Dokumentasi Kep New

4PROPOSAL

PELAKSANAAN DOKUMENTASI

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh :

Kelompok 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2012

Yusi Yanuari Fandi, S.Kep 131131131

Ni Luh Putu, S. Kep 131131097

Irawati, S. Kep 131131179

Satria Yudha Kusuma, S. Kep 131131161

Nurul Rachmanigsih, S.Kep 131131138

Octo Zulkarnain, S.Kep 131131173

Wujang Bayu P, S. Kep. 131131111

Ana wahyuni S. Kep 131131103

Nining Suhaeni , S. Kep 131131107

Setiari Cahyaning, S. Kep 131131160

Jum’atul Q, S.Kep 131131096

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan

MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu

tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang

dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan akan berdampak terhadap

citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran masyarakat menggunakan jasa

pengacara untuk memperoleh, membela dan meminta tanggung jawab serta tanggung

gugat dalam perawatan kesehatan juga semakin meningkat. Untuk itu dibutuhkan

sebuah pendokumentasian yang lengkap, akurat, lengkap dan jelas.

Dalam pendokumentasian komponen yang penting adalah komunikasi, proses

keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi

ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan dan

ketrampilan standart. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam

mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas pencatatan

keperawatan..

Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi sebagai suatu ukuran

terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standart dokumentasi

adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang

dipertimbangkan secara akurat dalam suatu situasi tertentu.

Sistem dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan bedah Flamboyan

RSUD Dr. Soetomo Surabaya adalah pendokumentasian model SOR (Sources

Orientasi Record) yaitu sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai

sumber tenaga kesehatan. Sistem SOR yang digunakan dilengkapi dengan adanya

format pengkajian yang berupa model pengkajian ROS, lembar asuhan keperawatan,

resume keperawatan dan buku penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi suhu

nadi, dan laporan harian perawat serta buku discharge planning. Namun dalam

pengisian dokumentasi keperawatan masih belum sesuai dengan standart,

dikarenakan keterbatasan tenaga perawat di ruang Flamboyan RSUD Dr.Soetomo

Oleh karena itu pada praktek manajemen kelompok 1 di ruang Flamboyan ini,

akan menerapkan sistem pendokumentasian dengan model PIE (Problem

Intervention & Evaluation) modifikasi dan format pengkajian yang berorientasi pada

ROS (Review of System), dan ditunjang dengan lembar penerimaan pasien baru,

lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi, lembar advice dokter,

analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa,

intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), lembar observasi,

discharge planning, resume keperawatan, surat persetujuan sentralisasi obat, lembar

serah terima obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis, surat

penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan

menjamin kepastian hukum

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Pengkajian dengan format SOAP

b. Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan klien dengan menggunakan

sistem pendokumentasian model PIE modifikasi

c. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi.

d. Mendokumentasikan dan melakukan sentralisasi obat oral dan injeksi pada

semua pasien kelolaan.

e. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap hari di

lembar observasi.

f. Melakukan timbang terima setiap pergantian shift.

g. Melakukan discharge planing pada klien pasien baru masuk sampai pasien

akan pulang.

h. Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang.

1.3 Manfaat

1. Bagi klien dan keluarga

1) Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melakukan

perawatan di rumah.

2) Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien.

3) Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan, ketrampilan dan

sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan klien.

2. Bagi mahasiswa

1) Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan klien sebagai

penerima pelayanan dengan mahasiswa saat melakukan asuhan

keperawatan

2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada penyembuhan

klien.

3) Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah dimiliki

serta mengaplikasikannya.

3. Bagi institusi

1) Dengan adanya praktek manajemen keperawatan yang menerapkan sistem

pendokumentasian model PIE modifikasi diharapkan dapat meningkatkan

mutu pelayanan keperawatan di ruang Flamboyan RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

2) Dengan adanya pengenalan sistem pendokumentasian model PIE

diharapkan dapat mempermudah kerja perawat sehingga asuhan

keperawatan dapat dilakukan dengan efektif dan efisien

3) Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat menjamin

kepastian hukum bagi perawat khususnya di ruang Bedah Flamboyan

RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

BAB 2

MATERI DOKUMENTASI

2.1 Pengertian

Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan

keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap

ataupun rawat jalan.

Keuntungan:

1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3. Memungkinkan pemberian asuhan keperwatan secara kontinyu.

4. Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:

1. Komunikasi

1) Koordinasi asuhan keperawatan

2) Mencegah informasi berulang

3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan

4) Penggunaan waktu lebih efisien

2. Mekanisme pertanggungjawaban

1) Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran

2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat

3. Metode pengumpulan data

1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif

2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi

3) Sebagai bahan penelitian

4) Sebagai data statistik

4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu

1) Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien : kebutuhan,

kekuatan dan keadaan khusus.

5. Sarana untuk evaluasi

6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan

7. Sarana pendidikan lanjutan

8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi

yang berhubungan untuk asuhan keperawatan

2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi

atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan

singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data

terlambat masuk.

2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data

yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.

3. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan

kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang

independent dan interdependen.

4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang

kegiatan observasi dan evaluasi.

2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses

keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari pangkajian

adalah untuk mengumpulkan, mengorganisis dan mencatat data yang menjelaskan

respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.

Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :

a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan dalam

diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan yang

diperlukan

b. Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa

sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat

dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasi

c. Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin

referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.

d. Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien

terhadap pelayanan keperawatan

e. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang

meliputi :mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani,

dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan

menggunakan pengkajian data sampai respon pasien pada masalah keperawatan.

Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan

perawat menggambarkan respon paisen pada masalah keperawatan yang aktual

dan resiko.

Tujuan diagnosa keperawatan :

a. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua

perawat

b. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data

c. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan

Kategori diagnosa keperawaran :

a. Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data

b. Resiko/resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang

apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah aktual

c. Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada

pengamatan dan pengawasan.

Komponen diagnosa keperawatan :

a. Pernyataan masalah

b. Penyebab masalah

c. Tanda dan gejala

3. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk

menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan untuk

penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan, menyusun rencana keperawatan

yang dapat digunakan dalam masalah aktual, resiko atau kemungkinan reaksi

manusia terhadap masalah kesehatan.

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyususn rencana tindakan dengan

pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat memprioritaskan

dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.

Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3

komponen :

1) Diagnosa keperawatan

2) Hasil yang diharapkan/kriteria hasil

3) Instruksi perawat/intervensi keperawatan

4. Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan

1) Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien

(mencegah duplikasi terhadap pengobatan)

2) Sebagai klaim malpraktek

3) Sebagai justifikasi staffing

4) Efektif dan efisiensi dana

Jenis intervensi :

1) Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan

keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan

tindakan medis.

2) Intervensi pemantapan/ observasi

Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan

pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam

kesehatan klien.

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan

pada pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan

intervensi.

Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:

WHY : Alasan tindakan

WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci

WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi

WHEN : Waktu pelaksanaan

HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.

5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama

tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan

keperawatan dan intervensi keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan

adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk

mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

Tujuan dokumentasi evaluasi :

1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan,

pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah

keperawatan

2) Menilai pencapaian tujuan keperawatan

3) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan

keperawatan

Komponen evaluasi :

1) Mencatat rumusan evaluasi

2) Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan

3) Intervensi jika diperlukan

4) Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien

5) Pengkajian ulang

Tipe pernyataan evaluasi :

1) Evaluasi formatif

Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan

analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan

2) Evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi

serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktik.

Jakarta : Salemba Medika.

BAB 3

KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan dilaksanakan selama 5 minggu (17

Desember 2012-18 19 Januari2013) praktik klinik manajemen keperawatan di

Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo Surabaya.

Dokumentasi Asuhan Keperawatan dilaksanakan sesuai dengan gann

chart, yang terdiri atas :

1. Uji coba : Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan

Hari : Kamis – Jumat

Tanggal : 20-21 Desember 2012

2. Pelaksanaan : Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 4 (Tanggal 24

Desember 2012 – 13 Januari 2013)

3. Tempat : Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo

Surabaya

4. Pelaksana :

Yusi Yanuari Fandi, S.Kep

Ni Luh Putu, S. Kep

Irawati, S. Kep

Satria Yudha Kusuma, S. Kep

Nurul Rachmanigsih, S.Kep

Octo Zulkarnain, S.Kep

Wujang Bayu P, S. Kep.

Ana wahyuni S. Kep

Nining Suhaeni , S. Kep

Setiari Cahyaning, S. Kep

Jum’atul Q, S.Kep

3.2 Pengorganisasian

1. Penanggung jawab: Satria Yudha K, S.Kep

2. Pembimbing (Tim manajemen) :

Purwaningsih, S.Kp., M.Kes

Dr. Kusnanto, S.Kp., M.Kes

Nuzul Q,S.Kep,Ns. MNG

3. Supervisor (Team Manajemen) :

Purwaningsih, S.Kp., M.Kes

Dr. Kusnanto, S.Kp., M.Kes

Nuzul Q,S.Kep,Ns. MNG

Sumail, S.Kep., Ns

Bambang S, S.Kep.,Ns., MM. Kes

3.3 Metode

1. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:

1) Lembar penerimaan pasien baru

2) Lembar format pengkajian menggunakan ROS (Review Of Siystem)

3) Lembar pemeriksaan patologi

4) Lembar advice dokter

5) Analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)

6) Asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, evaluasi)

7) Lembar observasi

8) Discharge planning

9) Resume keperawatan

10) Surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)

11) Lembar serah terima obat

12) Daftar pemberian obat

13) Surat persetujuan tindakan medis

14) Surat penolakan tindakan medis

15) Surat permintaan konsultasi.

3.4 Media

1. Lembar penerimaan pasien baru

2. Lembar format pengkajian menggunakan ROS (Review Of Siystem)

3. Lembar pemeriksaan patologi

4. Lembar advice dokter

5. Lembar analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)

6. Lembar standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi)

7. Lembar observasi

8. Lembar discharge planning

9. Lembar resume keperawatan

10. Lembar surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)

11. Lembar serah terima obat

12. Lembar daftar pemberian obat

13. Lembar surat persetujuan tindakan medis

14. Lembar surat penolakan tindakan medis

15. Lembar surat permintaan konsultasi.

16. Juknis penerimaan pasien baru

17. Juknis format pengkajian menggunakan ROS (Review Of System)

18. Juknis pemeriksaan patologi

19. Juknis advice dokter

20. Juknis analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)

21. Juknis standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi)

22. Juknis lembar observasi

23. Juknis discharge planning

24. Juknis resume keperawatan

25. Juknis surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)

26. Juknis lembar serah terima obat

27. Juknis daftar pemberian obat

28. Juknis surat persetujuan tindakan medis

29. Juknis surat penolakan tindakan medis

30. Juknis surat permintaan konsultasi.

3.5 Kriteria Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan

pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi,

lembar advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan

keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan,

evaluasi), lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat

persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian obat,

surat persetujuan tindakan medis, surat penolakan tindakan medis dan surat

permintaan konsultasi.

2. Evaluasi Proses

1) PP melakukan pengkajian, menentukan problem dan intervensi sesuai

SAK.

2) PP mendelegasikan penulisan implementasi kepada PA.

3) PP melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan

setiap shift.

3. Evaluasi Hasil

1) Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, akurat, relevan

dan baru.

2) Job description yang jelas antara PP dan PA

3.6 Resume Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan

1. Uji coba : Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan

Hari : Kamis – Jumat

Tanggal : 20-21 Desember 2012

2. Pelaksanaan : Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 4 (Tanggal 24

Desember 2012-13 Januari 2013)

3. Tempat : Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo Surabaya

5. Pelaksana :

Yusi Yanuari Fandi, S.KepNi Luh Putu, S. KepIrawati, S. KepSatria Yudha Kusuma, S. KepNurul Rachmanigsih, S.KepOcto Zulkarnain, S.Kep Wujang Bayu P, S. Kep.Ana wahyuni S. Kep Nining Suhaeni , S. KepSetiari Cahyaning, S. KepJum’atul Q, S.Kep

6. Persiapan

Pada tahap persiapan yang dilakukan kelompok adalah sebagai berikut :

a. Pemahaman tentang petunjuk teknis pengisian dokumentasi yang

meliputi penerimaan pasien baru, pengkajian keperawatan,

pemeriksaan patologi, advice dokter, analisa data (disesuaikan

berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), observasi,

discharge planning, resume keperawatan, persetujuan sentralisasi obat,

serah terima obat, daftar pemberian obat, persetujuan tindakan medis,

penolakan tindakan medis dan permintaan konsultasi.

b. Menyiapkan format pendokumentasian mengenai penerimaan pasien

baru, pengkajian keperawatan, pemeriksaan patologi, advice dokter,

analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan

(diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan,

evaluasi), observasi, discharge planning, resume keperawatan,

persetujuan sentralisasi obat, serah terima obat, daftar pemberian obat,

persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis dan permintaan

konsultasi.

7. Pelaksanaan

a. Melakukan penerimaan pasien baru yang datang dari ruangan lain dan

mencatat daftar nama obat dan alat yang diterima saat penerimaan

pasien baru.

b. Mengkaji dan mengumpulkan data mengenai masalah yang terjadi pada

pasien meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit dahulu, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem

persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem

muskuloskeletal dan psikologis pasien.

c. Menganalisa masalah yang terjadi pada pasien untuk menentukan

diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang akan dilakukan

pada pasien.

d. Melakukan evaluasi terhadap masalah keperawatan yang muncul pada

pasien setiap hari

e. Melakukan sentralisasi obat pada pasien baru dengan menjelaskan

kepada keluarga tentang pengelolaan obat yang akan dilakukan perawat

f. Melakukan timbang terima setiap pergantian shift

g. Melakukan discharge planning pada pasien pulang dengan

menyampaikan aturan diet, obat-obatan yang masih diminum, aktivitas

dan istirahat, tanggal/tempat kontrol, yang dibawa pulang saat pulang

dari RS.

h. Melakukan resume pasien dalam menindak lanjuti masalah keperawatan

saat pasien pulang (dirumah).

i. Mengumpulkan data mengenai jumlah pasien serta tingkat

ketergantungannya pada pagi, siang dan malam mulai minggu pertama

sampai minggu kelima.

j. Melakukan tabulasi data dan melaksanakan perhitungan jumlah

kebutuhan tenaga berdasarkan tingkat ketergantungan pasien

(terlampir).

k. Melakukan perhitungan jumlah tenaga yang bertugas dalam sehari pada

shift pagi, siang dan malam

8. Hasil Evaluasi

a. Evaluasi Struktur

Sistem pendokumentasian dapat berjalan baik dengan tersedianya

format askep antara lain lembar penerimaan pasien baru, lembar

pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi, lembar advice

dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan

keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, evaluasi), lembar observasi, discharge planning, resume

keperawatan, surat persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima

obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis, surat

penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi.

b. Evaluasi Proses

Pelaksanaan proses pendokumentasian menggunakan model PIE

modifikasi yang melibatkan seluruh perawat baik PP maupun PA. PP

melakukan pengkajian, menentukan problem, dan intervensi sesuai SAK.

Implementasi didelegasikan kepada PA. PP yang bertugas melakukan

evaluasi keadaan pasien sesuai intervensi yang telah dilakukan tiap shift.

c. Evaluasi Hasil

Dokumentasi keperawatan dapat berjalan dengan lancar. Hal ini

didukung oleh kelengkapan format dokumentasi, job description yang

jelas antara PP dan PA, serta kemampuan kelompok dalam menguasai

kasus dan melakukan dokumentasi askep.

9. Hambatan

Kelompok tidak mengalami hambatan dalam pelaksanaan perhitungan

tenaga selama praktek manajemen berlangsung.

10. Dukungan

Kepala ruangan dan perawat ruangan memfasilitasi kebutuhan yang

diperlukan serta memberikan masukan, kritikan yang bersifat membangun saat

mahasiswa melakukan praktek manajemen keperawatan dan pemberian asuhan

keperawatan

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA : NO. REG :

ALAMAT : DX MEDIS :

NO. TELP : TANGGAL :

Penjelasan tentang :

1. Memperkenalkan diri

2. Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab

3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab

4. Penjelasan tentang penyakit yang diderita dan perawatan di

RS

5. Penjelasan akan aturan RS (tata tertib)

a. Fasilitas f. Jadwal dokter visite

b. Jam berkunjung g. Kartu penunggu pasien

c. Penunggu pasien

d. Waktu makan

e. Waktu kegiatan perawatan (pemberian obat)

6. Perkenalkan ruangan/lingkungan

a. Kamar mandi d. Tata usaha g. Ruang konsultasi

b. Musholla e. Farmasi h. Dapur

c. Ruang perawat f. Spoel hock

7. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar

8. Dilarang membawa barang berharga

9. Penjelasan sistem sentralisasi obat dan inform consent

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan

Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya dirawat di

Ruang Bedah Flamboyan sesuai dengan yang telah dijelaskan.

Keterangan : isi dengan ”” jika sudah dilakukan

Surabaya, ...................2012

Perawat

(...............................)

Pasien/Keluarga

(.................................)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

1. Pengisian dilakukan oleh perawat yang bertugas.

2. Pengisian nama, alamat,no. telp, no reg, diagnosa

medis dan tanggal.

3. Memberikan tanda ”” setelah diberikan penjelasan

tentang :

a. Identitas perawat yang menerima

b. Perawat yang bertanggungjawab

c. Dokter yang bertanggungjawab

d. Penjelasan akan aturan RS meliputi: fasilitas, jam berkunjung, penunggu

pasien, waktu makan dan waktu perawatan.

e. Penjelasan mengenai ruangan/lingkungan meliputi : kamar mandi,

musholla, ruang perawat, tata usaha, farmasi, spoel hock, ruang konsulasi

dan dapur

f. Memperkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar.

g. Memberitahukan larangan membawa barang berharga

h. Penjelasan mengenai sistem sentralisasi obat dan pemberian inform

concent

i. Menayakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

4. Setelah keluarga/pasien menyetujui dan bersedia

mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama dirawat di Ruang Bedah

Flamboyan, keluarga/pasien menandatangani lembar penerimaan pasien baru

sebagai bukti persetujuan.

5. Perawat yang memberikan penjelasan menandatangani

lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti telah memberikan penjelasan.

SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANGAN LAIN ATAU OK

Telah diterima pasien baruNama : Tanggal :Dx Medis : Waktu :Asal Ruangan :

1. Serah Terima Obat dan AlatDaftar Obat yang Diterima

No. Nama Obat Jumlah

Daftar Alat yang DiterimaNo. Nama Alat Jumlah

2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa1. ……………………2. ……………………3. ……………………

3. Catatan Khusus

Dari perawat ………………………………..oleh perawat…………………………sebagai perawat primer di Ruang Bedah Flamboyan RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya,..……………..2012Perawat Asal Ruangan PP Ruang Bedah Flamboyan

(………………………) (…………………………)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANGAN LAIN ATAU OK

1. Tulis nama, diagnose medis, asal ruangan pasien

sebelum pasien datang ke ruangan rawat inap, tanggal dan waktu pasien datang.

2. Tulis nama obat yang diterima pada kolom nama obat.

3. Tulis jumlah obat yang diterima pada kolom jumlah.

4. Tulis nama alat yang dibawa dari ruangan lain pada

kolom nama alat pada daftar alat yang diterima.

5. Tulis jumlah alat yang diterima pada kolom jumlah

daftar alat yang diterma.

6. Tulis data pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien

saat masuk ruangan.

7. Tulis catatan khusus yang menyangkut kondisi pasien

saat datang di ruangan rawat inap tempat pasien dirawat.

8. Tulis nama perawat dan asal perawat yang mengantar

pasien keruangan tempat rawat inap.

9. Tulis nama perawat penerima pasien di ruangan yang

akan merawat pasien.

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :Tanggal Pengkajian : No. RM :Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Penanggung jawab Biaya :2. Umur: Nama :3. Suku/ Bangsa : Alamat :4. Agama :5. Pendidikan :6. Pekerjaan :7. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :2. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………

Riwayat kontrol : .............................Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi ya tidak jenis……………………4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vitalS : N : T : RR :Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasana. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas Batuk produktif tidak produktif Sekret :…….. Konsistensi :...................... Warna :.......... Bau :..................................b. Irama nafas teratur tidak teraturc. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Ronki Wheezinge. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................... Flow..............lpmLain-lain :

3. Sistem Kardio vaskuler

Masalah Keperawatan :


DMK-1

a. Keluhan nyeri dada ya tidakb. Irama jantung reguler ireguler S1/S2 tunggal ya tidak c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....d. CRT :.............detike. Akral hangat panas dingin kering basahf. JVP normal meningkat menurunLain-lain :

4. Sistem Persyarafan a.GCS : …………….. b.Fungsi serebral

- Daya pikir relevan tidak relevan jelaskan……………- Status emosional datar peka pemarah

cemas apatis euphoria- Komunikasi verbal sesuai tidak sesuai- Komunikasi non verbal sesuai tidak sesuai- Kemampuan motorik sesuai tidak sesuai- Kemampuan bahasa sesuai tidak sesuai

c. Saraf Kranial Olfactorius (N I) - Gangguan penciuman ya tidak

Optikus (NII)- Gangguan pandangan ya tidak Okulomotorius (NII), troklear, abducent- Ptosis ya tidak- midriasis ya tidak- diplopia ya tidak Trigeminal (NV)- Sensitifitas terhadap nyeri ya tidak- Sekesi air mata ya tidak- Kekuatan mengunyah ya tidak Fasial (NVII) - Gerakan otot wajah simetris tidak- Ekspresi wajah sesuai tidak - Sekresi air ludah sesuai tidak Vestibulokoklear (NVIII)-Gangguan pendengaran ya tidak Glosofaringis (NIX), vagus (NX)- Diasfagia ya tidak- Disartria ya tidak

Accessories (NXI)- Memalingkan kepala ya tidak- Mengangkat bahu ya tidak

Hipoglosus (NXII)- Menjulurkan lidah ya tidak- Gerakan lidah kanan ya tidak

kiri ya tidak

d. Meningeal sign brudzinski brudzinski II brudzinski III brudzinski IV kaku kuduk kernig

e. Refleks fisiologis patella triceps bicepsf. Refleks patologis babinsky chaddock gordon

oppenheim gonda stranskyschaeffer hoffman trommermeyer

g. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................

5. Sistem perkemihan a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia



Masalah Keperawatan

Gross hematuri Poliuria Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidake. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/harif. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :............. Sejak tanggal : .........Lain-lain :

6. Sistem pencernaana. Mulut bersih kotor berbaub. Mukosa lembab kering stomatitisc. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekand. Abdomen tegang kembung ascites Nyeri tekan ya tidak Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ............. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................ Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :........... Warna :...................Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menitf. Haematemesis ya tidakg. Melena ya tidakh. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : .............. Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

i. Diet padat lunak cairj. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/harik. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........Lain-lain:

7. Sistem muskulo skeletal dan integumena. Pergerakan sendi bebas terbatasb. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidakd. Kelainan tulang belakang ya tidake. Fraktur ya tidakf. Traksi / spalk /gips ya tidakg. Kompartemen syndrome ya tidakh. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasii. Turgor baik kurang jelekj. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotorLain-lain:

8. Sistem EndokrinPembesaran kelenjat tyroid ya tidakPembesaran Kelenjar getah bening ya tidakHipoglikemia ya tidakHiperglikemia ya tidakLuka gangren ya tidakLain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnyaCobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnyaMurung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga




Masalah keperawatan :

d. Gangguan konsep diri ya tidakLain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAANa. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/harib. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/haric. Memotong kuku :..................d. Merokok : ya tidake. Alkohol : ya tidak

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernahb. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

DATA TAMBAHAN LAIN :TINDAKAN OPERASI :

Surabaya, ……………..2012

(………………………)




LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan,

no.register, dan diagnosa masuk sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.

IDENTITAS

Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya

berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan / hal

yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit

2. Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan

terjadinya penyakit mulai awal keluhan sampai klien masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Dirawat

Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit

kronik dan menular, riwayat alergi

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit

kronik dan menular, riwayat alergi

Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi

pernapasan

2. Sistem Pernapasan

Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat

bernapas, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan penggunaan

alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam

kolom lain – lain.

3. Sistem Kardiovaskuler

Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung (S1/S2,

irama, suara jantung tambahan), pengukuran capillary revil time (CRT), pengukuran

JVP dan observasi akral

4. Sistem Persyarafan

Di kaji tingkat kesadaran pasien , fungsi serebral (daya pikir, status emosional,

komunikasi verbal, komunikasi non verbal, kemampuan motorik dan bahasa), saraf

kranial (meliputi olfactorius: gannguan penciuman, optikus: gangguan pandangan,

okulomotorius, troklear, abducent: ptosis, midriasis dan diplopia, trigeminal:

sensitifitas terhadap nyeri, sekresi air mata, kekuatan mengunyah, vestibulokoklear:

gangguan pendengaran, glosofaringis dan vagus: disfagia dan disartria, accesories:

mengangkat bahu dan memalingkan kepala, hipoglosus: menjulurkan lidah, gerakan

lidah kiri dan kanan), pemeriksaan meningeal sign (brudzinski, brudzinski II,

brudzinski III, brudzinski IV, kaku kuduk dan kernig), reflek fisiologis (patela,

triceps, biceps), reflek patologis (babinsky, chaddock, gordon, openheim, gonda,

stransky, schaeffer, hoffman, trommer dan meyer), kebutuhan istirahat tidur atau

istirahat dan gangguan tidur pada pasien.

5. Sistem Perkemihan

Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai nyeri

dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake cairan yang

dikonsumsi sehari – hari (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan nyeri tekan

kandung kemih, adakah alat bantu kateter (jenis dan lama pemasangan)

6. Sistem Pencernaan

Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di rongga

mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi, jejas, luka

operasi (bentuk sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi, peristaltik, kebiasaan

BAB, BAB terakhir dan konsistensi feses), diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi,

jumlah dan nafsu makan)

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari keempat

ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang traksi/spalk,gyps, adakah

tanda dari kompartemen sindrom, kondisi kulit (sianosis, iketrus,akral dingin,

turgor), kondisi kulit dan adanya luka di kulit.

8. Sistem Endokrin

Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran

kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi,

hiperglikemi dan luka gangren

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini, ekspresi

klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi

(kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri, harga

diri, identitas, ideal diri dan peran)

PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN

Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti

pakaian dan sikat gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum

alkohol)

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi,

USG, MRI, EKG dll)

OBAT YANG DITERIMA

Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya akan

dicek (dengan dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.

TINDAKAN OPERASI

Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah

dilakukan)

LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama :No. Reg. :

Hasil PatologiTanggal : Normal

UR

INE

LE

NG

KA

P

CHEM. ANALYSIS SG

PH

LEU

NIT

PRO

GLU

KET

UGB

BIL

ERY

WARNA KEKERUHANMICROSCOPY ERY

LEU

EPITH

CA. OXALAT

AMORPH URATURIC ACID

BACTERI

LAIN-LAIN

Tanggal : NormalMACROS BENTUK

WARNA

KONSISTENSIDARAH

LENDIR

MICROS ERY

LEU

OCP

SERAT MAK.LEMAK

BACTERI

LAIN-LAIN

DMK-2

F ABENZIDINE

HEMATOLOGI Tanggal NormalWBC 4,5-10,5 x 103

NEU

LYM 1,2-3,4 x 103

MONO 0,1-0,6 x 103

EOS

BASO

RBC 4-6 x 106

HGB 11-18

HCT 35-60

PLT 150-450 x 103

RETIC

LED

PT

APTT

GOL DARAH

GLU 70-110

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI Tanggal NormalSGOT/AST < 25

SGPT/ALT > 29

GGT

ALT

TOTAL PROTEIN

ALBUMIN 3,8-5,4

GLOBULIN

BILIRUBIN TOTAL

DIRECT BILIRUBIN

BILIRUBIN INDIRECTCOLINESTERASE

ASAM EMPEDU

FUNGSI GINJAL

Tanggal Normal

UREA 5-23

CREATININ 0,6-1,1

URIC ACID

SERUM ELEKTROLIT

Tanggal Normal

KALIUM 3,8-5

NATRIUM 136-144

KLORIDA 97-103

KALSIUM 8,1-10,4

SEROLOGI IMUNOLOGIANALYSIS GAS DARAH

Tanggal Normal

TEMPERATURE

PH 7,35 - 7,45

PCO2 35 – 45

PO2 80 – 100

HCO3 21 – 25

TCO2

BE -2 - +2

SAT-O2 95 – 100

KONSENTRASI O2

CULTUR Tanggal

LAIN-LAIN Tanggal

NAMA :DIAGNOSA MEDIS :

TANGGAL

JENIS PEMERIKSAAN

(X-RAY, USG, CT SCAN, MRI, ECG,

DLL)

HASIL PARAF

DMK-2


LEMBAR PEMERIKSAAN PATOLOGI

1. Menuliskan hasil pemeriksaan urine lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

2. Menuliskan hasil pemeriksaan feces lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

3. Menuliskan hasil pemeriksaan hematologi sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

4. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi hati sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

5. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi ginjal sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

6. Menuliskan hasil pemeriksaan serum elektrolit sesuai dengan tanggal

pemeriksaan.

7. Menuliskan hasil pemeriksaan analisis gas darah sesuai dengan tanggal

pemeriksaan.

8. Menuliskan hasil pemeriksaan cultur sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

9. Menuliskan hasil pemeriksaan yang belum tercantum di pemeriksaan sebelumnya

sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

10. Menuliskan hasil pemeriksaan pemeriksaan X-RAY, USG, CT SCAN, MRI,

ECG sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

LEMBAR ADVICE DOKTER

Nama : NO RM:TGL JAM ADVICE DOKTER PARAF &

NAMA TERANG

DMK-3

PETUNJUK TEKNISPENGISIAN LEMBAR ADVICE DOKTER

1. Diisi oleh dokter sesuai dengan terapi yang diberikan pada klien yang ditandatangani

dan diberi nama terang.

ANALISA DATA(Disesuaikan berdasarkan prioritas)

No Waktu Data Masalah

DMK-4

PETUNJUK TEKNISPENGISIAN LEMBAR ANALISA DATA

1. Tulis waktu pada kolom waktu

(tanggal dan jam) sesuai dengan waktu saat pertama kali dilakukan pengkajian dan

ditemukan masalah atau saat muncul masalah baru selama perawatan.

2. Tulis data subyektif dan obyektif

yang muncul pada pasien pada kolom data.

3. Tulis masalah keperawatan yang

muncul sesuai dengan data subyektif dan obyektif pada kolom masalah

4. Susun masalah yang muncul pada

pasien sesuai dengan prioritas.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATANMAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGARUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

LEMBAR OBSERVASITanggal : No Bed : Infus Hari ke- : NGT Hari ke-:Nama : RM : Catheter Hari ke-: Dx Medis:

Waktu 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 PemeriksaanTD

NadiSuhuRRGCSOral HygieneP-HygieneMobilisasiIntakeOralNGTCairan:

IrigasiOut putUrineDrainMuntahRetensi Intake:

Out Put:

Balance cairan:

Lain-Lain



DM

K- 6



PETUNJUK TEKNISPENGISIAN LEMBAR OBSERVASI

1. Tulis tanggal, nama, no tempat tidur, rekam medis pasien, hari pemasangan

infus, katater, NGT dan diagnosa medis pasien..

2. Tulis jam dilakukan observasi.

3. Tulis hasil pengukuran Tekanan Darah pada baris TD sesuai kolom waktu.

4. Tulis hasil pengukuran Nadi pada baris Nadi sesuai kolom waktu.

5. Tulis hasil pengukuran Suhu pada baris Suhu sesuai kolom waktu.

6. Tulis hasil pengukuran frekuensi nafas pada baris RR sesuai kolom waktu.

7. Tulis hasil observasi jumlah intake oral pada baris oral sesuai kolom waktu.

8. Tulis hasil observasi jumlah intake NGT pada baris NGT sesuai kolom waktu.

9. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan infus pada baris di bawah

cairan sesuai kolom waktu.

10. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan irigasi sesuai kolom

waktu.

11. Tulis hasil observasi jumlah output urine pada baris urine sesuai kolom waktu.

12. Tulis hasil observasi jumlah output drain pada baris drain sesuai kolom waktu.

13. Tulis hasil observasi jumlah output muntah pada baris muntah sesuai kolom

waktu.

14. Tulis hasil observasi jumlah output retensi pada baris retensi sesuai kolom

waktu.

15. Tulis perawatan tambahan pada baris lain-lain sesuai kolom waktu.

DISCHARGE PLANNING

No. Reg :

Nama :

Alamat :Ruang Rawat :

DMK-7



Jenis Kelamin :

Tanggal MRS :

Diagnosa MRS :

Tanggal KRS :

Diagnosa KRS :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :

……………………......................lembar

...................................................lembar

...................................................lembar

Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lari Pindah ke RS lain MeninggalLain-lain :

Surabaya, ……………..2012

Klien / Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui Kepala Ruang

( )

PETUNJUK TEKNISPENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING



1. No. Register : diisi sesuai nomor register klien

2. Nama : diisi sesuai nama klien

3. Jenis kelamin : diisi laki-laki/perempuan

4. Alamat : diisi sesuai dengan alamat klien

5. Ruang rawat : diisi sesuai dimana klien dirawat

6. Tanggal MRS : diisi sesuai kapan klien masuk rumah sakit

7. Diagnosa MRS : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang

ditentukan oleh dokter

8. Tanggal KRS : diisi sesuai tanggal ditetapkannya klien pulang oleh

dokter

9. Diagnosa KRS : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang


10. Diagnosa keperawatan : diisi berdasarkan diagnosa keperawatan selama dirawat

di RS

11. Aturan diit : diisi berdasarkan anjuran ahli gizi

12. Obat-obat yang masih diminum : diisi sesuai obat yang dibawa pulang meliputi

nama obat, jumlah, dosis, aturan minum

13. Aktivitas dan istirahat : diisi perawat sesuai keadaan klien saat pulang, tentang

aktivitas dan istirahat waktu di rumah

14. Tanggal/tempat kontrol : diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol

15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, EKG, surat keterangan istirahat) : diisi sesuai

jumlah yang dibawa pulang

16. Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan : diisi dengan tanda

17. Lain-lain : diisi dengan hal-hal yang perlu diperhatikan klien

namun belum tercantum di atas.



RESUME KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :L/P Umur : Tanggal MRS/Jam : Ruang/kelas : Tanggal KRS/Jam :

Penanggung Jawab :

1. Diagnosa Masuk ……………………………………………………………2. Diagnosa Keluar….…………………………………………………………3. Keadaan waktu masuk ……………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Komplikasi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tindakan yang diberikan a. Tindakan medis

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tindakan keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Pemeriksaan penunjang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Masalah keperawatan selama di RS ………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah ………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Keadaan waktu KRS sembuh membaik belum sembuh meninggal

9. Izin KRS diizinkan pulang melarikan diri pulang paksa dirujuk ke

Surabaya, 20012

Dokter yang merawat Perawat Pelaksana

(…………………………) (………………………)

DMK-8



PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR RESUME KEPERAWATAN

1. Nama : diisi sesuai nama klien

2. L/P umur : diisi salah satu dan diisi sesuai umur klien

3. Ruang/kelas : diisi sesuai dimana klien dirawat

4. Tanggal MRS/ Jam : diisi sesuai kapan klien masuk rumah sakit

5. Tanggal KRS/ Jam : diisi sesuai kapan klien keluar rumah sakit

6. Penanggungjawab : diisi sesuai dengan perawat yang bertanggungjawab

merawat

7. Diagnosa Masuk : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang


8. Diagnosa Keluar : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang


9. Keadaan waktu masuk : diisi oleh perawat sesuai dengan keadaan klien waktu

masuk

10. Komplikasi : diisi oleh perawat bila klien mengalami komplikasi

selama perawatan.

11. Tindakan yang diberikan terdiri dari

a. Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter

b. Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat

c. Pemeriksaan penunjang diisi sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

klien selama perawatan

12. Masalah keperawatan selama di RS diisi sesuai dengan masalah yang terjadi

selama dirawat di RS

13. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah diisi sesuai dengan

masalah keperawatan yang belum terselesaikan di RS tapi bisa ditindaklanjuti di

rumah

14. Keadaan klien waktu KRS dipilih salah satu dengan tanda ””

15. Izin KRS dipilih salah satu dengan tanda ””

SURAT PERSETUJUAN



DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat :.....................................................................................

Menyatakan setuju/tidak setuju *)Untuk dilakukan sentralisasi obat terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan

Nama :Umur / Kelamin :............................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat :Ruang :Nomor rekam medis :Dengan ketentuan sebagai berikut:- Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengelolaan

sentralisasi obat.- Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.- Setelah pencatatan resep akan diserahkan kembali pada klien/keluarga kemudian

diserahkan pada petugas farmasi.- Jenis dan jumlah obat dicatat dalam lembar serah terima obat dan ditandatangani oleh

keluarga pasien, perawat dan petugas farmasi- Obat akan disimpan di kantor perawat.- Setiap hari perawat akan memberikan obat sesuai dengan advice dokter.- Bila pasien pulang obat masih ada/belum habis akan diserahkan kembali pada

keluarga.Demikian tujuan, sifat dan perlunya sentralisasi obat tersebut diatas,telah dijelaskan oleh perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

TandatanganPerawat Primer

(……………………)Nama terang

Ket: *) coret salah satu

Saksi-saksi

1. (......................) Nama terang

2.(......................) Nama terang

Yang membuat pernyataanTanda tangan

(……………………..)Nama terang

Surabaya,…./…./….



PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT

1. Persetujuan sentralisasi obat dapat diisi oleh klien, istri, suami, anak, atau

keluarga terdekat.

2. Sebelumnya surat persetujuan tersebut dibaca dan diisi sesuai permintaan.

3. Pertama mengisi nama, umur, jenis kelamin, alamat.

4. Setelah itu ditulis nama, umur, jenis kelamin, alamat, ruang no. rekam medis

klien.

5. Mencoret salah satu kata ”laki-laki/perempuan” pada pengisian jenis kelamin.

6. Dipojok kanan bawah ditulis tanggal, bulan, tahun membuat persetujuan dan

ditandatangani oleh pembuat persetujuan.

7. Dipojok kiri ditandatangani oleh PP yang bertugas

8. Dibagian tengah bawah diisi dengan nama dan tanda tangan saksi.



LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

Tgl/

JamNo

Obat

Cairan

Alkes

Dosis

Diterima /

diserahka

n oleh

Rute Obat

sisa

Obat

di

Depo

Tanda tangan

farmasi perawatPasien/

Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nama : No. Register :

Umur : Bed :

DMK-9



PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

1. Pengisian lembar serah terima obat klien dilakukan pada semua klien yang

mendapat terapi obat oral/injeksi atau pada klien yang mendapat resep obat

baru.

2. Pertama mengisi nama, umur, nomor registrasi dan bed pasien diisi oleh

perawat.

3. Kolom 1 diisi tanggal dan jam disesuaikan dengan tanggal pada saat

pelaksanaan penyerahan obat.

4. Kolom 2 diisi no sesuai dengan macam obat yang diberikan..

5. Kolom 3 diisi nama obat atau cairan atau alkes klien.

6. Kolom 4 diisi dosis sesuai dengan resep dokter.

7. Kolom 5 diisi keterangan : menerima obat atau menterahkan obat.

8. Kolom 6 diisi cara pemberian obat, contoh IV, IM, oral.

9. Kolom 7 diisi jumlah obat yang diresepkan garis miring obat yang diberikan

pada perawat sesuai dengan jumlah yang diterima dari petugas farmasi.

10. Kolom 8 diisi jumlah obat sisa di depo sesuai dengan jumlah obat yang

tersisa di depo setelah diberikan pada perawat.

11. Kolom 9 diisi tanda tangan petugas farmasi yang menyerahkan obat pada

perawat primer atau perawat assosiate yang mendapat pendelegasian dari

perawat primer.

12. Kolom 10 diisi tanda tangan perawat yang primer yang bertanggung jawab

saat dilakukan penyerahan obat (sesuai shiff) atau perawat assosiate yang

mendapat pendelegasian dari perawat primer.

13. Kolom 11 diisi tanda tangan klien/keluarga yang menyaksikan penyerahan

obat dari petugas farmasi ke perawat.



DAFTAR PEMBERIAN OBAT

No (1) Nama obat(2) Rute(3)

Dosis (4)

Obat (5)

Tgl (6) ESO(8) Ket (9)

(7)

(10)

Cairan11

Obat / cairan tambahan (12)

Paraf Perawat (PP/PA) (13)

Pasien/Klg (14)

Nama: Dx Medis: No Reg:

KET:

P: Puasa S: Stop TAP: Tidak Ada Persediaan TMM: Tidak Mau Minum G: Ganti KP: Kalau Perlu BR: Belum Ada Resep

DM

K 10



PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR DAFTAR PEMBERIAN OBAT

1. Pertama mengisi nama, nomor registrasi, diagnosa medis klien.

2. Kolom 1 diisi nomor sesuai dengan macam obat yang diterima klien.

3. Kolom 2 diisi nama obat klien.

Ket: - oral ditulis hitam.

- injeksi IV, drip ditulis merah.

- injeksi IM, SC ditulis biru.

4. Kolom 3 diisi cara pemberian obat, misalnya IV, IM, oral.

5. Kolom 4 diisi dosis yang diberikan sesuai dengan resep yang diberikan

dokter.

6. Kolom 5 diisi jumlah obat yang diberikan pada perawat sesuai dengan

jumlah yang diterima dari petugas farmasi.

7. Kolom 6 diisi tanggal pada saat pemberian obat.

8. Kolom 7 diisi jam pada saat pemberian obat

9. Kolom 8 diisi efek samping obat sesuai dengan baris obat yang diberikan.

10. Kolom 9 diisi data tambahan, misalnya dilakukan skin tes.

11. Kolom 10, diisi cross (x) dan dilingkari jika sudah dilakukan, isi keterangan

P = puasa, S = stop, TAP = tak ada persediaan, TMM = tidak mau minum,

G = ganti, KP = kalau perlu dan BR = belum ada resep, lalu garis miring sisa

obat, misal x/10.

12. Kolom 11 diisi cairan sesuai dengan resep dokter.

13. Kolom 12 diisi bila pasien mendapat penambahan obat baru atau mendapat

obat khusus.

14. Kolom 13 diisi tanda tangan PP dan PA yang mendapat pendelegasian

pemberian obat dari perawat.

15. Kolom 14 diisi tanda tangan keluarga/klien.



SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ................................................................................................Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat : ................................................................................................

.................................................................................................Bukti Diri/No. KTP : ................................................................................................Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**)Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama : .............................................................................................Umur / Kelamin :....................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat :..............................................................................................

..............................................................................................Bukti diri/No.KTP : .............................................................................................Nomor rekam medis : .............................................................................................Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko tindakan medis yang tidak sesuai harapan maupun komplikasi yang dapat ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, …./…./….Saksi-saksi :Tandatangan

1. Perawat

(……………………)Nama jelas

2. Pihak pasien


DokterTanda tangan

(………………….)Nama jelas

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

(……………………..)Nama jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* ) Coret yang tidak perlu



PETUNJUK TEKNISPENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

1. Diisi oleh klien/keluarga

2. Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat dan

klien



SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..................................................................................................Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat :...................................................................................................

...................................................................................................Bukti Diri/No.KTP: ..................................................................................................Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**)Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama : ..................................................................................................Umur / Kelamin :........................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)Alamat :................................................................................................................................

................................................................................................................................Bukti diri/No. KTP:................................................................................................................................Nomor rekam medis :.............................................................................................................................Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,

serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa

………………………………………………………………………………**)b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokterc. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan

tindakan medis yang dianjurkan dokter

Surabaya,…./…./….

Saksi-saksi :Tandatangan

1. Perawat


2. Pihak pasien


DokterTanda tangan

(………………….)Nama jelas

Yang membuat pernyataanTanda tangan

(……………………..)Nama jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan



* ) Coret yang tidak perluPETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

1. Diisi oleh klien/keluarga

2. Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat dan

klien



SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Kepada Yth : Prof./DR/Dr …………………………………Tgl. Konsul …………………

Dengan hormat, Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai

2. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini3. Perawatan bersama untuk selanjutnya4. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya

Atas klien ini, yang kami rawat dengan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Salam sejawat, Prof./DR/Dr.

…………………………Bila perlu, gunakan halaman baliknya

JAWABAN KONSULTASI

Tanggal : Jam :

Dengan hormat, Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan klien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik / pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam sejawat, Prof./DR/Dr...........................

Bila perlu, gunakan halaman baliknya



PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI

Diisi oleh dokter untuk meminta konsultasi atas kondisi klien

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATANMAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Dokumentasi Kep New

Documents

Transcript of Dokumentasi Kep New