Hal 1 dari 17

SURAT KEPUTUSAN

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016

PERATURAN ORGANISASI

TENTANG

REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun

2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /

MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga

Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker

Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan

Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker

Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;

b. Bahwa Pencabutan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker

Indonesia No. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Paraturan Organisasi

Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia

telah ditetapkan dalam Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia

yang berlangsung tanggal 26-27 September 2016 di Yogyakarta;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas perlu ditetapkan

Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan

Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan.

Mengingat : 1. Pasal 37 ayat (1) huruf g, Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia;

2. Pasal 62 Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia;

Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia pada tanggal 26 sampai

27 September 2016 di Yogyakarta.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO.

002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang

Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker

Indonesia, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Hal 2 dari 17

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia.

Kedua : Mengamanatkan kepada:

1. Pengurus Cabang untuk melakukan tata laksana pemrosesan dan melakukan koordinasi dalam penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dengan Dinas Kesehatan/instansi yang berwenang di Kabupaten/Kota untuk menerbitan Surat Izin Praktek Apoteker.

2. Pengurus Daerah untuk melakukan fasilitasi dan monitoring penerbitan Rekomendasi Surat Izin Apoteker oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia.

Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Yogyakarta

Pada tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT

IAKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum,

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt

NA. 23031961010827

Sekretaris Jendral,

Noffendri Roestam, S. Si., Apt

NA. 29111970010829

Hal 3 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

PERATURAN ORGANISASI

TENTANG

REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM

1. Praktik/Pekerjaan Kefarmasian, yang selanjutnya disebut Praktik Apoteker

adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi,

pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran

obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi

obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.

2. Seritifikat Profesi (Kompetensi) Apoteker yang selanjutnya disingkat SERKOM

adalah adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan Praktik Apoteker yang

diperoleh lulusan Pendidikan Apoteker.

3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang selanjutnya disingkat STRA adalah bukti

tertulis yang diberikan oleh Konsil/Komite Farmasi Nasional (KFN) kepada

Apoteker yang telah diregistrasi.

4. Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti

tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada

Apoteker sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan Praktik Apoteker.

5. Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia adalah Pengurus Pusat IAI yang

selanjutnya disingkat PP IAI, Pengurus Daerah yang selanjutnya disingkat PD

IAI, dan Pengurus Cabang yang selanjutnya disingkat PC IAI.

6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab yang selanjutnya disingkat SP2B

adalah akan melakukan praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan tidak

akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.

7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan yang selanjutnya

disingkat SPTSP2.

Hal 4 dari 17

B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER

1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI

setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik

Apoteker.

2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:

a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:

i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan

tempat praktik / kerja;

ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;

iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum

berakhir;

iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan

v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)

b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup

(dipilih sesuai rencana praktik):

i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan

Sarana/Prasarana Apotek; atau

ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian

di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau

iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan

Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat

Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;

c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)

bermaterai cukup, yang terdiri dari:

i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan

alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya

(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);

dan

d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)

atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan

Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai

pemilik / penanggungjawab sarana).

Hal 5 dari 17

e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi

Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.

B. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.

2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC

IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.

3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan

tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.

4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.

5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama

7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.

6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.

7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.

100.000., (seratus ribu rupiah).

Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT IAKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum,

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt

NA. 23031961010827

Sekretaris Jendral,

Noffendri Roestam, S. Si., Apt

NA. 29111970010829

Hal 6 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi

Surat Ijin Praktik Apoteker Contoh

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth. Ketua PC IAI …………………………………………………… Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon

Nomor KTP

No.KTA

Nama Lengkap

Gelar

(Tanggal-Bulan-Tahun) Tempat/Tgl/lahir - -

Alamat

(sesuai KTP) Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Handphone

Email

No.STRA

Masa Berlaku s/d - -

No.Sertifikat Kompetensi

Masa Berlaku s/d - -

Hal 7 dari 17

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana

Alamat lengkap

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Praktik

Apoteker

Bidang

Apotek,

sebagai

SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan

kefarmasian

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status

Kepemilikan

Sarana

Milik

Sendiri

Milik Pihak Lain

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan

yang masih berlaku

2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum

berakhir)

3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode

Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)

5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan

sistem gilir kerja); dan

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau

Hal 8 dari 17

c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai

penanggungjawab sarana).

6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker

dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..

(nama kota/kab , tanggal) Pemohon,

…………………………………………………………… lembar pertama untuk pengurus

Hal 9 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi

Surat Ijin Praktik Apoteker Contoh

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap : ........................................................................... No.Anggota : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu):

Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri

Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor

Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-

tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,- ............................................

Hal 10 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................

No. Anggota IAI : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat

Praktik Apoteker Jenis Praktik*) Jam Praktik

1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hal 11 dari 17

....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-

tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:

Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Hal 12 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama Lengkap : ........................................................................... No. Anggota IAI : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-

tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................ *) coret salah satu

Hal 13 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab

sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................

No. Anggota IAI : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)

PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Hal 14 dari 17

(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-

tahun.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA

materai Rp.6.000,-

..................................................

PIHAK PERTAMA materai Rp.6.000,-

...................................................

Hal 15 dari 17

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SURAT PENGURUS CABANG

………………………………………………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA

No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ................................................. dengan

ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :

.......................................................................................

No.KTP :

.......................................................................................

No. Anggota :

.......................................................................................

No. Sertifikat Kompetensi :

.......................................................................................

berlaku sampai dengan

......................................................

No. STRA :

.......................................................................................

berlaku sampai

dengan.......................................................

Tempat/Tgl.lahir :

.......................................................................................

Alamat :

.......................................................................................

.......................................................................................

Hal 16 dari 17

.......................................................................................

No. Handphone :

.......................................................................................

Alamat email :

.......................................................................................

Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):

Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan

Kefarmasian)

Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit

Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor

Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Di Sarana Praktik Kefarmasian:

Nama :

.......................................................................................

Alamat :

.......................................................................................

……………………………………………………………………………………

Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................................., .........................

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-

tahun.

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG .................................

Hal 17 dari 17

Ketua

................................................

Sekretaris,

...............................................

Catatan :

*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih

- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1

(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai

laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.

- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan

kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)

bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.