Form DP3

RAHASIA8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

( Dr. Elvin Rosmaida Sibarani MERGEFIELD PJN_NAMA )

IF = "" "" "NIP. " MERGEFIELD PJN_NIP NIP. 19670922200212200310.DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Drs. H. Tisna Saputra, M.Si )

510 110 297 IF = "" "" "NIP. " NIP. 19590613198203100711. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT PENILAI

IF = "" "" "(" MERGEFIELD ATS_NAMA IF = "" "" ")"

IF = "" "" "NIP. " MERGEFIELD ATS_NIP ( )

510 110 297 IF = "" "" "NIP. " NIP.

RAHASIA

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPILDINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG

JANGKA WAKTU PENILAIANBULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1YANG DINILAI

a. NamaNeneng Itje Mariah

b. NIP19900626 200901 2 001

c. Pangkat, gol ruangPengatur Muda / II a

d. Jabatan/pekerjaanAsisten Apoteker Pelaksana Pemula

e. Unit organisasiPuskesmas Rahayu

2PEJABAT PENILAI

a. NamaDr. Elvin Rosmaida Sibarani MERGEFIELD PJN_NAMA

b. NIP196709222002122003 MERGEFIELD PJN_NIP

c. Pangkat, gol ruangPenata TK I / III d MERGEFIELD PJN_PANGKAT

d. Jabatan/pekerjaanKepala UPTD Yankes Kec. Marga Asih MERGEFIELD PJN_JABATAN

e. Unit organisasiDinas Kesehatan Kabupaten Bandung MERGEFIELD PJN_UNIT_KERJA

3ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NamaDrs. H. Tisna Saputra, M.Si MERGEFIELD ATS_NAMA

b. NIP195906131982031007 MERGEFIELD ATS_NIP

c. Pangkat, gol ruangPembina TK I / IV b MERGEFIELD ATS_PANGKAT

d. Jabatan/pekerjaanSekretaris Dinas Kesehatan Kab. Bandung MERGEFIELD ATS_JABATAN

e. Unit organisasi MERGEFIELD ATS_UNIT_KERJA

RAHASIARAHASIA

4.P E N I L A I A N

UNSUR YANG DINILAINILAIKETERANGAN

ANGKASEBUTAN

a.Kesetiaan91 MERGEFIELD NIL_SETIA Amat baik

b.Prestasi Kerja77 MERGEFIELD NIL_PRESTASI Baik

c.Tanggung Jawab77 MERGEFIELD NIL_TGJAWAB Baik

d.Ketaatan78 MERGEFIELD NIL_TAAT Baik

e.Kejujuran77,5 MERGEFIELD NIL_JUJUR Baik

f.Kerjasama77 MERGEFIELD NIL_KERJASAMA Baik

g.Prakarsa77 MERGEFIELD NIL_PRAKARSA Baik

h.Kepemimpinan- MERGEFIELD NIL_PEMIMPIN IF ="" "" "82 IF < 51 "KURANG" "82 IF < 61 "SEDANG" "82 IF < 76 "CUKUP" "82 IF < 91 "BAIK" "AMAT BAIK" BAIK" BAIK" BAIK" BAIK"

i.JUMLAH554,5 MERGEFIELD NIL_JUMLAH -

j.NILAI RATARATA79,2 MERGEFIELD NIL_AVERAGE IF ="" "" "72,75 IF < 91 "BAIK" "AMAT BAIK" BAIK"

MERGEFIELD "NIL_JUMLAH" MERGEFIELD "NIL_AVERAGE"

5.KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, _____________________

RAHASIARAHASIA6.TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,_______________________

7.KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,_______________________

RAHASIARAHASIA