BAB I

PENDAHULUAN

Penggunaan obat-obatan telah menjadi bagian dari eksistensi manusia sejak

ribuan tahun yang lalu. Opium, telah digunakan sejak kurang lebih 3.500 tahun yang

lalu. Mariyuana telah digunakan sebagai obat pada pengobatan herbal di China.

Gangguan akibat penggunaan zat menimbulkan kondisi kejiwaan yang rumit dan

keluhan yang timbul seperti gangguan psikiatri yang lain, faktor biologi dan

lingkungan merupakan penyebab yang signifikan.1

Penyalahgunaan zat merupakan masalah yang sangat penting di seluruh dunia.

Pemeriksaan urine narkoba (narkotika, psikotropika, bahan/ zat adiktif dan precursor)

diperlukan untuk melamar pekerjaan, militer, keperluan olahraga, penyelidikan

hukum, pemantauan kepatuhan pengobatan. Tes urin narkoba digunakan untuk

mengidentifikasi penyalahgunaan narkoba. Zat yang sering disalahgunakan adalah

opiate, amfetamin, kokain, cannabinoid, phencyclidine dan benzodiazepine.2

Pemeriksaan yang dilakukan pada orang dengan penyalahgunaan zat untuk

mengidentifikasi obat yang sedang digunakan termasuk diagnosis awal, terapi dan

monitoring jangka panjang.3

Kesalahan dalam penafsiran dari tes narkoba dapat menimbulkan konsekuensi

yang serius, seperti pemutusan sepihak dari pekerjaan, risiko hukuman penjara. Istilah

false positive dan false negative banyak digunakan dalam diskusi hasil urine drug test

(UDT). Hasil ini bersifat tidak adekuat, berpotensi memberikan hasil pemeriksaan

1

2

yang tidak adekuat, tidak sesuai dan menyesatkan. Penyebab dari false positive UDT

termasuk konversi metabolic obat, kesalahan dari laboratorium. Penyebab dari false

negative UDT kadar obat dibawah nilai ambang, manipulasi specimen dan kesalahan

laboratorium.4,5

Tujuan tulisan ini adalah, untuk mempelajari lebih banyak tentang hasil

pemeriksaan UDT yang berpotensi untuk menjadi false positif dan penyebabnya.

Masalah false positive banyak didapatkan dalam pemeriksaan sehari-hari, sehingga

dapat menjadi penapisan untuk terjadinya false potive atau tidak. Mendapatkan

informasi yang relevan secara klinis yang dapat digunakan untuk menafsirkan UDT.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyalahgunaan zat adalah masalah kesehatan utama di Amerika. Hal ini

mendorong kemajuan dalam metode pemeriksaan untuk membantu diagnosis

penyalahgunaan zat dan orang yang dicurigai sebagai pecandu. Pemeriksaan

laboratorium awalnya digunakan untuk mengetahui adanya overdosis, namun untuk

saat ini digunakan untuk melakukan skrining. False positive dari pengujian

labolatorium hasil dari banyak variabel, pendeteksian tergantung dari jenis obat,

waktu pengambilan sampel dan sensitivitas metode analisis.6

2.1 Tujuan Pemeriksaan

Penyalahgunaan Narkoba ditandai oleh perilaku impulsive untuk mencari obat

dan adanya kekambuhan. Gambaran umum dari penyalahguna narkoba adalah

tidak mengakui sebagai pemakai (denial). Pelaku berbohong kepada dirinya

sendiri dan orang sekitarnya agar tidak dapat terus menggunakan narkoba. Untuk

alasan ini, pelaku jarang yang mengakui kepada dokter tentang aktivitas

pemakaian narkoba.6

Penggunaan obat dan penyalahgunaan narkoba merupakan bagian yang

penting dari riwayat pengobatan. Dokter tidak dapat memberikan terapi dengan

baik, bila tidak disampaikan tentang riwayat kecanduan pasien. Gejala fisik atau

kejiwaan dapat muncul akibat dari penyalahgunaan narkoba.6

3

4

Pengujian laboratorium yang komprehensif merupakan bagian penting untuk

melakukan evaluasi tindak lanjut dan dalam memilih pengobatan yang tepat.

Alasan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium narkoba adalah untuk

identifikasi secara objektif dan zat yang digunakan. Pemeriksaan narkoba juga

merupakan bagian yang penting setelah identifikasi terhadap penyalahguna

narkoba, bertujuan untuk memonitoring kekambuhan penggunaan zat.

Pemeriksaan laboratorium narkoba dapat berguna untuk forensik.6

Tabel 1. Perilaku yang menimbulkan kecurigaan terhadap penyalahgunaan obat atau ketergantungan12

5

2.2 Pemilihan Sampel

Urin, darah, rambut, air liur, keringat dan kuku adalah spesimen biologi

yang digunakan untuk pengujian obat, yang memberikan berbagai tingkat

spesifisitas, sensitivitas, dan akurasi yang berbeda. Urin adalah spesimen yang

paling sering digunakan karena mudah untuk didapatkan dan mudah untuk

diidentifikasi tanpa memerlukan pemeriksaan laboratorium yang rumit.

Konsentrasi obat dan metabolit cenderung tinggi dalam urin. Kelebihan lain

spesimen urin adalah pengambilannya yang tidak invasif dan dapat dilakukan

oleh petugas yang bukan medis. Urine merupakan matriks yang stabil dan dapat

disimpan beku tanpa merusak integritasnya. Obat-obatan dalam urine biasanya

dapat dideteksi sesudah 1-3 hari. Kelemahan pemeriksaan urin adalah mudahnya

dilakukan pemalsuan dengan cara substitusi dengan bahan lain maupun

diencerkan sehingga mengacaukan hasil pemeriksaan.3,4,7

Tabel 1. Cut off poin4

Dua jenis UDT yang digunakan, yaitu immunoassay dan gas

chromatography-mass spectometry (GC-MS). Immunoassay, menggunakan

antibodi untuk mendeteksi keberadaan zat, merupakan metode yang digunakan

6

untuk skrining awal. Keuntungan immunoassay lebih cepat untuk mendeteksi.

Kerugian immunoassay adalah terdapat positif palsu, sehingga diperlukan tes

kedua untuk konfirmasi. Hasil dari immunoassay dapat dikonfirmasi dengan tes

laboratorium yaitu GC-MS. Pemeriksaan GC-MS lebih mahal dan memerlukan

waktu yang lebih lama, namun merupakan gold standard untuk konfirmasi hasil

positif dari immunoassay. Semua hasil positif pada GC-MS adalah true

positive.4,7,9

Tabel 2. Lama zat yang dapat dideteksi dalam urine4

Darah memiliki waktu deteksi paling pendek. Kebanyakan zat telah

dikeluarkan dari peredaran darah dalam waktu 12 jam atau kurang. Berbeda

dengan urine yang memiliki waktu deteksi 1-3 hari.3

Rambut di kepala tumbuh 0,5inchi (1,3 cm) tiap bulan. Sel-sel rambut yang

baru dimasukkan obat dari darah pada hari itu, menciptakan rekaman vitual dari

7

penggunaan narkoba. Ketika pemeriksaan tes rambut digunakan, hasil positif dari

pengujian rambut secara umum hanya akan terjadi pada pengguna yang

menggunakan zat sekurang-kurangnya 4 sampai 6 kali. merupakan indikator

yang dapat diandalkan pada keadaan yang kronis dan berulang-ulang.3

Gambar 1. Penyebaran zat dari darah ke folikel rambut6

Pemeriksaan keringat, orang yang diperiksa menggunakan patch, seperti

patch nikotin. Pengujian patch keringat sangat berguna untuk menindaklanjuti

pemeriksaan pengobatan dan yang kembali bekerja saat pemeriksaan urin harian

dan pemeriksaan urin secara acak kurang praktis. Pengujian rambut dan patch

keringat memberikan keuntungan yang penting dibandingkan pemeriksaan urine.

Keduanya jauh lebih tahan terhadap kecurangan.3

Biological matrix

Drug detection

Major advantages

Major disadvantages Primary use

8

timeUrine 2-4 days Mature

technology; on-site methods available; established cut-offs

Only detects recent use Detection of recent drug use

Saliva 12-24 hours

Easily obtainable; samples free drug fraction; parent drug presence

Short detection time; oral drug contamination; collection methods influence pH and s/p ratios; only detects recent use; new technology

Linking positive drug test to behavior and performance impairment

Sweat 1-4 weeks

Cumulative measure of drug use

High potential for environmental contamination; new technology

Detection of recent drug use (days-weeks)

Hair months Long-term measure of drug use; similar sample can be recollected

High possibility for environmental contamination; new technology

Dectection of drug use in recent past (1-6 months)

TABLE 3. Comparative usefulness of urine, saliva, sweat, and hair as a biologic matrix for drug detection6

2.3 Interpretasi hasil

Penafsiran hasil pemeriksaan urin narkoba memerlukan pemahaman tentang

modalitas pengujian, waktu pengujian untuk obat khusus dan alasan yang paling

sering terjadi hasil positif dan negative palsu.12

2.3.1 Hasil False Positive

Meskipun teknik immunoassay sensitive terhadap metabolit zat,

perbedaan spesifisitas tergantung pada uji yang digunakan dan zat yang

akan dideteksi. Spesifisitas merupakan karakter yang paling penting dari

reagen antigen antibodi, ditentukan oleh antigen diidentifikasi oleh sifat

pelengkap dari struktur spasial antara kluster dan daerah hiper variabel dari

9

molekul antibody. Akibatnya, orang yang menggunakan agen yang

menyerupai dengan narkoba dalam hal strukturnya akan menimbulkan hasil

false positive. Konversi metabolik, fungsi hati dan fungsi ginjal akan

mempengaruhi eksresi dan hasil pemeriksaan yang muncul. 2,14

Table 4. daftar obat yang mengganggu gasil pemeriksaan urine narkoba14

a. Amphetamine

10

Obat yang mengandung ephedrine, pseudoephedrine dan

fenilpropanolamin dapat memberikan reaksi positif pada pemeriksaan

immunoassay. Obat dengan yang memiliki stereoisomer methamphetamine

seperti Vicks Vapor Inhaler akan memberikan hasil positif. Pemeriksaan

dengan GC-MS tidak mampu membedakan antara enantiomer, karena

adanya fragmentasi molekul sehingga menghasilkan spekrtum massa yang

identik.5

Obat Dimethylamylamine (DMAA), dapat memberikan hasil false

positive pada amphetamine. Konsentrasi 3,1mg/mLdapat memberikan hasil

positif pada pemeriksaan amphetamine. Pada penelitian lainnya,

menyebutkan diperlukan kadar sebanyak 7,5 mg/mL atau lebih untuk

memberikan hasil false positive.8

Bupropion adalah antidepresan yang sering diresepkan di Amerika

untuk mengobati depresi major. Bupropion menunjukkan bereaksi silang

dengan immunoassay amphetamine. Sebagian hasil false positive pada

amphetamine merupakan pada penggunaan bupropion.8,10

Table 5. false positive pada amphetamine.8

11

b. Benzodiazepine

Benzodiazepine digunakan sebagai anxiolityc dan hypnotic. Efavirenz

(EFV), digunakan untuk pengobatan HIV terbukti bereaksi silang dan

memberikan hasil positif pada benzodiazepine. Hasil false positive juga

didapatkan dari sertraline.8

Table 6. false positive benzodiazepine8

c. Cocaine

Reaksi silang antara cocaine dengan zat lain hampir tidak ada.

Pemeriksaan urine untuk cocaine sangat akurat dalam mendeteksi cocaine

yang baru dikonsumsi. Namun, Amoxicillin dan antibiotik lainnya dapat

memberikan hasil false positive pada pemeriksaan immunoassay cocaine.

Penggunaan analgetik NSAID juga dapat memberikan hasil positif pada

pemeriksaan cocaine.4,11

d. Opiate

Opiate merupakan senyawa yang mampu berinteraksi dengan reseptor

opiate endogen. Immunoassay opiate biasanya menargetkan morfin dan

kodein. Quetiapine 125 mg/ hari dilaporkan dapat memberikan hasil false

positive. Rifampisin juga dapat mengganggu immunoassay opiate dengan

menimbulkan reaksi silang. Dosis tunggal rifampisin 600 mg dapat

12

terdeteksi setelah 18 jam mengkonsumsi rifampisin. Quinolon juga dapat

menimbulkan hasil fase positive pada pemeriksaan opiate.4,5,8

Table 7. false positive opiate8

e. Ganja

Immunoassay digunakan untuk menskrining penyalahgunaan ganja

dengan mendeteksi 11-nor-D9-tetrahydrocannabinol-9-carboxylic acid (11-

nor-D9-THC-9-COOH). Pasien yang mendapat terapi efavirens

13

memberikan hasil yang positif pada ganja. Obat-obatan antiinflamasi non

steroid dilaporkan jua dapat menimbulkan hasil false positif pada ganja.4,8

Table 8. false positif ganja8

f. Phencyclidine

Venlafaxine mengakibatkan hasil false positive untuk pemeriksaan

phencyclidine. Hasil reaksi silang ini sangat rendah, namun gabungan

antara obat dan metabolit dapat menyebabkan timbulnya false positive.

Tramadol juga dapat menimbulkan hasil false positive pada

phencyclidine.4,8

14

Table 9. false positive phencyclidine8

2.3.2 Hasil False Negative

Konteks yang menganggap hasil positif dalam pemeriksaan urin

narkoba menggambarkan perilaku criminal, penyalahgunaan zat. Hal ini

dapat berimbas kepada penahanan, pemecatan dari tempat kerja, skorsing

atau denda. Kondisi ini memberikan motivasi untuk memberikan hasil

false negative pada pemeriksaan urin, dengan banyak metode atau produk

yang ditawarkan secara komersial. Efektivitas dari sabotase tergantung

pada konsentrasi obat dalam urin dan cara pemalsuan. Konsentrasi obat

dalam urin sangat bervariasi tergantung pada jumlah yang digunakan,

15

waktu penggunaan, metabolism individu, lemak tubuh dan konsumsi

cairan.13

Cara untuk membuat false negative pada urin:13,14

a. Pemalsuan in vitro : produk komersial

Pemalsuan in vitro adalah zat asing yang ditambahkan pada specimen

urin setelah berkemih. Zat ini dapat mengganggu efektivitas

immunoassay dalam mendeteksi senyawa zat target.

Glutaraldehyde

Zat yang tertama tersedia dipasaran dengan nama bClean-X,

QbInstant Clean ADD-it-ive, Q and bUrine Aid. Produk yang

mengandung Glutaraldehyde menyebabkan gangguan tingkat serapan

immunoassay. Glutaraldehyde tidak mempengaruhi pemeriksaan

konfirmasi menggunakan GC-MS.

Nitrite

Produk yang mengandung nitrite sebagai bahan aktif dijual dengan

berbagai merek bKlear, QbWhizzies, QbPurafyzit, Q and bKrystal

KleanQ. Nitrite dapat mengganggu pemeriksaan konfirmasi GC-MS

untuk THC namun tidak mempengaruhi hasil pemeriksaan

benzodiazepine, morfin, amphetamine dan PCP.

Pyridinium chlorochromate (PCC)

PCC dikenal dipasaran dengan nama bUrine Luck, bLL-418, bSweet

16

Pea’s Spoiler, dan bKlear II. PCC efektif memberikan hasil false

negative untuk THC, opiate, kokain, amfetamin dan PCP. PCC tidak

mengubah kimia pada target sasaran namun menurunkan pH standar

sampel pemeriksaan.

Peroxidase dan peroxide(Stealth)

Stealth merupakan campuran peroksidase dan peroksida. Stealth

bekerja dengan mengoksidasi obat dan metabolitnya sehingga tidak

terdeteksi pada pemeriksaan Immunoassay.

Tabel 10. Pemalsuan in vitro13

b. Pemalsuan in vitro : produk rumah tangga

Pemutih

Pemutih merupakan salah satu pemalsu hasil urin yang efektif karena

menurunkan deteksi narkoba dan menunjukkan hasil false negative

pada beberapa pemeriksaan immunoassay yang berbeda dan efektif

memberikan efek masking pada pemeriksaan GC-MS. Pemutih akan

17

memberikan hasil false positive pada PCP karena meningkatkan

jumlah PCP.

Cuka

Cuka telah terbukti mengganggu deteksi THC dan amfetamin dengan

menurunkan kadar pH, mempengaruhi pengikatan, waktu reaksi dan

kelarutan obat.

Tetes mata Visine

Bahan aktif hirdoklorida tetrahidrozoline yang akan mengurangi

kemerahan dan iritasi dengan cara vasokonstriksi pembuluh darah.

Zat ini akan menyebabkan mengurangi kemampuan pengikatan obat

sehingga menimbulkan hasil false negative.

Drano (Sodium hydroxide)

Dikenal sebagai soda kaustik yang memiliki efek untuk pemalsuan

hasil urin yang kuat. Menyebabkan pH urin menjadi basa yang

mempengaruhi reaksi, kelarutan obat dan pengikatan obat.

Detergent

Detergen akan meningkatkan pH dalam sampel urin dan mengganggu

pengikatan pada immunoassay.

Ammonia

Ammonia dapat mencegah hasil positif pada PCP, namun tidak

memberikan pengaruh pada THC, amfetamin atau opiate.

18

Sodium chloride

Garam dapur dapat mengganggu pemeriksaan immunoassay, akan

memberikan hasil false negative pada amfetamin, kokain, opiate dan

PCP. Garam dapur mempengaruhi immunoassay dengan mengubah

struktur protein, yang kemudian mengubah aktivitas enzim dan

pengikatan obat.

Table 11. Pemalsuan menggunakan bahan rumah tangga13

c. Cairan pemalsuan in vivo

Zat yang dimakan untuk menghindari deteksi dari penggunaan

narkoba. Secara umum mekanisme in vivo adalah dengan pengenceran

19

dan eksresi. Dengan mengkonsumsi diuretic atau minum air yang

banyak akan menimbulkan hasil false negative.

d. Mengganti urin

Mengganti urin merupakan cara lain untuk menghindari pemeriksaan

narkoba. Dengan menggunakan specimen urin dari relawan yang sehat.

Cara ini dapat dihindari dengan memperhatikan temperature specimen

urin.

Pemalsuan dan penggantian urin dapat dinyatakan sebagai false negative.

Hal ini dapat dideteksi melalui observasi selama pengumpulan sampel,

pemeriksaan visual, analisis di tempat, dan analisis laboratorium. Berikut

beberapa prosedur yang dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan

pemalsun pada skrining narkoba pada urin.7

1. Melepaskan pakaian luar yang tidak begitu berguna (jaket, syal dll)

2. Memindahkan benda/ substansi pada area pengambilan sampel yang

dapat digunakan untuk memalsukan urine (air, sabun cuci tangan)

3. Menaruh disinfektan berwarna biru pada air pembilas yang terdapat

dalam area pengambilan sampel

4. Meminta untuk mengeluarkan dan menyimpan barang-barang yang

terdapat di saku pasien

5. Meyimpan barang-barang pribadi dengan pakaian luar (tas, ransel)

20

6. Menginstruksikan pasien untuk mencuci tangan dan mengeringkannya

(lebih baik dengan sabun cuci tangan cair) dengan pengawasan dan

tidak mencuci tangan sampai pasien menyerahkan specimen.

Table 12. Temuan yang dapat dianggap manipulasi urin2

2.3.3 Kesalahan Pemeriksaan

Kesalahan pemeriksaan labolatorium dapat dibagi menjadi tiga bagian,

pra analisis, analisis dan post analisis. Sebagian besar kesalahan

labolatorium terjadi pada fase pra analisis. Kesalahan dalam

mengidentifikasi specimen merupakan kesalahan yang paling sering pada

fase pra analisis berkisar 0,1-5%.5

2.3.1 pra analisis

21

Kesalahan dalam permintaan untuk pemeriksaan UDT yang tepat.

Permintaan kombinasi pemeriksaan urine yang banyak, sehingga terjadi

salah pengertian antara dokter pemesan dan analis.5

Table 13. jenis kesalahan pra analisis5

2.3.2 Analisis

Metode immunoassay untuk mendeteksi zat dalam urine dapat

menimbulkan hasil yang tidak sesuai, karena beberapa gangguan analisis:5

Deteksi antibody yang bereaksi silang dengan farmakologi atau

struktur molekul yang mirip dengan antigen target.

Lingkungan kimia yang menghambat pengikatan antigen pada

antibody immunoassay

Senyawa yang ada mengganggu kimia yang digunakan untuk

mengukur zat atau komplek metabolit zat dengan antibody.

22

Kimia yang muncul secara langsung mengganggu terhadap zat atau

metabolit baik mengikat atau merusaknya.

2.3.3 Post analisis

Kesalahan post analisis dapat terjadi dengan dua cara, informasi yang

diberikan oleh laboratorium adalah salah. Atau, interpretasi dari

laboratorium adalah valid dianggap salah oleh dokter.5

2.4 Pemeriksaan Urine Forensik

Pengujian forensik memiliki 3 komponen: pengujian di tempat kerja,

postmortem, dan peradilan. Pengujian forensik dikembangkan dari pengujian

klinis dan patologis. Laboratorium harus menerapkan berbagai prosedur yang

dapat diterima secara hukum dan harus dapat membuktikan hasil positif yang

akurat dan membuktikan bahwa hasil pemeriksaan berasal dari urin yang

bersangkutan. Berbagai jenis pemeriksaan yang dilakukan saat melamar

pekerjaan dengan pengujian obat secara masal, dengan hasil positif akan

mengakibatkan hilangnya pekerjaan atau kesempatan kerja. Dalam pengujian

forensik, prosedur dengan menggunakan immunoassay dan konfirmasi positif

dengan menggunakan GC-MS.2,14

Bentuk lain pengujian forensik akan kebutuhan litigation

documentation pada kasus medikolegal dan analisis postmortem pada cairan

tubuh untuk menemukan adanya obat, alkohol ataupun racun. 2,14

BAB III

SIMPULAN

Pemeriksaan urine pada skrining narkoba merupakan pemeriksaan yang

banyak dilakukan karena cepat, sederhana dan terpercaya dengan spesimen

yang dapat diperoleh secara tidak invasif.

Kesalahan dalam penafsiran dari tes narkoba dapat menimbulkan

konsekuensi yang serius, seperti pemutusan sepihak dari pekerjaan, risiko

hukuman penjara.

Hasil pemeriksaan false positive dapat disebabkan oleh struktur yang

berbeda. Sementara beberapa kesamaan dapat terjadi antara struktur kimia

sehingga timbul reaksi silang. Metabolit obat dapat menyebabkan hasil false

positif.

Kekurangan penggunaan spesimen urine adalah mudahnya dilakukan

pemalsuan spesimen, sehingga dibutuhkan pengawasan saat dilakukan

pengambilan sampel. Berbagai cara dapat dilakukan untuk mendapatkan

hasil pemeriksaan false negative.

Hasil positif dari pemeriksaan urin secara immunoassay harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan GC-MS untuk konfirmasi hasil positif.

23

24