DAFTAR NILAI PRESTASI KERJAPEGAWAI

Kementerian Pendidikan Dan KebudayaanNama PTS

Jangka Waktu PenilaianBulan Januari S.D. Desember ………..

1 YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan Ruang

d. Jabatan

e. Instansi / PTS

2 PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan Ruang

d. Jabatan

e. Instansi / PTS

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan Ruang

d. Jabatan

e. Instansi / PTS

4 PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAINILAI

KETERANGANANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

JUMLAH

NILAI RATA-RATA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAIYANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal :

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAIATAS KEBERATAN

Tanggal :

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAIATAS KEBERATAN

Tanggal :

8 LAIN-LAIN

10

9. DIBUAT TANGGAL :PEJABAT PENILAI

DITERIMA TANGGAL :PEGAWAI YANG DINILAI .....................................

NIP. ………………………………..

…………………………………..…. 11. DITERIMA TANGGAL :NIP. ……………………………….. ATASAN PEJABAT PENILAI

.....................................NIP. ………………………………..