EFEK RADIASI SINAR – X PADA RONGGA MULUT

Sinar X adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan gelombang radio, panas, cahaya dan sinar ultraviolet tetapi dengan panjang gelombang yang sangat pendek. Sinar X bersifat heterogen, panjang gelombang bervariasi dan tidak terlihat. Perbedaan antara sinar X dengan sinar elektromagnetik lainnya juga terletak pada panjang gelombangnya, dimana panjang gelombang sinar X sangat pendek yaitu hanya 1/10.000 panjang gelombang cahaya yang keliahatan, karena panjang gelombang yang pendek itu, maka sinar X dapat menembus benda.Dinegara-negara maju sepertiga hingga separuh keputusan medic yang menentukan bergantung pada diagnosis sinar X, bahkan beberapa penyakit diagnosis awalnya bergantung pada pemeriksaan sinar X, hal ini karena perkembangan radiologi dirasakan sangat cepat, sehingga peranannya sebagai penunjang diagnosis semakin penting. Untuk orang sehat, penyinaran radiasi harus selalu dibuat seminimal mungkin. Pada kasus penyakit atau kecelakaan tertentu, secara medis dapat dibenarkan terapi radiasi ionisasi untuk mendapatkan hasil diagnose yang bermanfaat.Sinar X, selain memiliki sifat yang menguntungkan juga memiliki beberapa efek yang berdampak buruk pada tubuh maupun lingkungan. Sejak ditemukannya pada tahun 1895 oleh Wilhem Conrad Roentgen, ternyata kemudian dilaporkan adanya kelainan dari jaringan tubuh yang terkena radiasi sinar X. Ketika menembus jaringan tubuh, radiasi sinar ionisasi menimbulkan kerusakan pada tubuh, terutama dengan ionisasi atom-atom pembentuk jaringan. Indikasi radiasi yang merusak dalam tingkat atom akan menimbulkan perubahan molekul, yang menimbulkan kerusakan seluler, serta menimbulkan fungsi sel abnormal atau hilangnya fungsi sel.Efek radiasi pada manusia merupakan hasil dari rangkaian proses fisik dan kimia yang terjadi segera setelah terpapar (10-15 detik), kemudian diikuti dengan proses biologic dalam tubuh. Proses biologic meliputi rangkaian perubahan pada tingkat molekuler, seluler, jaringan dan tubuh. Konsekuensi yang timbul dapat berupa kematian sel atau perubahan pada sel. Bergantung pada dosis radiasi yang diterima tubuh. Pada paparan akut dosis relative tinggi, efek yang timbul merupakan hasil kematian dari sel yang dapat menyebabkan gangguan fungsi jaringan dan organ tubuh, bahkan kematian.Efek seperti ini disebut efek deterministic yang umumnya segera dapat teramati secara klinis setelah tubuh terppar radiasi dengan dosis diatas dosis ambang. Selain itu, radiasi dapat tidak mematikan sel tetapi menyebabkan perubahan atau transformasi sel sehingga terbentuk sel baru yang abnormal. Perubahan ini terutama karena rusaknya materi inti sel, kususnya DNA dan kromosom. Perubahan ini berpotensi menyebabkan terbentuknya kanker pada sebagian individu terpapar atau penyakit herediter meningkat dengan bertambahnya dosis, tetapi tidak halnya dengan keparahannya. Efek ini disebut efek stokastik yang terjadi akibat paparan radiasi tanpa ada dosis ambang.Dengan demikian, radiasi pada dosis serendah apapun, dapat menimbulkan efek kesehatan karena sebuah kejadian ionisasi dapat menimbulkan kerusakan DNA. Dosis kecil 10-100mSv, meningkatkan sekitar 1% laju latar kerusakan DNA yang terjadi secara alamiah. Tidak diragukan lagi bahwa tidak ada dosis atau laju dosis radiasi yang aman dalam hal menimbulkan efek pada manusia. Adanya efek kesehatan radiasi pengion dosis rendah telah mengubah pernytaan “small dose may cause harm” menjadi “small dose definitely will cause harm”. Ketika diketahui adanya efek radiasi ionisasi yang berbahaya, kalangan medis memutuskan bahwa perlu dilakukan reduksi radiasi penyinaran diseluruh dunia dengan cara membuat standard pengukuran dan membatasi penyinaran. Radiografer gigi harusn mengenal jumlah dan unit radiasi standard agar dapat mengukur radiasi penyinaran pasien dan raqdiografer secara konsisten.

II.1 Filosofi Radiasi(1)Filosofi modern dari perlindungan radiasi adalah berdasar pada anggapan bahwa terdapat hubungan linier antara dosis radiasi dan respon biologi. Hal ini berarti bahwa kemungkinan untuk dapat terkena kerusakan biologi dan jumlah kerusakan berhubungan langsung dengan jumlah radiasi yang terserap dan belum ada batas dosis absorbs tertentu dimana bila radiasi dibuat lebih kecil dari batas tersebut, tidak ada kemungkinan terjadinya kerusakan biologi. Akibatnya, bahkan dosis radiasi yang sekecil apapun juga dapat menimbulkan kerusakan. Filosofi modern juga mengatakan bahwa radiasi ionisasi memiliki manfaat dan kemampuan merusak sehingga dianjurkan jika menggunakannya untuk keperluan pengobatan pasien, manfaat radiasi ionisasi ini harus lebih besar daripada kerugiannya.II.2 Sifat Radiasi Sinar X(1)Sebelum memahami penggunaan sinar X perlu dipahami bahwa sinar X memiliki beberapa sifat yang apabila dapat dipahami dapat menjadi batasan kita dalam pemanfaatan sinar X agar dapat meminimalisir efek negative yang dapat timbul. Sifat-sifat itu antara lain : (2)1. Tak dapat dilihat dengan mata2. Tidak dapat dibelokan oleh medan magnet3. Tidak dapat difokuskan oleh lensa apapun4. Dapat diserap oleh timah hitam (Pb)5. Dapat dibelokan setelah menembus logam atau benda padat6. Dapat difaksikan oleh unsur kristal tertentu7. Mempunyai panjang gelombang sangat pendek8. Mempunyai frekuensi gelombang yang tinggi9. Mempunyai daya tembus yang tinggi10. Dapat menimbulkan efek biologik sebagai akibat energi ionisasi11. Dapat bereaksi dengan film yang digunakan untuk roentgenodiagnosa12. Dapat menstimulasi sel-sel muda dari organ tubuh hidup13. Dapat menyebabkan nekrotik pada jaringan tubuh hidup14. Dapat memutasikan sel-sel gonad15. Dapat menimbulkan sindrom susnan syaraf pusatKarena mempunyai sifat-sifat yang seperti di atas, maka Sinar X dapat digunakan dalam bidang kedokteran, salah satunya adalah kedokteran gigi. Kegunaan sinar X dalam ilmu Kedokteran Gigi dapat terbagi dalam dua bagian, yaitu kegunaan sinar X dalam membuat roentgenogram dengan teknik radiografi intraoral dan kegunaan sinar X dalam membuat roentgenogram dengan teknik radiografi eksternalII.3 Dosis Radiasi(1)Sebelum mengetahui dosis serap kira-kira untuk jaringan baik jaringan lunak maupun keras, sebelumnya perlu diketahui satuan dari radiasi sinar X yaitu Roentgen(R). Roentgen(R) adalah satuan radiasi sinar X atau sinar tembus lain yang setara yaitu banyaknya radiasi yang dikeluarkan pada 1 cm3 volume udara dengan tekanan tertentu. Dapat juga dikatakan sebagai suatu pemaparan radiasi yang memberikan muatan 2,58 x 10-4 coulomb / kg udara (1 R = 1000mR) Tabel dosis serap kira-kira untuk jaringan / Roentgen pemaparan

Jaringan Rad per Roentgen pemaparan50 KVp 1 MsVJaringan lunak 0,95 0,95

Tulang 5 0,9

II.4 Kerusakan Biologis Akibat Terapi Radiasi Sinar X(1)Penggunaan radiasi pengion dosis tinggi yang digunakan pada terapi radiasi dapat berpengaruh pada sel-sel tubuh yang masih sehat, karena tubuh manusia tidak dapat dilindungi sepenuhnya dari sinar radiasi baik sinar terapi radiasi maupun radiodiagnosis. Sebagian dari energy radiasi akan diserap oleh tubuh manusia, sehingga dapat menimbulkan efek biologis pada sel tubuh yang masih hidup. Secara umum, perubahan jaringan atau sel yang terkena radiasi sinar X sebagai akibat terurainya ion-ion air (akibat ionisasi) dengan terbentuknya molekul air dan peroksida yang merupakan racun dalam jaringan atau sel, serta terbentuknya ion bebas hydrogen yang akan menimbulkan reaksi kimiawi pada jaringan atau sel.Radiasi sinar X dapat mengakibatkan perubahan-perubahan struktur kimia tubuh, sel-sel, jaringan, dan organ. Akan tetapi, efek radiasi tidak akan dapat dilihat selama beberapa waktu setelah terapi sinar X, rentang waktu ini disebut sebagai “periode laten”. Contoh sehari-hari darin periode laten adalah kulit yang semakin gelap dari hari ke hari setelah terpapar sinar matahari.II.5 Efek Radiasi Sinar X pada Rongga Mulut(1,2)Begitu pentingnya manfaat radiografi sehingga bidang kedokteran gigipun menggunakannya baik sebagai penegak diagnose maupun terapi radiasi.Dalam pemeriksaan dan perawatan gigi, meskipun riwayat kesehatan gigi dan temuan klinis sangat penting bagi dokter, pemeriksaan radiografis juga teramat penting untuk diagnosis. Radiografis juga digunakan untuk menentukan anatomi gigi dan pulpa sebelum membuat akses endodonti, untuk menetapkan panjang saluran, memastikan penempatan konguta perca, dan untuk mengevaluasi keberhasilan perawatan. Selain itu, dokter mendapatkan informasi penting menyangkut kesulitan kasus dan prognosis jangka panjang hasil pemeriksaan radiografis sebelum memulai perawatan.Radiografi awal bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis dan menunjukkan keadaan anatomi gigi, kamar pulpa, dan saluranh akar sebelum dilakukan akses ke gigi. Umumnya satu radiografi periapikal saja dapat memberi informasi yang diperlukan. Sama halnya dengan radiografi, dikenal juga radioterapi yang berfungsi sebagai pengobatan. Radioterapi merupakan radiasi, seperti sinar X untuk membunuh sel-sel limfoma non –Hodgkin atau memperlambat pertumbuhan perkembangannya. Agar radiasi benar ditujukan pada limfoma dan efek samping diperkecil, perencanaan pengobatan sangat penting pada radioterapi. Perencanaan pengobatan dan meminimalkan efek samping adalah bagian penting dalam radioterapi. Daerah yang akan diobati akan dipetakan dengan seksama dan mesin pengobatan akan diatur sehingga sel-sel limfoma yang terpapar dosis penuh radioterapi. Rongga mulut di radiasi selama perawatan radiosensitiftumor maligna, biasanya squamosa sel karsinoma. Perawatan spesiifik merupakan pilihan untuk lesi tersebut berdasarkan banyaknya tumor, radiosensifitas, histology, ukuran, lokasi, invasi pada jaringan terdekat, dan durasi gejalanya. Terapi radiasi untuk tumor maligna pada rongga mulut biasanya diindikasikan ketika lesi tersebut radiosesitif, mengalami perluasan, letaknya sangat dalam sehingga tidak dapat dilakukan pembedahan.Radiasi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker tetapi perawatan ini juga dapat merusak sel yang normal sehingga menyebabkan masalah pada gigi dan jaringan lunak, glandula saliva dan rahang. Pemisahan dari total radiasi menjadi dosis-dosis yang kecil dapat membuat kerusakan tumor yang lebih ringan daripada pemberian dosis yang besar sekaligus. Peecahan dosis juga dapat dipercaya mempunyai sifat penyembuhan yang cukup baik. Pemecahan dosis juga juga dapat meningkatkan tekanan oksigen pada tmor yang diradiasi. Sebagai hasilnya

tumor dapat dimatikan dengan cepat dan massa tumor mengecil, untuk mematikan tumor yang tersisa jarak radiasi harus dikurangi dan difusi oksigen melewati tumor harus dilakukan.

II.6 Efek Radiasi pada Membran Mukosa Mulut(2,3)Radiasi pada daerah kepala dan leher khususnya nasofaring akan mengikutsertakan sebagian besar mukosa mulut. Akibatnya dalam keadaan akut akan terjadi efek samping pada mukosa mulut berupa mukositis yang dirasa pasien sebagai nyeri pada saat menelan, mulut kering dan hilangnya cita rasa (taste). Keadaan ini seringkali diperparah oleh timbulnya infeksi jamur pada mukosa lidah serta palatum. Setelah radiasi selesai maka efek samping akut di atas akan menghilang dengan pengobatan simptomatik.Membrane mukosa mulut terdiri dari sel basla yang komposisinya terdiri dari sel yang radiosensitive dan sel intermitotik yang berdifferensiasi. Pada minggu kedua terapi sebelum terapi berakhir, beberapa sel tersebut mati, membrane mukosa mulai kemerahan dan mengalami inflamasi (mukositis). Jika terapi dilanjutkan, membrane mukosa yang terkena radiasi mulai mengalami kerusakan, dengan membentuk lapisan ,membran yang putih kekuning-kuningan (lapisan epitel terdesquamasi). Pada akhir terapi mukositis biasanya bertambah parah, sangat tidak nyaman, sulit utuk makan. Kebersihan mulut yang baik akan mengurangi infeksi. Topical anastesi mungkin diperlukan sebelum makan. Infeksi sekunder oleh Candida albicans merupakan komplikasi yang umum dan harus dilakukan perawatan. Efek radiasi menyebabkan perubahan di dalam rongga mulut salah satunya mucositis. Mucositis digambarkan sebagai suatu proses kompleks biologi yang dimana terjadi dalam empat tahap serial: pembengkakan vaskuler, epithelial, ulcerative-bacteriologic, dan penyembuhan.Penanganan mukositis akut kadang membutuhkan waktu satu minggi setelah penghentian terapi. Anastesi topical/local mungkin bermanfaat, tetapi bila terdapat nyeri biasanya memerlukan pengobatan analgesic sistemik. Selama infeksi masih ada, diagnose yang tepat dan agen antimikroba harus diperhatikan baik untuk organisme jamur maupun bakteri. Infeksi virus jarang berkomplikasi dari penyebab mukositis. Pengobatan sistemik prednisone dalam jangka pendek (40-80 mg/hari idak lebih dari satu minggu) telaj membantu menurunkan inflamasi dan rasa tidak nyaman.

Gambar 1. Mukositis pada jaringan lunak lidahSumber : www. Martariwansyah.blogspot.com

II.7 Efek Radiasi pada Glandula Salivarius(2,3)Terapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukiti dapat mengakibatka rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai drajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi. Hal ini ditunjukkan denan berkurangnya volume saliva. Jimlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva tergantung dosis dan lamanya penyinaran.Dosis Gejala < 10 Gray 10 – 15 Gray 15 – 40 Gray >40 Gray Reduksi tidak tetap sekresi salivaHipoplasia yang jelas dapat ditunjukkanReduksi masih terus berlangsung, reversiblePerngrusakan irreversible jaringan kelenjar (Hipoplasia Irreversibel)

Glandula saliva mayor harus dihindari terkena radiasi dengan pancaran sinar 20 sampai 30 Gy selama radioterapi untuk kanker mulut atau oropharink. Komponen parenkim labih radiosensitive (glandula parotid lebih jika dibandingkan glandula submandibular atau

sublingual). Gejala kehilangan sekresi saliva selama beberpa minggu pertama radioterapi biasanya dapat terlihat. Pengurangan aliran saliva tergantung dosis yang diberikan, biasanaya 0- 60 Gy. Mulut akan menjadi kering (Xerostomia) dan sakit, serta pembengkakan dan nyeri karena berkurangnya saliva sehingga menyebabkan hilangnya fungis lubrikasi.Selama radiasi, sekresi kelenjar biasanya berkurang, tebal, lengket, dan sangat mengganggu pasien. Beberapa pasien tidak dapat memproduksi lebih dari 1 ml (15 tetes) cadangan saliva dalam waktu 10 menit. Durasi ini menurunkan fungsi air liur yang bermacam-macam antara satu pasien dengan pasien yan lain. Beberapa regenerasi dapat terjadi selama beberapa bulan setalah pengobatan, serta tanda dan gejala xerostomia (mulut kering dengan perasaan tidak nyaman, sukar berbicara dan menelan) dapat diubah. Bagaimanapun, proses menegmbalikan saliva sampai cukup untuk kenyamanan dan fungsi mulut mebutuhkan waktu sampai 12 bulan. Selain itu, sias saliva yang tidak mencukupi merupakan sebagian besar keluhan utama setelah pengobatan. Bila kelenjar parotis terkena sinar radiasi pada saat pengobatan, pengurangan saliva adalah dampak utama, dan prognosis untuk pengobatan selanjutnya sangat buruk. Kenyataannya, semakin tinggi dosis radiasi, semakin buruk prognosis xerostomia.Minum air dan berkumur teratur penting untuk mengontrol sebagian efek radiasi penyebab xeroxtomia. Bagi yang kekurangan gula, mengunyah permen karet dan permen asam dapat menolong. Pada beberapa pasien, pilocarpine, hydrochloride merupakan jalan keluar dalam merangsang produksi saliva. Efek sampingnya adalah berkeringat dan rasa tidak nyama pada perut. Solusi saliva buatan dan saliva yang digantikan dengan pelumas terbatas dalam membantu sebagian besar pasien dengan mulut kering.Gambar 2. Xerostomia atau dry mouthSumber: www. Ocw.tufts.edu.data/51.html

II.8 Efek Radiasi pada Gigi(2,3) Gigi yang telah erupsi cenderung mengalami kerukan akibat radiasi daerah rongga mulut, meskipun kerusakannya baru tampak setelah beberapa tahun setelah radiasi. Manifestasi kerusakan berupa destruksi substansi gigi yang disebut karies radiasi dan dimulai pada servikal gigi. Lesi berupa demineralisasi yang lebih daripada karies pada umumnya, dengan pola melintas gigi dan menyebabkan kerusakan mahkota gigi pada daerah servikal. Kerusakan jaringan keras gigi (email, dentin, sementum) mengakibatkan karies gigi. Secara radiografi daerah karies bersifat radiolusen bila dibandingkan dengan email atau dentin. Hal ini penting bagi pendiagnosa untuk melihat radiografi dalam situasi pengamatan yang tepat dengan pandangan yang jelas agar dapat membedakan antara restorasi dan anatomi gigi yang normal. Pada gigi terjadi dua efek radiasi yaitu efek radiasi secara langsung dan tidak langsung. a. Efek Radiasi LangsungEfek radiasi ini terjadi paling dini dari benih gigi, berupa gangguan kalsifikasi benih gigi, gangguan perkembangan benih gigi dan gangguan erupsi gigi.

b. Efek Radiasi tidak LangsungEfek radiasi tidak langsung terjadi setelah pembentukan gigi dan erupsi gigi normal berada dalam rongga mulut, kemudian terkena radiasi ionosasi, maka akan terlihat kelainan gigi tersebut misalnya adanya karies radiasi. Biasanya karies radiasi pada beberapa gigi bahkan seluruh region yang terkena pancaran sinar radiasi, keadaan ini disebut rampan karies radiasi.Radiasi karies merupakan bentuk rampan dari kerusakan gigi yang dapat terjadi pada tiap individu yang mendapatkan radioterapi termasuk penyinaran dari glandula saliva. Lesi karies dihasilkan dari perubahan glandula salivarius. Penurunan arus, peningkatan pH, penurunan kapasitas buffer karena adanya perubahan elektrolit dan peningkatan viskositas. Saliva

normal dapat menurun dan akumulasi debris yang cepat karena tidak adanya tindakan pembersihan. Karies sekunder yang disebabkan radiasi memiliki bentuk jelas yang merata pada cement enamel junction (CEJ) dari permukaan bukolabial, merupakan lokasi yang biasanya tahan terhadap karies.Permukaan bukal dan lingual sering Nampak warna putih atau opak karena terjadi demineralisasi dari email. Daerah ini terjadi demineralisasi bila saliva menjadi asam dan kehilangan suplai mineral yang secara normal mengisi ion negative berubah, permukaan lembut, kehailangan translusensi dan sering fraktur, menyebabkan erosi, membuat dentin menjadi terbuka.Kebersihan mulut utamanya harus dijaga, dan sangat dianjurkan sehari-hari menggunakan gel yang berfluoride. Secara klinis, terdapat 3 tipe karies radiasi. Biasanya kebanyakan meluas pada lesi superficial menyerang permukaan bukal, oklusal, insisal dan palatal. Tipe lain meliputi cementum dan dentin pada daerah cervical . lesi ini dapat meningkat mengelilingi servikal dan menyebabkan kehilangan mahkota. Tipe akhir terlihat sebagai pigmentasi yang gelap dari keseluruhan mahkota. Gambar 3. Karies radiographSumber: drstoute.com/procedures/pat_pics.htmlII.9 Efek Radiasi pada Tulang(2,3,4)Perawatan kanker pada daerah mulut sering dialkukan penyinaran termasuk pada mandibula. Kerusakan primer pada tulang disebabkan oleh penyinaran yan mengakibatkan rusaknya pembuluh darah periosteum dan tulang kortikal, yang dalam keadaan normalnya sudah tipis. Radiasi juga dapat merusak osteoblas dan osteoklas. Jaringan sumsusm tulang menjadi hipovaskular, hipoxik, dan hiposelular. Sebagai tambahan, endosteum menjadi terjadi atrofi pada endosteum menunjukkan berkurangnya aktifitas osteoblas dan osteoklas, dan beberapa lacuna pada tulang yang kompak tampak kosong, hal tersebut merupakan indikasi terjadinya nekrosis. Derajat mineralisasi menjadi berkurang, memicu terjadinya kerapuhan, aytau perubahandari tulang yang normal. Jika keadaan ini bertambah parah tulang akan mangalami kematian, kondisi seperti ini disebut osteoradionecrosis. Osteoradionekrosis merupakan komplikasi klinik yang sangat serius yang muncul pada tulang setelah terapi radiasi.Osteoradionekrosis adalah istilah yang biasa digunakan untuk komplikasi serius seelah radioterapi dan karsinoma kepala dan leher. Lesi juga disebut sebagai osteonekrosis radiasi, osteitis radiasi, nekrosis radiasi, dan osteodisplasia radiasi. Fosteoradionekrosis terjadi hampir hanya pada mandibula karena mandibula mempunyai suplai vascular yang terbatas bila dibandingkan dengan maksila dan biasana berada lebih pada garis radiasi. Meyers menentukan rasio 26 mandibuka terhadap satu maksila.Gejala utamanya adalah sakiy yang berdenyut-denyut dan konstan. Selain itu, juga dapat terjadi trismus. Secaa klinis, osteoradionekrosis ini ditandai dengan tulang terbuka yang telanjang. Pernanahan biasanya ada dan perdaran dari daerah ulserasi seringkali terjadi. Juga terdapat nekrosis dan pembentukan nanah yang tertunda serta kelainan bentuk permanen. Fraktur patoogis dari mandibula dapat terjadi melalui daerah osteoradionekrosis. Pada penelitian Bedwinek dilakukan perbandingan dua periode. Pada periode pertama, 1966-1969 dilakukan pencabutan dengan dasar elektif dari semua gigi-gigi yang tidak berada pada kondisi yang baik. Pada periode kedua, 1969-1971, ada kebijaksanaan baru yaitu mempertahankan semua gigi kecuali gigi yang tidak dapat dipertahankan lagi. Kebijaksanaan untuk mempertahankan gigi yang meliputi pembuatan restorasi gigi, meenjaga kebersihan mulut yang baik dan kumur-kumut dengan fluoride setiap hari. Pada periode pertama, insiden osteoradionekrosis aalah 20% sedang pada periode kedua hanya 8%. Peneliti yang sama huga menemukan bahwa dari 54 kaus osteoradionekrosis, 65% berhubungan dengan pencabutan gigi atau iritasi gigitiruan. Sisanya, 35% dianggap timbul

secara spontan. Pada penelitian Breumer dkk (1972) ditemukan bahwa pasien yang masih bergigi mempunyai resiko terserang osteoradionekrosis empat kali lebih besar daripada pasien tidak bergigi. Namun, bahkan pada pasien bergigi, terlihat kemungkinan tidak terserang nekrosis lebih drai 94%.Pasien dengan tumor primer di atas atau di dekat tulang juga mempunyai resiko tinggi untuk terserang osteoradionerosis spontan daripada pasien dengan tumor yang tidak terletak di dekat tulang. Kemungkinan terjadinya osteoradionekrosis spontan berhubungan dengan dosis yang diterima mandibula dan tampaknya da ambang dosis sebesar 6000 rad, di bawah dosis ini, osteoradionekrosis jarang terjadi. Secara histologist, osteoradionekrosis ditandai dengan kerusakan osteosit dan tidak adanya osteoblast. Radiasi juga menimbulkan penebalan dinding-dinding arteri dan arteriole yang mendorong terjandinya endarteritis obliterasi. Pernanahan dari tulang yang terserang isteoradionekrosis terbentuk lebih lambat daripada nekrosis karena infeksi dan trauma saja.Selain perkembangan cara perawatan seperti penggunaan megavoltase, yang mempunyai koefisen absorpsi tulang yang lebih rendah daripada ortovoltase yang menimbulkan kerusakan selular tulang daripada ortovoltase yang menimbulkan ketusakan seluler tulang yang lebih ringan, masih terus dilakukan usaha untuk dapat mempertahankan semua gigi-gigi.

Gambar 4. OsteoradionekroseSumber : navyhyperbaric.mil.n2.comII.10 Efek Radiasi pada Pulpa(5)Apoptosis adalah mekanisme biologis yang merupakan jenis kematian sel yang terprogram, yang dapat terjadi pada kondisi fisiologis maupun patologis. Apoptosis digunakan oleh organism multi sel untuk membuang sel yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh. Apoptosis umumnya berlangsung seumur hidup dan bersifat menguntungkan bagi tubuh. Apoptosis dapat terjadi selama selama perkembangan, sebagai mekanisme homeostatis untuk menjaga atau memelihara populasi sel dalam jaringan, sebagai mekanisme pertahanan jika sel rusak oleh suatu penyakit atau bahan racun pada proses penuaan.Apoptosis pada jaringan fibroral pulpa dapat terjadi akibat dosis radiasi yang diterima selama terapi radiasi adalah ± 200 rad sehingga apoptosis pada sel fibrolas pulpa meningkat pulpa sehingga selain sel sel fibrolas, sel-sel lain juga turut mati akibat efek radiasi. Dikarenakan sel fibrolas merupakan sel terbanyak yang ada di pulpa dengan fungsi sebagai menjaga integritas dan vitalitas pulpa berupa membentuk dan mempertahankan matriks jaringan pulpa dengan membentuk ground substance dan serat kolagen sehingga apoptosis pada sel fibrolas pulpa menjadi proses awal terjadinya karies radiasi.II.11 Perlindungan terhadap Efek Radiasi(1,6)I. Perlindungan Radiasi bagi PasienPasien merupakan yang paling rentan terkena radiasi sinar X dikarenakan pasien berkontak langsung dengan sinar X itu sendiri. Untuk menjaga perlindungan bagi pasien itu sendiri, maka operator atau dokter gigi melakukan pembatasan penyinaran dengan cara :a. Komunikasi EfektifKomunikasi menimbulkan rasa dekat, mengurangi kecemasan dan menimbulkan kooperatif. Sedangkan komunikasi yang buruk/ tidak jelas dapat menyebabkan pasien kurang mau bekerja sama. Hal ini dapat menyebabkan penyinaran yang berulang kali contohnya, selama pemeriksaan radiografy intervensional dimana pasien merasa ada sensasi tertentu sehingga terkejut dan memberi tanda bahwa ada sesuatu yang salah pada operator atau dokter gigi. Hal ini menyebabkan perlunya penyinaran ulangb. Immobilisasi

Bila pasien bergerak selama penyinaran radiografy, gambar radiograf akan kabur. Radiograf ini hanya sedikit atau tidak mempunyai manfaat diagnosa. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan ulang, yang menyebabkan pasien dan radiografer menerima radiasi tambahan.

c. Alat untuk Membatasi Pancaran Sinar1. Lubang DiaphragmaAdalah alat yang berfungsi untuk memperkecil pancaran sinar yang paling sederhana. Terdiri dari sepotong timah datar dengan lubang di bagian tengahnya.2. ConeAdalah tabung logam bulat yang diletakkan pada tempat tabung sinar X, berfungsi untuk memperkecil sinar ke ukuran dan bentuk yang sudah di tentukan. Desain alat ini berupa : cone retangular dan silinder lurus.c. Filtrasi yang TepatFiltrasi pancaran sinar radiography, dapat mengurangi penyinaran pada kulit pasien dan jaringan superfacial dengan menyerap sebagian besar foton energi bawah (gelombang panjang atau sinar x yang lembut) dari pancaran heterogenus. Karena filtrasi menyerap beberapa foton pada pancaran radiograf, intensitas radiografi akan berkurang. Ada dua tipe filtrasi yaitu :1. Filtrasi CekatFiltrasi cekat meliputi sampul kaca yang membungkus tabung sinar x, minyak isolasi yang mengelilingi tabung, dan jendela kaca pada wadah tabung. Filtrasi ini biasanya dinyatakan dengan ketebalan aluminium dan harus seimbang dengan sekurang-kurangnya 0,5 mm aluminium.

2. Filtrasi TambahanFilttrasi tambahan terdiri dari lembaran aluminium dengan ketebalan tertentu. Filtrasi tambahan diletakkan di luar jendela kaca dari wadah tabung. Filtrasi tambahan dan cekat bersama-sama berkombinasi menghasilkan jumlah filtrasi yang diperlukan untuk memfiltrasi pancaran sinar efektif.e. Penggunaan Pelindung- Radiografy gigi biasanya terbatas pada penyinaran kepala dan leher- Pasien pada kursi unit membutuhkan perlindungan untuk organ-organ reproduksi- Pelindung yang paling sering digunakan adalah apron timah (Pb)- Apron timah tersedia dalam berbagai model dan dibuat dengan ketebalan timah yang bervariasi dari 0,25 sampai 1,25 mm dan bersifat fleksibelf. Teknik Pemrosesan Radiografy yang BaikPemrosesan radiografy yang tepat akan menambah kualitas gambar sehingga memberikan informasi diagnosa yang tepat. Radiograf yang terproses kurang baik menghasilkan informasi diagnosa yang kurang baik sehingga perlu dilajkan radiograf ulang.g. Jumlah Radiograf Ulang Se-sedikit Mungkin- Radiograf ulang akan memperbesar dosis radiasi pada pasien- Radiograf ulang hanya kadang-kadang saja dilakukan oleh dokter gigi untuk mendapat informasi diagnosa tambahan- Pemeriksaan ulang karena kecerobohan atau penilaian yang buruk dari radiograf gigi harus dihindariOleh karena itu, radiografer gigi harus memilih,menguasai teknik radiograf dan faktor penyinaran sehingga menghasilkan radiograf berkualitas tinggi pada setiap pemeriksaan pertama kali.II. Perlindungan Radiasi bagi Operator

Tidak hanya pasien yang rentan akan dampak negatif dari sinar X melainkan juga operator atau dokter gigi. Mengingat lingkup kerja mereka sehari-hari berhubungan dengan sinar X.a. Ruang RadiasiUsaha menjaga atau memproteksi ruangan radiasi adalah :1. Tempat dan lokasi ruangan radiasi harus memenuhi syarat internasional, yaitu sinar radiasi tidak menembus ruangan lain2. Dinding di dalam ruangan harus dilapisi lembaran atau lempengan timah hitam setebal minimal 2 mm3. Penempatan pesawat roentgen diatur sedemikian rupa agar arah sinar radiasi ke tempat yang aman4. Menggunakan kaca pelindung untuk membuat sebagian dinding tembus pandang. Kaca pelindung ini dibuat dari campuran bubuk timah hitam dengan butir-butir kacab. Memakai Baju Timah Hitam (Apron)Terdapat berbagai jenis pelindung timah antara lain :1. Baju pelindung timah untuk seluruh tubuh (whole body) yaitu melindungi tubuh dari bahu sampai tungkai bawah2. Apron untuk kelenjar tiroid, apron ini disebut tiroid shield3. Apron untuk kelenjar gonad, disebut Gonadopron berbentuk seperti celemek tukang masak yang hanya melindungi perut bagian bawah.

c. Posisi OperatorPosisi operator selama penyinaran harus berdiri sekurang-kurangnya 2-3 meter dari pasien dan sumber radiasi. Posisi yang dianjurkan adalah daerah antara 90 dan 135 dari arah berkas sinar radiasi primer.

BAB IIIPEMBAHASAN

III.1 Laporan Kasus

Seorang wanita berumur 45 tahun dating ke rumah sakit gigi dengan keluhan saliva kental dan lengket, sukar menelan dan berbicara, mulut kering dengan perasaan tidak nyaman. Wanita ini menjalani pemeriksaan terapi radasi inflamasi beberapa bulan yang lalu. Dalam pemeriksaan ditemukan adanya debris plak dan karies pada beberapa gigi. Sumber : Indonesian Journal of Dentistry Vol.10 No.5III.2 Penanganan KasusDari kasus diatas, pasien didiagnosa menderita xerostomia dengan gejala-gejala yang diperlihatkan dengan dugaan terjadinya xerostomia akibat terapi radiasi yang dijalani pasien beberapa saat yang lalu. Penanganan yang dapat dilakukan adalah meminum air dan berkumur teratur penting untuk mengontrol sebagian efek radiasi penyebab xeroxtomia. Bagi yang kekurangan gula, mengunyah permen karet dan permen asam dapat menolong. Pada beberapa pasien, pilocarpine, hydrochloride merupakan jalan keluar atau tablet (salagen®) efektif dalam merangsang produksi saliva (5 mg 3 atau 4 kali sehari).Efek sampingnya adalah berkeringat dan rasa tidak nyaman pada perut. Perangsang saliva yang lain adalah cevimeline (Evoxac®), diberikan 30mg kapsul 3 kali sehari, telah membantu beberapa pasien xerostomia. Obat ini kontraindikasi dengan pasien asma, GI ulcer dan glaucoma. Solusi saliva buatan dan saliva yang digantikan dengan pelumas terbatas dalam membantu sebagian besar pasien dengan mulut kering.BAB IVPENUTUPIV.1 Kesimpulan1. Filosofi modern dari perlindungan radiasi adalah berdasar pada anggapan bahwa terdapat hubungan linier antara dosis radiasi dan respon biologi, dimana semakin tinggi dosis radiasi, maka respon biologis yang diberikan semakin tinggi pula2. Dosis serap untuk jaringan lunak pada 50KVp adalah 0,95 dan pada 1 MRV adalah 0,95 sedangkan dosis serap tulang pada 50KVp adalah 5 dan pada 1 MRV adalah 0,93. Efek radiasi pada rongga mulut dapat berupa mukositis pada jaringan mukosa, xerostomia, karies radiography pada gigi geligi, osteoradionekrose pada mandibula, dan apoptosis berlebihan pada sel fibrolas pulpa4. Perlindungan radiasi bagi pasien dapat berupa meminimalkan frekuensi dan penyinaran yang berulang dengan mengefektifkan komunikasi, alat pelindung, alat filter, dan teknik yang baik5. Perlindungan radiasi bagi operator dapat berupa pemenuhan ruang radiasi yang memenuhi standar, memakai baju pelindung, serta bekerja pada posisi yang benar

Sumber >>>1. Edwards Cris, Statkiewichz, Russel ritenour. Editor, Lilian yuwono. Perlindungan Radiasi Bagi Pasien dan Dokter Gigi. Jakarta : CV Mosby Company ; 1990.2. Langais Robert P, Miller Craig S. Editor, Lilian Juwono. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta : Hipokrates ; 19943. Oedijani.Efek Samping Terapi Radiasi di Daerah Kepala dan Leher terhadap Jaringan Sekitarnya. Jurnal PDGI th.46. No.1 ed.Khusus.20074. Pindborg Jens J. Editor: Lilian Yuwono. Kanker dan Prakenker Rongga Mulut. Jakarta : EGC ; 19915. Supriyadi.Apoptosis Sel Fibrolas Jaringan Pulpa Akibat Paparan Radiasi Ionisasi. Indonesian Journal of dentistry vol.14. No.1 ed.Khusus.20076. Sarianoferni, Brahmanta Arya. Proteksi Radiasi di Bidang Kedokteran Gigi. DENTA Jurnal Kedokteran Gigi. Vol. 1, No.1.2007

BRAKHITERAPI

 

Brakhiterapi adalah penggunaan dari isotop radioaktif tertutup untuk pengobatan, dengan menempatkan bahan radioaktif ke dalam atau berdekatan dengan sasaran radiasi. Hal ini bertujuan agar diperoleh distribusi dosis radiasi yang tinggi dan homogen dalam ruang lingkup yang sesuai dengan bentuk dan volume sasaran radiasi, sedang dosis pada jaringan sehat disekitarnya rendah, sehingga dapat dicapai kontrol lokal yang tinggi dengan efek samping yang rendah.

Cara–cara penempatan sumber radiasi dalam brakhiterapi meliputi :

1. Implantasi interstitial

Lama waktu tertentu (temporary)

Menetap (permanent)

Diberikan secara temporer dengan menanamkan sumber radiasi baik secara langsung mis. Implantasi jarum radium/cesium pada tumor lidah, atau secara interstitial dengan menanamkan aplikator terlebih dahulu, baru kemudian dimasukkan sumber radiasinya mis. Radiasi interstitial pada tumor lidah/dasar mulut.

1. Intrakaviter

Sumber radiasi dimasukkan kedalam kavitas–kavitas yang ada di tubuh manusia, mis. Pada kasus Ca. cerviks uteri.

1. Intralumenal

Brakhiterapi ditujukan untuk tumor–tumor yang ada dalam tubuh manusia, mis. untuk carsinoma bronchus dan oesofagus.

1. Superfisial (dengan mould)

Adalah bentuk brakhiterapi dengan menempatkan sumber radiasi pada mould (biasanya dibuat dari lilin), kemudian mould yang telah ada sumber radiasinya tersebut diletakkan pada tumor dipermukaan tubuh manusia (diatas kulit).

5, Intravaskular

Adalah bentuk radiasi mutakhir dengan memasukkan sumber radiasi kedalam pembuluh darah, banyak digunakan untuk mencegah terjadinya restenosis setelah bedah angioplastik.

 

Jenis Brakhiterapi berdasarkan laju dosis radiasi (dose rate) yaitu :

1. Low Dose Rate ( LDR ) : 0.4 – 2 Gy / jam

Radioaktif temporary yang digunakan : Radium, Cesium, Iridium

Radioaktif permanent yang digunakan : Radon, Iodium 125

Contoh : radiasi jarum radium pada pengobatan Ca. cerviks

1. Medium Dose Rate (MDR) : 2–12 Gy/jam

Radioaktif yang digunakan : Cesium, Cobalt, Iridium.

1. High Dose Rate (HDR) : >12 Gy/jam

Saat ini HDR paling banyak digunakan. Dan Radioaktif yang digunakan : Cobalt dan Iridium.

Ditinjau dari segi proteksi radiasi, penggunaan Radium 226 tidak lagi direkomendasikan untuk pemakaian dalam radioterapi.

Adapun teknik aplikasi yang digunakan dalam brakhiterapi yaitu :

1. Teknik Manual, hanya untuk LDR.

2. Teknik “Afterloading“:

Terlebih dahulu dipasang aplikator kosong ke daerah sasaran radiasi, bahan radioaktif dimasukkan kedalam aplikator dengan sistem penggerak yang diatur oleh panel kontrol diluar ruang radiasi. Digunakan untuk LDR, MDR, HDR.

Kelebihan teknik afterloading :

1. Aman untuk petugas

2. Lebih akurat pemasangan aplikator kosong

3. Dapat untuk HDR, waktu penyinaran pendek, dan tidak memerlukan perawatan yang lama.

Aplikasi Klinis dari Brakhiterapi :

1. Brakhiterapi definitif :

Dosis radiasi penuh, Ca. lidah, dasar mulut, kulit, prostat.

1. Brakhiterapi kombinasi dengan radiasi eksternal, sebagai radiasi booster.

Untuk Ca. cerviks, nasofaring, bronchus, esofagus.

1. Brakhiterapi pasca bedah

Pada sarkoma jaringan lunak, payudara (setelah radiasi eksterna).

 

Indikasi dari Brakhiterapi :

1. Tumor–tumor dengan ukuran kecil

Contoh : Ca. prostat, Ca cerviks dan nasofaring pada stadium IA

1. Tumor–tumor besar, diberikan sebagai booster

Contoh : Ca cerviks pada stadium IB – IIIB, KNF, Ca. mammae

1. Sebagai terapi paliatif dikombinasikan dengan radiasi eksterna dengan tujuan untuk

mengurangi waktu pengobatan.

Keuntungan Brakhiterapi dibandingkan radiasi eksterna :

1. Dosis yang diberikan pada brakhiterapi lebih tertuju pada tumor/target saja,

sehingga akan memberikan lokal kontrol yang baik.

1. Akan terjadi penurunan dosis pada jaringan sehat dengan menggunakan brakhiterapi

sehingga efek samping akan berkurang.

Proteksi Radiasi dalam Brakhiterapi meliputi :

1. Proteksi Pasien :

Program monitoring paparan radiasi

Emergency procedure

Data lengkap dari parameter radiasi

Sistem check parameter radiasi oleh dokter/ahli fisika

1. Proteksi Petugas :

Program monitoring paparan radiasi

Test kebocoran sumber tertutup.

 

Tujuan Utama treatment planning dalam brakhiterapi adalah :

Untuk memperoleh distribusi dosis yang akan digunakan untuk menentukan dosis perskripsi, dengan cara memberikan dosis yang tinggi pada target volume namun pada jaringan normal akan mendapatkan dosis seminimal mungkin (dosis toleransi).

Karena dalam brakhiterapi, distribusi dosis dalam target volume sangat tidak homogen. Daerah dekat sumber akan menerima dosis yang sangat tinggi. Selain itu, planning dipersulit oleh kenyataan bahwa geometri sumber tidak selalu dapat persis seperti yang direncanakan karena kesulitan penempatan sumber dalam jaringan. Oleh karenanya, ketidaktelitian planning dalam brakhiterapi relatif lebih longgar yaitu : ±15 %.

 

Adapun peran fisikawan medik dalam planning brakhiterapi adalah :

1. Untuk melakukan verifikasi sumber.

Dapat dilakukan pada saat pertama kali sumber terpasang, verifikasi dilakukan dengan menggunakan bilik ionisasi sumur (well-ionisation chamber) ataupun dengan menggunakan bilik ionisasi farmer.

1. Untuk menentukan lokalisasi sumber

Melalui teknik pembuatan radiografi orthogonal (AP–Lateral) dengan teknik isocenter. Dilakukan dibagian simulator, dengan mengatur pergerakan dari gantry dan meja juga perhitungan faktor magnifikasi yang digunakan.

1. Kalkulasi dosis

Dengan menggunakan TPS (Treatment Planning System)