Draf Pedoman Pencegahan Fraud Di RS

download Draf Pedoman Pencegahan Fraud Di RS

of 39

  • date post

    10-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    34
  • download

    8

Embed Size (px)

description

Draf Pedoman Pencegahan Fraud Di RS

Transcript of Draf Pedoman Pencegahan Fraud Di RS

Workshop:PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN DI RSJakarta, 7 Juli 2014IsiPengantar workshop: Peran Pedoman dan Edukasi Sistematika draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakitPeran berbagai pihak dalam pencegahan fraud di rumah sakitDiskusi: Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit*1. Pengantar workshop:Peran Pedoman dan Edukasi Mengapa diperlukan?*Latar Belakang Penyusunan PedomanAda gejala di Indonesia dokter dan manajemen RS melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud;Juga keinginan mendapat lebih banyak dari sistem claim. Mendorong adanya fraud;Belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem penindakan;Perlu ada pedoman untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS

Lerberghe et al. 2002Tujuan Penyusunan Pedoman Pencegahan Fraud di RSMemberikan pemahaman kepada RS dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya;Memberikan pemahaman kepada RS mengenai fraud dalam layanan kesehatan;Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RS;Menyediakan panduan bagi RS dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RS.

Ada kerjasama antara DitJen BUK dengan Universitas Gadjah MadaPenyusunan Pedoman untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RSSecara paralel dilakukan kegiatan:Pengembangan Kemampuan untuk Pencegahan dan Penindakan Fraud di RS sebagai bagian dari Edukasi

*7 RS Pemerintah RS Cipto MangunkusumoRS KarjadiRS SardjitoRS Wahidin SudirohusodoRS SanglahRS Suradji TirtonegoroRS MoewardiMelakukan dengan sukarela untuk menyusun Tim Anti Fraud yang:Diharapkan dapat melatih klinisi dan staf RS masing-masing;Diharapkan dapat melatih RS-RS lain mengenai Pencegahan dan Penindakan Fraud*Tujuan:Memahami:Pengertian dan bentuk fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasionalaspek hukum pidana fraud Apa yang telah dilakukan diberbagai negara untuk pencegahan dan pemberantasan fraudPelaksanaan upaya pencegahan fraud di rumah sakitMelakukan:Pembentukan tim anti fraud di masing-masing rumah sakit Melakukan penelitian tentang fraud dari data klaim rumah sakit sebagai awal tindakan penyelidikan.

*jadualJuniJuliAgustusSeptemberPenyusunan PedomanPenelitian-penelitianPenentuan Daftar FraudDraft Pedoman Pencegahan dan Penindakan di RSPedoman Pencegahan dapat disusun dan disebarluaskan*Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RSTahap 1:Pendafataran Peserta dan Modul 1Modul 2 dan Modul 3Tahap 2:Modul 4Modul 5Modul 6Proses Pengembangan Tim Anti Fraud di RSTerdiri dari:Pekerjaan TimPengembangan Individual (10 sd 15 peserta)Diharapkan mempu menjadi pelatih untuk RS lainnya*Pengembangan Unit Anti Fraud di 7 RSTahap 1:Pendafataran Peserta dan Modul 1Modul 2 dan Modul 3Tahap 2:Modul 4Modul 5Modul 6Menggunakan Model Blended LearningMetode Campuran antaraBelajar melalui Web, termasuk menggunakan Webinar. Semua materi ada di web yang dapat diakses:Dimana sajaKapan sajaOleh siapa sajaKegiatan Tatap Muka

*KontributorKontributor berasal dari Universitas Gadjah Mada dan beberapa narasumber lain dengan bidang keahlian yang beragam:Asuransi/Jaminan Kesehatan (Julita Hendrartini)Mutu pelayanan (Adi Utarini, Tjahyono Koentjoro, Hanevi Djasri, Puti AR)Epidemiologi RS (Trisasi Lestari)Teknologi Informasi (Anis, Lutfan, Agus Mutamakin, Guardian)Perilaku Ekonomi (Laksono Trisnantoro)

Hukum (Rimawati, Elastria Widita)Transparansi publik (Rimawan)Manajemen Obat (Iwan Dwiprahasto, Jarir Atthobari)Budaya (Siwi Padmawati)Klinisi (Fathema Djan Rachmat)

SISTEMATIKA Pedoman Pencegahan Fraud di RSBAB I: PendahuluanBAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan(berisi literatur review untuk memahami fraud secara detail)BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional Daftar tindakan yang dapat dianggap sebagai Fraudtinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya fraud danUsulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dalam JKNBAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan (berisi pedoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan kegiatan teknis pencegahan dan pengurangan fraud)BAB I: Pendahuluan

*Pengertian FraudSecara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dicionary). Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan*Peran berbagai pihak dalam Pencegahan dan Penindakan fraud di rumah sakit

*Para Aktor dalam Sistem Pencegahan dan Penindakan FraudDalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005), aktor-aktor yang ada dalam Pencegahan dan Penindakan fraud adalah: Regulator (kementerian kesehatan, parlemen, maupun komisi pengawas); Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial, dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat dicurangi oleh aktor lain maupun mencurangi aktor lain. Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;

Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium; Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar biaya asuransi terlalu besar; Supplier (produsen peralatan medis, atau perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan cara-cara yang kurang pantas

Plus:Penegak Hukum yang dapat derdiri dari:KejaksaanPolisiKomite Pemberantasan Korupsi (di Indonesia)*BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional

*Jenis-jenis Fraud di sektor kesehatanFraud di pelayanan primerFraud di pelayanan rujukan (RS)Fraud di Industri ObatFraudi di lembaga keuangan untuk menjamin asurans1Fraud di masyarakat*15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh Fraud di RS (fokus ada billing)Nama TindakanBatasan Operasional1. UpcodingMemasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya2. CloningMenggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap3. Phantom billingTagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan4. Inflated billsMenaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yangdigunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatanNama TindakanBatasan Operasional5. Service unbundling or fragmentationMenagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnyadapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untukmendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien6. Self-referralPenyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi7. Repeat billingMenagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan danalkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali8. Length of stayMenagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada dirumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilaiklaimNama TindakanBatasan Operasional9. Type of room chargeMenagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelasperawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien10. Time in ORMenagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.11. Keystroke mistakeKesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil12. Cancelled servicesPenagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yangsebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan13. No medical valuePenagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajatkesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien.Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.Nama TindakanBatasan Operasional14. Standard of carePenagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dankeselamatan pasien yang berlaku15. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasiuntuk pasienCatatan:Akan dibahas pada diskusi ini.Apakah di Indonesia ada 15 macam fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah lebih banyak (kreativititas RS tinggi)Dampak Fraud dalam Sistem KesehatanDi Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai tidak akan optimal menyerap dana BPJSPenduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besarDana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit mendapat pelayanan kesehatan yang optimal

Institusi dan Peran Masing-masing dalam Pencegahan dan Penindakan Fraud

Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasiBPJS: Unit Pencegahan FraudRegulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan KabupatenPenegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPKPemb