PORTOFOLIOKASUS MEDISEPIDURAL HEMORRAGE

Disusun oleh:dr. Ayu Yunita Ratnaningrumdr. Rachma Purnama Saridr. Astrandaya Adjiedr. Nanda Satria Editamadr. Syahirul Alimdr. Ahmad Ulil Azmi

DOKTER INTERNSHIP PERIODE MEI 2013 MEI 2014RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ........................................................... telah dipresentasikan oleh:Nama Peserta: dr. Ayu Yunita Ratnaningrum dr. Rachma Purnama Sari dr. Astrandaya Adjie dr. Nanda Satria Editama dr. Syahirul Alim dr. Ahmad Ulil AzmiDengan Judul/Topik: Epidural HemorrageNama Pendamping: dr. Hadrianus Diosko PaskaLokasi Wahana: RSUD Bendan Kota PekalonganNo.Nama Peserta PresentasiTanda Tangan

dr. Ayu Yunita Ratnaningrum

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Hadrianus Diosko Paska)

Borang PortofolioNama Peserta: dr. Ayu Yunita Ratnaningrum dr. Rachma Purnama Sari dr. Astrandaya Adjie dr. Nanda Satria Editama dr. Syahirul Alim dr. Ahmad Ulil Azmi

Nama Wahana : RSUD Bendan Kota Pekalongan

Topik : Epidural Hemorrage

Tanggal (Kasus) : 25 Maret 2014

Nama Pasien : An.NNo. RM : 095xxx

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Hadrianus Diosko Paska

Tempat Presentasi : RSUD Bendan Kota Pekalongan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan PenyegaranTinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :Pada tanggal 24 Maret 2014, sekitar jam 06.00-06.30 anak tertabrak sepeda motor di jalan gang perumahan, anak tertabrak dari arah samping kiri, kemudian terjatuh terpental di jalan beraspal kurang lebih 1 meter dari sepeda motor. Keluarga mengaku tidak jelas bagian tubuh mana yang terbentur ke aspal. Anak sempat pingsan, kurang lebih 5 menit kemudian bangun tetapi pingsan kembali. 1 jam kemudian anak di bawa ke dokter umum mengeluh pusing, nyeri punggung bawah sisi kanan dan luka lecet di kaki, oleh dokter disarankan pulang, apabila muntah segera di bawa ke RS. Pada hari yang sama jam 10.00 anak muntah-muntah kemudian oleh keluarga di bawa ke RS Kalisari. Anak tampak mengantuk kemudian tertidur, sesekali bangun dan sesekali tertidur.

Tujuan : Memahami penegakan diagnosis Epidural Hemorrage

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Menbahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien :Nama : An.NNo. Registrasi : 095xxx

Nama Klinik : RSUD Bendan Telp : 0285 - 437222Terdaftar sejak : 25-03-13

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis : Anak sempat pingsan, kurang lebih 5 menit kemudian bangun tetapi pingsan kembali. 1 jam kemudian anak di bawa ke dokter umum mengeluh pusing, nyeri punggung bawah sisi kanan dan luka lecet di kaki, oleh dokter disarankan pulang, apabila muntah segera di bawa ke RS. Pada hari yang sama jam 10.00 anak muntah-muntah kemudian oleh keluarga di bawa ke RS Kalisari. Anak tampak mengantuk kemudian tertidur, sesekali bangun dan sesekali tertidur.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit : -

3. Riwayat Pengobatan : -

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan: -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : ?????

7. Pemeriksaan fisik:Dilakukan pada tanggal 25 Maret 2014Anak usia 4 tahun, BB 17 kg1. Status Generalisa) Keadaan Umum: Pasien tampak mengantuk dan sesekali tertidur dan sesekali bangun dengan kesadaran compos mentis.b) GCS : 15c) Tanda-tanda vital: Nadi : 102 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Laju nafas : 24 x/menit Suhu : 36,2 0C per axillerd) Keadaan Tubuh: Kepala : mesocephal, terdapat hematom di bagian lesi Mata : konjungtiva anemis (-/-), oedema palpebra (-/-), eksoftalmus (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Telinga : discharge (-/-) Mulut : caries dentis (-) , gusi bengkak (-), bibir sianosis (-) Leher : simetris Kulit : warna sawo matang, tanda-tanda inflamasi (-) Thorax : Paru Inspeksi : hemithorax dextra et sinistra simetris, retraksi (-), deformitas (-), massa (-) Palpasi : pergerakan hemithorax dextra et sinistra simetris Perkusi : sonor di seluruh lapang paru (+/+) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula sinistra Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm ke arah medial linea midclavicula sinistra Perkusi : batas kiri : SIC V, 2 cm medial linea midclavicsinistra batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra batas pinggang jantung: SIC II midclavicularis sinistra batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Ekstremitas Atas BawahCapillary refill time 20.

2. Objektif: Hasil Diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan: Gejala Klinis:1. Benjolan di leher kanan dan kiri tidak nyeri, teraba kenyal, dan tidak mudah digerakkan.2. Bruit pada benjolan (+)3. Hiperkinetik4. Tremor jari5. Tangan basah Tanda Vital: 1. Tekanan darah : 110/60 2. Nadi : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup 3. Laju nafas : 20 x/menit 4. Suhu : 36,4 0C per axiller Pemeriksaan Klinis1. Mata : Eksoftalmus (+/+)2. Leher : simetris, pembesaran limfonodi sub mandibularis (+) dan area rantai midjugular (+), pembesaran tiroid; sinistra berukuran + 2,5 cm x 2 cm dengan konsistensi berbenjol- benjol, kenyal, tidak nyeri, dan tidak mudah digerakkan ; dekstra berukuran + 3cm x 2,5 cm dengan konsistensi berbenjol-benjol, kenyal, tidak nyeri dan tidak mudah digerakkan, bruit (+)Ekstremitas : Flapping tremor pada kedua ekstremitas atas Pemeriksaan Laboratorium: FT3 : >50.00 pmol/LFT4 : >70.00 pmol/LTSH-s : 20 ).3. Konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium, di mana FT3 >50.00 pmol/L (N= 4.0-8.3 pmol/L) ; FT4 >70.00 pmol (N= 9.0-20.0 pmol/L); TSH-s < 0.05 pmol/L (N= 0.25-5 pmol/L).4. Pemeriksaan dengan USG Thyroid dengan kesan ukuran thyroid yang membesar, nodul (-).Dan berdasarkan kriteria diagnosis Graves disease Tjokroprawiro bahwa diagnosis pasti penyakit Graves berupa diagnosis klinis, yang dihitung dengan indeks Wayne, ditambah FT4 meningkat dan TSH-s menurun, maka diagnosis pasti pasien ini adalah Graves disease.

4. Plan:Diagnosis: Keluhan dan gejala klinis yang muncul serta temuan dari pemeriksaan fisik mengarah ke tirotoksikosis dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium yang mengarah pada hipertiroid. Dari hasil USG thyroid ditemukan pembesaran kelenjar thyroid dan limfonodi regio colli yang memberikan kesan Graves diseasePengobatan: Pasien masih dapat makan dan tidak mengalami masalah penurunan nafsu makan sehingga tidak perlu membuka jalur intravena. Terapi medikamentosa berupa Thyrozil 1x10 mg, PTU 3x200 mg. Pasien ini belum mencapai kondisi eutiroid sehingga belum perlu dilakukan tindakan operasi.Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya dan risiko serta bahaya yang dapat muncul di kemudian hari. Keluarga juga diberitahu agar sabar dalam menghadapi pasien dan terus memberikan dukungan moril dan menyemangati pasien untuk pengobatan dan pemulihan pasca perawatan di rumah sakit. Pasien diminta untuk kontrol rutin serta minum obat dengan teratur.Konsultasi: dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam, konsultasi ini merupakan upaya pemantauan dan penanganan keadaan umum pasien selama perawatan pasien.

KegiatanPeriodeHasil yang diharapkanPemantauan gejala klinis dan komplikasi yang ditemukanSetiap kali kunjunganKondisi umum pasien membaik dan tidak ditemukan adanya komplikasiPemeriksaan laboratoriumJika muncul gejala yang semakin memberatPerbaikan dalam hasil laboratoriumIstirahat dan perawatanSetiap kali kunjunganMencegah komplikasiDietSetiap kali kunjunganDiet garam beriodiumNasihatSetiap kali kunjunganKepatuhan minum obat dan terapi lain yang diberikan

Pekalongan, 2013

Pembimbing Dokter Internship

(dr. Vebriyanti Wahyu H.,SpPD) (dr. Rizka Dewi Paramitha)

Pendamping

(dr. Hadrianus Diosko Paska)