Presentasi Kasus

Epidural Hematoma

PEMBIMBING : dr. Ida, SpSDisusun oleh :MESTIKARINI ASTARISILPI HAMIDIYAH

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. KJenis: Laki-lakiUsia: 36 tahunAlamat: CikarangPekerjaan: Buruh pabrikTanggal masuk: 29 Maret 2015

ANAMNESAKeluhan utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kecelakaan sepeda motor 3 jam SMRS, pasien terjatuh dari sepeda motor dengan kecepatan 80km/jam. Saat jatuh, kepala sebelah kanan pasien terbentur trotoar jalan. Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa ke RS, tampak darah keluar dari hidung dan mulut. Ketika dalam perjalanan, pasien sadar dan mengeluh nyeri kepala. Pasien juga sempat muntah sebanyak 3 kali, muntah berisi makanan disertai darah.Pasien tampak kebingungan ketika ditanya disertai bicara yang kacau, 15 menit kemudian pasien pingsan lagi hingga tiba di RS

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penurunan kesadaran sebelumnya disangkal. Riwayat operasi kepala disangkal. Riwayat hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, DM, stroke, alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Kebiasaan/ Pola hidupPasien bekerja sebagai buruh lepas, pasien merupakan perokok sejak pasien berusia 17 tahun, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan narkotika

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: Tampak sakit beratKesadaran: StuporVital sign: Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 68 x/mnt, regular teratur Respirasi: 20 x/mnt Suhu: 35,5 C

Kepala: Normosefal, wajah simetris, nyeri tekan (-), luka (+), krepitasi (-)Mata: lesi (-), struktur okular simetris, konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), Raccoon eye (-/-)Telinga: Sekret (-/-), lesi (-/-), otorrhe (-)Hidung: Tidak ditemukan kelainan, rhinorrhea (+)Mulut: Perdarahan mulut (+)Leher: Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesarToraks: Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, lesi (-) Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris, krepitasi (-) Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru, batas jantung normal Auskultasi: Suara napas vesikular, ronki (-/-), mengi (-/-) Suara jantung 1 dan 2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: Datar, lesi (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi: Timpani di seluruh kuadran Auskultasi: Bunyi usus (+) normal

Ekstremitas : Vulnus Ekskoriasi (+), akral hangat, perfusi refill < 2 detik

Status Neurologis

GCS : E2 M5 V2

PupilKananKiriBulat Bulat BulatDiameter 3mm 3mmReflek cahaya langsung++Reflek cahaya tidak langsung++

Tanda rangsang meningeal (-)Saraf Kranial : Sulit dinilai, pasien tidak sadar

KananKiriKaku kuduk--Brudzinzki I--Laseque--Kernig--Brudzinzki II--

N ISulit dinilaiSulit dinilaiN IIVisusSulit dinilaiSulit dinilaiLapang pandangSulit dinilaiSulit dinilaiWarnaSulit dinilaiSulit dinilaiFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

Saraf Kranial: Sulit dinilai, pasien tidak sadar

N IIIKananKiriM. Rektus mediusSulit dinilaiSulit dinilaiM. Rektus inferiorSulit dinilaiSulit dinilaiM. Rektus SuperiorSulit dinilaiSulit dinilaiM. Obliqus InferiorSulit dinilaiSulit dinilaiM. Obliqus InferiorSulit dinilaiSulit dinilai

N IVSulit dinilaiSulit dinilaiN VSulit dinilaiSulit dinilaiSensorik V1Sulit dinilaiSulit dinilaiV2Sulit dinilaiSulit dinilaiV3Sulit dinilaiSulit dinilaiMotorikSulit dinilaiSulit dinilai

Saraf Kranial : Sulit dinilai, pasien tidak sadar

N VISensorikSulit dinilaiSulit dinilaiMotorikSulit dinilaiSulit dinilaiN VIIISulit dinilaiSulit dinilaiVestibularisSulit dinilaiSulit dinilaiChoclearisSulit dinilaiSulit dinilaiRhinneSulit dinilaiSulit dinilaiWebberSulit dinilaiSulit dinilaiScwabachSulit dinilaiSulit dinilaiN IX, N XSulit dinilaiSulit dinilaiArkus faringSulit dinilaiSulit dinilaiGag. RefleksSulit dinilaiSulit dinilaiPengecapan ( 1/3 posterior)Sulit dinilaiSulit dinilaiN XISulit dinilaiSulit dinilaiM. SternocleidomastoideusSulit dinilaiSulit dinilaiM. TrapeziusSulit dinilaiSulit dinilaiN XIISulit dinilaiSulit dinilai

MotorikSensorik

KananKiriKekuatanEks. AtasSulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilaiTonusEks. Atas NormalNormalEks. Bawah NormalNormalTrofiEks. Atas NormalNormalEks. Bawah NormalNormalRefleks fisologisBiseps++ Triceps++Patella++Achilles++Refleks PatologisHoffman- tromner--Babinski--

KananKiriRaba halusEks. Atas Sulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilaiNyeriSulit dinilaiSulit dinilaiEks. Atas Sulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilaiSuhuSulit dinilaiSulit dinilaiEks. Atas Sulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilaiGetarSulit dinilaiSulit dinilaiEks. Atas Sulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilaiProprioseptifSulit dinilaiSulit dinilaiEks. Atas Sulit dinilaiSulit dinilaiEks. Bawah Sulit dinilaiSulit dinilai

OtonomGait dan koordinasi

KananKiriAlviNormalUriNormalHidrosisNormalNormal

KananKiriRombergSulit dinilaiSulit dinilaiDisdiadokokinesisSulit dinilaiSulit dinilaiTes jari hidungSulit dinilaiSulit dinilaiTes tumit lututSulit dinilaiSulit dinilaiRebound phenomenSulit dinilaiSulit dinilai

RESUMEPasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kecelakaan sepeda motor 3 jam SMRS, Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa ke RS, tampak darah keluar dari hidung dan mulut. Ketika dalam perjalanan, pasien sadar dan mengeluh nyeri kepala. Pasien juga sempat muntah sebanyak 3 kali, muntah berisi makanan disertai darah.Pasien tampak kebingungan ketika ditanya disertai bicara yang kacau, 15 menit kemudian pasien pingsan lagi hingga tiba di RS.Pada pemeriksaan di dapatkan GCS E2M5V2, stupor, perdarahan hidung (+), perdarahan mulut (+)

Diagnosis KerjaDiagnosis Klinis : Penurunan KesadaranDiagnosis Topis : Lapisan epidural a/r temporal dextraDiagnosis Etiologis : Trauma kapitisDiagnosis Patologis : Epidural hematom

Pemeriksaan penunjangCT- Scan Kepala dengan bone windowRO cervicalLab. Darah lengkap, SGOT/SGPT, elektrolit, GDS, Ureum/creatinin, BT/CT

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :IVFD NaCl 0,9% 20 tpmdexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam)Mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari)Neuroprotektor, citicoline inj 100-500 mg 1-2x/hari Analgetik, Inj. Ranitidin 1amp/8jam

Non Medikamentosa :Pantau ABC, bila perlu berikan sungkup O2Elevasi kepala 20 30 : untuk mengurangi peningkatan TIKPemasangan foley catheterPasang NGT Konsul Bedah Saraf untuk evakuasi perdarahan ( craniotomy )Balans cairan

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanactionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH