Drainase Batu Kali

17 RAB 16

15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan

memanfaatkan & memelihara

prasarana

dilakukan pada saat Lokakarya perenc.

partisipatif yang dilakukan oleh KSM,

sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim

KSM16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin

Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi


partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari

hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada

13 RAB 12 Gambar DED yang sudah

disepakati/disetujui


partisipatif yang dilakukan oleh KSM

sebagai dasar perhitungan

14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan

Swadaya



hasil perhitungan proposal

11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA

pertengahan & STA Akhir

Dilakukan pada saat survey awal lokasi

pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan

DED oleh KSM

12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan

kantong2 /cluster2 kemiski nan,

dilakukan pada saat PS

9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan

kegiatan Sarana & Prasarana

Dilakukan pada saat lokakarya

perencanaan partisipatif yang dilakukan

oleh KSM

10 RAB 9 Harga kesepakatan harga

satuan bahan, upah dan alat



DED oleh KSM

Surat dari KSM kepada BKM untuk

pengajuan Dana BLM P2KP

Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat

& BLM PNPM P2KP



oleh KSM

8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi

Masyarakat & BLM PNPM P2KP



oleh KSM

7

RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya

Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.

6

Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari

awal setelah melakukan Pemetaan

Swadaya (PS)

Dilakukan setelah Gambar DED selesai

pada saat lokakarya perencanaan

partisipatifDilakukan pada saat lokakarya


oleh KSM

RAB 34 BA Pembentukan TIM KSM dan

Nama KSM

5 RAB 4 Perhitungan Volu

me/Kuantitas Pekerjaan

RAB 1 Surat Pengantar2

3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan

No Nama Form Judul Form

Isi yang terdapat di dalam Dokumen Proposal

(Data/Form yang harus ada di dalam satu bendel /dijilid dalam

Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan prasarana

1 Cover Cover

Keterangan

Sampul

17 RAB 16

18 RAB 17

21 RAB 20

19 RAB 18

20 RAB 19


Form untuk digunakan KSM/Panitia

untuk pembuatan Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan

prasarana

1 Cover Cover

RAB 1 Surat Pengantar2

3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan

RAB 34 BA Pembentukan TIM KSM dan

Nama KSM

5 RAB 4 Perhitungan Volu

me/Kuantitas Pekerjaan

RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya

Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.

6

Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari

awal setelah melakukan Pemetaan

Swadaya (PS)

Dilakukan setelah Gambar DED selesai

pada saat lokakarya perencanaan

partisipatifDilakukan pada saat lokakarya


oleh KSM

Keterangan

Sampul

Surat dari KSM kepada BKM untuk

pengajuan Dana BLM P2KP

Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat

& BLM PNPM P2KP



oleh KSM

8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi

Masyarakat & BLM PNPM P2KP



oleh KSM

7

10 RAB 9 Harga kesepakatan harga

satuan bahan, upah dan alat



DED oleh KSM

9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan

kegiatan Sarana & Prasarana



oleh KSM

12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan

kantong2 /cluster2 kemiski nan,

dilakukan pada saat PS

11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA

pertengahan & STA Akhir



DED oleh KSM

14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan

Swadaya



hasil perhitungan proposal

13 RAB 12 Gambar DED yang sudah

disepakati/disetujui


partisipatif yang dilakukan oleh KSM

sebagai dasar perhitungan

16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin

Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi



hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada

15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan

memanfaatkan & memelihara

prasarana


partisipatif yang dilakukan oleh KSM,

sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim

KSM

P L T Swadaya

3,905,000

JUMLAH Rp

1

Perkiraan Biaya

: Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA

KSM : LENGKENG

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

KECAMATAN CITEUREUPDESA CITEUREUP

INFRASTRUKTUR

KABUPATEN BOGOR

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PADA

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI)

ALAMAT : Kp. LEMPER RT 01/03

12,650,000

No Nama Pekerjaan Lokasi

PNPM

Volume (m)

KABUPATEN BOGOR

TAHUN ANGGARAN 2008

8,745,000

REPUBLIC OF INDONESIA

MINISTRY OF PUBLIC WORKS

PROPOSAL

Program Nasional Pemberdayaan

Masyarakat

National Community

Empowerment Program

MANDIRI

PROGRAM

NASIONAL

PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT

MANDIRI

KSM : Lengkeng

KELURAHAN : Citeureup

KECAMATAN : Citeureup

KABUPATEN : Bogor

No : 01 / KSM /IX / 2009Lamp : 1 BerkasHal : Proposal Pengajuan Dana

Dengan hormat,

1. Pembentukan Nama & Tim KSM2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan

P L T

Koord. BKM Bina RaharjaDesa Citeureup

1 : Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun segagaimana daftar dibawah ini

SURAT PENGANTAR

Kecamatan CiteureupKabupaten Bogor

PNPM Swadaya

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa Citeureup , Kecamatan Citeureup

Kabupaten Bogor, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.

Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan

kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal .......................2009 kami masyarakat Desa Citeureup ,

Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta

menghasilkan antara lain :

Volume (M)

Bogor,30 September 2009Kepada Yth

Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya

permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

No Nama Pekerjaan Lokasi Perkiraan Biaya Jumlah

Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.

12,650,000 8,745,000 3,905,000

a.n. Pertemuan Warga Rt….., Rw ….. Desa Citeureup

Ketua KSM

( ………………………………... )

Form - RAB 1

:

1

L P

* *

X

Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Izin Dilalui

Hibah

Lahan Umum

:

:

:

:

Lingkungan

Nama Pekerjaan

Jumlah

Volume Pekerjaan

Kecamatan

Kelurahan

KSM/Panitia

: Citeureup

: Citeureup: Bina Raharja

Lokasi Pekerjaan

PROPOSALA. USULAN KEGIATAN

Nama BKM

Kabupaten : Bogor

P

Kegiatan

%KKJiwa Miskin

: Rt 01 Rw 03 : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m: Drainase (Saluran Air)

L

Penerima Manfaat : Jumlah: KK Miskin:

:*

Izin Pakai

: Lengkeng

:

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia

(Org)Nama KSM/Panitia

Alasan Pembangunan Prasarana

:

Metode Konstruksi

Semi

Gotong

Royong

Kerjasama Pihak

Ketiga

Gotong

royong

Status Tanah

Lokasi Kegiatan

Form - RAB 2

Mampu Tdk Mampu

1 Ketua KSM :Sekretaris :Bendahara :Anggota :

:2 Tim pelaksana

Ketua :Anggota :

3 Tim Monitoring dan Evaluasi PartisipatifKetua :Anggota :

::

4 Tim Operasi dan PemeliharaanKetua :Sekretaris :Bendahara :Anggota :

::

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur

PNPM di lokasi ………………..,Desa Citeureup, Kec Citeureup, kab. Bogor.

Pada hari ini,........, tanggal ... Bulan .................. Tahun 2009., bertempat .di Kediaman ................... Desa

Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor telah mengadakan pertamuan yang .dihadiri oleh .....orang

(daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama

: ..................................dan menyepakati anggota Tim KSM PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai

berikut :

BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

DESA CITEUREUPKECAMATAN CITEUREUP

KABUPATEN BOGOR

No. Posisi PekerjaanTanda

tanganN ama L/P Umur Alamat

Kemampuan

Kepala Desa Citeureup

( Budi Mulyamin )

Koord BKM Bina Raharja

( Budiman )

a.n. Pertemuan Warga

Rt …..,Rw …. Desa Citeureup

Ketua KSM

( ………………………... )

Mengetahui :

Form Pembentukan KSM/Panitia

Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3

Nama : Nama : Nama :

Almt : Almt : Almt :

Telp : - Telp : - Telp : -

I. TENAGA KERJA :

1. Ketua Klp/Mandor HOK 55,000 70,000 65,000 75,000 55,000

2. Tukang gali HOK 30,000 65,000 50,000 60,000 30,000

3. Tukang batu 1/2 terampil HOK 35,000 50,000 45,000 40,000 35,000

4. Pekerja HOK 30,000 40,000 40,000 40,000 30,000

Toko/Pemasok

Muhammad

Toko/Pemasok UD

Heru

Toko/Pemasok

Mitra Yahana

Nama: Ule Nama : Heru Nama : M Toha

Almt : Jl Ry Tajur Almt : Jl Tarikolot Almt : Jl KH Nasir

Telp : 87943112 Telp : 8761678 Telp :

____________II. BAHAN/MATERIAL :

1 Batu Kali m3 138,600 130,000 100,000 100,000 100,000

2 Semen PC 50kg zak 60,000 52,500 52,500 52,500 52,500

3 Pasir Pasang m3 207,000 235,000 185,000 180,000 180,000

4 Split Pecah 2/3 m3 164,700 170,000 175,000 170,000 170,000

III. ALAT :

1 Cangkul BH 27,500 50,000 45,000 50,000 45,000

2 Sendok BH 27,500 5,000 10,000 5,000 5,000

3 Ember BH 4,000 4,000 4,000 5,000 4,000

4 Selang BH 1,600 1,000 2,000 1,500 1,000

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada hari ini,.............. tanggal ......, Bulan ....................., Tahun 2009, bertempat .di Rt ....................... Desa Citeureup Kec Citeureup,

Kabupaten Bogor, telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah

dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :

BERITA ACARAPENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT

UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN

KSM : LENGKENGDESA CITEUREUP

KECAMATAN CITEUREUP

KABUPATEN BOGOR

HARGA

SATUAN*)

REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH

UNTUK BULAN ININama

Toko/Pemasok

REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH

UNTUK BULAN INI

HARGA

SATUAN*)

KETERANGAN

Satuan HARGA SATUAN

SESUAI

STANDAR

KABUPATEN (Juli

2008)

No. HARGA SATUAN

SESUAI

STANDAR

KABUPATEN (Juli

2008)

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)Uraian Satuan

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)Uraian No.

Bogor, ……………………………………………..2009

FASKEL

(Taufan Bahari, ST )

UPL

(Andi )

KETUA KSM

( ……………………………………….. )

DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

MENGETAHUI :

KEPALA DESA

( Budi Mulyamin )

KOORDINATOR BKM

( Budiman )

Form Hasil Penetapan Harga

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Lengkeng

Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)

Kecamatan : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

Kelurahan : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03

Volume /

No. Satuan Panjang Lebar Tinggi Kuantitas

( m ) ( m ) ( m )

A. PEKERJAAN PERSIAPAN

1 M2 120.00 1.10 - 132.00

B. PEKERJAAN TANAH

1 M3 120.00 0.60 50.40

C. PEMASANGAN BATU KALI

1 M3 120.00 0.45 0.70 37.80

2 Plester + Aci ( Topi ) M2 120.00 0.50 60.00

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)


SKETSA

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Uraian Pekerjaan

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan

Pengukuran & Pembersihan Lahan

Galian Tanah

Pasang Batu Kali

0.700

Form - RAB 4

FASKEL


UPL

( A n d i )

DIBUAT OLEH :

KETUA KSM/PANITIA

( ………………………………. )

DIPERIKSA OLEH : Bogor, …………………………………………..

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : LengkengLengkengKabupaten : Bogor Lokasi Kegiatan : Rt 01 Rw 03Kecamatan : Citeureup Jenis Kegiatan : Drainase (Saluran Air)Kelurahan/Desa : Citeureup Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

A.

1 Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan = 132.00 M20.100 13.200 HOK 30,000

0.500 66.000 LOT 940

B.

1 Galian Tanah = 50.40 M3

0.400 20.160 HOK 30,000

0.050 2.520 LOT 15,900

C.

1 = 37.80 M2

1.200 45.360 Bh 100,000

0.944 35.683 Zak 52,500

0.430 16.254 M3 180,000

0.500 18.900 HOK 35,000

0.017 0.639 HOK 55,000

2 = 60.00 M2

0.100 6.000 Zak 52,500

0.019 1.140 M3 180,000

0.214 12.840 HOK 35,000

0.020 1.200 HOK 55,000

D.

Papan Nama Proyek 1.000 Ls 120,000 120,000

Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 100,000 100,000

Alat Tulis Kantor (ATK); 1.000 Ls 50,000 50,000

Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 1.000 Ls 60,000 60,000

Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 100,000 100,000

Materai dll 1.000 Ls 50,000 50,000

480,000

Jumlah Biaya Konstruksi 12,170,231

Jumlah Biaya Administrasi 480,000

Jumlah Total 12,650,231

Jumlah Total ( Dibulatkan ) 12,650,000

Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.

Tk Batu 1/2 terampil

Mandor

PC (50 Kg)

1,035,600

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Plester + Aci ( Topi )

Sub Total (4)

Pasang Batu Kali

Pasir Pasang

Tk Batu 1/2 terampil

Batu Kali

Pasir Pasang

10,031,723

315,000

205,200

449,400

66,000

396,000

62,040

458,040

604,800

40,068

4,536,000

1,873,368

Satuan

TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI


Harga Satuan

(per Item Pekerjaan)

No Koefisien Volume


PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA

U raian Jumlah Harga

644,868

2,925,720

661,500

35,135

PC (50 Kg)

PEKERJAAN TANAH

PEKERJAAN PERSIAPAN

PEMASANGAN BATU KALI

Sub Total (1)

Pekerja

Peralatan

Tukang Gali

Alat Bantu

Mandor

ADMINISTRASI

Sub Total (6)

Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh :

Form - RAB 5

FASKEL


UPL

( A n d i )

DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

( …………………………... )

DIPERIKSA OLEH : Bogor, …………………………….2009




Kelurahan/Desa : Citeureup Lokasi : Rt 01 Rw 03

A. TENAGA KERJA

1 Mandor HOK 1.839 55,000 101,135

2 Tk Batu 1/2 terampil HOK 31.740 35,000 1,110,900

3 Tk Gali HOK 20.160 30,000 604,800

4 Pekerja HOK 13.200 30,000 396,000

2,111,700 101,135

B. BAHAN BANGUNAN

1 Batu Kali m3 13.61 100,000 1,360,800 31.752 100,000 3,175,200

2 PC (50 Kg) Zak 41.683 52,500 2,188,368

4 Pasir Pasang m3 17.394 180,000 3,130,920

1,360,800 8,494,488

C. ALAT

1 Peralatan pengukuran&Pembersihan LOT 66.00 940 62,040

2 Peralatan Pek. Galian Tanah LOT 2.52 15,900 40,068

102,108 -

D ADMINISTRASI

1 Papan Nama Proyek Bh 1.000 120,000 120,000

2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 Ls 1.000 100,000 100,000

3 Alat Tulis Kantor (ATK); Ls 1.000 50,000 50,000

4 Dokumentasi (Photo 0%, 50%, 100%) X 4 Ls 1.000 60,000 60,000

5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 Ls 1.000 100,000 100,000

6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransaksi) Ls 1.000 50,000 50,000

330,000 150,000

I JUMLAH (A s/d D) 3,904,608 8,745,623

3,905,000 8,745,000

12,650,000

E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah m2 - -

2 Pohon/Tanaman Bh/Ha - -

3 Dll

II JUMLAH (E) -

JUMLAH (I & II) 12,650,000

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya

Sub total

DIBULATKAN

NOSatua

n

Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya

Masyarakat

Sub Total

Sub Total

Sub total

SWADAYA MASYARAKAT PNPM -MP


JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT


RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM P2KP

VolumeHarga

SatuanJumlah Harga Volume

Harga

SatuanJumlah Harga

Form - RAB 6

FASKEL


UPL

( A n d i )


( ………………………………. )

DIPERIKSA OLEH : Bogor, ………………………………….2009

Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat





Kegiatan : Kegiatan :

Volume : P = 120m L = 0.50m T = 0.70m Bobot Volume : Bobot Bobot

Jumlah : 1 titik Jumlah : Total

No.RAB : 01 (%) No.RAB : % (%)

Dari Dari Dari Dari Dari Dari

SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA 2,111,700 101,135 2,212,835 17.49 2,111,700 101,135 2,212,835 17.49

B B A H A N 1,360,800 8,494,488 9,855,288 77.91 1,360,800 8,494,488 9,855,288 77.91

C ALAT 102,108 - 102,108 0.81 102,108 - 102,108 0.81

D BIAYA ADMINISTRASI 330,000 150,000 480,000 3.79 330,000 150,000 480,000 3.79

H JUMLAH (A s/d D) 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00

I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah - - - - -

2 Pohon/Tanaman - - - - -

3 Dll.

J JUMLAH (1 s/d 3) - - - - -

K JUMLAH (H & J) 3,905,000 8,745,000 12,650,000 100.00 12,650,000



REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)

JUMLAH TOTAL

NO

TOTALTOTAL TOTAL

U R A I A N

Form - RAB 7

FASKEL


UPL

( A n d i )


( ………………………………. )

DIPERIKSA OLEH : Bogor, ……………………………………………….2009





Vol sat Harga I II III IV V VI VII

1 132.00 m2 458,040 3.62

2 Galian Tanah 50.40 m3 644,868 5.10

3 Pasang Batu Kali 37.80 m3 10,031,723 79.30

4 Plester + Aci ( Topi ) 60.00 m2 1,035,600 8.19

5 ADMINISTRASI 1.00 ls 480,000 3.79

12,650,231

12,650,000


RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Keterangan


Durasi

(Hari)

Bobot

(%)Uraian Pekerjaan

Volume

Jumlah

Dibulatkan100

No.

Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan

HARI KE-

DIKETAHUI OLEH : FASKEL


DIPERIKSA OLEH : UPL

( A n d i )

Bogor, ………………….2009 DIBUAT OLEH :

KETUA KSM/PANITIA

( ………………………………. )

Form - RAB 8

SM : BKM BINA RAHARJA DESA CITEUREUP KEC. CITEUREUP KAB. BOGOR

PEKERJAAN

Drainase Batu Kali

KONDISI

0 % POSISI/STA

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

Form - RAB 10


PEKERJAAN

Drainase Batu Kali

KONDISI

0 % POSISI/STA



PEKERJAAN

Drainase Batu Kali

KONDISI

0 % POSISI/STA


DESA JENDI

LOKASI PELAKSANAAN

Cluster2 Kemiskinsn Cluster2 Kemiskinsn

Cluster2 Kemiskinsn

Form - RAB 11

BKM Bina Raharja Desa Citeureup Kec Citeureup

Kab Bogor

DIGAMBAR OLEH

(…………………………)

KSM :………………….

Jml. Lb Lb Ke

DIPERIKSA OLEH

(…………………...……)

GAMBAR

1. Gbr Tampak Drainase

2. Gbr Potongan Drainase

3. Gbr Detail Drainase

DIKETAHUI OLEH

(…………………...……)

Form - RAB 12

Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan

bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARAKesanggupan Swadaya Masyarakat

TerhadapUsulan Kegiatan : ……………………………………..

Pada hari ini ................ tanggal ...... bulan .......................... tahun 2009 bertempat di Kediaman

................................... Desa Citeureup, Kec. Citeureup Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil

rembug/musyawarah Rt........Rw......., kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga

masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM .............................

disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya

masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 ) usulan

kegiatan sarana prasarana KSM

Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah

adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat

sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.

Form - RAB 13

Mengetahui :

Kepala Desa Citeureup

( Budi Mulyamin )

Mengetahui :

Koord BKM Bina Raharja

( Budiman )

Bogor,…………………………….. 2009

Dibuat

KETUA KSM/PANITIA

( ……………………………... )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ……………………………

Jabatan Ketua KSM …………………………………….

Desa Citeureupt Kecamatan Citeureup

Kabupaten Bogor

Alamat : …………………………………………

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No

1

Dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Citeureup,…………………………………………... 2009

Yang Menyatakan ,

Ketua Panitia/KSM ……………………………………

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga

yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana

tersebut diatas.

Mengetahui :

( ………………………….. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

: Drainase (Saluran Air) : Rt 01 Rw 03

Jenis Sarana & Prasarana

Lurah/Kades

Nama Tandatangan

Ketua LPM/BPD

BKM

( Budi Mulyamin )

( …………………………….. )

( …………………………….. )

Jabatan

Mengetahui :

Form - RAB 14

MATERAI Rp 6000

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya: Nama : ………………………… No. KTP :Pekerjaan : ………………………. Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………..., Kel /Desa ……………….. , Kab./Kota ..........................

Satuan

Asset

2. Tanaman Produktif

3. Asset lainnya

(sebutkan)

Peta Lokasi Asset terlampir

Bentuk Kontribusi Jumlah/Luas/Volu

me

Alamat Asset

1. Tanah/Lahan

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara

kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan

melalui jalur hukum

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor :

............................ Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah.

Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin

Dilewati/Gantirugi*), berupa :

Kepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) .................................................., alamat sekretariat

Jl/RT/RW.........................,Kel./Desa.................................., untuk dimanfaatkan bagi

kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu

pekerjaan :

Syarat/Bentuk

Kontribusi yang

Disepakati dengan

Pemilik

yang

dikontribusikan

Asset

Yang Menerima : Ketua BKM

(Budiman)

………..,…….200

Yang Memberikan Pemilik

(…………………..)

Materai

Rp. 6,000

*) Pilih yang sesuai, Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak

Form - RAB 15

Mengetahui :

Nama Tandatangan Jabatan

Lurah/Kades (……………………………..)

BPD/Lembaga Kel./Desa (……………………………..)

BKM (……………………………..)

BKM (……………………………..)

Nama O&P

Prasarana

Lokasi Desa

Kecamatan

Kab/Kota

I II III IV V VI VII VIII IX X

(……………………………………..)

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN

Ketua/ Tim O&P

Bogor,……………………..…………2009

TOTAL JUMLAH BIAYA

TANGGAL

JADWAL PELAKSANAAN

(Minggu Ke) KeteranganNo URAIAN KEBUTUHAN

:

DURASI

(Minggu)SATUANVOLUME

:

:

:

:

Nama O&P

Prasarana

Lokasi Desa

Kecamatan

Kab/Kota

No URAIAN KEBUTUHAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)

:

:

TANGGAL

(……………………………………..)

RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA

:

:

:

Ketua/ Tim O&P

Bogor,……………………..…………2009

TOTAL JUMLAH BIAYA

Nama O&P

Prasarana

Lokasi Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Baik Rusak

:

SatuanKondisi Pengamatan Usulan Penanganan

Kerusakan

Perkiraan Biaya

Perbaikan (Rp)No

Komponen

PrasaranaVolume

KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA

Bogor,……………………..…………2009

Ketua/ Tim O&P

(……………………………………..)

TANGGAL:

:

:

:

Nama O&P

Prasarana

Lokasi Desa

Kecamatan

Kab/Kota

No NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN

DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA

:

:

:

:

TANGGAL

(……………………………………..)

Ketua/ Tim O&P

Bogor,……………………..…………2009

:

Nama O&P

Prasarana

Lokasi Desa

Kecamatan

Kab/Kota

No Jenis Kegiatan Frekwensi Tugas-tugasPrakiraan Biaya

(Rp)Sumber Pembiayaan

6 Rapat Berkala

7 Pelaporan Berkala

Pendataan Anggota Pemanfaat1

2

Menyusun RAB dan Jadwal Perbaikan5

Melakukan pendataan warga

yang menjadi anggota

pemanfaat prasarana

4

(……………………………………..)

Melakukan pencarian dana

untuk membiayai kegiatan

pemeliharaan prasarana

(termasuk untuk

pengembangan bila perlu dari

berbagai sumber pembiayaan

yang dianggap sah seperti

iuran, retribusi, bantuan

Pemda/Desa, Donatur dll)

1. Menyusun Rencana

Anggaran Biaya untuk

perbaikan kerusakan

prasarana

2. Menyusun Jadwal

pelaksanaan perbaikan

dilapangan, termasuk

menetapkan

pertanggungjawaban

pelaksanaan di lapangan

Pemeliharaan :

a. Rutin

Uraian tugas/rincian kegiatan

yang akan dilakukan diisi

sesuai pelaksanaan

pemeliharaan (rutin, berkala)

dari tiap jenis prasarana

(mengacu pada Cara

Pemeliharaan, Buku Pedoman

Teknis Sederhana

Pembangunan Prasarana

yang sudah ada)

b. Berkala

Penggalian Sumber Dana

RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA

:

:

:

3 Inventarisasi Kondisi Prasarana Melakukan pemantauan

langsung dan

menginventarisasi kondisi

bagian-bagian prasarana

:

:

Ketua/ Tim O&P

Bogor,……………………..…………2009

BERITA ACARA KESEPAKATAN PENGGUNAAN

TANAH UNTUK PRASARANA UMUM

Pada hari ini,………………… tanggal…… bulan……………….. Tahun 2009, dengan ini kami

warga RT……Rw……. Mewakili pengguna prasarana yang akan digunakan untuk jalan

umum melalui Program PNPM-MP. Bersedia tanah tersebut digunakan untuk penggunaan

jalan umum minimal digunakan dalam jangka waktu 5 tahun. Lahan yang dipakai untuk

kegiatan ................................. yang merupakan lahan umum seluas ..........m x ..........m.Apabila terjadi satu dan lain hal lokasi tersebut dibongkar maka kami siap mengganti dengan

kualitas dan jumlah yang sama dengan lokasi yang telah disepakati.

Mengetahui, Kepala Desa Citeureup ( Budi Mulyamin )

Koordinator BKM

( Budiman )

Yang Membuat Pernyataan (…………………….………)

Form Isian UPL-BKM

untuk mencatat dan memeriksa beberapa macam kegiatan selama

pelaksanaan pembangunan prasarana


1 Form Checklist Checklist Pemeriksaan Kegiatan

Terlarang (Negatif List)

Form Checklist Checklist Pemeriksaan Dampak

Lingkungan

2

3 Form Verifikasi Formulir Verifikasi Usulan

Form Hasil Verifikasi4 Berita Acara Verifikasi Kelayakan Usulan

Kegiatan Lingkungan

No YA TIDAK

1

2

3

4

5

Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti

: Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau

(Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata,

Daerah Pengungsian S

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes;

Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk

pestisida, tembakau dan produk terkait lainnya;

Bahan yang membahayakan ozon;

Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya;

Penggunaan Kayu yang tidak sah (illegal loging);

Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;

Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter;

Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan

kota yang sudah ada;

Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau

drainase tanpa pembuangan akhir;.

Berdampak negatif terhadap penduduk asli;

Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;

7

8

9

CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk

dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan

Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;

BUTIR / ITEM

Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM

Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara

langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;

Pembebasan Lahan;

Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik,

dll);Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

6

Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang

berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya

Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta

tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :

Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh

masyarakat;

FASKEL

(……………………)

UPL

(……………………)

…………..,…….200 KETUA KSM

(……………………)

DIPERIKSA OLEH :

Form Checklist 1

0% 50% !00%

Pengaturan penggunaan air

Dibentuk O & M saluran irigasi

Dibuat pintu-pintu air

1

2

3

4

5

Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan

berbutir kasar (sirtu/kerikil)

Status penyelesaian

penanggulangan

dampak pada

kemajuan kegiatan

Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian pilih usulan

penanganan yang diperlukan (beri tanda"√") sesuai dengan status kemajuan pekerjaan

Dipasang penahan/turap pelndung tebing

saluran

Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk

mengurangi debit (sub drainase)

Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar

saluran

Tampingan diperlandai

Penanaman vegetasi

Dasar saluran diperlandai

Pemindahan trase jalan atau bangu nan

ketempat lain yang lebih amanDibangun tanggul atau turap penahan

Tampingan diperlandai

Penanaman vegetasi

Permukaan jalan dipadatkan

Tata letak dipindahkan untuk mengurangi

masalah

Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

alamiah/drainase

Lainnya (sebutkan)

Konsentrasi air tidak

terkendali di saluran/di

sawahLainnya (sebutkan)

Meningkatnya erosi tanah

baik yang disebabkan oleh

air atau angin

Mengambil air permukaan

pada tahap kontruksi dan

pemeliharaan

Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan

Lainnya (sebutkan)

Jembatan/TP merubah

arah/aliran arus sungai

Lainnya (sebutkan)

Meningkatnya erosi pada

tebing

Meningkatnya erosi pada

saluran pinggir

Jalan meningkatkan debu

Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan

Dipasang pelindung tebing pada area yang

terkena arus

Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

alamiah/drainase

Adanya kegiatan

galian/timbunan tanah

Lainnya (sebutkan)

Jalan memotong aliran

alamiah

Lokasi pekerjaan berada

diarea/sekitar

lereng/tebing/sungai/pantai

Jembatan mengganggu lalu

lintas perahu

Jalan memotong aliran

drainase

KABUPATEN BOGOR

Indikator jenis dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber

dampak

Potensi/ sumber dampakNo

Merusak, menutup,

menguruk merubah benteng

alam yang unik secara

permanen

Mengubah kontur garis

pantai menghambat aliran

drainase atau mengganggu

aliran sungai

Menyebabkan ketidak

stabilan lereng atau resiko

tinggi mengalami

kelongsoran

Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus

sungai/pantai

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

JENIS KEGIATAN .…..……..……….

KSM : LENGKENG

KECAMATAN CITEUREUP

DESA CITEUREUP

FASKEL

(……………………...)

UPL

(……………………...)

…………..,…….200 KETUA KSM

(……………………...)

DIPERIKSA OLEH :

Form Checklist 2

KABUPATEN BOGOR DESA CITEUREUP

KECAMATAN CITEUREUP JENIS KEGIATAN .…..……..……….

YA TIDAK

A

2

3

4

B1

4

5

6

7

101112131415

4

1

PENILAIAN

KELAYA KAN

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

CATATAN

(PENYEMPURNAAN)

ASPEK YANG DIVERIFIKASINo

Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili KSM yang

jelas ?

ASPEK ORGANISASI

Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ?

Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 70%

adalah warga miskin) ?Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada

dampak sosial)?

Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?

Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya?

Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana?

Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?

Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?

Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ?

Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ?

Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?

Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan

Terlarang ?Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Lingkungan

(merusak lingkungan)?

Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan

standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan

Keamanan/kenyamanan Pemakai).Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang

direncanakan ?

1

Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan ?

Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P?

Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?

Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ?

5

6

Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direnca

nakan baik/kuat (sesuai persyaratan stándar teknis bangunan) ?Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah

direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai

atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama) ?Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?

Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut?

(Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma

kadam) agar diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat);Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari

prasarana (setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat),

khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll;Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada

bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran);

2

3

8

9

2

3

7

16

ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN

Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?

NAMA YANG MEVERIVIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI TANDATANGAN

1. NAMA UPL

LAYAK/ LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN/

TIDAK LAYAK

1.

2. NAMA FASKEL

2.

3. NAMA ASKOT

3.

JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

Form Verifikasi

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :

1. Nama pekerjaan

2. Lokasi

3. Volume

4. Nilai Kegiatan

a. Swadaya : Rp

b. BLM P2KP : Rp

c. APBD/Lainnya : Rp

d. TOTAL (a+b+c) : Rp

5. Nama KSM

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

: Drainase (Saluran Air)

: Rt 01 Rw 03

: P = 120m L = 0.50m T = 0.70m

: Lengkeng

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN

Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……………………..telah dilaksanakan

verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan KSM sebagaimana yang telah ditetapkan

berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis.

3,905,000

8,745,000

LAYAK untuk dilaksanakan sesuai

ketentuan P2KP yang ada

Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

12,650,000

ASKORKOT

(……………………..)

FASKEL

(……………………..)

UPL

(……………………..)

KETUA KSM

(……………………..)

…………………………….. 200 ….

DIVERIFIKASI OLEH : DIUSULKAN OLEH :

MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI :

1. (……………………..)

1.

KETUA BKM

NAMA TANDATANGAN JABATAN

2. (……………………..)

2.

LURAH/KEPALA DESA

3. (……………………..)

3.

KETUA RW

4.(……………………..)

4.

KETUA RT

5. (……………………..)

5.

TOMAS/YANG MEWAKILI

Form Hasil Verifikasi

Drainase Batu Kali

Documents

Transcript of Drainase Batu Kali