PNEUMONIAPNEUMONIA

dr.Arief Hermanto Sp.Pdr.Arief Hermanto Sp.P

BATASAN :

Keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan eksudat, dengan / tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dinding alveoli / interstitium * Pneumonia = keradangan ok infeksi kuman patogen (mis : bakteri, virus, fungi, parasit) * Pneumonitis = keradangan ok berbagai penyebab noninfeksi (bahan kimia, radiasi, proses autoimun)

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGII

Laporan WHO 1999 : penyebab kematian Laporan WHO 1999 : penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut (ISPA) adalah infeksi saluran napas akut (ISPA) termasuk pneumonia & inflenza.termasuk pneumonia & inflenza.

Hasil SKRT 2001 Depkes : penyakit infeksi Hasil SKRT 2001 Depkes : penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke 2 saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.sebagai penyebab kematian di Indonesia.

Di Amerika : insiden CAP* adalah 12 kasus per Di Amerika : insiden CAP* adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa, dengan angka kematian 15 %.orang dewasa, dengan angka kematian 15 %.

Data di RSUD Dr. Soetomo : 180 kasus CAP Data di RSUD Dr. Soetomo : 180 kasus CAP dengan angka kematian 20-35%.dengan angka kematian 20-35%.

* Community-Acquired Pneumonia

MEKANISME PERTAHANAN MEKANISME PERTAHANAN PARUPARU

Mekanisme ini sangat penting dalam Mekanisme ini sangat penting dalam menjelaskan terjadinya infeksi saluran napas. menjelaskan terjadinya infeksi saluran napas. Mekanisme ini mencegah bakteri agar tidak Mekanisme ini mencegah bakteri agar tidak masuk ke dalam paru, terdiri dari :masuk ke dalam paru, terdiri dari :

1.1. Mekanisme pembersihan di saluran napas Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantarpenghantar

2.2. Mekanisme pembersihan di Mekanisme pembersihan di Respiratory Respiratory exchange airway.exchange airway.

3.3. Mekanisme pembersihan di saluran udara Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik.subglotik.

4.4. Mekanisme pembersihan di Mekanisme pembersihan di respiratory gas respiratory gas exchangeexchange

1. Mek. pembersihan di 1. Mek. pembersihan di saluran napas saluran napas penghantar tdd : penghantar tdd : Reepitelisasi saluran napasReepitelisasi saluran napas Aliran lendir pada permukaan epitelAliran lendir pada permukaan epitel Bakteri alamiah atau Bakteri alamiah atau epithelial cell epithelial cell

binding site analog.binding site analog. Faktor humoral lokal ( IgG dan IgA)Faktor humoral lokal ( IgG dan IgA) Kompetisi mikroba setempatKompetisi mikroba setempat Sistem transpor mukosilierSistem transpor mukosilier Refeks bersin dan batuk.Refeks bersin dan batuk.

2. Mekanisme pembersihan di 2. Mekanisme pembersihan di Respiratory exchange airwayRespiratory exchange airway, , meliputi :meliputi :

Cairan yang melapisi alveolar Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan.termasuk surfaktan.

Sistem kekebalan humoral Sistem kekebalan humoral lokal (IgG).lokal (IgG).

Makrofag alveolar dan Makrofag alveolar dan mediator inflamasi.mediator inflamasi.

Penarikan netrofil.Penarikan netrofil.

3. Mekanisme pembersihan 3. Mekanisme pembersihan di di saluran udara subglotik, saluran udara subglotik, meliputi :meliputi : AnatomikAnatomik MekanikMekanik HumoralHumoral SelulerSeluler

Mekanisme penutupan dari refleks Mekanisme penutupan dari refleks batuk batuk dari glotis merupakan pertahanan dari glotis merupakan pertahanan utama utama terhadap aspirat dari orofaring. terhadap aspirat dari orofaring.

4. Mekanisme pembersihan di 4. Mekanisme pembersihan di respiratoryrespiratory gas exchangegas exchange, meliputi :, meliputi :

1.1. Cairan yang meliputi alveol : Cairan yang meliputi alveol : Surfaktan Surfaktan Aktiviti anti bakteri (non spesifik) : FFA, Aktiviti anti bakteri (non spesifik) : FFA,

lizosim, iron binding protein.lizosim, iron binding protein.

2.2. IgG ( IgGIgG ( IgG11 dan IgG dan IgG22 subset yang subset yang berfungsi sebagai opsoninberfungsi sebagai opsonin

3.3. Marofag alveolar yang berperan sebagai Marofag alveolar yang berperan sebagai mekanisme pertahanan pertamamekanisme pertahanan pertama

4.4. Menarik PMN leukosit ke alveolusMenarik PMN leukosit ke alveolus5.5. Mediator biologis Mediator biologis menarik PMN ke menarik PMN ke

saluran napas saluran napas

a. Mukosilier eskalator

b. Skema gerakan silia yg mendorong

kearah depan lapisan gel (yang bersifat viskus), dan mendorong kearah belakang lapisan sol (yg bersifat cair)

Silia pada dinding mukosa Silia pada dinding mukosa bronkusbronkus

Silia: 100 kali Silia: 100 kali gerakan / kali gerakan / kali

silia

Gambar skematik epitel alveolar. Perhatikan sebagian besar permukaan terdiri dari perluasan sitoplasma sel tipe I

PATOGENESISPATOGENESIS

Inhalasi

Aspirasi

Hematogenous

Langsung

PNEUMONIA

Mek. pertahanan paru

Komorbid :

diabetes mellitus gagal ginjal menahun ggan imuniti PPOK pneumokoniosis

Predisposisi :

influenzae alkoholisme gizi jelek / kurang debiliti

4 TAHAP PROSES 4 TAHAP PROSES INFLAMASIINFLAMASI

1. Hiperemi2. Hepatisasi

merah 3. Hepatisasi kelabu 4. Resolusi

TAHAP HIPEREMI (KONGESTI):

= Terjadi pembendungan/pengisian rongga

alveoli dengan cairan eksudat hemoragis

TAHAP HEPATISASI MERAH :

= Terjadi koagulasi eksudat, yang menyebabkan konsistensi jaringan seperti hatiTAHAP HEPATISASI KELABU :

= Sel drh merah dalam ekudat menurun, & diganti / diisi peningkatan neutrofil shg terbentuk jaringan solid & keabuan

TAHAP RESOLUSI :

= Sel PMN diganti oleh makrofag yg sangat fagositosis & merusak kuman patogen

= Eksudat mengalami lisis & diabsorpsi oleh neutrofil & makrofag perbaikan struktur / fungsi paru

Pneumococcal pneumonia. Gross section of Pneumococcal pneumonia. Gross section of lung showing gray ”hepatization” of the upper lung showing gray ”hepatization” of the upper

lobe in right lower lobe consolidationlobe in right lower lobe consolidation

Pneumococcal pneumonia. “Gough” section Pneumococcal pneumonia. “Gough” section of lung showing inflammatory consolidation of lung showing inflammatory consolidation

sharply demarcated by the interlobar sharply demarcated by the interlobar fissurefissure

Pneumococcal pneumonia. Microscopic Pneumococcal pneumonia. Microscopic view showing fibrin strands, neutrophils view showing fibrin strands, neutrophils

and mononuclear cellsand mononuclear cells

GAMBARAN KLINIS GAMBARAN KLINIS ditentukan olehditentukan oleh : :

Faktor predisposisi Penyakit penyerta Keadaan Umum

Virulensi kuman Inokulum, jenis & jumlah kuman Daya tahan tubuh Adanya bakterimia Proses ekstrapulmonal lainnya

Tanda & GejalaTanda & Gejala - Demam mendadak, disertai menggigil, baik pada awal penyakit atau selama sakit - Batuk, mula-mula mukoid lalu purulen dan bisa terjadi hemoptisis - Nyeri pleuritik, ringan sampai berat, apabila proses menjalar ke pleura (terjadi

pleuropneumonia) - Tanda & gejala lain yang tidak spesifik : mialgia, pusing, anoreksia, malaise, diare, mual & muntah.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik Inspeksi / palpasi sisi hemitoraks yg sakit tertinggal

Palpasi / Perkusi / Auskultasi tanda-tanda KONSOLIDASI :

- Redup - Fremitus raba / suara meningkat - Suara napas bronkovesikuler - bronkial - Suara bisik - Krepitasi

(Tanda konsolidasi >> pada fase fase hepatisasi merah & kelabu)

Pemeriksaan Pemeriksaan penunjangpenunjang

1. Pemeriksaan dahak 2. Darah 3. Foto toraks PA / lateral 4. Analisa gas darah

Pemeriksaan DahakPemeriksaan Dahak Mempunyai banyak keterbatasanMempunyai banyak keterbatasan Usahakan bebas dari kontaminan , dg Usahakan bebas dari kontaminan , dg

berbagai cara : berbagai cara : sputum dicuci dg garam faali, diambil sputum yang sputum dicuci dg garam faali, diambil sputum yang

mengandung darah dan nanahmengandung darah dan nanah kavum orofaring dibersihkan dulu dengan cara kavum orofaring dibersihkan dulu dengan cara

berkumurberkumur aspirasi trakeal aspirasi trakeal memakai bronkosokopimemakai bronkosokopi pungsi transtorakalpungsi transtorakal

spesimen yg diperoleh spesimen yg diperoleh pengecatan pengecatan gram & kulturgram & kultur

Pneumococcal pneumonia. Gram stain of Pneumococcal pneumonia. Gram stain of sputum specimen showing characteristics sputum specimen showing characteristics

gram positive lancet shaped organismsgram positive lancet shaped organisms

Pemeriksaan darahPemeriksaan darah

Umumnya lekositosis ringan Umumnya lekositosis ringan sampai tinggisampai tinggi

Hitung jenis bergeser ke kiri Hitung jenis bergeser ke kiri ( shift to the ( shift to the left) left)

LED dapat juga tinggi LED dapat juga tinggi Kultur darah dapat positif pada 20-Kultur darah dapat positif pada 20-

25 % penderita yang tidak diobati 25 % penderita yang tidak diobati

Foto toraksFoto toraks Abnormalitas radiologis pada pneumonia Abnormalitas radiologis pada pneumonia

disebabkan karena pengisian alveoli oleh disebabkan karena pengisian alveoli oleh cairan radang berupa : opasitas / cairan radang berupa : opasitas / peningkatan densitas ( konsolidasi ) disertai peningkatan densitas ( konsolidasi ) disertai dengan gambaran dengan gambaran air bronchogramair bronchogram

Bila di dapatkan gejala klinis pneumonia Bila di dapatkan gejala klinis pneumonia tetapi gambaran radiologis negatif, maka tetapi gambaran radiologis negatif, maka ulangan foto toraks harus diulangi dalam ulangan foto toraks harus diulangi dalam 24-48 jam untuk menegakkan diagnosis. 24-48 jam untuk menegakkan diagnosis.

Gambaran radiologis pneumonia lobaris

Analisa Gas DarahAnalisa Gas Darah

Hipoksemia & Hipoksemia & hipokarbiahipokarbia

Asidosis respiratorik Asidosis respiratorik pada pada stadium lanjut stadium lanjut

ADANYA INFILTRAT PADA FOTOTORAK

DISERTAI 2 GEJALA BERIKUT :

- FEVER 380C - LEKOSISITOSIS > 10.000 / mm3 - SPUTUM PURULEN - BATUK, SESAK, NYERI DADA - FISIS : TANDA KONSOLIDASI

SECARA KLINIS DIAGNOSIS PNEUMONIA DAPAT DITEGAKKAN BILA DIPENUHI BATASAN SBB :

KLASIFIKASI PNEUMONIA

Berdasarkan Sumber Infeksi

• Pneumonia yg didapat di masyarakat (Community-acquired pn.)

• Pneumonia yg didapat di

RS (Hospital-acquired pn. )

• Pneumonia aspirasi

• Pne. Immunocompr. host

Berdasarkan Kuman penyebab

• Pneum. bakterial

• Pneum. atipikal

• Pneum. ok virus

• Pneum. ok jamur / patogen lainnya

Berdasarkan Predileksi / tempat

infeksi

• Pneumonia lobaris (lobar pneumonia)

• Bronchopneumonia

• Pneum interstitialis

(interstitial pneumonia)

Gambaran radiologis pneumonia lobaris

Gambaran radiologis bronkopneumonia

Gambaran radiologis pneumonia interstitialis

Pentingnya klasifikasi tsb. untuk Pentingnya klasifikasi tsb. untuk menengarai : menengarai :

patogen penyebab patogen penyebab

terapi inisial antibiotik secara terapi inisial antibiotik secara empirik empirik

prognosis prognosis

Catatan : masing-masing bentuk Catatan : masing-masing bentuk pneumonia tersebut dapat pneumonia tersebut dapat berinteraksi satu sama lain, sebagai berinteraksi satu sama lain, sebagai contoh : contoh :

Community-acquired pneumonia

(CAP)

Pneumonia lobaris

Pneumonia bakterial

Pneumonia atipikal

Broncho- pneumonia

Pneumonia interstitialis

Community-acquired

pneumonia (Pneumonia komuniti)

• Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama pada orang dewasa

• Haemophilus influenzae merupakan penyebab yang sering pada anak-anak

• Mycoplasma sering bisa menjadi penyebab keduanya (anak & dewasa)

Hospital-acquired pneumonia

(Pneumonia nosokomial)

• Terutama disebabkan kerena kuman gram negatif

• Angka kematiannya > daripada CAP

• Prognosis ditentukan ada tidaknya penyakit penyerta

Pneumonia aspirasi

• Sering terjadi pada bayi dan anak-anak

• Pada orang dewasa sering disebabkan oleh bakteri anaerob

Pneumonia pada immunokompro

mais

• Macam kuman penyebabnya sangat luas, termasuk kuman sebenarnya mempunyai patogenesis yang rendah

• Berkembang sangat progresif menyebabkan kematian akibat rendahnya pertahanan tubuh

Pneumonia bakterial

•Sering terjadi pada semua usia

•Beberapa mikroba cenderung menyerang individu yang peka, misal; Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphylococcus menyerang pasca influenza

Pneumonia atipikal

•Disebabkan: Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia

•Sering mengenai anak-anak dan dewasa muda

Pneumonia virus•Sering pada bayi dan anak-anak

•Merupakan penyakit yang serius pada penderita dengan pertahanan tubuh yang lemah

Pneumonia jamur

•Seringkali merupakan infeksi sekunder

•Predileksi terutama pada penderita dengan pertahanan tubuh yang rendah

Pneumonia Pneumonia lobarlobar

• Sering pada pneumonia Sering pada pneumonia bakterialbakterial

• Jarang pada bayi dan orang tuaJarang pada bayi dan orang tua• Pneumonia terjadi pada satu Pneumonia terjadi pada satu

lobus atau segmen, lobus atau segmen, kemungkinan dikarenakan kemungkinan dikarenakan obstruksi bronkus misalnya : obstruksi bronkus misalnya : aspirasi benda asing pada anak aspirasi benda asing pada anak atau proses keganasan pada atau proses keganasan pada orang dewasaorang dewasa

BronkopneumBronkopneumoniaonia

• Ditandai adanya bercak-bercak Ditandai adanya bercak-bercak infiltrat pada lapangan paruinfiltrat pada lapangan paru

• Dapat disebabkan bakteri Dapat disebabkan bakteri maupun virusmaupun virus

• Sering pada bayi dan orang tuaSering pada bayi dan orang tua• Jarang dihubungkan dengan Jarang dihubungkan dengan

obstruksi bronkus obstruksi bronkus

Pneumonia Pneumonia interstitialinterstitial

• Proses terjadi mengenai Proses terjadi mengenai jaringan interstitium daripada jaringan interstitium daripada alevoli atau bronkialevoli atau bronki

• Merupakan karakteristik Merupakan karakteristik (tipikal) infeksi oportunistik (tipikal) infeksi oportunistik ((CytomegalovirusCytomegalovirus, , Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii))

ETIOLOGI KUMAN ETIOLOGI KUMAN PENYEBAB PADA PENYEBAB PADA CAP CAP

Streptococcus pneumoniae (gram Streptococcus pneumoniae (gram +)+)

Haemophilus influenzae (gram -)Haemophilus influenzae (gram -) Mycoplasma pneumoniae (atypical)Mycoplasma pneumoniae (atypical) Staphylococcus aureus (gram +)Staphylococcus aureus (gram +) Klebseilla pneumoniae (gram -)Klebseilla pneumoniae (gram -)

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

1. Empiema1. Empiema

2. Efusi pleura 2. Efusi pleura

3. Abses paru3. Abses paru

4. Syok septik4. Syok septik

5. Perikarditis5. Perikarditis

6. Atelektasis6. Atelektasis

7. Meningitis7. Meningitis

Staphylococcal pneumonia. Whole lung Staphylococcal pneumonia. Whole lung section showing multiple pulmonary section showing multiple pulmonary abcesses following staphylococcal abcesses following staphylococcal

pneumoniapneumonia

Tampilan klinis Tampilan klinis pneumonia dapat pneumonia dapat dibedakan menjadi dua dibedakan menjadi dua kelompok :kelompok :

Bakterial Bakterial

Non bakterial (Atipikal)

KARAKTER KLINIS

PNEUMONIA BAKTERIAL

PNEUMONIA NON BAKTERIAL (ATIPIKAL)

Timbulnya gejala Mendadak sebagian besar di paru

Berangsur-angsur, sering bersifat umum selain di paru

Batuk Produktif dengan banyak sputum, purulen/mukopurulen

Tidak produktif, sputum sedikit

Pengecatan gram

Sering ditemukan mikroba

Non diagnostik, baik pada pengecatan gram maupun kultur

Leukositosis Ada dan tinggi, leukopeni pada kasus yang jelek

Biasanya tidak ada, atau leukopeni

Nyeri dada Ada, bervariasi dari yang ringan sampai berat

Jarang

Foto Paru Tanda konsolidasi lobar, segen atau bronkopneumonia

Tidak mengikuti batas anatomis, kelainan interstitial

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

Pengelolahan pneumonia harus Pengelolahan pneumonia harus mencakup :mencakup :

1. Tindakan umum ( 1. Tindakan umum ( general suportifgeneral suportif ) )

2. Koreksi kelainan tubuh yang ada2. Koreksi kelainan tubuh yang ada

3. Pemilihan antibiotik 3. Pemilihan antibiotik

harus berimbang & memadai harus berimbang & memadai

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN (cont’d)(cont’d)

Bila keadaan klinis baik dan tidak Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat inap dapat diobati ada indikasi rawat inap dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya FAKTOR MODIFIKASI yaitu tidaknya FAKTOR MODIFIKASI yaitu keadaan yang dapat meningkatkan keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi patogen yang spesifik risiko infeksi patogen yang spesifik misalnya misalnya S. pneumoniaeS. pneumoniae yang yang resisten thd penesilin.resisten thd penesilin.

FAkTOR MODIFIKASI

KEADAAN YANG DAPAT MENINGKATKAN RISIKO INFEKSI DENGAN KUMAN PATOGEN YG SPESIFIK

• Streptococcus pneumoniae yg resisten terhadap

penisilin

• Enterik gram-negative

• Pseudomonas aeruginosa

meliputi kuman-kuman

FAKTOR MODIFIKASI

Streptococcus pneumoniae yg resisten thd penisilin

Usia > 65 tahun Mendapat tx betalaktam dlm 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan imunitas (tms tx steroid) Adanya penyakit ko-morbid yang lain Kontak dengan anak-anak

FAKTOR MODIFIKASI

Enterik gram-negative

Penghuni rumah jompo Adanya dasar penyakit kardiopulmoner Adanya penyakit ko-morbid yang lain Pengobatan antibiotika sebelumnya

FAKTOR MODIFIKASI

Pseudomonas aeruginosa

Kerusakan jaringan paru (bronkiektasis) Terapi kortikosteroid (>10 mg pednison/hari) Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7 hari sebelumnya Malnutrisi

Pemilihan antibiotik :Pemilihan antibiotik :

DDiperlukan adanya pendekatan yang logis iperlukan adanya pendekatan yang logis untuk memperkirakan etiologi & untuk memperkirakan etiologi & memberikan pengobatan inisial secara memberikan pengobatan inisial secara EMPIRIS. Pendekatan ini harus EMPIRIS. Pendekatan ini harus mempertimbangkan :mempertimbangkan :

kecenderungan epidemiologis setempatkecenderungan epidemiologis setempat usia penderita usia penderita penyakit penyerta / komorbidpenyakit penyerta / komorbid faktor risiko sosial (alhohol, drug abuse, dll)faktor risiko sosial (alhohol, drug abuse, dll) temuan kelainan paru (pem. fisik & temuan kelainan paru (pem. fisik &

radiologis)radiologis)

Mengapa harus empirikMengapa harus empirik ??

Terapi antibiotik bisa secara Terapi antibiotik bisa secara ‘LANGSUNG’ ‘LANGSUNG’ atau atau EMPIRIKEMPIRIK

Keuntungan terapi secara Keuntungan terapi secara ‘LANGSUNG’‘LANGSUNG’ : :

Me kan polifarmasi

Me kan beaya

Me kan efek samping obat

Alasan diberikan terapi Alasan diberikan terapi antibiotik secara empirik :antibiotik secara empirik : Mortaliti pneumonia yang tinggiMortaliti pneumonia yang tinggi penundaan pemberian antibiotik > 4 jam setelah penundaan pemberian antibiotik > 4 jam setelah

px MRS meningkatkan mortaliti px MRS meningkatkan mortaliti

Sulitnya menemukan kuman patogen Sulitnya menemukan kuman patogen meskipun dg metode invasif meskipun dg metode invasif 30-60% kuman tidak teridentifikasi30-60% kuman tidak teridentifikasi

Keterbatasan tes-tes diagnostik untuk Keterbatasan tes-tes diagnostik untuk identifikasi kuman patogen identifikasi kuman patogen

Petunjuk terapi empirik Petunjuk terapi empirik (PDPI)(PDPI)

RAWARAWAT T JALAN JALAN

Tanpa faktor modifikasi :Tanpa faktor modifikasi :

Gol Gol laktam atau laktam atau laktam + anti laktam + anti laktamase laktamase Dengan faktor modifikasi :Dengan faktor modifikasi :

Gol Gol laktam + anti laktam + anti laktamase atau laktamase atau

Fluorokuinolon respirasi (mis. Fluorokuinolon respirasi (mis. Levofloksasin)Levofloksasin) Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid gem baru gem baru ( klaritromisin, azitromisin) ( klaritromisin, azitromisin)

RAWARAWAT T INAP INAP

Tanpa faktor modifikasi :Tanpa faktor modifikasi :

Gol Gol laktam + anti laktam + anti laktamase iv, atau laktamase iv, atau

Sefalosporin G2, G3 iv, atauSefalosporin G2, G3 iv, atau

Fluorokuinolon respirasi ivFluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi :Dengan faktor modifikasi :

Sefalosporin G2, G3 iv, atauSefalosporin G2, G3 iv, atau

Fluorokuinolon respirasi ivFluorokuinolon respirasi iv Bila curiga disertai infeksi bakteriatipik Bila curiga disertai infeksi bakteriatipik ditambah makrolid ditambah makrolid gen baru. gen baru.

Petunjuk terapi empirik Petunjuk terapi empirik (cont’d)(cont’d)

RAWAT RAWAT INAP INAP INTENSIF INTENSIF

Tidak ada risiko infeksi Tidak ada risiko infeksi pseudomonas pseudomonas - Sefalosporin G3 non - Sefalosporin G3 non pseudomonas pseudomonas ditambah makrolid baru atau ditambah makrolid baru atau - fluorokuionolon respirasi IV - fluorokuionolon respirasi IV Ada faktor risiko pseudomonas :Ada faktor risiko pseudomonas :

- Sefalosporin antipseudomonas - Sefalosporin antipseudomonas iv atau iv atau - karbapenem iv ditambah - karbapenem iv ditambah fluorokuinolon fluorokuinolon anti pseudomonas anti pseudomonas ( sifroflksasin) iv atau ( sifroflksasin) iv atau aminoglikosiod iv. aminoglikosiod iv. Bila curiga disertai infekasi Bila curiga disertai infekasi bakteri atipik bakteri atipik sefalosporin anti pseudomonas sefalosporin anti pseudomonas iv atau iv atau carbapenem iv ditambah carbapenem iv ditambah aminoglikosid iv, aminoglikosid iv, ditambah lagi makrolid baru ditambah lagi makrolid baru fluokuinolon fluokuinolon respirasi iv respirasi iv

Penatalaksanaan rawat Penatalaksanaan rawat jalanjalan

Pengobatan suportif / simtomatik Pengobatan suportif / simtomatik Istirahat di tempat tidurIstirahat di tempat tidur Minum secukupnya untuk mengatasi Minum secukupnya untuk mengatasi

dehidrasidehidrasi Bila panas tinggi perlu dikompres atau Bila panas tinggi perlu dikompres atau

minum obat penurun panasminum obat penurun panas Bila perlu dapat diberikan mukolitik Bila perlu dapat diberikan mukolitik

dan ekspektorandan ekspektoran Pengobatan antibiotik harus Pengobatan antibiotik harus

diberikan ( sesuai bagan ) kurang diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jamdari 4 jam

Penatalaksanaan rawat Penatalaksanaan rawat inapinap

Pengobatan suportif / simtomatik Pengobatan suportif / simtomatik Pemberian terapi oksigenPemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi & Pemasangan infus untuk rehidrasi &

koreksi kalori & elektrolitkoreksi kalori & elektrolit Pemberian obat simtomatik antara Pemberian obat simtomatik antara

laim antipiretik, mukolitiklaim antipiretik, mukolitik Pengobatan antibiotik harus Pengobatan antibiotik harus

diberikan ( sesuai bagan ) kurang diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jamdari 4 jam

Penatalaksanaan rawat inap Penatalaksanaan rawat inap di ruang rawat intensifdi ruang rawat intensif

Pengobatan suportif / simtomatik Pengobatan suportif / simtomatik Pemberian terapi oksigenPemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi Pemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi

kalori & elektrolitkalori & elektrolit Pemberian obat simtomatik antara lain Pemberian obat simtomatik antara lain

antipiretik, mukolitikantipiretik, mukolitik Pengobatan antibiotik harus diberikan Pengobatan antibiotik harus diberikan

( sesuai bagan ) kurang darti 4 jam( sesuai bagan ) kurang darti 4 jam Bila ada indikasi penderita dipasang Bila ada indikasi penderita dipasang

ventilator mekanik.ventilator mekanik.

KRITERIA MINOR :

- Frekuensi napas > 30 x/m - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Ro : bilateral - Ro : 2 lobus - tekanan sistolik < 90 mmHg - tekanan diastolik < 60 mmHg

KRITERIA MAYOR :

- Ventilasi mekanik - Infiltrat > 50% - Septik syok - Serum kreatinin > 2 mg/dl atau pean > 2 md/dl

Minimal : 2 dari 3 MINOR tertentu 1 dari 2 MAYOR tertentu

Minimal : 2 dari 3 MINOR tertentu 1 dari 2 MAYOR tertentu

ICU

INDIKATOR YANG INDIKATOR YANG DIPAKAI UNTUK DIPAKAI UNTUK

MENETUKAN MENETUKAN PENDERITA RAWAT PENDERITA RAWAT JALAN ATAU RAWAT JALAN ATAU RAWAT

INAP INAP

PENILAIAN TERHADAP KEPARAHAN PENYAKIT MENURUT

SISTIM SKOR DARI PORT (PNEUMONIA PATIENT OUTCOME

RESEARCH TEAM)

Demographics History & Laboratory

Physical find.

Age = years (male) Neoplasia (+30) pH < 7.35 (+30) Age = years – 10 (female) CHF (+10) BUN >10.7 (+20) Nursing home resident (+10) Renal disease (+10) Na < 130 (+20) Liver disease (+20) Glucosa> (+10) Cerebrovasc. Dis. (+10) Hct<30% (+10) Pulse ≥ 125 (+10) PO2<60 (+10) BP ≤ 90 mm/Hg (+20) Effusion (+10) Temp < 350C or ≥400C (+15) Altered mental status (+20)

Perhitungan skor risiko

The Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

DRAJAT SKOR RISIKO DRAJAT SKOR RISIKO CAP CAP

Risiko Klas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan

Rendah II 70 total skor Rawat jalan

Rendah III 71-90 tot. skor Rwt inap / rwt jln

Sedang IV 91-130 tot. skor Rawat inap

Berat V > 130 tot. skor Rawat inap

Mortaliti : I (0,1%) ; II (0,6%); III (2,8%) ; IV ( 8,2%) ; V (29,2%)

SWITCH THERAPYSWITCH THERAPY atau atau

TERAPI SULIHTERAPI SULIH

PERALIHAN DARITERAPI PARENTERAL (SUNTIK) KE TERAPI ORAL

Community-Acquired Pneumonia

- Rawat inap - Pemberian antibiotik

I.V.

- Rawat jalan - Pemberian antibiotik

P.O.

Risiko sedang/beratRisiko rendah

Evaluasi klinis dalam 48-72 jam

Klinis stabil / membaik - Sulih ke terapi antibiotik p.o.(hari ke

3) - Keluar rumah sakit (hari ke 4)

Klinis menetap/ memburuk (lihat slide

berikutnya)

(Strategi pemulangan pasien pneumonia rawap inap lebih dini)

Perbaikan klinis

EVALUASI : 48 - 72 jamEVALUASI : 48 - 72 jam

Suhu kembali normal hari 2 - 4

RHONKI (-)Hari 7 ( 60-80%)

Leukosit kembali normalhari 4

Perbaikan X-ray.2 mgg ( 50.6 %)4 mgg ( 66.7 %)

Jangan rubah Tx antibiotik < 72 jam, kecuali jika KLINIS MEMBURUK

BILA TIDAK RESPONS TERHADAP TERAPI EMPIRIK

DIAGNOSIS SALAH

DIAGNOSIS BENAR

FAKTOR PENDERITA

FAKTOR OBAT

FAKTOR KUMAN

- Gagal jantung - Emboli - Keganasan - Sarkoidosis - Reaksi Obat - Perdarahan

- Kelainan lokal - Respon yg – tidak adekuat - Komplikasi

- Salah pilih obat - Salah dosis/cara pemberian - Komplikasi - Reaksi obat

- Resisten - Kuman patogen lain - Non bakterial (jamur,

virus)

Kriteria perubahan obat suntik Kriteria perubahan obat suntik (parenteral) ke oral pada (parenteral) ke oral pada

pneumonia :pneumonia :1. 1. Tidak ada indikasi klinis untuk Tidak ada indikasi klinis untuk

melanjutkan pemberian parenteral melanjutkan pemberian parenteral lagilagi

2. Tidak ada gangguan pada absorbsi 2. Tidak ada gangguan pada absorbsi saluran cerna saluran cerna

3. Penderita sudah tidak panas ± 8 3. Penderita sudah tidak panas ± 8 jamjam

4. Gejala klinik ( batuk & distres 4. Gejala klinik ( batuk & distres napas) membaiknapas) membaik

5. Leukosit menuju normal/ normal 5. Leukosit menuju normal/ normal

6. C-reactive protein kembali normal6. C-reactive protein kembali normal

Dikenal 3 macam bentuk Dikenal 3 macam bentuk terapi sulih terapi sulih

Switch therapy Switch therapy Sequential therapy Sequential therapy

(terapi sekuesial) (terapi sekuesial)

Step-down therapy Step-down therapy

I.V.ke

ORALSWITCH

SWITCH hari 3KELUAR RUMAH SAKIT hari 4TUJUAN

SWITCH OVERSEQUENTIALSTEP DOWN

OBAT BEDAOBAT SAMA

OBAT BEDA/SAMA

EQUI -POTENT>EQUI-POTENT>

NON-EQUI-POTENT

KRITERIA PEMULANGAN KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DARI PERAWATAN PASIEN DARI PERAWATAN

RUMAH SAKITRUMAH SAKIT ‘‘Vital signs’ stabil dalam 24 jam Vital signs’ stabil dalam 24 jam

terakhirterakhir Pasien mampu minum obat antibiotik Pasien mampu minum obat antibiotik

per oralper oral Hidrasi dan nutrisi terjaga secara Hidrasi dan nutrisi terjaga secara

adekuatadekuat Kesadaran normal atau sudah kembali Kesadaran normal atau sudah kembali

tingkat kesadaran semula.tingkat kesadaran semula. Klinis dan psikososial tidak Klinis dan psikososial tidak

membutuhkan perawatan inap lebihmembutuhkan perawatan inap lebih

LAMA PENGOBATAN

5 – 14 hari

SHORT TREATMENT

KLINIS SEMBUH ERADIKASI BAKTERI ?

RESISTENSI

Selamat belajar