1. Dalam waktu 1 minggu terakhir, apakan anda pernah melakukan aktivitas yang sangat berat seperti bersepeda dengan kecepatan tinggi, aerobic, mengangkat beban yang berat?

,,,,,,,,,, hari dalam seminggu

Tidak aktivitas berat skip ke pertanyaan nomor 3

2. Berapa lama anda melakukan aktivitas yang berat dalam satu hari?

,,,,,,,,,,, jam dalam 1 hari

,,,,,,,,,,,, menit dalam 1 hari

Tidak tahu/ tidak yakin

3. Dalam waktu 1 minngu terakhir, apakah anda pernah melakukan aktivitas yang berintensitas sedang seperti membawa barang yang ringan, bersepeda dengan kecepatan sedang? Tidak termaksuk berjalan.

,,,,,,,,,, hari dalam seminggu

Tidak aktivitas sedang skip ke pertanyaan nomor 5

4. Berapa lama anda melakukan aktivitas yang sedang tersebut dalam satu hari?

,,,,,,,,,,, jam dalam 1 hari

,,,,,,,,,,,, menit dalam 1 hari

Tidak tahu/ tidak yakin

5. Dalam waktu 1 minggu terakhir, apakah anda pernah berjalan kaki sekurang- kurangnya 10 menit?,,,,,,,,,, hari dalam seminggu

Tidak aktivitas sedang skip ke pertanyaan nomor 7

6. Berapa lama anda melakukan berjalan kaki dalam satu hari?

,,,,,,,,,,, jam dalam 1 hari

,,,,,,,,,,,, menit dalam 1 hari

Tidak tahu/ tidak yakin

7. Dalam waktu 1 minggu terakhir, berapa lama anda duduk pada hari kerja ( selain sabtu dan minggu),,,,,,,,,,, jam dalam 1 hari

,,,,,,,,,,,, menit dalam 1 hari

Tidak tahu/ tidak yakin

8. Menurut anda, sebaiknya olah raga jenis apa yang sebaiknya dilakukan?

a. Olah raga berat Jenisnya.......Alasan.........Berapa lama.......

b. olah raga sedangjenisnya......alasan........berapa lama.......

c. berjalan kakijenisnya......alasan.........berapa lama........

d. dudukjenisnya..........alasan............berapa lama...........

sumber: http://www.sdprc.net/lhn-tools/IPAQ_SHORT_SELF_08_2002.pdf