BAB I

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BAB II FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

1. Data Administrasi (Tetap )

2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (Tetap )

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Tetap )

4. Pengurus Perusahaan (Tetap )

5. Data Keuangan (Tetap )

SEMULA DITULIS :

6. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis

No. N a m a Tgl/bln/thn

lahir

Pendidikan

Jabatan dalam

Proyek

Pengalaman Kerja

(tahun)

Profesi/ keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

D3 T. Sipil Atau STM Bangunan

Manager Lapangan

> 4 tahun

> 6 tahun

- -

SKA Pemula SDA / SKTK

STM Sipil

Pengawas > 3 tahun

- SKTK

(SLTA)

Administrasi

> 3 tahun

- Ijasah

DIUBAH MENJADI :

6. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis

No. N a m a Tgl/bln/thn

lahir

Pendidikan

Jabatan dalam

Proyek

Pengalaman Kerja

(tahun)

Profesi/ keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

D3 T. Sipil Atau STM Bangunan

Manager Lapangan

> 4 tahun

> 6 tahun

- -

SKA Pemula SDA / SKTK Pelaksana Jaringan Irigasi

STM Sipil

Pengawas > 3 tahun

- SKTK Pelaksana Jaringan Irigasi

(SLTA)

Administrasi

> 3 tahun

- Ijasah

7. Data Peralatan ( Tetap )

SEMULA DITULIS :

8. Data Pengalaman Perusahaan

1) Pengalaman Perusahaan pada Bidang dan Sub Bidang yang sesuai 10 (sepuluh) Tahun Terakhir (tahun BA serah

terima/PHO tahun 2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010)

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut 10)

Nama Alamat/

No. Telepon No /

Tanggal Nilai (Rp.)

Kontrak BA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DIUBAH MENJADI :

8. Data Pengalaman Perusahaan

1) Pengalaman Perusahaan pada Bidang yang sesuai 10 (sepuluh) Tahun Terakhir (tahun BA serah terima/PHO tahun

2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010)

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut 10)

Nama Alamat/

No. Telepon No /

Tanggal Nilai (Rp.)

Kontrak BA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Tetap)

10. Dukungan Keuangan (Tetap)

BAB III

INSTRUKSI KEPADA PESERTA KUALIFIKASI

BAB IV

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

BAB V

PAKTA INTEGRITAS

BAB VI

TATA CARA EVALUASI