R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari 2013 s/d Desember 2013

1. YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Apoteker Muda

e. Unit Organisasi RSUD Dr Murjani Sampit

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Penunjang Medik

e. Unit Organisasi RSUD Dr Murjani Sampit

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Penunjang Medik dan Non Medik

e. Unit Organisasi RSUD Dr Murjani Sampit

4. P E N I L A I A N

UNSUR YANG DINILAI NILAI

KETERANGAN ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 77 Baik

c. Tanggung Jawab 78 Baik

d. Ketaatan 77 Baik

e. Kejujuran 77 Baik

f. Kerjasama 77 Baik

g. Prakarsa 77 Baik

h. Kepemimpinan -

i. JUMLAH 554 Baik

j. NILAI RATA-RATA 79 Baik

R A H A S I A

R A H A S I A

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal …………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………...

8. LAIN-LAIN

10. DITERIMA TANGGAL 03 JANUARI 2014

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2014

PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2014

ATASAN PEJABAT PENILAI