DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PengertianA/ Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).

Fisbach, 1991Data yang lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis/tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien

Komponen model Dokumentasi (Model Fisbach) 1. Keterampilan komunikasi secara tertulisKeterampilan perawat untuk mencatat secara jelas, mudah dimengerti dan berisi informasi akurat, dapat diinterpretasi scr tepat oleh orang lain.

2.Keterampilan Dok proses keperawatan Keterampilan perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan.

3.Keterampilan standar dokumentasi Keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan scr tepat.

Aturan Dalam Dokumentasi Efektif Simplicity (Kesederhanaan)Gunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan hindari penggunaan istilah yang tidak baku.Conservatism (Akurat)Didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan, data berasal dari pasien, hindari pernyataan menyimpulkan.

Patience (Kesabaran)Sabar dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan, meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien.Precision (Ketepatan)Pemeriksaan ulang kembali dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis pasien, hasil laboratorium dan pemeriksaan tambahan lain.

Irrefutability (Jelas dan objektif)Data harus jelas dan objektif, bukan data yang samar karena dapat menimbulkan kerancuan atau kesalahan interpretasi.

Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan 1. Gerakan praktik keperawatan 2. Cakupan praktik keperawatan 3. Asuhan keperawatan sesuai berat-ringannya penyakit 4.Konsumen pengguna jasa pelayanan yang makin kritis 5. Perkembangan peralatan medis yang makin canggih 6. Kontrol akreditasi 7. Perkembangan asuransi kesehatan.

Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Perawat Indonesia di masa depan harus dapat memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan yang berkembang seiring dengan perkembangan IPTEK dan tuntutan kebutuhan masyarakat, sehingga perawat dituntut mampu menjawab dan mengantisipasi terhadap dampak dari perubahan

Peran Perawat Profesional = CAREC = CommunicationC = CompleteA = AccurateR = RapidE = English Mampu berkomunikasi scr akurat, lengkap dan cepat diutamakan mampu berbahasa Inggris

A = ActivityC = CooperativeA = AplicableR = ResponsiveE = Empathy Dalam memberikan as.kep harus mampu bekerjasama dengan teman sejawat dan tenaga kesehatan lain, bersungguh-sunguh, sikap empati dan bertanggung jawab thd tugas yang diemban

Hindari terjadinya kesalahan dgn prinsip CWIPATC = Check the orders % EquipmentW = Wash your hand I = Identify the patientP = Provide for safety & privacyA = Assess the problemT = Tell the person or Teach the patient about what you are going to do

R = ReviewC = Considered (penuh pertimbangan)A = Appropiate (tepat)R = ReasonedE = Evaluated Dalam memberikan as.kep berpedoman kepada ilmu, nilai etik dan standar keperawatan terhindar dari kesalahan fatal pada konsumen

Prinsip Etik KeperawatanJustice (keadilan)Autonomy (Menghormati otonomi ps)Beneficence (Asa manfaat)Veracity (Asas kejujuran)Fidelity ( Asas komitmen)INGAT : DO NO HARM

EducationCareerActivity (memahami tindakan yang dilakukan baik secara etik dan moral)RoleEnhancement (pengembangan diri)Pengembangan pelayanan keperawatan riset ilmiah. Perawat mampu meneliti

MASALAH-MASALAH ETIK KEPERAWATAN DI INDONESIA

Dasar-dasar moral makin memudarDasar dan sendi agamaPerkembangan IPTEK yang berkembang pesat nilai etik dan moral dianggap menghambat kemajuan teknologi. Dokter dan perawat tidak mungkin menguasai semua ilmu, sehingga dokter dan perawat lupa bahwa pasien adalah manusia yang utuh.

4. Globalisasi yang ditandai dengan persaingan dan perang ekonomi di segala bidang Orientasi RS berubah dari kegiatan sosial menjadi kegiatan sosio-ekonomi dan mengarah ke kegiatan bisnis dalam industri kesehatan5. Perubahan yang terjadi dalam masyarakat perawat itu sendiri : kurangnya tenaga perawat yg terampil dan masuknya perawat lulusan luar negeri yang lebih kompetent

6. Berbagai kemajuan dan perkembangan masyarakat sebagai pengguna jasa kesehatanPeningkatan kesadaran masy dan klien akan haknyaPeningkatan kesejahteraan ekonomi masyarakatKesenjangan ekonomi yang melebarTeknologi komunikasi & informasi yang makin canggih

7. Asuransi kesehatan makin dirasakan sebagai kebutuhan8. Meningkatnya kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara bila ditemukan adanya malpractice atau negligence dari pemberi pelayanan kesehatan

PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN :Sebagai wahana komunikasi Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :Mengkoordinasi asuhan keperawatan Mencegah informasi yang berulangMencegah tindakan tumpang tindih atau bahkan sama sekali tidak dilakukanMengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitianMenggunakan waktu dengan sebaik-baiknya

2. Menunjukan accountabilityUntuk membuat suatu dokumantasi yang bernilai hukum dan dapat dipertanggungjawabkan , maka perawat harus memhami dan melaksanakan prinsip pendokumentasianAspek hukum Settle Concern dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan ps thd pelayanan yang diterima.Good notes will save you, poor notes will discredit you, no notes will destroy you.

3. Dokumentasi dapat digunakan dalam kegiatan penelitian4. Berguna sebagai data statistik5. Dokumentasi sebagai sarana pendidikan6. Berguna sebagai jaminan kualitas pelayanan7. Memberikan pelayanan yang berkelanjutan

PRINSIP DOKUMENTASIDokumentasi merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhanPraktek dokumentasi adalah konsisten mampu menjawab 5 WTersedianya format dalam praktek dokumentasiDokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung

5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin6. Catatan harus ditulis secara kronologis7. Penulisan singkatan harus secara umum dan seragam8. Masukkan tanggal, jam, tanda tangan dan initial penulis (perawat)9. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus dapat diselamatkan

Keakuratan : tidak dibenarkan mendokumentasikan sebelum melakukan atau memberikan asuhan.Benar : bila terdapat kesalahan tidak diperkenankan orang lain yang merubah, tidak dibenarkan menggunakan cairan korektor dalam melakuakn perbaikan.Kelengkapan, kejelasan dan ringkas : catatan merupakan gambaran pelayanan yang objektif, hindarkan penulisan berdasarkan kesimpulan perawat.Ditulis dengan tinta : menghindarkan terjadinya data yang hilang atau dipalsukan

Hal-hal pokok yang harus diperhatikan dalam prinsip dokumentasi :Pendokumentasian harus dilakukan segera setelah pengkajian pertam dan pada setiap langkah kegiatan perawatanPastikan kebenaran setiap data yg dicatatBila mungkin, catat setiap respon ps/klg, informasi/data penting tentang keadaan ps

4. Data pasien harus objektif5. Dokuemtasikan dengan baik bila ada perubahan kondisi atau munculnya masalah baru6. Hindari pendokumentasian yang baku7. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas8. Data yang ditulis harus syah dengan menggunakan tinta

9. Tidak dibenarkan merubah dokumentasi untuk menutupi kesalahan dengan menggunakan tip ex.10. Cantumkan waktu, tanda tangan dan nama jelas atau intial penulis11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota team kesehatan lainsebelum menulis data terakhir12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

SELESAI