Workshop:PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN DI

RS

Jakarta, 7 Juli 2014

Isi

1. Pengantar workshop: Peran Pedoman dan Edukasi

2. Sistematika draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakit

3. Peran berbagai pihak dalam pencegahan fraud di rumah sakit

4. Diskusi: Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit

*

1. Pengantar workshop:

◻Peran Pedoman dan Edukasi

◻Mengapa diperlukan?

*

Latar Belakang Penyusunan Pedoman

◻ Ada gejala di Indonesia dokter dan manajemen RS melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud;

◻ Juga keinginan mendapat lebih banyak dari sistem claim. Mendorong adanya fraud;

◻ Belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem penindakan;

◻Perlu ada pedoman untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS

Lerberghe et al. 2002

Tujuan Penyusunan Pedoman Pencegahan Fraud di RS

1. Memberikan pemahaman kepada RS dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya;

2. Memberikan pemahaman kepada RS mengenai fraud dalam layanan kesehatan;

3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RS;

4. Menyediakan panduan bagi RS dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RS.

Ada kerjasama antara DitJen BUK dengan Universitas Gadjah Mada

◻Penyusunan Pedoman untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RS

Secara paralel dilakukan kegiatan:◻Pengembangan Kemampuan untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RS sebagai bagian dari Edukasi

*

7 RS Pemerintah

◻RS Cipto Mangunkusumo

◻RS Karjadi◻RS Sardjito◻RS Wahidin

Sudirohusodo◻RS Sanglah◻RS Suradji

Tirtonegoro◻RS Moewardi

Melakukan dengan sukarela untuk menyusun Tim Anti Fraud yang:◻Diharapkan dapat melatih klinisi dan staf RS masing-masing;◻Diharapkan dapat melatih RS-RS lain mengenai Pencegahan dan Penindakan Fraud*

Tujuan:

Memahami:◻Pengertian dan bentuk fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional◻aspek hukum pidana fraud ◻Apa yang telah dilakukan diberbagai negara untuk pencegahan dan pemberantasan fraud◻Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di rumah sakit

Melakukan:◻Pembentukan tim anti fraud di masing-masing rumah sakit ◻Melakukan penelitian tentang fraud dari data klaim rumah sakit sebagai awal tindakan penyelidikan.

*

jadual

Juni Juli Agustus September

Penyusunan PedomanPenelitian-penelitian

Penentuan Daftar Fraud

Draft Pedoman Pencegahan dan Penindakan di RS

Pedoman Pencegahan dapat disusun dan disebarluaskan

*

Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RSTahap 1:Pendafataran Peserta dan Modul 1

Modul 2 dan Modul 3

Tahap 2:Modul 4Modul 5

Modul 6

Proses Pengembangan Tim Anti Fraud di RS

Terdiri dari:◻Pekerjaan Tim◻Pengembangan Individual (10 sd 15 peserta)

Diharapkan mempu menjadi pelatih untuk RS lainnya

*

Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RSTahap 1:Pendafataran Peserta dan Modul 1

Modul 2 dan Modul 3

Tahap 2:Modul 4Modul 5

Modul 6

Menggunakan Model Blended Learning

Metode Campuran antara◻Belajar melalui Web, termasuk menggunakan Webinar. Semua materi ada di web yang dapat diakses:

■ Dimana saja■ Kapan saja■ Oleh siapa saja

◻Kegiatan Tatap Muka

*

Kontributor

◻Kontributor berasal dari Universitas Gadjah Mada dan beberapa narasumber lain dengan bidang keahlian yang beragam:⬜Asuransi/Jaminan Kesehatan (Julita Hendrartini)⬜Mutu pelayanan (Adi Utarini, Tjahyono Koentjoro,

Hanevi Djasri, Puti AR)⬜Epidemiologi RS (Trisasi Lestari)⬜Teknologi Informasi (Anis, Lutfan, Agus

Mutamakin, Guardian)⬜Perilaku Ekonomi (Laksono Trisnantoro)

⬜Hukum (Rimawati, Elastria Widita)⬜Transparansi publik (Rimawan)⬜Manajemen Obat (Iwan Dwiprahasto, Jarir Atthobari)⬜Budaya (Siwi Padmawati)⬜Klinisi (Fathema Djan Rachmat)

SISTEMATIKA Pedoman Pencegahan Fraud di RS

◻ BAB I: Pendahuluan◻ BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan⬜ (berisi literatur review untuk memahami fraud secara detail)

◻ BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional ⬜ Daftar tindakan yang dapat dianggap sebagai Fraud⬜ tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari

timbulnya fraud dan⬜ Usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan

fraud dalam JKN◻ BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam

Sistem Kesehatan ⬜ (berisi pedoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan

kegiatan teknis pencegahan dan pengurangan fraud)

BAB I: Pendahuluan

*

Pengertian Fraud

◻Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dicionary). ⬜Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan

didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

◻BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan

*

◻Peran berbagai pihak dalam Pencegahan dan Penindakan fraud di rumah sakit

*

Para Aktor dalam Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud

◻Dalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005), aktor-aktor yang ada dalam Pencegahan dan Penindakan fraud adalah: ⬜Regulator (kementerian kesehatan, parlemen,

maupun komisi pengawas); ⬜Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial,

dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat dicurangi oleh “aktor” lain maupun mencurangi aktor lain. Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;

⬜Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium;

⬜Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar biaya asuransi terlalu besar;

⬜Supplier (produsen peralatan medis, atau perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan cara-cara yang kurang pantas

Plus:

Penegak Hukum yang dapat derdiri dari:◻Kejaksaan◻Polisi◻Komite Pemberantasan Korupsi (di Indonesia)

*

BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional

*

Jenis-jenis Fraud di sektor kesehatan◻Fraud di pelayanan primer◻Fraud di pelayanan rujukan (RS)◻Fraud di Industri Obat◻Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin

asurans1◻Fraud di masyarakat

*

15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh Fraud di RS (fokus ada billing)

Nama Tindakan Batasan Operasional

1. Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya

2. Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

3. Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

4. Inflated bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yangdigunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan

Nama Tindakan Batasan Operasional

5. Service unbundling or fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnyadapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untukmendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

6. Self-referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi

7. Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan danalkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali

8. Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada dirumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilaiklaim

Nama Tindakan Batasan Operasional

9. Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelasperawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

10. Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.

11. Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil

12. Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yangsebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan

13. No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajatkesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien.Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.

Nama Tindakan Batasan Operasional

14. Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dankeselamatan pasien yang berlaku

15. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasiuntuk pasien

Catatan:Akan dibahas pada diskusi ini.Apakah di Indonesia ada 15 macam fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah lebih banyak (kreativititas RS tinggi)

Dampak Fraud dalam Sistem KesehatanDi Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.◻ Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas

kesehatan yang memadai tidak akan optimal menyerap dana BPJS

◻ Penduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besar

◻ Dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit mendapat pelayanan kesehatan yang optimal

Institusi dan Peran Masing-masing dalam Pencegahan dan Penindakan Fraud

Pelayanan Kesehatan.

RS, pelayanan primer, industri farmasi

BPJS: Unit Pencegahan

Fraud

Regulator; Kemenkes/Dinas

Kesehatan Propinsi dan Kabupaten

Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi,

KPK

Pembagian peran

◻ Kemenkes – Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten → melakukan pengawasan teknis kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan sangsi administratif.

◻ Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan Polisi) → mengawasi aspek pidana dan menangani perdata.

◻ BPJS → melakukan tindakan pengawasan untuk pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.

◻ RS, pelayanan primer, dan industri farmasi → berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi BPJS sebagai mitra.

BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan

*

*

Pedoman Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS

◻Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud

◻Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud

◻Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud

1. Menyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud

2. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten

3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan pengawasan

4. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS

5. Memperkuat peran pengawas internal dan eksternal RS

Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud

1. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan perguruan tinggi untuk penyusunan materi dan pelatihan

2. Menetapkan anggaran dan sumber dana pelatihan

3. Pelaksanaan program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi

Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

1. Penetapan anggota dan tupoksi tim2. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan

anti fraud bagi staf rumah sakit3. Pelaksanaan program deteksi dan investigasi internal

untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi ketepatan klaim INA-CBG

4. Pelaksanaan program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana

5. Pelaksanaan program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud

Pelatihan yang ada:

Fokusi pada:

Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

*

Diskusi:

Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit

*

*

TerimakasihDraf lengkap dapat dibaca di

www.mutupelayanankesehatan.net

tanggapan dapat dikirim ke:

hanevi_pmpk@yahoo.com

putiauliarahma@gmail.com