan yang telah terstandarisasi terdiri dari 6 macam obat, yaitu: Pyrazinamide, Capreomicyn, Moxifloxacin, ethionamide, Cycloserin dan p-aminosalicylic acid selama 20 bulan (PAS).Dokter memeriksa pasien secara klinis setiap dua minggu pada pengobatan bulan pertama dan sebulan sekali setelahnya.Dua Nucleoside/ Tide Reverse Transcriptase inhibitors (NRTIs) dan satu Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) yang digunakan untuk pasien yang mengkonsumsi ART lini pertama, sementara pasien yang membutuhkan ART lini kedua menerima regimen protease inhibitor yang sama dengan NRTIs.Pengumpulan dan analisa dataInformasi demografi dan klinis secara sistematis dicatat dalam file standar yang dirancang khusus untuk suatu programInformasi tentang HIV dan terapi antiretroviral dikumpulkan dalam file pasien yang sama tetapi dimasukkan dalam database yang terpisah.Karakteristik pasien saat masuk ke dalam program pengobatan MDR-TB dan timbulnya efek samping hingga akhir periode penelitian dirangkum dengan menggunakan statistik deskriptif.Kami menggunakan uji chi-square dan uji Fisher untuk menilai perbedaan antara kategori variabel.Etika penelitianKarena penelitian ini merupakan pengumpulan data yang dilakukan dari pemantauan secara rutin, informasi persetujuan dari pasien tidak didapatkan.Suatu komitee etik ternama secara khusus menyetujui dan membebaskan tindakan inform consent.

HASIL PENELITIANKARAKTERISTIK PASIEN-Pada Mei 2007 -September 2011 sebanyak 81 pasien yang terinfeksi HIV didiagnosis dengan MDR-TB (67 bakteriologis dikonfirmasi dan 14 belum dikonfirmasi) dan terdaftar di klinik MSF. -Dari jumlah tersebut, 67 pasien HIV/ MDR-TB koinfeksi (53 dikonfirmasi dan 14 belum dikonfirmasi) yang telah menerima sekurang-kurangnya dua minggu terapi anti MDR-TB dilibatkan kedalam dalam analisa selanjutnya. -29 pasien (43,3%) perempuan dan 2 pasien (3,0%) adalah individu transgender.Usia rata-rata pasien adalah 35,5 tahun (kisaran interkuartil 30,5-42) Karakteristik klinis dan riwayat pengobatan tuberkulosis dan HIV Secara keseluruhan, 59 pasien (88,1%) menderita TB paru, 12 diantaranya didiagnosis dengan tuberkulosis paru dan ekstra-paru.3 pasien didiagnosis dengan Entensively Drug-Resistant Tuberkulosis (XDR-TB), semua kecuali 5 pasien (92,5%) telah menerima pengobatan TB sebelumnya.Setengah dari pasien memiliki riwayat paparan obat TB lini kedua sebelumnya (fluoroquinolones).Median durasi penggunaan narkoba suntik adalah enam bulan (kisaran 0,5-24). Rata-rata nilai CD4 pasien MDR-TB dengan pengobatan inisiasi adalah 152 sel/ ul (IQR: 91-220).44 pasien (65,7%) yang mengkonsumsi ART sebelum didiagnosis MDR-TB telah dibuat.Dari 23 subjek yang tidak memakai ART pada terapi TB fase inisisasi, 19 pasien memulai pengobatan rata-rata 1,1 bulan setelah memulai pengobatan MDR-TB (IQR: 1,1-4,7). 4 pasien yang tidak pernah memulai pengobatan ART: salah satu dari mereka tewas dan tiga hilang dari pematauan.Tiga puluh tiga dan sepuluh pasien masing-masing diobati dengan lini pertama, berbasis NNRTI ART dan lini kedua protease inhibitor berbasis ART.

Hasil pengobatanHasil pengobatan termasuk respon immunologis, yang ditandai dengan peningkatan CD4.Secara keseluruhan, pada akhir tahun 2011, di antara 67 pasien yang sedang menjalani pengobatan, 13 pasien (19,4%) berhasil diobati (sembuh atau menyelesaikan pengobatan), 14 pasien (20,9%) meninggal, 9 pasien lalai dalam berobat (13,4%), 2 pasien (3,0%) gagal pengobatan dan 29 pasien (43,3%) masih hidup dan dalam masa pengobatan.

Efek sampingSecara keseluruhan, 71%, 63% dan 40% dari pasien masing-masing mengalami satu atau lebih efek samping ringan, sedang atau beratEfek samping paling sering timbul dengan pemberian sycloserin, etionamid dan p-aminosa- asam lisilik.Ada 151 episode efek samping selama penelitian, 29 dari mereka memilki efek samping yang berat.

Peristiwa yang mengancam jiwa jarang ditemukan. 1 pasien mengalami hipokalemia berat delapan minggu setelah pengobatan inisiasi. 2 pasien (3,0%) mengalami gangguan ginjal yang parah, yang didiagnosis setelah 16 dan 24 minggu menjalani terapi.Tidak ada kasus drug-induced hepatitis dalam kelompok ini.Gejala gastrointestinal paling sering terjadi, hampir setengah dari pasien, setelah 9 minggu.Neuropati perifer terjadi pada 25 pasien (37%), dengan delapan pasien menderita neuropati parah.

Hipotiroid juga sering terjadi, hampir sepertiga dari pasien (31%) memiliki perubahan pada tes fungsi tiroid, dengan waktu rata-rata pengobatan MDR-TB 16 minggu. Efek samping psikiatrijuga sering terjadi pada awal pengobatan, hampir sepertiga pasien mengalami gangguan kejiwaan Hipokalemia sering terjadi (22%) setelah rata-rata 16 minggu pengobatan.Efek samping terjadi lebih awal kira-kira 2-4 bulan stelah penggunaan obat TB.27 pasien (40%) menghentikan pengobatan secara permanen setidaknya satu obat yang bermasalah (paling sering PAS dan sycloserin) karena suatu peristiwa yang merugikan. Sebelas pasien dirawat di rumah sakit karena efek samping.Alasan utama rawat inap adalah adanya penyakit penyerta yang mengancam jiwa (gangguan ginjal berat, hipokalemia), kejang atau gangguan kejiwaan berat. 3 pasien meninggal selama rawat inap, delapan pasien dipulangkan dengan status sembuh.Timbulnya efek samping tidak terdapat adanya perbedaan antara laki-laki dan perempuan atau antara pasien berusia 36 tahun dan pasien lebih tua, pasien dengan tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstra paru.Lima dari 34 pasien yang memakai efavirenz menimbulkan gejala kejiwaan yang parah dan penghentian pengobatan.15 pasien yang memakai tenofovir dan obat suntik anti-TBC, 2 diantaranya mengalami gagal ginjal yang memerlukan penghapusan tenofovir dari regimen antiretroviral

diskusiPenghentian pengobatan karena efek samping yang timbul sering dilakukan. Tidak ada pasien koinfeksi dalam penelitian ini yang memerlukan penghentian pengobatan anti-TB atau ART secara permanen.Ada beberapa temuan yang menarik dalam penelitian ini.Efek samping yang sering timbul dalam penelitian pada pasien HIV jarang terjadi daripada penelitian di Afrika Selatan.3 tetapi relatif lebih sering dibandingkan laporan penelitian kohort di Peru.Keterbatasan pada penelitian ini:Efek samping lainnya yang belum terdeteksiJumlah sample yang sedikitHasil penelitian mungkin tidak berlaku untuk populasi lainnyaFasilitas diagnostik terbatasPengawasan terhadap pemantau hanya dilakukan di awal penelitian sehingga timbul bias peneliian

TERIMA KASIH