DOKUMENTASI TIPE POR1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan nyeri dada, batuk berdahak, adanya bunyi ronchi, adanya pernafasan cuping hidung dan RR 32x/ menit2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mual dan muntahData dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulanganTTD

Nama pasien: Tn MUmur : 26 tahunStatus : menikahAgama : islamPendidikan : SMAPekerjaan : wiraswastaRuang : BougenvilleDS:1. Pasien mengeluh sesak nafas2. Pasien mengeluh nyeri dada3. Pasien mengeluh batuk berdahak4. Pasien mengeluh nafsu makan menurun5. Pasien mengeluh mual dan muntahDO:1. GCS : 152. TD : 120/803. Nadi : 84x/menit4. Suhu : 36,4C5. RR : 32x/menit6. TB :156 cm7. BB : 44 kg8. Akrial dingin9. Berkeringat banyak10. Adanya bunyi Ronchi11. Adanya pernafasan cuping hidungDS:1. Pasien mengeluh sesak nafas2. Pasien mengeluh nyeri dada3. Pasien mengeluh batuk berdahak4. Pasien mengeluh nafsu makan menurun5. Pasien mengeluh mual dan muntahDO:1. GCS : 152. TD : 120/803. Nadi : 84x/menit4. Suhu : 36,4C5. RR : 32x/menit6. TB :156 cm7. BB : 44 kg8. Akrial dingin9. Berkeringat banyak10. Adanya bunyi Ronch11. Adanya pernafasan cuping hidungDx 1:MANDIRI1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidakmampuan bicara atau berbincang2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai perubahan/ toleransi individu3. Kaji atau awasi secara utin kulit dan warna membran mukosa. 4. Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan.5. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/ atau bunyi tambahan.6. Palpasi premitus7. Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Seidiki adanya perubahan.8. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/ istirahat dikursi selama fase akut. Mungkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai toleransi individu9. Awasi tanda vital dan irama jantungKOLABORASI1. Awasi atau gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.2. Kolaborasikan dengan dokter pemberian oksigen3. Berikan penekan SSP misalnya antisietas, sedatif, atau narkotik (dengan hati-hati).4. Bantu intubasi, berikan atau pertahankan ventilasi mekanik, dan perpindahan ke UPI sesuai instruksi untuk pasien.

Dx 2MANDIRI1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.2. Auskultasi bunyi usus.3. Berikan perawatan oral sering, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu.4. Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering.5. Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.6. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.7. Timbang berat badan sesuai indikasi.

KOLABORASI1. Konsul ahli gizi atau nutrisi pendukung tim untuk memberikan makan yang mudah cerna, secara nutrisi seimbang, misalnya nutrisi tambahan oral atau selang, nutrisi parenteral (rujuk ke DK : Dukungan Nutrisi Total hal. 1039).2. Kaji pemeriksaan laboratorium, misalnya albumin serum, transferin, profil asam amino, besi, pemeriksaan keseimbangan nitrogen, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, elektrolit, berikan vitamin atau mineral atau elektrolit sesuai indikasi.3. Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai indikasi.

Tanggal 27 juni 2011Pukul 08:00 : S : 1. pasien mengatakan masih mengalami sesak nafas.2. Pasien mengatakan masih mengalami nyeri dada.3. Pasien mengatakan masih mengalami batuk berdahak.4. Pasien mengatakan sudah menghabiskan setengah porsi dari satu porsi yang disediakan5. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan mual dan muntahO : 1. GCS : 152. TD : 120/803. Nadi : 84x/menit4. Suhu : 36,4C5. RR : 32x/menit6. TB :156 cm7. BB : 44 kg8. Akrial dingin9. Berkeringat banyak10. Adanya bunyi Ronchi11. Adanya pernafasan cuping hidungA1. Masalah teratasi sebagianP1. Lanjutkan pemberian oksigen2. Lanjutkan pemberian infus RL 20 tts/ menit3. Lanjutkan cefriaxon 1gr/ 8 jam, ranitidin 1 amp/ 8 jam, obat anti Tuberculosis

DOKUMENTASI TIPE POR1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan nyeri dada, batuk berdahak, adanya bunyi ronchi, adanya pernafasan cuping hidung dan RR 32x/ menit2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mual dan muntah

Data dasarDaftar masalahRencana awalImplementasi Catatan perkembanganRencana pemulanganTTD

Nama pasien: Tn MUmur : 26 tahunStatus : menikahAgama : islamPendidikan : SMAPekerjaan : wiraswastaRuang : BougenvilleDS:1. Pasien mengeluh sesak nafas2. Pasien mengeluh nyeri dada3. Pasien mengeluh batuk berdahak4. Pasien mengeluh nafsu makan menurun5. Pasien mengeluh mual dan muntaha. DO:6. GCS : 157. TD : 120/808. Nadi : 84x/menit9. Suhu : 36,4C10. RR : 32x/menit11. TB :156 cm12. BB : 44 kg13. Akrial dingin14. Berkeringat banyak15. Adanya bunyi Ronchi16. Adanya pernafasan cuping hidungDS:1. Pasien mengeluh sesak nafas2. Pasien mengeluh nyeri dada3. Pasien mengeluh batuk berdahak4. Pasien mengeluh nafsu makan menurun5. Pasien mengeluh mual dan muntahDO:1. GCS : 152. TD : 120/803. Nadi : 84x/menit4. Suhu : 36,4C5. RR : 32x/menit6. TB :156 cm7. BB : 44 kg8. Akrial dingin9. Berkeringat banyak10. Adanya bunyi Ronchi11. Adanya pernafasan cuping hidungDx 1:MANDIRI (perawat)1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidakmampuan bicara atau berbincang2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai perubahan/ toleransi individu3. Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa. 4. Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan.5. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/ atau bunyi tambahan.6. Palpasi premitus

7. Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan.8. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/ istirahat dikursi selama fase akut. Mungkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai toleransi individu

9. Awasi tanda vital dan irama jantungKOLABORASI1. Awasi atau gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.2. Kolaborasikan dengan dokter pemberian oksigen3. Berikan penekan SSP misalnya antisietas, sedatif, atau narkotik (dengan hati-hati).4. Bantu intubasi, berikan atau pertahankan ventilasi mekanik, dan perpindahan ke UPI sesuai instruksi untuk pasien.

Dx 2MANDIRI1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.

2. Auskultasi bunyi usus.

3. Berikan perawatan oral sering, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu.

4. Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan.

5. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.

KOLABORASI1. Konsul ahli gizi atau nutrisi pendukung tim untuk memberikan makan yang mudah cerna, secara nutrisi seimbang, misalnya nutrisi tambahan oral atau selang, nutrisi parenteral (rujuk ke DK : Dukungan Nutrisi Total hal. 1039).2. Kaji pemeriksaan laboratorium, misalnya albumin serum, transferin, profil asam amino, besi, pemeriksaan keseimbangan nitrogen, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, elektrolit, berikan vitamin atau mineral atau elektrolit sesuai indikasi.3. Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai indikasiTanggal 26 juni 2011Pukul 12.001. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan pasien

2. Mengatur posisi pasien dan ajarkan pasien relaksasi nafas dalam

3. Mengkaji warna kulit dan membran mukosa4. Mengajarkan batuk efektif

5. Melakukan Auskultasi bunyi nafas

6. Melakukan palpasi premitus7. Mengawasi tingkat kesadaran pasien

8. Menkaji tingkat toleransi aktivitas

9. Melakukan tindakan pemeriksaan TTVDokter :Melakukan pemeriksaan bunyi paru, pola nafas dan frekuensi pernafasan

Laboratorium :1. Bilirubin total 0,32 mg% (nilai normal < 1,0 mg%)2. Bilirubin direct 0,16 mg% (