ASKEB Bayi Baru Lahir (Contoh Pendokumentasian)

Nov 04

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANANASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIRPADA BAYI Ny “R” DENGAN BCB/SMKDI BPS XKabupaten YYTGL 08 MEI 2009

NO REGISTER : 05364757TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITATGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITAYANG MENGKAJI : BIDAN XXLANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

I. IDENTITAS IBU DAN BAYI1. Nama : Bayi Ny “R” 1. Nama : Ny “R” / Tn”A”2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 27 thn / 30 tahun3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA4. Jenis kelamin : Laki – laki 4. Agama : Islam / Islam5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY

II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGISBayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK dengan apgar score 8/10.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANa. Prenatal- GIII PII A0.- Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.- Ibu melahirkan tanggal 08 MEI 2009/ masa gestasi 38-40 minggu.- Selama hamil mendapat TT 2x- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius (penyakit jantung, demam berdarah, asma).b. Natal- Bayi lahir laki-laki tanggal 08 MEI 2009 jam 09.00 wita, dengan BB 3000 gr, PB 48 LK 35 cm, LD 35 cm, LL 14 cm.- Bayi lahir spontan dengan PBK, BCB, SMK, A/S : 8/10.- Penolong persalinan Bidan dan Mahasiswa.

IV. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYIa. Nutrisi : Ketika bayi langsung disusui oleh ibunya, di ruang nifas bayi menyusui sesuai kebutuhan.

b. HE : Ibu mengganti popok tiap kali bayi BAK dan setiap BAB bayi dimandikan.c. Eliminasi : Setelah bayi lahir BAK/BAB lancar.

V. PEMERIKSAAN FISIKa. Kepala :- Tidak ada caput, sutura dalam batas normal tidak melebar/menyebar.- Rambut memenuhi kepala.b. Mata :- Mata bayi tampak normal simetris kiri dan kanan.- Sklera tampak putih bersih, tidak sekret.- Conjungtiva tampak berwarna merah muda.c. Hidung :- Simetris kiri dan kanan, cuping hidung baik, bayi tampak beernafas dengan baik.- Tidak ada secret di dalam lubang hidung.d. Mulut :- Refleks mengisap dengan baik.- Bibir tampak normal tidak sumbing.e. Telinga :- Simetris kiri dan kanan.- Daun telinga lunak dan tampak bersih.f. Leher :- Tidak ada pembengkakan pada leher bayi.g. Dada :- Simetris kiri dan kanan.- Suara nafas bayi terdengar jelas dikedua sisi dada.h. Bahu, lengan, dan tangan :- Simetris kiri dan kanan.- Bayi dapat bergerak dengan normal, refleks moro pada kedua lengan tampak normal.- Jumlah jari tangan lengkap.i. Perut :- Perut tampak normal dan tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis.- Tidak ada perdarahan tali pusat dan tampak masih basah.- Teraba lembek pada saat bayi tidak menangis.- Pada saat bayi tenang dan dipalpasi tidak teraba benjolan atau massa.j. Alat kelamin dan anus :- Vagina tampak normal dan belubang.- Labia mayor menutupi labia minor.- Ada anus dan berlubang.k. Tungkai dan kaki :- Simetris kiri dan kanan saat diluruskan.- Gerakan normal.- Jari-jari kaki kanan dan kiri normal dan lengkap.

l. Kulit :- Berwarna kemerahan.

- Tidak ada pembengkakan atau bercak-bercak hitam.- Tidak terdapat tanda-tanda lahir.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUALDiagnosa : BCB / SMK.1. BCBDS : – Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.DO :- HTP / gestasi : 19-05-2009.- BB bayi / PB : 3000 gr / 48 cm.- LK / LP bayi : 35 cm / 34 cm.- LD / Apgar score : 35cm / 8/10.

Tampilan O 1 2 NilaiApparance Pucat Badan merah, ekstremitas biru seluruh tubuh merah 2/2Pulse tidak ada ≤ 100 ≥ 100 2/2Grimace tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 1/2Aktivity tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1/2Respiration tidak ada Lemah tidak teratur Menangis 2/2 : 8/10

Analisa dan interprestasi data :Di lihat dari HPHT 12-08-2008, pertumbuhan dan perkembangan bayi organ telah sempurna terutama BB dan PB sudah mencapai batas normal sehingga dapat hidup dan beradaptasi di dunia luar terbukti dengan nilai apgar score dalam batas normal.2. SMKDS : – Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07-05-2009.DO : – HTP 19-05-2009- Masa gestasi 38-40 minggu- BB bayi 3000 gramAnalisa dan interprestasi data :Dilihat dari umur kehamilan ibu dengan berat badan bayi maa bayi telah cukup bulan dan sesuai dangan umur kehamilan.

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIALPotensial terjadi infeksi tali pusatDS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009DO : Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril.Analisa dan interprestasi data :Jaringan dan pembuluh darah yang dapat menjadi tempat yang paling ideal berkembangnya mikroorganisme penyebab infeksi.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASITidak ada indikasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN / TINDAKANDiagnosa : BBL cukup bulan.Masalah potensial : Potensial tejadinya infeksi tali pusat.Tujuan : – Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya.-Tidak terjadi infeksi pada tali pusat.Kriteria :- BBL tidak mengalami gangguan metabolisme dalam tubuhnya dan system gastrointestinal serta TTV dalam batas normal P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat yaitu : berbau, keluar nana dan bayi panas.

INTERVENSITanggal 08 Mei 20091. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.Rasional : dapat mencegah infeksi nonokomial.2. Anjurkan pada ibu agar tetap memberi ASI pada bayinya.Rasional : ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi karena mengandung berbagai zat yang dapat memberi perlindungan bayi dari infeksi dan ASI juga merupakan satu-satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna.3. Rawat tali pusat dengan cara steril dan bersih.Rasional : Mencegah terjadinya pertumbuhan dan perkembangan microorganisme penyebab infeksi.4. observasi TTVRasional : Dapat diketahui dengan segera apabila ada tanda-tanda infeksi tali pusat.5. Observasi tanda-tanda infeksi.Rasional : Mengantisipasi terjadinya infeksi secara dini.6. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan bayi dan ganti popok setiap kali bayi BAK/BAB.Rasional : Memberikan rasa nyaman, mencegah kedinginan dan infeksi.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASITanggal 08 Mei 2009 Jam 08.00 wita1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.2. Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan.Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.3. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat.Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.4. Mengobservasi TTV bayi.Hasil : TTV dalam batas normal yaitu P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi.6. Menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB.Hasil : ibu mau melakukannya.LANGKAH VII : EVALUASITanggal 08 Mei 2009 Jam 08.00 wita

1. Diagnosa : : BBL cukup bulan dengan kriteriaBB : 3000 gr, PB : 48 cm, A/S : 8/10, lahir spontan.2.Masalah potensial : Infeksi tali pusatInfeksi tidak terjadi dengan kriteria :- TTV dalam batas normal P : 40 x/i, S : 36,5 ºC.- Bayi tidak rewel.- Tali pusat tidak merah, bau, keluar cairan berbau.- Tali pusat terawat dengan baik dan dibungkus dengan gaas steril.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANANBAYI BARU LAHIR DENGAN BCB. SMK.TANGGAL 08 MEI 2009

NO REGISTER : 0390509TGL. LAHIR : 08 MEI 2009 JAM 09.00 WITATGL. PENGKAJIAN : 08 MEI 2009 JAM 09.05 WITAYANG MENGKAJI : Bidan XX

IDENTITAS IBU DAN BAYI1. Nama : Bayi Ny “R” 1. Nama : Ny “R” / Tn “A”2. Tgl lahir : 08 MEI 2009 2. Umur : 28 thn / 30 thn3. Anak ke : III 3. Pendidikan : SMA / SMA4. Jenis kelamin : Laki – laki 4. Agama : Islam / Islam5. BB/BP : 3000 gr/48 cm 5. Suku : Bugis / Bugis6. LK/LD/LP : 35 cm/35 cm/34 cm 6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta7. A/S/LL : 8/10/14 cm 7. Alamat : Jln. Cendrawasih Kab. YY

DATA SUBJEKTIF1. Ibu mengatakan HPHT 12-08-2008.2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 MEI 2009 seorang bayi laki-laki jam 09.00 wita.3. Masa gestasi 38 – 40 minggu.4. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2x, selama hamil.5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita panyakit serius.

DATA OBJEKTIF1. HTP : 19-05-20092. BB : 3000 gram3. PB : 48 cm4. LK : 35 cm5. LD : 35 cm6. LP/LL : 34 cm/14cm7. A/S : 8/108. PBK/BCB/SMK9. Refleks mengisap bayi baik

ASSESMENTBCB, SMK

PLANNINGTanggal 08 Mei 20091. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bati2.Mengajarkan dan menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja selama 6 bulan3.Menajarkan ibu cara marawat tali pusat4.Mengobservasi TTV bayi5.Mengobservasi tanda-tanda infesi tali pusat6. menganjurkan pada ibu menjaga kebersihan bayi dan mengganti popo setiap kali bayi BAK/BAB

Tags: ASKEB, Bayi Baru Lahir

DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANKegiatan konsep pendokumentasian meliputi :1.KomunikasiKeterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat2.Dokumentasi proses keperawatanPencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.3.Standar dokumentasiPerawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.TUJUAN UTAMA DOKUMENTASITujuan utama dari pendokumentasian adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATANDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :1.HukumBila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.3.KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.4.KeuanganSemua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.5.PendidikanIsi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.6.PenelitianData yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.7.AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.METODE DOKUMETASI PENGKAJIANDokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan

kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan pengkajian:1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :Riwayat pasien masuk rumah sakitRespon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klienRiwayat pengotanData pasien rujukan, pulang dan keuangan2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan : mayor body sistemSistem respirasiSistem kardiovaskularSistem persarafanSistem perkemihanSistem pencernaan3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi8.Tuliskan ecara jelas dan singkatJENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIANJENISPENGGUNAANPENJELASAN FORMAT1.General survey2.Pola fungsi kesehatan3.ROS (review of body system)Untuk menentukan keadaan klien secara umumUntuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budayaUntuk mennetukan status fungsi sistem tubuhMengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbedac.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam

saku atau ringkasan5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevanDOKUMENTASI RENCANA TINDAKANRencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :1.Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.2.Kriteria hasilSetiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien3.Rencana tindakan keperawatanTindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakitDiagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakitKeluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatanLaboratorium ritmeLatar belakang sosial budayaRiwayat kesehatan dan pemeriksaan fisikObservasi dari tim kesehatan lain2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verbCatat tanda-tanda vital setiap pergantian dinesTimbang B setiap hariInformasikan kepada klien alasan isolasi7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:Bagaimana prosedur akan dilaksanakanKapan dan berapa lamaJelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani10.Rencana

tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATANPerencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klienMaksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :1.Intervensi terapeutikTindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan2.Intervensi pemantapan/ observasiProses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Diagnosa KeperawatanTindakan Keperawatan (Terapeutik)Therapi MedicusKetidak efektifan bersihan jalan nafasCemasPenurunan Cardiac out putMengatur posisi untuk pemberian OksigenSuction bila tidak ada kontra indikasiMengajarkan tehnik batukMengambil sample blood gas arteriMengajarkan kegiatan untuk mengurangi stressMengatur lingkungan yang amanMengalihkan orientasi yang realitasAtur posisi fowler/semi fowlerMengurangi pergerakanMengatur lingkungan yang merangsangMengatur pemberian OksigenPemberian obat ekspektoranMemeriksa sputumMengukur blood gas arteriMemberi obat transquilizer sedativeMengurangi diet yang mengandung sodiumInfus cairan elektrolit sesuai BBMemberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.Komponen Penting Pada Dokumentasi IntervensiDkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatanWhat : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verbWhen : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentuHow : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawabanIntervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khususAda dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :1. Prosedur invasiveTindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika

tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.2. Intervensi mendidik klienPerawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :Rencana pendidikanPendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formalDOKUMENTASI EVALUASI PERAWATANPernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Diposkan oleh Ners AJIBARANG BMS di 19.08 Label: kuliAH

0 komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langgan: Poskan Komentar (Atom)

Laman

DOWNLOAD

Islamic Calendar

DOWNLOAD

CONTOH ASKEP

Sabun Antibakteri Berbahaya untuk Manusia dan Lingkungan

ecg simulator

gagal nafas

EKG

Cari Blog Ini

didukung oleh

ALMAMATER

ARTIKEL KESEHATAN

info penyakit

Askep Askeb

diary suster nada

Penyakit dan Pengobatannya

Abrorshodiq’s Blog

HEALTHY LIVING

Drug's Info

"Perawat's Weblog"

Ensiklopedi Kesehatan Mini

stop merokok

MACAM PENYAKIT

Wikipedia

Peduli Kolesterol

Info sehat

LINK KERJASAMA ORGANISASI

Indonesian National Nurses Association in Kuwait

ROHIS ILMU KEPERAWATAN UNDIP

KSIK FK UNDIP

Komunitas Perawat Emergency

Indonesian Nursing Centre

Diponegoro University >> Become an Excellent Research University - Home Undip

PERAWAT EMERGENCY INDONESIA DI KUWAIT

Roll Internusa Mandiri. com

NO PENGUNJUNG

View My Stats

PENGUNJUNG

7 TAMU ONLINE

JADWAL SHOLAT

ke atas

MUSIK

Free Indo Flash Mp3 Player at musik-live.net

ARSIP MATERI

►   2009 (1) o ►   Agustus (1)

►   Agu 22 (1) PAP SMEAR

▼   2008 (53) o ►   November (4)

►   Nov 15 (1) Asuhan Keperawatan Klien dg DISPEPSIA

►   Nov 12 (1) PENGUKURAN DENVER

►   Nov 04 (2) ANALISA GAS DARAH ASUHAN BAYI BARU LAHIR

o ►   Agustus (5) ►   Agu 21 (1)

KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN ►   Agu 13 (4)

Waspadai lingkar pinggang anda Body Mass Index (BMI) Ancaman kesehatan di balik kegemukan Atasi segera obesitas pada remaja!

o ▼   Juni (21) ►   Jun 16 (18)

Perubahan proses pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah askep menarik diri askep perilaku kekerasan askep dengan halusinasi ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN LUKA BAKAR ASKEP HEPATITIS ASKEP CIDERA KEPALA SEROSIS HEPATIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ULKUS KORNEA... LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

SINDROM NEF... ASUHAN KEPERAWATAN KUSTA Tifus Abdominalis GLAUKOMA ASKEP ATRESIA ANI

ASUHAN KEPERAWATAN PASA PASIEN DENGAN HIDRONEFROSI...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR KRUR...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN Bronchopneumo...

▼   Jun 12 (3) askep ibu hamil dengan TBC DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM SARAF

o ►   Mei (15) ►   Mei 13 (15)

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN HIDROSEFALUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTU...

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ULKUS PEPTIKUM

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TETANUS NYERI ASKEP OSTEOMALASIA SYSTEM URINARIA REAKSI HOSPITALISASI BATU GINJAL ASKEP LEUKIMIA GAGAL GINJAL KRONIK PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN ASUHAN

ANTENATAL PERKEMBANGAN menurut DENVER II (DDST II) ASKEP APENDISITIS

o ►   April (7) ►   Apr 25 (3)

HIPEREMESIS GRAVIDARUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIAE ASUHAN KEPERAWATAN ARITMIA / DISRITMIA

►   Apr 11 (2) Asuhan Keperawatan pada Klien Anak dengan DIARE

►   Apr 09 (2) o ►   Februari (1)

►   Feb 20 (1)

►   2007 (37) o ►   Agustus (2)

►   Agu 03 (2) o ►   Juli (35)

►   Jul 26 (1)

►   Jul 25 (4) ►   Jul 23 (6) ►   Jul 20 (1) ►   Jul 19 (1) ►   Jul 15 (2) ►   Jul 04 (15) ►   Jul 02 (5)

KATEGORI

ANAK (5) artikel (4) GINJAL (1) HATI (1) HEMATOLOGI (1) IMUNOLOGI (1) INFEKSI (2) JIWA (5) KARDIOVASKULER (2) KDM (1) KGD (1) kuliAH (1) liburan (2) LUKA BAKAR (1) MATA (2) MATERNITAS (5) MUSKULOSKELETAL (1) nyeri (1) OBAT (1) PENCERNAAN (6) PERKEMIHAN (4) PERNAFASAN (2) PERSARAFAN (4) THT (1) tulang (1)

JAM

KOMENTAR DAN SARAN

bagaimana pendapat anada terhadap artikel yang kami sajikan

LINK BLOG

askep

GO NURSING...!!!

lowongan kerja

MATERI KEPERAWATAN

materi kuliah

MEMORIS-FOTO-A4 PSIK UNDIP

Motivate your self....

PENGUMUMAN & LOWONGAN PERAWAT

PERMAINAN EDUKATIF

ROHIS ILMU KEPERAWATAN UNDIP

Template Unik

Tips dan Trik Tutorial Membuat dan Mempercantik Blog

Tampilan slide

http://indonurs.webng.com/ http://www.iwansain.wordpress.com http://www.medlinux.blogspot.com http:www.perjalanan1000mile.blogspot.com/

Mengenai Saya

Ners AJIBARANG BMSTIPAR AJIBARANG, BANYUMAS JATENG, IndonesiaCUSTOMER CALL:

Lihat profil lengkapku

Baris Video

didukung oleh

LINK INSTITUSI PENDIDIDIKAN

FIK UI

PSIK UNDIP

PSIK UGM

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

PERAWAT

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN1)Teknik DokumentasiTeknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:a)SOR (Source Oriented Record)Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.b)KardexTeknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.c)POR (Problem Oriented Record)POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembangan2)Format DokumentasiAziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:a)Format naratifMerupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.b)Format SoapierFormat inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.Format soapier terdiri dari: S = Data SubjektifMasalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasienO = Data ObjektifTanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.A = Pengkajian (Assesment)Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.P = PerencanaanPengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

I = IntervensiTindakan yang dilakukan oleh perawatE = EvaluasiMerupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikanR = RevisiData pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.c)Format fokus/DARSemua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)d)Format DAEMerupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.e)Catatan perkembangan ringkasDalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :Adanya perubahan kondisi pasienBerkembangnya masalah baruPemecahan masalah lamaRespon pasien terhadap tindakanKesediaan pasien terhadap tindakanKesediaan pasien untuk belajarPerubahan rencana keperawatanAdanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkanPetunjuk membuat catatan perkembangan :Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata nMasukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :Perhatikan dan ikuti petunjukLengakapi format dengan menggunakan kunciGunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensiJangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukanTambahkan uraian secara detail jika diperlukanPertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya

Beri tanda tangan dan nama jelasDokumentasikan waktu dan tanggalLembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:Aktifitas sehari-hariTanda-tanda vitalKeseimabngan cairanPengkajian kulitGangguan system tubuhPemantauan prosedur keperawatanPemberian obat-obatanNamun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :a.SOR (Source Oriented Record)Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medikCatatan perawatLaporan khususb.POR (Problem Oriented Record)Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:Data dasarDaftar masalahPerencanaan awalCatatan perkembangan (progress note)c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)Tiga jenis catatan perkembangan:Catatan perawata (nursing note)Lembar alur (floe sheet)Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)d.CBE (Charting by Exception)Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.f.FOCUSBiasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)

Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focusAction : tindakan yang akan dikaukanRespons : keadaan respon yang akan dilakukanSelain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian datadasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan dataobjektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisadata dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah danteratasinya masalah klien4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencanakeperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnosekeperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,rencana tindakan dan rasionalisme.5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakanperawat dan hasil yang diperoleh.6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatanperkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomordiagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,Assessment, Planning).7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhiratau ringkasan pasien pulang.Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.